Cepljenje proti pnevmokoknim okužbam

Pnevmokoki povzročajo najpogostejšo bakterijsko okužbo pri ljudeh, po ocenah SZO povzročijo 1,2 milijona smrti na leto, več kot 40 % smrti pri otrocih, starih od 0 do 5 let - pljučnica, pridobljena v skupnosti, v Rusiji 1,5 milijona na leto, pnevmokoki jih povzročijo 76 % pri odraslih in do 90 % pri otrocih, mlajših od 5 let, vključno s tistimi, ki jih zapleta plevritis in uničenje. Cepljenje proti pnevmokokni okužbi je znatno zmanjšalo pojavnost pnevmokokne okužbe.

Čeprav se statistika o pnevmokoknih okužbah ne vodi, pri incidenci pljučnice 10–12 na 1000 otrok, starih od 0 do 5 let, in 85 % S. pneumoniae v strukturi njihovih povzročiteljev dobimo stopnjo približno 1100 na 100.000 otrok, torej 100 tisoč pnevmokoknih pljučnic pri otrocih, starih od 0 do 5 let, na leto. Stopnja pnevmokokne bakteriemije (10 % števila pljučnic) je približno 100 na 100.000 oziroma 9.000 primerov na leto. Te stopnje so zelo blizu številkam v Evropi in ZDA.

Pnevmokokni meningitis je še posebej hud, katerega pogostost je po podatkih A. E. Platonova približno 8 na 100.000 otrok, mlajših od 5 let.

Pnevmokok je odgovoren za 30–35 % akutnih vnetij srednjega ušesa, za katerimi zboli skoraj vsak otrok. Potekajo še posebej hudo, nagnjeni k perforaciji bobniča in razvoju otogenih intrakranialnih zapletov; najpogosteje zahtevajo timpanostomijo in povzročajo ponovitve otitisa.

Cepljenje proti pnevmokoknim okužbam: Cepiva

Pnevmokokna cepiva se delijo na polisaharidna in beljakovinsko konjugirana cepiva; slednja so imunogena že od prvih mesecev življenja, prva pa niso imunogena pri otrocih, mlajših od 2 let.

Polisaharidna pnevmokokna cepiva. V Rusiji je registrirano cepivo Pneumo23 (Sanofi Pasteur) - mešanica prečiščenih kapsularnih polisaharidov 23 pnevmokoknih serotipov, ki vključujejo 90 % sevov, izoliranih iz krvi, in večino sevov, najdenih v Rusiji. Podobno cepivo Pneumovax® 23 (Merckx Sharp and Dohme, ZDA) je v postopku registracije. Cepivo se daje enkratno.

Pnevmokokna cepiva registrirana v Rusiji

Cepivo	Sestavljeno
Pneumo23 - 23-valentno polisaharidno cepivo - Sanofi Pasteur, Francija	Polisaharidi (po 25 mcg) serotipov 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, PA, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19F, 19A, 20, 22F, 23F, 33F; konzervans fenol 1,25 mg. Enkratno cepljenje subkutano ali intramuskularno - 1 odmerek 0,5 ml od 2. leta starosti dalje. Recepcija - ne prej kot po 3 letih. Shranjujte pri temperaturi od 2 do 8 °C, rok uporabnosti je 2 leti.
Pneumovax® 23 - 23-valentno polisaharidno cepivo - Merck Sharp & Dohme (vloženo v registracijo)
Prevenar - 7-valentno konjugirano cepivo - Wyeth, ZDA	Polisaharidi, konjugirani z beljakovinami, serotipov 4, 6B, 9V, 14, 19F, 18C, 23F, aplicirani skupaj s trikratnim cepljenjem proti difterij in tobaku (DPT) + revakcinacija

Ministrstvo za zdravje in socialni razvoj priporoča zdravilo Pneumo23 za osebe, starejše od 65 let, pa tudi za:

• osebe s kroničnimi boleznimi srca (vključno s srčnim popuščanjem, kardiomiopatijo), pljuč (vključno s KOPB, emfizemom, bronhialno astmo s pogostimi akutnimi okužbami dihal), jeter (vključno s cirozo jeter ) in ledvic (kronična odpoved ledvic, nefrotski sindrom);
• bolniki s sladkorno boleznijo;
• osebe, starejše od 2 let, s funkcionalno ali anatomsko asplenijo, rinorejo cerebrospinalne tekočine, kohlearno implantacijo, pomanjkanjem komponent komplementa;
• bolniki z onkohematološkimi boleznimi, okužbo z virusom HIV, nevtropenijo, prejemniki presadkov, ki prejemajo imunosupresivno zdravljenje;
• posamezniki v skupinah, zlasti pred vstopom (vrtci, vojska);
• pogosto bolni otroci, vključno s tistimi, okuženimi s tuberkulozo.

Pnevmokokno cepivo Prevenar, konjugirano z beljakovinami, se uporablja od 2. meseca starosti dalje, 7 serotipov, ki jih vsebuje, pokriva 87 % pnevmokoknih izolatov bolnih otrok v ZDA in številnih drugih državah, podobno učinkovitost cepljenja lahko pričakujemo tudi v Rusiji (serotipska pokrajina pnevmokokov v Rusiji in ZDA je podobna). Pnevmokokno cepivo se daje 3-krat skupaj z DTP z revakcinacijo pri 18 mesecih, obstajajo podatki o učinkovitosti 2-kratnega cepljenja (v drugi polovici leta) z revakcinacijo, 2-kratnega cepljenja v drugem letu in enkratnega cepljenja pri 2-5 letih. Ker 7-valentno cepivo ne vključuje številnih pomembnih serotipov (1, 3, 5, 19A), se načrtuje izdelava 13-valentnega Prevenarja.

Imunost

Pri posameznikih, starejših od 2 let, Pneumo23 tvori zaščitne ravni protiteles do 3. do 4. tedna, ki trajajo do 5-8 let. Ponovno cepljenje (enkratni odmerek 0,5 ml) je indicirano pri imunskih pomanjkljivostih (vključno z asplenijo in posamezniki, starejšimi od 65 let), ne prej kot po 3 letih. Pri bolnikih s sladkorno boleznijo, ledvičnimi in revmatoidnimi boleznimi so ugotovili 2- do 4-kratno povečanje titrov protiteles, zlasti pri sočasni uporabi cepiva Pneumo23 in cepiva Grippol. Pri HIV-pozitivnih posameznikih je cepivo imunogeno, vendar se koncentracija protiteles hitreje zmanjšuje, zato je priporočljivo ponovno cepljenje po 5 letih (pri otrocih, mlajših od 10 let, po 3 letih). Enako velja za otroke z nefrotskim sindromom, ki običajno potrebujejo ponovno cepljenje po 20-22 mesecih. Anamneza pnevmokokne okužbe (ne glede na zanesljivost diagnoze) ni kontraindikacija za cepljenje.

Konjugirana cepiva sprožijo tipsko specifičen imunski odziv celic T in imunološki spomin: naknadna aplikacija polisaharidne vakcine povzroči povečanje titrov protiteles (povečanje) pri cepljenih posameznikih. Pnevmokokno cepivo ustvari tudi mukozno imunost, kar zmanjša nosilstvo pri otrocih, ki imajo običajno visoko gostoto mikrobne populacije. To je najverjetneje vzrok za učinek čredne imunosti.

Epidemiološka učinkovitost polisaharidnih cepiv proti pnevmokokni okužbi

Učinkovitost cepiva Pneumo23 za preprečevanje pljučnice, ki je dosegla 80 %, je bila dokazana pri cepljenju odraslih, starih od 18 do 21 let, v organiziranih skupinah, vključno z vojaškimi: v 2–5 mesecih po cepljenju se je incidenca akutnih okužb dihal zmanjšala za 2,2-krat, bronhitisa za 13-krat, pljučnice za 6,1-krat. Učinkovitost cepiva proti bakteremičnim oblikam pnevmokokne okužbe (zapletena pljučnica, meningitis itd.) se giblje od 56 % do 81 %.

Učinkovitost cepiva je bila 93 % pri osebah, mlajših od 55 let, 88 % pri osebah, starih od 55 do 64 let, 80 % pri osebah, starih od 65 do 74 let, in 67 % pri osebah, starejših od 75 let. Cepljenje oseb, starejših od 65 let, je zmanjšalo tveganje za pljučnico za 45 %, tveganje za invazivno okužbo za 41 %, tveganje za hospitalizacijo za 26 % in tveganje za smrt za 41 %.

Imunogenost cepiva Pneumo23 je pri bolnikih z bronhopulmonalnimi in srčno-žilnimi boleznimi podobna kot pri zdravih posameznikih (zaščitna učinkovitost je približno 69 %). Pri posameznikih z asplenijo je ta številka 77 %.

Cepljenje otrok s cepivom Pnevo23 v domovih za otroke je zmanjšalo pogostost pnevmokoknega nosilstva s 40 na 15 %, med pogosto bolnimi otroki pa s 64 na 12 %, kar preprečuje širjenje odpornih sevov med rizičnimi skupinami. Poleg tega se je splošna obolevnost dihal pri pogosto bolnih otrocih večkrat zmanjšala. Pogostost akutnih okužb dihal pri otrocih s kroničnimi pljučnimi boleznimi se je zmanjšala za 1,7-krat, pogostost poslabšanj pa za 1,6-krat. Pozitiven učinek – zmanjšanje resnosti bronhialne astme in zmanjšanje pogostosti akutnih okužb dihal – so opazili pri 60 % otrok. Kombinacija cepiva Pneumo23 s cepivom Act-Hib zmanjša pogostost akutnih virusnih okužb dihal in recidivov otitisa za 3-krat.

Učinkovitost zdravila Pneumo23 se tako kaže tako v specifičnem delovanju – zmanjšanju obolevnosti in nosilstva pnevmokoknih okužb – kot tudi v nespecifičnim delovanju, verjetno povezanem s stimulacijo sistema T-pomožnih celic 1. Njegov izrazitejši učinek v primerjavi z bakterijskimi lizati, ki se jemljejo peroralno ali v aerosolu (vključno s pnevmokoknimi polisaharidi), je očitno povezan z dejstvom, da se daje parenteralno.

Pnevmokokno cepivo Pneumo23 se učinkovito kombinira s cepivi proti gripi: na primer, njegova uporaba skupaj s cepivom Vaxigrip pri otrocih, okuženih z mikobakterijami tuberkuloze, je zmanjšala pojavnost akutnih okužb dihal, vključno z bronhitisom in pljučnico, za 92,8 % (13,9-krat); pri uporabi samo cepiva Pneumo23 se je stopnja pojavnosti zmanjšala za več kot 7-krat. Kombinirano uporabo cepiv Pneumo23 in Vaxigrip tem kontingentom priporoča Raziskovalni inštitut za ftiziopulmonologijo Moskovske medicinske akademije Sečenov Ministrstva za zdravje in socialni razvoj Ruske federacije.

Učinkovitost cepiva Pneumovax® 23 proti invazivnim okužbam pri ljudeh s sladkorno boleznijo je 84 %, koronarna srčna bolezen - 73 %, srčno popuščanje - 69 %, pljučne bolezni, vključno s KOPB in astmo - 65 %, in pri ljudeh, starejših od 65 let, - 75 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Učinkovitost konjugiranih cepiv proti pnevmokokni okužbi

Prvi rezultati uporabe cepiva Prevenar so pokazali, da prepreči 83 % primerov meningitisa, ki ga povzročajo serotipi v cepivu. Pri vseh radiološko potrjenih primerih pljučnice se je stopnja incidence zmanjšala za 20,5 %, stopnja hospitalizacije zaradi pljučnice katere koli etiologije se je zmanjšala z 11,5 na 5,5 primera na 1000 otrok (za 52,4 %), stopnja ambulantnih obiskov pa se je zmanjšala z 99,3 na 58,5 primera na 1000 otrok (za 41,1 %).

Po podatkih CDC je množično cepljenje s cepivom Prevenar zmanjšalo pojavnost bakteremične pnevmokokne bolezni pri otrocih, starih od 0 do 4 let, ki jo povzročajo pnevmokoki, vključeni v cepivo, z 81,9 na 1,7 na 100.000. Hkrati se je nekoliko povečala bakteremija, ki jo povzročajo serotipi, ki niso vključeni v cepivo (s 16,8 na 21,7), vendar se je skupna incidenca bakteremije zmanjšala za štirikrat - z 98,7 na 23,4 na 100.000.

Tudi incidenca pnevmokoknega meningitisa se je bistveno spremenila. V ZDA se je med letoma 2000 in 2004 pri otrocih, starih od 0 do 2 let, zmanjšala s 7,7 na 2,6, umrljivost pa z 0,37 na 0,18 na 100.000, torej je bilo v 4 letih preprečenih 1.600 primerov meningitisa te etiologije. V Španiji se je incidenca pnevmokoknega meningitisa (na 100.000 otrok, starih od 0 do 5 let) zaradi cepljenja zmanjšala za 54 % - s 6,14 leta 2001 na 2,86 leta 2006.

Množično cepljenje majhnih otrok je ustvarilo čredno imunost: v ZDA je bakteremična pljučnica postala manj pogosta med necepljenimi otroki, starimi od 5 do 15 let (za 38 %), med odraslimi (za 47 % v starosti od 15 do 45 let, za 20 % v starosti od 45 do 65 let) in za 36 % med ljudmi, starejšimi od 65 let. Incidenca pnevmokoknega meningitisa se je prav tako zmanjšala za 33 %, stopnja umrljivosti med ljudmi, starejšimi od 65 let, pa za 44 %.

Cepivo proti pnevmokokom ščiti pred 80 % pnevmokoknih sevov s srednjo odpornostjo in 100 % z visoko odpornostjo na penicilin.

Z 57-odstotnim zmanjšanjem incidence otitisa, ki ga povzročajo serotipi cepiva, je bil skupni učinek cepljenja bistveno manjši (6–9 %) zaradi vztrajnosti obolevnosti, ki jo povzročajo drugi patogeni, in povečanja pogostosti otitisa, ki ga povzročajo drugi pnevmokokni serotipi (za 33 %). Izrazitejše zmanjšanje je bilo opaženo pri ponavljajočem se otitisu (za 16 %) in hudih oblikah, ki zahtevajo timpanostomijo (za 25 %). Nosilstvo serotipov cepiva se je prepolovilo, vendar so njihovo mesto zasedli drugi serotipi, zato skupni učinek ni bil tako pomemben.

Pnevmokokno cepivo Prevenar se uspešno kombinira tudi s cepivom proti gripi, in takšna kombinacija (jeseni Influvac + Prevenar dvakrat z razmikom 4-8 tednov) pri otrocih, starih od 18 do 72 mesecev, je (v primerjavi s kontrolno skupino, ki je prejela HBV) povzročila zmanjšanje pogostosti vročinskih respiratornih epizod med epidemično sezono za 25 %, medtem ko je bil le Influvac cepljen proti HBV - za 13 %. Hkrati je bilo zmanjšanje potrjenih primerov gripe v skupini Influvac + Prevenar in samo Influvac podobno (51 in 52 %), stopnja zmanjšanja pogostosti vnetja srednjega ušesa se ni bistveno razlikovala (57 in 71 %). Zunaj sezone gripe so bile razlike med poskusnimi skupinami in kontrolno zanemarljive.

Čeprav so stroški konjugiranega cepiva znatni, je množično cepljenje v Združenih državah Amerike prineslo znatne gospodarske koristi. Skupni ocenjeni neposredni stroški zdravstvenega varstva, povezani s hospitalizacijami in ambulantnimi obiski zaradi pljučnice katerega koli vzroka pri majhnih otrocih, so se zmanjšali s povprečne letne vrednosti 688,2 milijona dolarjev v obdobju 1997–1999 na 376,7 milijona dolarjev leta 2004 (zmanjšanje za 45,3 % oziroma približno 310 milijonov dolarjev). Glede na zmanjšanje incidence v vseh starostnih obdobjih zaradi cepljenja otrok se ocenjuje, da so gospodarske koristi znatne.

Po izračunih SZO bi lahko s cepljenjem vseh otrok v 72 državah v razvoju s 7-valentnim konjugiranim cepivom preprečili 407.000 smrti letno. Glede na visoko učinkovitost tega cepiva SZO meni, da je njegova vključitev v nacionalne koledarje imunoprofilakse prednostna naloga.

Kontraindikacije za cepljenje proti pnevmokokni okužbi

Za nobeno od cepiv ni posebnih kontraindikacij, razen reakcij na prejšnji odmerek cepiva. Pnevmokokno cepivo Pneumo23 se daje vsaj 10 dni pred začetkom imunosupresivne terapije zaradi možnosti znižanja ravni protiteles pri kasnejšem začetku. Cepljenje nosečnic je možno le v 3. trimesečju in ni priporočljivo, razen če je nujno potrebno.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Reakcije na cepljenje po cepljenju proti pnevmokokni okužbi

Lokalna reakcija na dajanje cepiva Pneumo23 je možna pri 5 % cepljenih, običajno šibka (rdečina, bolečina) do 48 ur. Cepljenje proti pnevmokokni okužbi se lahko izvaja vse leto in se na isti dan kombinira s katerim koli drugim cepivom (razen BCG). Zapleti so redki: izpuščaj, bolečine v sklepih. Pri bolnikih z remisijo trombocitopenične purpure so v redkih primerih opisani recidivi 2–14 dni po cepljenju, ki so trajali do 2 tedna. Zelo redko so opisane anafilaktične reakcije.

Pnevmokokno cepivo Prevenar otroci dobro prenašajo; izkušnje z več kot 20 milijoni cepljenj niso pokazale resnih zapletov. Vendar pa cepivo pogosto povzroča lokalne reakcije v obliki rdečice in otekline, zvišanja temperature na 38°, razdražljivosti, motenj spanja; približno 5 % otrok ima temperaturo nad 39°.