Kraniocerebralna travma

Travmatska poškodba možganov je fizična poškodba tkiva, ki začasno ali trajno poslabša delovanje možganov. Diagnoza travmatske poškodbe možganov se postavi klinično in potrdi s slikovnimi preiskavami (predvsem CT, čeprav ima MRI v nekaterih primerih dodatno vrednost). Začetno zdravljenje travmatske poškodbe možganov vključuje podporo dihanju, oksigenaciji in krvnemu tlaku, da se prepreči nadaljnja poškodba. Nato se lahko razmisli o operaciji in rehabilitaciji.

Travmatska poškodba možganov (TBI) je vrsta poškodbe glave, pri kateri so poleg poškodbe mehkih tkiv glave in lobanje poškodovani tudi možgani. Travmatska poškodba možganov je lahko posledica neposrednega vpliva mehanskega dejavnika na glavo ali njegovega posrednega vpliva med nenadno ustavitvijo med hitrim gibanjem telesa (na primer med padcem) ali v primeru njegovega nenadnega ostrega pospeševanja.

Travmatska poškodba možganov lahko povzroči različne vrste strukturnih poškodb. Strukturne spremembe so lahko makro- ali mikroskopske, odvisno od mehanizma poškodbe in sile udarca.

Bolnik z manj hudo travmatsko poškodbo možganov morda nima večjih strukturnih poškodb. Simptomi travmatske poškodbe možganov se zelo razlikujejo po resnosti in posledicah. Poškodbe običajno razvrstimo kot odprte ali zaprte.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Epidemiologija

Travmatska poškodba možganov je ena najpogostejših vrst poškodb (30–50 % vseh travmatskih poškodb), glavni vzrok smrti in invalidnosti pri ljudeh, mlajših od 45 let, in se uvršča na prvo mesto v strukturi nevrokirurške patologije.

V vojnem času so glavni vzrok kraniocerebralne travme različne strelne in eksplozivne poškodbe, v mirnem času pa poškodbe v prometu, doma in na delovnem mestu. Glede na epidemiološke študije incidenca kraniocerebralnih travm v gospodarsko razvitih državah dosega povprečno 4-6 primerov na 1000 prebivalcev. Po podatkih Svetovne zdravstvene organizacije se število primerov kraniocerebralnih travm letno poveča za 2 %, kar je povezano s povečanjem števila vozil, hitro urbanizacijo in ne vedno zadostno stopnjo kulture vedenja vseh udeležencev v prometu.

V Združenih državah Amerike vsako leto približno 1,4 milijona ljudi utrpi travmatsko poškodbo možganov (TBI); skoraj 50.000 jih umre, približno 80.000 preživelih pa je trajno invalidnih. Vzroki za TBI vključujejo prometne nesreče in druge prometne nesreče (npr. kolesarske nesreče, nesreče pešcev), padce (zlasti pri starejših odraslih in majhnih otrocih), nasilje in športne poškodbe.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Simptomi poškodbe možganov

Prepoznavanje narave poškodbe pri TBI je pogosto težavno. Simptomi travmatske poškodbe možganov so običajno sestavljeni iz naslednjih sindromov, ki so v različni meri izraženi pri določenih oblikah možganske poškodbe;

1. Splošni možganski simptomi (izguba ali motnje zavesti, glavobol, slabost, bruhanje, amnezija).
2. Fokalni simptomi (vztrajni ali prehodni).
3. Astenovegetativni sindrom (nihanja pulza in krvnega tlaka, hiperhidroza, bledica, akrocianoza itd.).
4. Meningealni sindrom ali simptomi meningizma.
5. Sindrom dislokacije.

Izguba ali motnje zavesti so eden glavnih splošnih možganskih simptomov pri travmatski poškodbi možganov (TBI). Narava teh motenj se tradicionalno ocenjuje v točkah na Glasgowski lestvici kome.

Simptomi travmatske poškodbe možganov

[ 17 ], [ 18 ]

Obrazci

Na podlagi izkušenj vodilnih nevrokirurških klinik je bila sestavljena enotna klasifikacija travmatske poškodbe možganov (TBI). Temelji na naravi in stopnji možganske poškodbe, saj v večini primerov ta merila določajo klinični potek, taktiko zdravljenja in prognozo. Vse sodobne klasifikacije temeljijo na klasifikaciji, ki jo je v 18. stoletju predlagal francoski znanstvenik Jacques Petit, ki je razlikoval med pretresom možganov (comotio cerebri), kontuzijo možganov (contusio cerebri) in kompresijo možganov (compressio cerebri). Klasifikacija je bila spremenjena in dopolnjena, kar je razširilo prvotno klasifikacijo, ki temelji na glavnih določbah sodobne medicine.

Glede na naravo poškodbe zunanjih ovojnic lobanje in možnost okužbe vsebine njene votline ločimo dve glavni vrsti poškodb:

1. Zaprta kraniocerebralna poškodba (ni kršitev integritete lobanjskega oboka ali so prisotne površinske rane mehkih tkiv, brez poškodbe aponevroze, vključno z zlomi kosti lobanjskega oboka).
2. Odprta kraniocerebralna travma (poškodba mehkih tkiv lobanje, ki jo spremlja poškodba aponevroze, zlomi kosti lobanjske baze, ki prehajajo skozi zračne sinuse, in zlomi, ki jih spremlja likvorja). Pri tej vrsti poškodbe obstaja resnična nevarnost infekcijskih zapletov zaradi vsebine lobanjske votline. Zaprta kraniocerebralna travma predstavlja povprečno 70-75 % vseh TBI.

Odprte kraniocerebralne poškodbe, odvisno od poškodbe zadnje možganske pregrade - dura mater - delimo na naslednji način:

1. Prodorno (pride do kršitve integritete dura mater, vključno z zlomi kosti baze lobanje, ki jih spremlja uhajanje cerebrospinalne tekočine).
2. Neprodirajoča (ohranjena je celovitost dura mater).

Glede na prisotnost sočasnih lezij ločimo naslednje oblike TBI:

1. Izolirano (brez ekstrakranialne poškodbe).
2. Kombinirano (kombinacija kraniocerebralne travme z mehanskimi poškodbami drugih delov telesa. Glede na območje poškodbe lahko ločimo kranioabdominalno, kraniotorakalno, kraniofacialno, kraniovertebralno, kranioskeletno travmo itd.).
3. Kombinirano (kombinacija TBI z nemehanskimi poškodbami: kemičnimi, sevalnimi, strupenimi, toplotnimi poškodbami).

Glede na vrsto in naravo možganske poškodbe ločimo naslednje klinične oblike TBI:

1. Pretres možganov.
2. Kontuzija možganov:
   • blago;
   • zmerna resnost;
   • huda stopnja (včasih, odvisno od prevladujočih simptomov, ločimo ekstrapiramidne, diencefalične, mezencefalobulbarne, cerebrospinalne oblike).
3. Stiskanje možganov:
   • kompresija brez kontuzije možganov;
   • stiskanje možganov zaradi kontuzije.
4. Difuzna aksonska poškodba možganov.
5. Stiskanje glave.

Nekateri znanstveniki predlagajo tudi razlikovanje med difuzno (pretres možganov, difuzna aksonska poškodba) in fokalno (kontuzija, kompresija) poškodbo možganov. Vendar ta klasifikacija ni bila široko sprejeta.

Glede na resnost se TBI deli na:

• blaga (pretres možganov in blaga možganska kontuzija);
• zmerna resnost (zmerna kontuzija možganov, kronična in subakutna kompresija možganov);
• huda (huda kontuzija možganov, akutna kompresija možganov, difuzna aksonska poškodba).

Posebna skupina travmatskih poškodb možganov so strelne rane, od katerih jih je veliko penetrirajočih in se razlikujejo glede na vrsto izstrelka, vrsto strelnega orožja, trajektorijo rane itd. Strelne rane imajo svojo ločeno klasifikacijo:

• slepi (38,5 %):
  • preprosto;
  • segmentni;
  • radialni;
  • diametralno;
• skozi (4,5 %):
  • segmentni;
  • diametralno;
• tangente (45,9 %);
• odbijanje (11,1 %).

[ 19 ], [ 20 ]

Zapleti in posledice

Po mehanski travmi možganov pride do kompleksne verige patoloških reakcij vseh komponent možganov in prevodnih poti, ki so vključene v koncept "travmatske možganske bolezni". Najprej je za možgansko poškodbo značilna motnja zavesti kot manifestacija motnje v povezavi med nevroni. Vsaka kraniocerebralna poškodba vodi do motenj hemodinamike možganov, kar je eden glavnih razlogov za razvoj tako imenovanih oddaljenih posledic TBI. Včasih je za njeno normalizacijo potrebnih več mesecev in celo let.

Te motnje lahko poslabšajo mehanske: poškodbe živčnega tkiva: motnje krvnega obtoka povzročajo sekundarno nekrozo okoli primarne (zaradi kontuzije možganov) in zahtevajo energično zdravljenje, da se preprečijo.

Za travmatsko poškodbo možganov so značilne primarne (povezane z neposredno poškodbo ustreznih centrov osrednjega živčnega sistema) in sekundarne (zaradi posebnosti kliničnega poteka travmatske poškodbe možganov) motnje delovanja notranjih organov. Najpomembnejše med njimi so dihalne disfunkcije. Pretok patoloških impulzov v pljuča med hudo poškodbo možganov povzroči motnje v njihovem krvnem obtoku, kar pri žrtvah z zgodnjim nastopom in vztrajnim progresivnim potekom pogosto vodi do razvoja pljučnice. Žrtve s hudimi oblikami travmatske poškodbe možganov doživljajo izrazite motnje endokrine funkcije, pojavijo se hude presnovne motnje, včasih pa se pojavijo krvavitve v prebavilih, perforirane razjede na želodcu in črevesju ter drugi resni zapleti.

Prognoza in posledice travmatske poškodbe možganov

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Diagnostika poškodbe možganov

Glavni cilji pregleda bolnika s TBI so: določitev vrste poškodbe (zaprta, odprta, penetrirajoča) in narave možganske poškodbe (pretres možganov, kontuzija, kompresija, difuzna aksonska poškodba); razjasnitev vzroka kompresije (hematom, vdolbin zlom itd.); določitev resnosti bolnikovega stanja; ocena narave poškodbe kosti, resnosti splošnega somatskega in nevrološkega stanja bolnika.

Ena najpomembnejših komponent pri diagnozi TBI je načelo dinamičnega opazovanja bolnika. Bolnikovo stanje, zlasti pri hudi TBI, se lahko hitro spremeni, predvsem z razvojem simptomov možganske kompresije, zato je njegova stalna nevrološka ocena lahko odločilnega pomena. Hkrati si danes ni mogoče predstavljati diagnoze TBI brez sodobnih dodatnih raziskovalnih metod, med katerimi imata računalniško (CT) in magnetnoresonančno slikanje (MRI) brezpogojne prednosti.

Za postavitev in razjasnitev diagnoze bolniki s TBI opravijo celo vrsto preiskav.

Obvezne metode pregleda:

1. Splošni pregled pacienta.
2. Zbiranje anamneze bolezni (podatki o času in mehanizmu poškodbe).
3. Nevrološki pregled.
4. Rentgenska slika lobanje (kraniografija) v vsaj dveh projekcijah.
5. Ehocefalografija.
6. Nevroslikovne študije (CT, MRI).
7. Lumbalna punkcija (če ni simptomov dislokacije možganov),
8. Če ni mogoče izvesti nevroslikovnih študij, se namestijo diagnostične iskalne luknje.

Dodatne metode pregleda:

1. Laboratorijski testi:
   • splošna analiza krvi in urina;
   • biokemični krvni test;
   • analiza cerebrospinalne tekočine.
2. Pregled pri sorodnih specialistih:
   • oftalmolog;
   • otorinolaringolog;
   • travmatolog.

Izvajanje takšnega kompleksa preiskav omogoča pridobitev popolnih objektivnih informacij o stanju možganov (prisotnost žarišč kontuzije, intrakranialnih krvavitev, znakov dislokacije možganov, stanja ventrikularnega sistema itd.). Hkrati pa kljub vidnim prednostim nevroslikovnih metod kraniografija ni izgubila svoje diagnostične vrednosti, ki omogoča prepoznavanje zlomov lobanje, kovinskih tujkov in drugih (sekundarnih) kraniografskih znakov, ki so posledica te patologije.

Vrste zlomov lobanje:

1. Odvisno od stanja mehkih tkiv:
   • zaprto;
   • odprto.
2. Po lokalizaciji:
   • konveksital;
   • bazalni.
3. Po mehanizmu poškodbe:
   • naravnost;
   • posredno.
4. Po obliki:
   • polno;
   • nepopoln.
5. Po videzu:
   • linearno;
   • razdrobljenost;
   • potopljeno;
   • perforiran;
   • razdrobljen;
   • posebne oblike (strelne, rastoče, prelomljene šive, konkavne).

Če ni mogoče izvesti CT ali MRI, je treba pri diagnozi TBI dati prednost ehoencefalografiji (določitev premika mediane M-eho) in uvedbi diagnostičnih raziskovalnih svedrov.

V primerih hude travmatske poškodbe možganov je pomembno spremljati intrakranialni tlak, da se izvede ustrezno zdravljenje in preprečijo najnevarnejši zapleti. V ta namen se uporabljajo posebni senzorji za merjenje tlaka, ki se namestijo v epiduralni prostor z uporabo svedrov. Z istim namenom se izvede kateterizacija lateralnih možganskih prekatov.

Diagnoza travmatske poškodbe možganov

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Zdravljenje poškodbe možganov

Pri nudenju prve pomoči bolnikom s TBI morajo biti prvi koraki normalizacija dihanja in preprečevanje aspiracije bruhanja in krvi, kar se običajno pojavi pri nezavestnih bolnikih. V ta namen je treba poškodovanca položiti na bok ali mu obrniti glavo na stran in paziti, da jezik ne upade nazaj. Dihalne poti je treba očistiti sluzi, krvi in bruhanja, po potrebi intubirati in zagotoviti ustrezno prezračevanje pljuč, če dihanje ni zadostno. Vzporedno se izvajajo ukrepi za zaustavitev zunanje krvavitve in vzdrževanje kardiovaskularne aktivnosti. Krvavitev je mogoče ustaviti v predbolnišnični fazi s pritiskom na žilo, nanosom tlačnega povoja ali ligacijo žile. Bolnike s hudo travmatsko poškodbo možganov je treba nujno odpeljati v specializirano bolnišnico.

Če ni indikacij za kirurško zdravljenje bolnika (v primeru pretresa možganov, kontuzije možganov, difuzne aksonske poškodbe) se izvajajo konzervativni ukrepi, katerih narava je odvisna od klinične oblike in resnosti bolnikovega stanja s TBI, resnosti nevroloških simptomov (intrakranialna hipo- ali hipertenzija, cerebrovaskularne nesreče, motnje cirkulacije cerebrospinalne tekočine itd.), pa tudi od sočasnih zapletov, starosti žrtve, anamneze in drugih dejavnikov.

Intenzivna nega za hudo travmatsko poškodbo možganov vključuje predvsem ukrepe za normalizacijo dihalne funkcije, boj proti edemom-otekanju možganov. V primerih hude možganske kontuzije z zmečkanino in izrazitim edemom se uporabljajo antiencimska zdravila, antihipoksanti in antioksidanti, vazoaktivna zdravila in glukokortikosteroidi. Intenzivna nega vključuje tudi vzdrževanje presnovnih procesov z uporabo enteralne (sonde) in parenteralne prehrane, odpravljanje motenj kislinsko-baznega in vodno-elektrolitnega ravnovesja, normalizacijo osmotskega in koloidnega tlaka, hemostaznega sistema, mikrocirkulacije, termoregulacije, preprečevanje in zdravljenje vnetnih in trofičnih zapletov. Za normalizacijo in obnovitev funkcionalne aktivnosti možganov se predpisujejo psihotropna zdravila, vključno z nootropiki in GABAergičnimi snovmi, ter sredstva, ki normalizirajo izmenjavo nevrotransmiterjev.

Ukrepi za oskrbo bolnikov s TBI vključujejo preprečevanje preležanin in hipostatične pljučnice, pasivno gimnastiko za preprečevanje nastanka kontraktur v sklepih okončin.

Kirurško zdravljenje kraniocerebralne travme vključuje primarno kirurško zdravljenje odprtih poškodb, zaustavitev krvavitve, odpravo kompresije možganov in uhajanja cerebrospinalne tekočine. Pri vseh vrstah kraniocerebralne travme s poškodbo mehkih tkiv se izvede primarna kirurška obravnava rane in da se da antitetanusni toksoid.

Kirurški poseg se uporablja tudi v primerih posttravmatskih zapletov: gnojenje možganske rane, abscesi, travmatični hidrocefalus, epileptični sindrom, obsežne kostne okvare, žilni zapleti (karotidno-kavernozna fistula) in številne druge spremembe.

Zdravljenje travmatske poškodbe možganov

Rehabilitacija po travmatski poškodbi možganov

Rehabilitacija je sistem ukrepov, namenjenih obnavljanju oslabljenih funkcij, prilagajanju bolnika okolju in njegovemu sodelovanju v družbenem življenju. Izvajanje teh ukrepov se začne v akutnem obdobju kraniocerebralne poškodbe. V ta namen se rešujejo naslednje naloge:

1. organizacija najugodnejših pogojev za obnovo aktivnosti reverzibilno poškodovanih struktur ter strukturno in funkcionalno obnovo integritete poškodovanih tkiv in organov kot posledica rasti in razmnoževanja specifičnih elementov živčnega tkiva;
2. preprečevanje in zdravljenje zapletov dihalnega in kardiovaskularnega sistema;
3. preprečevanje sekundarnih kontraktur v paretični okončinah.

Izvajanje zgornjih nalog olajša niz ukrepov - zdravljenje z zdravili, vadbena terapija, delovna terapija. V primeru invalidizirajočih zapletov kraniocerebralne travme je potrebna strokovna preusmeritev bolnika.

Prognoza travmatske poškodbe možganov je prav tako obvezna sestavina vsake anamneze kot diagnoza. Ob odpustu bolnika iz bolnišnice se ocenijo takojšnji funkcionalni rezultati in napovejo končni rezultati zdravljenja, kar določa kompleks medicinskih in socialnih ukrepov za njihovo optimizacijo.

Eden od pomembnih členov v celovitem sistemu rehabilitacije invalidov, ki so utrpeli stanje, kot je travmatska poškodba možganov, je profesionalna rehabilitacija, ki jo sestavljajo psihološka usmeritev invalida k delovni aktivnosti, ki jo nakazuje njegovo zdravstveno stanje, delovna priporočila za racionalno zaposlitev, strokovno usposabljanje in prekvalifikacija.

Rehabilitacija po travmatski poškodbi možganov