Stenoza grla: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Brazgotinska stenoza grla je eden pogostih zapletov nespecifičnih in specifičnih nalezljivih bolezni grla (abscesi, flegmoni, gummi, tuberkuloidi, lupus itd.), pa tudi njegovih poškodb (rane, tope poškodbe, opekline), ki vodijo do brazgotinske obstrukcije grla in razvoja sindroma kronične respiratorne odpovedi grla.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kaj povzroča brazgotinsko stenozo grla?

Vzroke za brazgotinsko stenozo grla lahko razdelimo v tri kategorije:

1. posttravmatski, posledica nesreče, in postoperativni (iatrogeni);
2. kronični vnetni ulcerativno-nekrotične procese;
3. akutni vnetni procesi.

Brazgotinska stenoza grla se lahko pojavi kot posledica travme in poškodbe, zlasti kadar so hrustanci grla in njihovi fragmenti, ki tvorijo njegovo ogrodje, poškodovani in premaknjeni. Sekundarni perihondritis in hondritis, ki se pojavita pri odprtih ranah grla ali poškodbah grla z jedkimi tekočinami, se pogosto končata z nekrozo, propadom sten grla in njegovo brazgotinsko stenozo. Kot kaže klinična praksa, tudi pravočasna uporaba kompleksnega zdravljenja, vključno z najsodobnejšimi antibiotiki, ne prepreči vedno posttravmatskih zapletov, ki vodijo do brazgotinske stenoze grla.

Drug nič manj pogost vzrok za brazgotinsko stenozo grla so kirurški posegi na njem. Tako se lahko tirotomija (laringofisura), izvedena za hordektomijo v primeru paralize rekurentnega živca ali raka in situ glasilke, ali delna laringektomija konča s brazgotinsko stenozo grla, zlasti če je bolnik nagnjen k nastanku keloidnih brazgotin.

Kirurški posegi, ki se izvajajo kot nujna oskrba pri asfiksiji (traheotomija, konikotomija itd.), lahko povzročijo hudo stenozo grla in sapnika, kar prepreči dekanulacijo. Po C. Jacksonu se 75 % stenoze grla in sapnika pojavi na ta način kot posledica nujnih kirurških posegov na grlu in sapniku. Cicatricialno stenozo grla lahko povzročijo tudi poškodbe, ki nastanejo med intubacijo sapnika, če je intubacijska cev v grlu in sapniku več kot 24–48 ur. K takšni stenozi prispevajo akutne nalezljive bolezni, ki povzročajo poškodbe grla (davica, ošpice, škrlatinka, herpangina itd.), pri katerih se še posebej zgodaj pojavijo globoke preležanine v grlu s poškodbo perihondrija. Ti zapleti so še posebej pogosti pri otrocih, katerih grlo je dovolj ozko, da lahko dolgo časa sprejme intubacijsko cev.

Pogosto lahko traheotomijska cev, tudi če je bila traheotomija opravljena lege artis, povzroči nastanek preležanin, razjed, granulacij, zlasti tako imenovane suprakranialne izrastke, ki nastanejo kot posledica pritiska cevi na sprednjo steno sapnika, ki se s približevanjem zadnji steni sapnika zoži njen lumen.

V nekaterih primerih se na tem področju tvorijo granulacije, ki popolnoma blokirajo lumen sapnika nad traheotomsko cevjo. Pojav teh granulacij je pogosto vzrok za nezadostno nego traheostome in kanile, ki se ne zamenjata pravočasno in se ne čistita sistematično. Uporaba podaljšane kanile lahko izzove ankilozo krikoaritenoidnih sklepov, pri otrocih pa zakasnjen razvoj grla.

Brazgotinska stenoza grla se lahko pojavi kot posledica načrtovanih kirurških posegov na grlu ali uporabe kemične ali diatermične kauterizacije. Ta stenoza je še posebej pogosta po odstranitvi papilomov grla pri majhnih otrocih. Ugotovljeno je bilo, da ima uporaba endolaringealne laserske kirurgije ugodnejši učinek na pooperativno celjenje rane. Uporaba velikih odmerkov obsevanja grla pri malignih tumorjih, ki povzročajo sevalni epitelitis, je pogosto zapletena z nastankom brazgotinske stenoze grla. Kronični ulcerozno-proliferativni procesi v grlu so trenutno redki in ne povzročajo tako pogosto brazgotinske stenoze grla. Če pa se ti procesi pojavijo, pustijo za seboj globoke lezije z masivnim brazgotinjenjem grla in pojavom obsežne stenoze. Najpomembnejši dejavnik pri nastanku brazgotinske stenoze grla je gummatozni proces v terciarnem obdobju sifilisa. Ulcerirajoče dlesni po celjenju pustijo globoke brazgotine, ki nastanejo v preddverju grla ali v subglotičnem prostoru. Podobne spremembe povzročajo tako produktivne kot ulcerozno-proliferativne oblike tuberkuloze grla. Vendar pa lupus grla pušča brazgotine predvsem v predelu epiglotisa, medtem ko se stenoza grlne votline pojavlja zelo redko. Vzrok brazgotinske stenoze grla je skleroma.

Pogost vzrok brazgotinske stenoze grla so banalni vnetni procesi, ki jih spremlja poškodba submukozne plasti in perihondrija.

V redkih primerih se brazgotinska stenoza grla pojavi kot zaplet laringealnih manifestacij nekaterih nalezljivih bolezni (davica, tifus in tifus, gripa, škrlatinka itd.), ki so jih v obdobju pred antibiotiki opazili veliko pogosteje.

Patološka anatomija brazgotinske stenoze grla

Običajno se brazgotinska stenoza grla pojavi v najožjih delih tega organa, zlasti na ravni glasilk in v subglotičnem prostoru, najpogosteje pa pri otrocih. Najpogosteje se brazgotinska stenoza grla pojavi kot posledica proliferativnih procesov, zaradi katerih se razvije vezivno tkivo, ki se preoblikuje v vlaknasto tkivo, ki ima v procesu razvoja nagnjenost k krčenju vlaken in krčenju okoliških anatomskih struktur. Če alterativni proces prizadene tudi hrustance grla, se ti deformirajo in se zrušijo v lumen grla z nastankom še posebej močnih in masivnih brazgotin. Pri blažjih oblikah brazgotinske stenoze grla na ravni glasilk so te imobilizirane, v primerih poškodbe sklepov grla pa pride do njihove ankiloze, medtem ko lahko dihalna funkcija ostane v zadovoljivem stanju, vendar je tvorba glasu močno prizadeta.

Po umiku vnetnega procesa (ulceracija, granulacija, specifični granulomi) se na mestu vnetja pojavijo reparativni procesi, ki jih povzročata pojav fibroblastov in nastanek gostega brazgotinskega tkiva. Resnost brazgotinskega procesa je neposredno odvisna od globine lezije grla. Posebej izrazita brazgotinska stenoza grla se pojavi po hondroperihondritisu. V nekaterih primerih lahko kronični vnetni procesi v grlu povzročijo razvoj njegove brazgotinske stenoze brez predhodne razjede. Tipičen primer tega je laringealna skleroma, katere infiltrati so lokalizirani predvsem v subglotičnem prostoru. V redkih primerih lahko pride do popolne stenoze grla z nastankom žuljenega "čepa", ki popolnoma zapolni lumen grla in začetni del sapnika.

Simptomi brazgotinske stenoze grla

Manjše brazgotinske tvorbe v epiglotisu ali vestibulu grla lahko povzročijo simptome brazgotinske stenoze grla, kot so periodična hripavost, dušenje, včasih občutek draženja in parestezije, kar povzroča paroksizmalni kašelj. Če pride do omejitve gibljivosti glasilk z nekaj addukcije, se lahko insuficienca dihalne funkcije grla pokaže med fizičnim naporom (dispneja). Pri znatni brazgotinski stenozi grla se pojavi stanje trajne insuficience dihalne funkcije grla, katere resnost je določena s stopnjo stenoze in hitrostjo njenega razvoja. Počasneje kot se razvija stenoza grla, bolje se bolnik prilagodi nastalemu pomanjkanju kisika in obratno. Če se pri traheotomiranem bolniku pojavijo znaki dihalne odpovedi, je to v veliki večini primerov posledica zoženja lumna vstavitvene cevi zaradi sušenja izločkov. Upoštevati je treba, da lahko ob kompenzirani brazgotinski stenozi grla pojav akutnega banalnega laringitisa povzroči akutno stenozo grla z nepredvidljivimi posledicami.

Endoskopski pregled grla običajno razkrije različne vidike brazgotinske stenoze grla; pogosto zrcalna laringoskopija ne razkrije lumna, skozi katerega poteka dihanje. Poleg okvare dihalne funkcije grla pogosto opazimo tudi okvaro fonatorne funkcije različne stopnje - od občasno pojavljajoče se hripavosti glasu do popolne nezmožnosti izgovorjave glasu v katerem koli tonalitetu. V teh primerih je možen le šepetan govor.

Diagnoza brazgotinske stenoze grla

Diagnoza brazgotinske stenoze grla kot taka ne povzroča težav (anamneza, laringoskopija - posredna in neposredna), težave se lahko pojavijo le pri ugotavljanju njihovih vzrokov, če ni jasnih anamnestičnih podatkov. Če se v nazofarinksu in žrelu odkrijejo enake spremembe kot v grlu, je treba domnevati, da so ugotovljeni brazgotinski pojavi posledica sifilitičnega, lupusnega ali skleromskega procesa. V tem primeru se uporabljajo serološke diagnostične metode in biopsija.

V prisotnosti brazgotinske stenoze grla katere koli etiologije se v vseh primerih opravi rentgenski pregled prsnih organov, rentgensko slikanje grla, direktna laringoskopija in traheoskopija. Pod določenimi indikacijami se pregleda tudi požiralnik, da se izključijo njegove bolezni, ki lahko negativno vplivajo na grlo. Če je bil bolnik že prestal traheotomijo, endoskopski pregled grla ne povzroča zapletov. Če se laringoskopija izvaja v ozadju dihalne odpovedi, mora isti prostor zagotavljati možnost izvedbe nujne traheotomije, saj lahko pri dekompenzirani stenozi grla endoskopske manipulacije povzročijo bliskovito hitro razvijajočo se obstrukcijo grla (krč, edem, zagozditev endoskopske cevi) in akutno asfiksijo. Pri traheotomiranih bolnikih se lahko retrogradna laringoskopija izvede skozi traheostomijo z nazofaringealnim ogledalom ali fibrolaringoskopom. S to metodo je mogoče ugotoviti naravo stenotičnega tkiva, njegov obseg, prisotnost plavajoče "izbokline" itd. Najtežje je vizualizirati brazgotinsko stenozo subglotičnega prostora. V tem primeru se uporabljata tomografski pregled in CT.

Diferencialna diagnoza brazgotinske stenoze grla temelji na anamnezi, laringoskopiji, dodatnih raziskovalnih metodah, vključno z laboratorijskimi, če obstaja sum na prisotnost specifičnih bolezni.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Zdravljenje brazgotinske stenoze grla

Zdravljenje brazgotinske stenoze grla je ena najtežjih nalog v otorinolaringologiji, kar je posledica visoke nagnjenosti tkiv grla k nastanku brazgotinske stenoze tudi pri najnežnejših rekonstruktivni operacijah. Do določene mere lahko nastanek brazgotinske stenoze grla preprečimo ali zmanjšamo s kortikosteroidi, pravočasnim lajšanjem lokalnih vnetno-nekrotičnih procesov tako vulgarne kot specifične narave ter učinkovitim zdravljenjem generaliziranih nalezljivih bolezni, ki se kažejo s poškodbo grla. Če je bila pacientu v okviru nujne medicinske pomoči opravljena konikotomija ali zgornja traheotomija, je treba v bližnji prihodnosti opraviti spodnjo traheotomijo, ki zagotavlja nezapleteno celjenje "interkrikotiroidne" rane (konikotomija) ali zgornjo traheostomijo. V vseh primerih zdravljenja brazgotinske stenoze grla je treba čim prej doseči naravno dihanje, saj to ne le preprečuje nastanek brazgotin, temveč zagotavlja tudi normalen razvoj grla in govorne funkcije pri otrocih.

Preventivna traheotomija je sprejemljiva za bolnike s kronično brazgotinsko stenozo grla in nezadovoljivo dihalno funkcijo, saj prej ali slej ta kirurški poseg tega bolnika ne bo zaobšel, ampak bo izveden naglo zaradi vitalnih indikacij. Po drugi strani pa, ker takšne stenoze pogosto zahtevajo načrtovan kirurški poseg za obnovitev lumna grla, je prisotnost traheostomije obvezen pogoj za ta poseg.

Adhezije ali brazgotinske membrane, ki se nahajajo med glasilkami, se diatermokoagulirajo ali odstranijo s kirurškim laserjem. V večini primerov je po tej operaciji potrebno takoj ločiti glasilke s posebnim dilatatorjem, na primer z dilatatorjem Ilyachenko, ki ga sestavljata traheotomijska cev in nanjo pritrjen napihljiv balon, ki se nekaj dni vstavi v grlo med glasilkami.

Laringealne bugije so trdne in votle. Nekatere se uporabljajo skupaj s traheotomskimi cevmi. Najenostavnejša vrsta preprostih laringealnih bugijev, ki se uporabljajo brez traheotomijskih kanil, je tampon iz bombažne gaze v obliki valja ustreznega premera in dolžine; tampon se vstavi v zožen del grla nad traheostomijo. Za razširitev grla brez predhodne laringofisure ali traheotomije se uporabljajo votle gumijaste Schroetterjeve bugije ali kovinske bugije različnih premerov. Zaradi svoje dolžine in oblike jih je enostavno vstaviti in lahko ostanejo v lumnu grla od 2 do 60 minut, pri čemer jih bolniki sami držijo s prsti na vhodu v usta. Med laringostomijo je priporočljivo uporabljati gumijaste T-vložke A. F. Ivanova za razširitev ali oblikovanje lumna grla, ki omogočajo dihanje tako skozi nos kot skozi usta kot skozi cev.

Trdne bugije, povezane s traheotomsko cevjo (Tost, Bruggemann itd.), služijo le kot dilatator, votle ("dimne cevi" N.A. Pautova), podobne dimniku peči ali kompozitne gumijaste kanile I.Yu. Laskova itd., pa dodatno omogočajo dihanje skozi usta in nos. Pri brazgotinski stenozi, ki sega do zgornjih delov sapnika, se uporabljajo podaljšane traheotomijske cevi. Pri blokadi grla je njegova anestezija obvezna le med prvimi sejami tega postopka; pozneje, ko se bolnik navadi na blokado, anestezije ni več mogoče uporabiti.

V primerih obsežne brazgotinske stenoze grla se izvede laringotomija z naknadno odstranitvijo brazgotinskega tkiva, krvaveče površine pa se prekrijejo s prostimi epidermalnimi loputami, ki so pritrjene v grlu z ustreznimi gumijastimi fiksatorji (modeli). B. S. Krylov (1965) je predlagal izvedbo plastične operacije grla z nesvobodno loputo sluznice, mobilizirano iz območja grla in žrela, ki je pritrjena z napihljivim gumijastim balonom, tlak v katerem se uravnava z manometrom (preprečevanje nekroze lopute zaradi prekomernega tlaka).

Zdravljenje brazgotinske stenoze grla je izjemno težko, nehvaležno in dolgotrajno ter zahteva veliko potrpljenja tako od zdravnika kot od pacienta. Pogosto je potrebnih več mesecev, pogosto pa tudi let, da se doseže vsaj zadovoljiv rezultat. In rezultat, h kateremu si je treba prizadevati, je zagotoviti pacientu laringealno dihanje in zapreti traheostomijo. Za to je potrebna ne le filigranska endolaringealna mikrokirurška kirurška tehnika, temveč tudi sodobna endoskopska sredstva in endoskopski kirurški instrumenti. Kirurško zdravljenje je treba dopolniti s skrbno pooperativno nego, sredstvi za preprečevanje gnojnih zapletov, po celjenju ran in epitelizaciji notranjih površin grla pa tudi z ustreznimi foniatričnimi rehabilitacijskimi ukrepi.

Kakšna je prognoza za brazgotinsko stenozo grla?

Brazgotinska stenoza grla ima drugačno prognozo. Odvisna je od stopnje stenoze, hitrosti njenega razvoja, starosti bolnika in seveda od vzroka njenega nastanka. Če je brazgotinsko stenozo grla povzročil specifičen infekcijski proces ali obsežna travma grla, potem je prognoza za obnovitev dihalne funkcije grla odvisna od osnovne bolezni in učinkovitosti njenega zdravljenja. Glede obnovitve dihalne funkcije grla je najresnejša prognoza za popolno, tubularno stenozo in brazgotinsko stenozo grla, ki jo povzroča obsežen hondroperihondiritis grla. Pogosto so bolniki s takimi stenozami obsojeni na dosmrtno traheostomijo. Prognozo pri otrocih zapletejo težave pri zdravljenju, če je slednje dovolj dolgo, pa tudi zamude v razvoju grla in govorne funkcije.