Genitalni herpes

Genitalni herpes je dolga leta ostal zunaj pozornosti zdravnikov v praksi, kar je bilo predvsem posledica nezadostnih laboratorijskih diagnostičnih zmogljivosti za okužbo s herpesvirusom, podcenjevanja vloge virusa herpes simpleksa (HSV) pri človeški infekcijski patologiji in pomanjkanja učinkovitih metod zdravljenja.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologija genitalnega herpesa

Herpes je pogosta virusna okužba ljudi in predstavlja resen medicinski in socialni problem. V zgodnjih sedemdesetih letih prejšnjega stoletja so v Združenih državah Amerike in evropskih državah zabeležili močno povečanje incidence genitalnega herpesa, ki se je do osemdesetih let prejšnjega stoletja povečala za 10-krat in znašala 80 primerov na 100.000 ljudi v Angliji in Franciji ter 178 primerov na 100.000 v Združenih državah Amerike. Po podatkih Svetovne zdravstvene organizacije (WHO) so bolezni, ki jih prenaša virus herpesa, drugi najpogostejši vzrok smrti (15,8 %) po gripi (35,8 %).

Sedaj je ugotovljeno, da je približno 90 % mestnega prebivalstva v vseh državah sveta okuženega z eno ali več vrstami virusa herpesa. Klinične manifestacije okužbe so prisotne pri 20 % jih. Ponavljajoče se okužbe s herpesom opazimo pri 9–12 % prebivalcev različnih držav. Najvišja incidenca genitalnega herpesa je zabeležena v starostni skupini 20–29 let in 35–40 let.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Vzroki za genitalni herpes

Povzročitelja genitalnega herpesa sta dva serotipa virusa herpes simpleksa: virus herpes simpleksa tipa 1 (HSV-1) običajno povzroča oralno-labialni herpes, virus herpes simpleksa tipa 2 (HSV-2) pa pogosto povzroča genitalne lezije. HSV, ki ima nevrodermotropizem, prizadene kožo in sluznice, centralni živčni sistem in oči. HSV povzroča patologijo nosečnosti in poroda, kar pogosto vodi do "spontanih" splavov in smrti ploda. Po okužbi je virus latenten v lokalno lociranem senzoričnem gangliju in se periodično reaktivira, kar povzroča simptomatske lezije ali pa pride do asimptomatskega, a nič manj nalezljivega, izločanja virusa. Okužba s katerim koli od teh virusov lahko povzroči identično prvo epizodo bolezni. Vendar pa je pogostost nadaljnjih recidivov pri okužbi s HSV-2 večja kot pri okužbi s HSV-1.

Okužba se pojavi s stikom, običajno s stikom kože s kožo. Inkubacijska doba je od 2 do 12 dni (povprečno 6 dni).

Glede na to, da je med inkubacijsko dobo in med ponovitvijo bolezni visoka nalezljivost, se je treba v tem času vzdržati spolnih odnosov. Tveganje za prenos je večje z moškega na žensko. Primarna okužba z virusom HSV zmanjša tveganje za serokonverzijo v HSV-2 pri serodiskordantnih parih. Genitalni herpes je pogostejši pri ženskah in pri temnopoltih v primerjavi z belci. Genitalna okužba, ki jo povzroča HSV-1, se ponavlja veliko manj pogosto kot pri genitalni lokalizaciji žarišča okužbe, ki ga povzroča HSV-2, ki predstavlja 95 % celotnega števila bolnikov s ponavljajočim se genitalnim herpesom (RGH). Za HSV je značilen nevrotropizem (nagnjenost k življenju v živčnih celicah).

Glavne povezave v patogenezi herpesne okužbe so:

• okužba senzoričnih ganglijev avtonomnega živčnega sistema in vseživljenjska perzistenca HSV;
• Tropizem HSV do epitelijskih in živčnih celic, ki določa polimorfizem kliničnih manifestacij herpesne okužbe.

Pod določenimi pogoji se HSV množi v bolnikovih limfocitih T in B.

V zadnjih letih je bilo ugotovljeno, da HSV vztraja tudi v epidermocitih kože, sluznic in izločkov. Različne klinične manifestacije in resnost okužbe so pojasnjene s posebnostmi lokalne in splošne imunosti.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Simptomi genitalnega herpesa

50–70 % bolnikov, okuženih z virusom herpes simpleksa, se ne pritožuje ali se pritožujejo le nad bolečino in pekočo bolečino. V kliničnem poteku HSV je običajno razlikovati med primarnim in ponavljajočim se herpesom.

Primarni herpes je akutna bolezen, ki se pojavi ob prvem stiku osebe s HSV v odsotnosti specifičnih protiteles proti njemu.

Primarni genitalni herpes se pojavlja predvsem pri ženskah kot vulvovaginitis, lahko pa je prizadet tudi maternični vrat. Za primarni herpetični vulvovaginitis je značilen pojav izrazitega edema in hiperemije velikih in malih sramnih ustnic, vaginalne sluznice, presredka in pogosto notranje strani stegen. Opaženi so bolečina, srbenje, disurija, izcedek iz nožnice ali izcedek iz sečnice.

Pri moških so primarni elementi pogosto lokalizirani na glavici, telesu penisa, vratu glave, mošnjici, stegnih in zadnjici. Pojavijo se združeni vezikli, najprej s prozorno, nato pa motno vsebino. Po odprtju veziklov nastanejo obsežne vlažne erozije okrogle oblike. Z združitvijo tvorijo obsežne razjede z vlažno površino. Epitelijske okvare se zacelijo v 2-4 tednih in za seboj pustijo hiperpigmentirane lise. Brazgotine običajno ni.

Ko je prizadeta sluznica sečnice, se pojavi pogosto uriniranje in včasih se razvije cistitis. V atipičnih primerih so lahko vezikli odsotni, v predelu kožice pa se razvije hiperemija, opazimo pekoč občutek in srbenje. V hujših primerih se pojavijo erozivne in ulcerativne lezije, edem kože, huda zastrupitev in vročina. Pogosti recidivi vodijo do limfostaze in elefantijaze genitalij.

Takšni prodromalni pojavi pri ponavljajočem se genitalnem herpesu, kot sta pekoč občutek ali mravljinčenje, predhodijo pojavu izpuščajev. Pri ponavljajočem se genitalnem herpesu so elementi izpuščaja enaki kot pri primarnem herpesu, vendar manj izraziti. Hiperemična plošča s premerom 2 cm je prekrita z vezikli. Po odprtju nastanejo erozije, ki se zacelijo v 1-2 tednih. V primeru ponovitve se elementi lezije pri moških nahajajo na telesu in glavici penisa, pri ženskah pa na velikih in malih sramnih ustnicah, v presredku in na notranji površini stegen. Regionalne bezgavke v drugem ali tretjem tednu postanejo povečane, goste, boleče, ni nihanja, lezija je običajno enostranska. Če so prizadete medenične bezgavke, se pojavijo bolečine v spodnjem delu trebuha. Bolezen pogosto spremljajo glavobol, vročina, slabo počutje in mialgija. Pri atipičnih oblikah genitalnega herpesa prevladuje ena od stopenj razvoja vnetnega procesa v leziji (eritem, mehurji) ali ena od komponent vnetja (edem, krvavitev, nekroza) ali subjektivni simptomi (srbenje), ki dajejo ustrezno ime atipični obliki genitalnega herpesa (eritematozni, bulozni, hemoragični, nekrotični, srbeči itd.).

Atipične oblike so pogostejše pri ženskah kot pri moških. Pri večini bolnikov je genitalni herpes atipičen in ga spremljajo simptomi, ki jih je mogoče zlahka zamenjati za druge genitalne okužbe ali dermatoze.

Potek genitalnega herpesa

Glede na potek ponavljajočega se genitalnega herpesa obstajajo 3 stopnje resnosti:

• blago - poslabšanja 3-4-krat na leto, remisije vsaj 4 mesece;
• zmerno huda - poslabšanja 4-6-krat na leto, remisije - 2-3 mesece;
• hudo - mesečna poslabšanja.

Reaktivacija virusa po primarni okužbi v enem letu se pojavi pri 50–80 % bolnikov. Protivirusna zdravila le zmanjšajo titer virusa, ki ga bolnik sprosti v okolje, in zmanjšajo tveganje za prenos okužbe za 100–1000-krat.

Histopatologija

Patološke spremembe so enake kot pri preprostem vezikularnem lišaju.

Zdravljenje genitalnega herpesa

Protivirusno zdravljenje je treba uporabiti v vseh primerih diagnoze genitalnega herpesa. Njegovi cilji so lajšanje resnosti simptomov bolezni, preprečevanje zapletov in ponovitev.

Spolni partnerji bolnikov s herpesno okužbo urogenitalnega trakta morajo biti aktivno identificirani. Zdravljenje je treba začeti ob kliničnih manifestacijah herpesa. Med poslabšanji je priporočljivo vzdržati spolne aktivnosti ali uporabljati kondome.

Začetni primer genitalnega herpesa se zdravi z aciklovirjem, valaciklovirjem ali famciklovirjem.

Za primarno epizodo genitalnega herpesa se uporablja aciklovir (Ulkaril, Herpsevir itd.) v odmerku 400 mg 3-krat na dan ali 200 mg peroralno 5-krat na dan 7–10 dni (v ZDA) ali 5 dni (v Evropi). To skrajša trajanje izločanja virusa in klinične manifestacije. Poleg tega lahko aciklovir vpliva na potek nevroloških zapletov, kot sta aseptični meningitis in zastajanje urina.

Proteflazit se v praksi pogosto uporablja, saj ima protivirusni in imunokorektivni učinek. Zdravilo se predpisuje 15-20 kapljic 2-krat na dan. Učinkovitost terapije se poveča, če se Proteflazit nanese na prizadeta območja.

V hujših primerih, ki jih spremljajo nevrološki zapleti, se aciklovir daje intravensko v odmerku 5–10 mg/kg 3-krat na dan. Primerjalna študija uporabe visokega peroralnega odmerka aciklovirja (4 g/dan) in standardnega odmerka (1 g/dan) za zdravljenje okužbe z genitalnim herpesom ni pokazala nobenih kliničnih prednosti višjega odmerka.

V Združenih državah Amerike je valaciklovir odobren za zdravljenje primarne epizode genitalnega herpesa v odmerku 1000 mg dvakrat na dan 7-10 dni.

Famciklovir 250 mg 3-krat na dan 5-10 dni je pri začetni epizodi genitalnega herpesa enako učinkovit kot aciklovir.

Med recidivi bolezni se aciklovir daje peroralno v odmerku 400 mg 3-krat na dan ali 200 mg 5-krat na dan 5 dni. Čeprav to zdravljenje skrajša trajanje izločanja virusa in manifestacijo simptomov posameznih epizod, ne odpravi intervala med recidivi.

Valaciklovir se priporoča za epizodno zdravljenje ponavljajočega se genitalnega herpesa v odmerku 500 mg peroralno dvakrat na dan 5 dni.

Famciklovir se uporablja kot epizodno zdravljenje za ponavljajoči se genitalni herpes v odmerku 125 mg peroralno dvakrat na dan 5 dni.

Preventivno zdravljenje genitalnega herpesa

Preventivno (zaščitno, supresivno) zdravljenje genitalnega herpesa obsega uporabo aciklovirja, valaciklovirja ali famciklovirja v dolgotrajnem neprekinjenem režimu. Takšno zdravljenje je indicirano pri bolnikih s pogostostjo poslabšanj 6 epizod na leto.

Dnevni vnos 400 mg aciklovirja peroralno 2-krat na dan preprečuje razvoj recidivov genitalnega herpesa. Pri takšni uporabi se pogostost poslabšanj zmanjša za 80 %, pri 25–30 % bolnikov pa se sploh ne pojavijo med celotnim obdobjem jemanja aciklovirja.

Valaciklovir se priporoča za supresivno zdravljenje v odmerku 500 mg peroralno enkrat na dan (za bolnike z največ 10 recidivi na leto) ali enkrat na dan (za bolnike z več kot enim recidivom na leto).

Famiklovir je učinkovit tudi pri zatiranju ponavljajočega se genitalnega herpesa v odmerku 250 mg peroralno dvakrat na dan.

Zunanje zdravljenje je enako kot pri preprostem vezikularnem lišaju.