Parametritis

Parametritis je vnetje parauterinega tkiva.

Diagnoza ni težka. Zdravljenje je odvisno od stadija bolezni: v akutni fazi - antibiotična terapija, v fazi gnojenja - kirurško zdravljenje. Prognoza, razen septične oblike, je ugodna.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Vzroki parametrizacija

Najpogosteje se pojavi kot zaplet splavov (predvsem zunaj bolnišnice) in poroda. Parametritis se lahko pojavi pri vnetju organov, ki mejijo na maternico (rektum, slepič itd.). V tem primeru patogeni prodrejo v parauterino tkivo, običajno po limfogeni poti. Pri hematogeni okužbi parauterinega tkiva je lahko parametritis zaplet splošnih nalezljivih bolezni (gripa, tonzilitis itd.).

Dejavniki tveganja

Razvoj bolezni lahko olajšajo kirurški posegi (tako vaginalni - vstavitev intrauterinega kontraceptiva, razširitev cervikalnega kanala, diagnostična kiretaža, kot tudi abdominalni - odstranitev interligamentarnih tumorjev notranjih genitalij, gnojnih tumorjev).

[ 4 ], [ 5 ]

Patogeneza

V večini primerov se parametritis razvije na ozadju gnojnih lezij materničnih priveskov zaradi vpletenosti parametrijskega tkiva v vnetni proces. Pot okužbe je pretežno per continuitatem. Poporodni in postabortacijski parametritis je trenutno izjemno redek. Pot okužbe tkiva je limfogena. Vnetni proces v tkivu se širi naprej po limfnih žilah in venah.

Simptomi parametrizacija

Simptomi parametritisa v večini primerov ustrezajo hudemu vnetnemu procesu. Zgodnji simptom je huda stalna bolečina v spodnjem delu trebuha, ki seva v križnico in spodnji del hrbta. Z napredovanjem bolezni se stanje bolnikov slabša. Telesna temperatura se dvigne na 38–39 °C; opazijo se šibkost, žeja, glavoboli. Bolniki zavzamejo prisilni položaj – upognejo se in prinesejo nogo k trebuhu na prizadeti strani.

Pulz ustreza temperaturi. Uriniranje in odvajanje blata sta lahko otežena.

Med vaginalnim pregledom se na strani maternice odkrije gost, nepremičen, boleč infiltrat, ki se začne od maternice in doseže medenično steno. Maternica je odklonjena na zdravo stran.

Faze

Razvoj in napredovanje parametritisa poteka skozi več faz.

1. Faza eksudacije ustreza začetnemu obdobju parametritisa.
2. Stopnja infiltracije (zbijanje eksudata) je postopna zamenjava eksudata z gostim (včasih izjemno gostim) infiltratom. To se zgodi zaradi odlaganja fibrina. Praviloma zdravljenje ustavi akutno vnetje v predelu priveska in pomaga zmanjšati simptome sočasnega parametritisa. Potek parametritisa pri teh bolnikih je omejen na stopnjo infiltracije. Infiltrat v območju parametrija se postopoma zmanjšuje, vendar vedno pušča za seboj območja preostale infiltracije.
3. Za stopnjo gnojenja je pogosteje značilna prisotnost več mikroabscesov v strukturi infiltrata. V redkih primerih (3,1 %) pride do popolnega gnojnega taljenja parametrijskega tkiva.

Med parametritisom ločimo faze infiltracije, eksudacije in zbijanja (brazgotinjenja). V fazi eksudacije se lahko infiltrat gnoji z razvojem gnojnega parametritisa.

Obrazci

Obstajajo sprednji, zadnji in stranski parametriti. Slednji so še posebej pogosti (približno 90 %).

Zapleti in posledice

Ko se parametrični infiltrat zagnoji, se bolnikovo stanje poslabša, bolečina se močno poveča, temperatura postane hektična, pojavijo se mrzlica, opazimo premik levkocitne formule v levo in povečanje LII ter stopnjujemo disurične pojave. Vaginalni pregled razkrije mehčanje in nihanje infiltrata, previs vaginalnega oboka. Kratkotrajno izboljšanje bolnikovega stanja, pojav gnoja v nožnici (v urinu ali blatu) kaže na preboj abscesa.

Nastanek abscesa vedno močno poslabša potek osnovne bolezni in se lahko razvije v različnih smereh.

• Najpogosteje gnojno taljenje prizadene spodnje dele parametrija in območje retinakuluma maternice. V proces je vključena stena sečnega mehurja, med uriniranjem se pojavi bolečina, piurija, ki služi kot predhodnik začetka perforacije abscesa v sečni mehur.
• Redkeje se absces pojavi in gnoj se širi "jezikom" navzgor in naprej v smeri okrogle vezi, nato pa v obliki širokega infiltrata vzdolž stranske stene medenice in nad dimeljsko (pupartno) vezjo. Ta lokalizacija abscesa se imenuje "Dupuytrenov absces". Nad dimeljsko vezjo se pri teh bolnikih vedno določi gost, ostro boleč infiltrat, ki ustvarja vidno asimetrijo sprednje trebušne stene, pojavi pa se tudi hiperemija kože.
• Najnevarnejša različica gnojenja parametrijskega tkiva pri bolnicah z gnojnimi boleznimi materničnih priveskov je seveda razvoj abscesa v predelu plexus lymphaticus spermaticus - tako imenovani zgornji lateralni parametritis. To je posledica dejstva, da se izliv in gnoj širita vzdolž zadnjega dela parametrijskega tkiva do sten majhne in nato velike medenice ter od tu, za cekumom ali sigmoidnim kolonom, lahko "izrine" paranefrično tkivo do ledvice in tvori paranefrotični in včasih subdiafragmalni absces. Klinične manifestacije takšnega parametritisa se običajno začnejo z razvojem periflebitisa zunanje iliakalne vene, lahko pa se razvijejo tudi hude oblike tromboze. Stegno na prizadeti strani se poveča, začenši od predela dimeljske vezi, pojavi se izrazita cianoza, ki se povečuje proti periferiji, v nogi pa se pojavijo razpokajoče bolečine. Oteklina in bolečina se po 2-3 dneh nekoliko zmanjšata, kar sovpada z razvojem kolateralnega odtoka. Resnost naštetih simptomov je odvisna od razširjenosti tromboze in globine okluzije žile. Treba je opozoriti, da pri takšnih zapletih praktično ne pride do popolne obstrukcije zunanje iliakalne vene, vendar vedno obstaja tveganje za trombembolijo. V zvezi s tem je zdravljenje takšnih žensk še posebej težko in mora vključevati celoten nabor ukrepov, namenjenih zaustavitvi flebitisa in flebotromboze ter preprečevanju embolije.
• Drug, enako hud zaplet je širjenje gnojnega procesa na perirenalno tkivo. Sprva se paranefritis pojavi kot omejen proces, nato pa hitro zajame celotno maščobno kapsulo, kar povzroči razvoj flegmona. Klinično se paranefritis v zgodnjih fazah kaže s simptomi psoitisa. Noga na prizadeti strani je upognjena v kolenskem in kolčnem sklepu ter rahlo pritisnjena k trebuhu. Pri poskusu poravnave se ostre bolečine v iliakalni regiji stopnjujejo. Hkrati se telesna temperatura vedno bolj dvigne (do 39-40 °C), začne se hitro urno povečanje števila levkocitov, opazi se tudi nevtrofilni premik in stopnjuje se resnost zastrupitve. Na hrbtu v predelu ledvic se pojavi oteklina brez ostrih meja, konture pasu se zgladijo.

Diagnostika parametrizacija

Med vaginalnim pregledom se pri bolnicah ugotovi glavna ginekološka patologija, tj. vnetni konglomerat formacij (maternica, priveski in sosednji organi) brez jasne identifikacije organov. Ob prisotnosti bilateralnega procesa je maternica običajno slabo konturirana. Med pregledom parametrija se ugotovijo infiltrati različne konsistence, odvisno od stopnje procesa - od lesnate gostote v fazi infiltracije do neenakomernih z območji mehčanja med gnojenjem; infiltrati imajo lahko različne velikosti, odvisno od resnosti procesa ali njegove faze. Tako v začetnih fazah ali v fazi resorpcije infiltrati v obliki manšete "ovijajo" maternični vrat in maternico, v fazi infiltracije pri hudih procesih pa lahko dosežejo stranske stene medenice, križnico in sramnico. Sluznica vaginalnega oboka (oboki) na območju infiltracije celičnega tkiva je negibna, oboki so skrajšani.

Pri operiranih bolnikih se infiltrat nahaja v središču medenice nad štrceljcem materničnega vratu ali zaseda polovico majhne medenice. Določena je popolna nepremičnost celotne tvorbe in odsotnost jasnih kontur.

Znaki nastanka abscesa v parametriju so bolečina v obliki poka ali pulzirajoča bolečina, hipertermija in pogosto mrzlica.

Parametrijski abscesi (zlasti tisti, ki nastanejo zaradi pooperativnih zapletov) lahko perforirajo v sosednje votle organe (distalne dele črevesja ali mehurja), v takih primerih se pojavijo simptomi predperforacije, in če zdravljenje ni pravočasno, simptomi perforacije abscesa v ustrezne organe.

Med vaginalnim pregledom se v medenični votlini določi tudi konglomerat organov, ki vključuje prizadete priloge, maternico, omentum, črevesne zanke, infiltriran mehur. Palpacija ne omogoča določitve relativnega položaja organov, ki so vključeni v ta konglomerat, vendar je vedno mogoče prepoznati znake, značilne za razviti zaplet:

1. prizadeti parametrij je infiltriran, akutno boleč, infiltrat lahko doseže medenične kosti in se razširi proti sprednji trebušni steni;
2. stranski lok je močno skrajšan;
3. maternični vrat se nahaja asimetrično glede na srednjo črto in je premaknjen na stran, nasprotno od lezije parametrija in nastanka abscesa;
4. Praktično nemogoče je premakniti medenične organe (konglomerat).

Potrebno je opraviti rektovaginalni pregled, ki je potreben za ugotavljanje prolapsa infiltrata ali abscesa proti rektumu in ugotavljanje stanja sluznice nad njo (gibljiva, omejena gibljivost, negibna), kar odraža dejstvo in stopnjo vpletenosti sprednje ali stranske stene rektuma v vnetni proces.

Glavna dodatna diagnostična metoda je ehografijo.

Poleg zgoraj opisanih ultrazvočnih meril za poškodbo maternice in priveskov imajo bolniki s parametritisom tudi naslednje ehografske znake poškodbe celičnih prostorov majhne medenice:

• Vnetni infiltrati majhne medenice so na ehogramu določeni kot nepravilno oblikovane ehopozitivne formacije brez jasne kapsule in natančnih kontur ter meja; njihove velikosti se razlikujejo, v nekaterih primerih infiltrati dosežejo medenične kosti;
• Za infiltrate je značilna zmanjšana ehogenost v primerjavi z okoliškimi tkivi in pri gnojenju vsebujejo v svoji strukturi eno ali več cističnih formacij z bistro kapsulo in gosto heterogeno vsebino.

Po naših podatkih je bila informativna vsebnost metode računalniške tomografije pri diagnosticiranju parametričnih abscesov 80 %, pri prepoznavanju panmetritisa in pancelulitisa pa 68,88 %.

Poleg glavne patologije rentgenska slika razkrije zmanjšano ehogenost parametričnega tkiva, ki lahko vsebuje votline z zmanjšano gostoto (gnojna vsebina).

Razvoj infiltrativnega parametritisa včasih vodi do znatnih deformacij, stiskanja sečevoda in razvoja izrazitega hidroureterja in hidronefroze, kar zahteva kateterizacijo sečevoda in namestitev uretralnega stenta. Infiltrativni parametritis povzroči nastanek uretropieloektazije ne le zaradi nastanka mehanske ovire za odtok urina, temveč tudi zato, ker v teh primerih pride do kršitve delovanja živčno-mišičnega aparata sečevoda pod vplivom vnetnega procesa. Poudariti je treba, da je bil pri pregledu z dodatnimi metodami pri 78 % bolnikov odkrit pielonefritis, ki nima klasičnih kliničnih manifestacij.

Resnost sekundarnih ledvičnih motenj je neposredno odvisna od trajanja osnovne bolezni, njene resnosti, pogostosti in trajanja recidivov. Pomembno je poudariti, da se v vseh primerih progresivnega gnojnega procesa funkcionalna sposobnost ledvic še naprej postopoma slabša, dokler se ne razvije tako huda bolezen, kot je kronična ledvična odpoved.

Zato je pri vseh bolnikih z zapletenimi oblikami gnojnega vnetja v prisotnosti parametričnih infiltratov indicirano, da se podvržejo ledvični ehografiji.

Ko se hidronefroza razvije kot posledica vnetne strikture sečevoda ali pielonefritisa, premer ledvične medenice praviloma presega normo (3 cm), medtem ko je razmerje med debelino parenhima in čašično-medeničnim sistemom premaknjeno proti slednjemu in znaša 1,5:1 ali 1:1 (pri čemer je norma 2:1). Diagnoza hidroureterja se postavi, če je premer sečevoda 1 cm ali več.

Izločevalna urografija je potrebna pri bolnikih s hidronefrotsko transformacijo ledvic različne stopnje ali hidroureterjem, odkritim med ultrazvočnim pregledom ledvic. Znaki strikture ureterja med izločalno urografijo so jasno omejeno zoženje slednjega v medeničnem predelu.

Za preučevanje delovanja ledvic se vsem bolnikom s hudimi gnojno-septičnimi boleznimi notranjih spolnih organov priporoča radioizotopska renografija tako pred kot po operaciji. Pri hudih gnojnih lezijah prevladuje izostenurična ali afunkcionalna vrsta renografske krivulje.

Cistoskopija je indicirana pri bolnikih s parametritisom in kliničnimi simptomi grožnje perforacije mehurja. V tem primeru se odkrije bulozni edem sluznice mehurja, ki ustreza vnetnemu infiltratu in se širi proti mehurju, ter žilna dilatacija.

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza pri bolnicah z medeničnimi infiltrati se izvaja predvsem z malignimi novotvorbami maternice in okončin. Hitro napredovanje bolezni, vzročna povezava z dejavniki tveganja (zlasti pri uporabi materničnega vložka), prevladujoči laboratorijski kriteriji gnojnega vnetja, izrazita regresija palpabilnih patoloških struktur in laboratorijskih parametrov pod vplivom kompleksne protivnetne in infuzijske terapije nam omogočajo, da domnevamo vnetno genezo bolezni, sicer je potrebno pravočasno posvetovanje z onkoginekologom in popolna izključitev fizioterapevtskih metod zdravljenja, dokler diagnoza ni razjasnjena.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Zdravljenje parametrizacija

Bolniki s parametritisom so podvrženi obvezni hospitalizaciji. Zdravljenje parametritisa je odvisno od stadija bolezni. V akutni fazi se na spodnji del trebuha predpiše ledeni obkladek. Izvaja se kompleksna konzervativna terapija. V fazi razrešitve (zbijanja) se zdravljenje dopolni s fizioterapevtskimi postopki (ultrazvok, elektroforeza itd.), biogenimi stimulansi.

V primeru gnojenja parametritisa je indicirano kirurško zdravljenje - odprtje abscesa skozi vaginalni obok (kolpotomija), drenaža.

Preneseni parametritis pušča izrazite brazgotinske spremembe, maternico premaknejo na stran bolezni in jih včasih spremljajo bolečine in menstrualne motnje.