Diferencialna diagnoza osteoartritisa

Zagotavljanje učinkovitega zdravljenja osteoartroze in recidivov bolezni je v veliki meri odvisno od uporabe standardiziranih pristopov k njeni diagnozi in diferencialni diagnozi. Zato ta članek predstavlja splošno sprejeta diferencialno diagnostična merila in standarde za oceno artrološkega statusa bolnikov z osteoartrozo (vključno z vprašalniki SF-36, HAQ, AIMS, EuroQol-5DHflp).

Uporaba teh meril in standardov v praktični medicini bo zdravnikom različnih specialnosti (revmatologom, terapevtom, ortopedskim travmatologom itd.) omogočila enoten pristop k določanju stadija, stopnje resnosti patoloških znakov in ocenjevanju funkcionalnega stanja mišično-skeletnega sistema pri osteoartritisu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Diagnostični algoritem za osteoartritis

1. Analiza anamneze: upoštevanje dednega dejavnika, poškodb, vnetnih in presnovnih lezij sklepov, vibracijskih dejavnikov, športnih aktivnosti in narave delovnih aktivnosti.
2. Ocena ortopedskega statusa: ploska stopala, drža, deformacije skeleta.
3. Nevroendokrini status, regionalne motnje krvnega obtoka.
4. Narava poteka sklepnega sindroma: počasen postopen razvoj.
5. Lokalizacija lezij: sklepi spodnjih okončin, roke, hrbtenica.
6. Klinična ocena sklepnega sindroma:
   1. bolečina "mehanskega" tipa, ki se stopnjuje z naporom in zmanjšuje v mirovanju;
   2. prisotnost periodičnih "blokad" sklepa;
   3. Deformacijo sklepov povzročajo predvsem spremembe kosti.
7. Značilne radiografske spremembe: subhondralna osteoskleroza, zoženje sklepne špranje, intraosealne ciste, osteofitoza.
8. Odsotnost patoloških sprememb v hemogramu, sinovialni tekočini (ob odsotnosti reaktivnega sinovitisa).
9. Izvajanje diferencialne diagnoze z naslednjimi artropatijami.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Diferencialna diagnoza osteoartritisa

Najpogosteje se osteoartritis razlikuje od artritisa različnega izvora - revmatoidnega, infekcijskega, presnovnega.

1. Revmatoidni artritis. Osteoartritis kolenskih sklepov in majhnih sklepov rok (Heberdenovi in/ali Bouchardovi bezgavki) je pogosto zapleten zaradi sekundarnega sinovitisa, ki se v nekaterih primerih lahko ponovi, kar zahteva diferencialno diagnozo z revmatoidnim artritisom.

Za osteoartritis je značilen postopen, včasih neopazen začetek bolezni, začetek revmatoidnega artritisa je pogosto akuten ali subakuten. Osteoartritis pogosteje odkrijemo pri ženskah s hipersteničnim tipom postave.

Jutranja okorelost pri osteoartritisu je blaga in ne presega 30 minut (običajno 5-10 minut).

Za osteoartritis je značilna "mehanična" narava sindroma bolečine: bolečina se pojavi/poveča med hojo in v večernih urah ter se zmanjša v mirovanju. Za revmatoidni artritis je značilna "vnetna" narava sindroma bolečine: bolečina se pojavi/poveča v mirovanju, v drugi polovici noči in v jutranjih urah ter se zmanjša med hojo.

Za revmatoidni artritis je značilna pretežno poškodba majhnih sklepov rok in nog, pri čemer je patognomoničen artritis metakarpofalangealnih in proksimalnih interfalangealnih sklepov rok. Osteoartritis najpogosteje prizadene distalne interfalangealne sklepe (Heberdenovi bezgavki); poškodba metakarpofalangealnih sklepov ni značilna za osteoartritis. Predvsem prizadene velike sklepe, ki nosijo največjo fizično obremenitev – kolena in kolke.

Rentgenska preiskava je zelo pomembna pri diferencialni diagnozi osteoartroze in revmatoidnega artritisa. Rentgenske slike sklepov, ki jih je prizadela osteoartroza, razkrivajo znake uničenja sklepnega hrustanca in povečanega reparativnega odziva: sklerozo subhondralne kosti, marginalne osteofite, subhondralne ciste, zoženje sklepne špranje. Včasih se osteoartroza majhnih sklepov rok pojavi z erozijo sklepnih robov, kar otežuje diferencialno diagnozo.

Osteoartritis ne povzroča razvoja deformacij, značilnih za revmatoidni artritis. Osteoartritis redko in nekoliko zviša raven reaktantov akutne faze ( ESR, CRP itd.) in običajno ne zazna revmatoidnega faktorja (RF) v krvnem serumu.

2. Infekcijski artritis (septični, tuberkulozni, urogenitalni) je mogoče razlikovati zaradi njihove jasne klinične slike (akuten začetek, hiter razvoj in potek, hude bolečine in izraziti eksudativni pojavi v sklepih, hektična vročica, premik v krvni formuli, učinek etiotropne terapije).
3. Metabolični (mikrokristalni) artritis/artropatije. Za protinski artritis so torej značilne akutne, paroksizmalne epizode v sklepih, ki se kažejo z visoko lokalno aktivnostjo, lokalizacijo procesa v metatarzofalangealnem sklepu prvega prsta na nogi in jasnimi radiografskimi spremembami.

Diferencialno diagnostični znaki osteoartritisa in protina

Podpis	Osteoartritis	Protin
Nadstropje	Enako pogosto pri moških in ženskah	Večinoma pri moških
Pojav bolezni	Postopno	Akutno, subakutno
Potek bolezni	Počasi progresivno	Ponavljajoči se z akutnimi napadi artritisa
Lokalizacija	Medfalangealni sklepi rok, kolka, kolenskih sklepov	Predvsem sklepi prvega prsta na nogi, gleženjski sklepi
Heberdenovi vozlički	Pogosto	Nobena
Tofus	Nobena	Pogosto
Rentgenske spremembe	Zoženje sklepne špranje, osteoskleroza, osteofiti	"Udarci"
Hiperurikemija	Odsoten	Značilnost
Poškodba ledvic	Ni tipično	Pogosto
ESR	Lahko se nekoliko poveča	Med napadom se močno poveča.

Posebno pozornost in diferencialno diagnostiko si zaslužijo primeri, ko se pri bolniku s kroničnim protinom ugotovijo klinični in radiografski znaki sekundarne osteoartroze. Pogosto se pri teh bolnikih zmotno diagnosticira primarna osteoartroza, napadi protina, zlasti v subakutni obliki, pa se razlagajo kot ponavljajoči se reaktivni sinovitis. Upoštevati je treba, da ima bolečina pri primarni deformirajoči artrozi "mehanski" značaj, poslabšanja sinovitisa so blažja, v mirovanju hitro izginejo, tofi in značilni radiografski znaki - "udarci" so odsotni.

Diferencialna diagnoza koksartroze in koksitisa v zgodnjih fazah je še posebej težka. Navedeni diagnostični znaki nam omogočajo razlikovanje teh bolezni.

Težave se pogosto pojavijo pri diferencialni diagnozi gonartroze z reaktivnim sinovitisom in izoliranim artritisom kolenskega sklepa (zlasti z razvojem sekundarne osteoartroze). Ob upoštevanju narave sindroma bolečine in radiografskih znakov je pomembno upoštevati različno resnost lokalnih vnetnih reakcij, omejitev gibanja ter specifično naravo deformacij sklepov.

Diferencialno diagnostični znaki koksartroze in koksitisa

Simptom	Koksartroza	Koksitis
Začetek in potek	Počasi, neopazno	Ostrejše in hitrejše
Narava bolečine	Mehansko (pod obremenitvijo, bolj zvečer)	Vnetno (v mirovanju, bolj zjutraj)
Omejitev mobilnosti	Najprej rotacija in abdukcija noge	Najprej, fleksija kolka
Spremembe krvi, ki kažejo na vnetje	Nič ali manjše	Izraženo
Rentgen	Blaga osteoskleroza strehe iliakalne jame, pikčaste kalcifikacije v predelu njenega zgornjega roba, zaostreni robovi jame glave stegnenice	Zakriti rentgenski posnetki v periartikularnem predelu tkiva (eksudat), periartikularna osteoporoza
ESR	Redko do 30 mm/h	Pogosto visoka (30–60 mm/h)

Diferencialno diagnostični znaki gonartroze in gonartritisa

Simptom	Gonartroza	Gonartritis
Narava bolečine	Mehanski ali zagonski	Vnetno
Lokalne vnetne reakcije	Manjša	Pomembno
Bolečina pri palpaciji	Manjša, le vzdolž sklepnega prostora	Pomembno, razpršeno
Deformacija sklepov	Predvsem zaradi sprememb v kosteh	Predvsem zaradi sprememb v mehkih periartikularnih tkivih
Omejitev mobilnosti	Šibko izraženo	Ostro izraženo, včasih do popolne negibnosti
Vnetne spremembe v krvi	Nobena	Opazovano
Rentgenska slika sklepa	Osteoskleroza, osteofitoza, zoženje sklepne špranje	Osteoporoza, zoženje sklepne špranje, erozija sklepnih površin, vlaknasta in kostna ankiloza

Osteoartritis kolenskih in nekaterih drugih sklepov je včasih težko ločiti od periartritisa, ki ima enako lokalizacijo in potek brez izrazitih vnetnih sprememb. V teh primerih so pomembne klinične in radiološke značilnosti periartritisa:

• bolečina le pri določenih gibih, povezanih s področji prizadete tetive (na primer pretežno abdukcija roke pri skapulohumeralnem periartritisu);
• omejitev samo aktivnih gibov, medtem ko pasivni ostanejo v polnem obsegu;
• omejena bolečina pri palpaciji (tj. prisotnost bolečih točk);
• odsotnost znakov poškodbe tega sklepa na rentgenskih slikah;
• prisotnost kalcifikacij v mehkih periartikularnih tkivih in periostitis.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]