Glavne krvne bolezni pri otrocih

Pri otrocih, zlasti v zgodnji starosti, je najpogostejša krvna bolezen anemija. Anemija se razume kot zmanjšanje količine hemoglobina (manj kot 110 g/l) ali števila eritrocitov (manj kot 4x 1012 ^/ l) ali obojega. Glede na stopnjo zmanjšanja vsebnosti hemoglobina ločimo blago (Hb 90-110 g/l), zmerno (Hb 60-80 g/l) in hudo (Hb manj kot 60 g/l) obliko anemije.

Anemija pri otrocih se klinično kaže z različno stopnjo bledice kože in vidnih sluznic. Pri akutni anemiji (posthemoragični) se bolniki pritožujejo nad omotico, tinitusom, sistoličnim šumom nad srcem in šumom "brenčečega vrha" na žilah. Anemija zaradi pomanjkanja železa se najpogosteje opazi pri otrocih prvih treh let, posthemoragična anemija, ki se razvije po hudi ali latentni krvavitvi (zlasti v prebavilih, ledvicah in maternici), pa se najpogosteje opazi pri šoloobveznih otrocih. Pri bolnikih, ki trpijo za anemijo, je pomembno poznati regenerativno sposobnost kostnega mozga. Za to se določi število retikulocitov. Retikulocitoza vedno kaže na zadostno regenerativno funkcijo kostnega mozga. Hkrati je lahko odsotnost retikulocitov v periferni krvi ali njihova zelo nizka raven (ki ne ustreza stopnji anemije) eden od znakov hipoplazije (hipoplastične anemije).

Pri anemiji praviloma najdemo eritrocite nepravilne oblike (poikilocitoza) in različnih velikosti (anizocitoza). Posebno mesto zasedajo hemolitične anemije. Lahko so prirojene ali pridobljene. Klinično hemolizo pogosto spremlja zvišanje telesne temperature, bledica in različna stopnja zlatenice, povečana jetra in vranica. Pri Minkowski-Chauffardovi hemolitični anemiji opazimo mikrosferocitozo. Pri pridobljenih hemolitičnih anemijah velikost eritrocitov običajno ostane nespremenjena.

Sindrom hemolize pogosto opazimo pri eritrocitopatijah, ki temeljijo na zmanjšanju aktivnosti encimov v eritrocitih, in pri hemoglobinopatijah, za katere je značilna prirojena motnja v strukturi globinskega dela hemoglobina.

Posebno mesto zavzema hemolitična bolezen novorojenčka, ki jo povzroča antigenska nezdružljivost fetalnih in materinih eritrocitov. Ta nezdružljivost je lahko posledica Rh faktorja (RI) ali sistema ABO. Prva oblika je hujša. V teh primerih fetalni eritrociti prodrejo v materino kri in povzročijo nastajanje hemolizinov. Z naraščajočo gestacijsko starostjo se materini hemolizini transplacentalno prenesejo na plod in povzročijo hemolizo, ki se klinično kaže ob rojstvu z anemijo, hudo zlatenico (do jedrne) ter povečanimi jetri in vranico. V posebej hudih oblikah lahko pride do smrti ploda (hydrops fetalis).

Levkocitoza in levkopenija pri otrocih

Spremembe v belih krvnih celicah se lahko izrazijo v povečanju ali zmanjšanju števila levkocitov. Povečanje števila levkocitov (pri otrocih nad 10x10 ⁹ /l) se imenuje levkocitoza, zmanjšanje (manj kot 5x10 ⁹ /l) pa levkopenija. Pomembno je vedeti, zaradi katerih oblikovanih elementov belih krvnih celic pride do povečanja ali zmanjšanja števila levkocitov. Sprememba števila levkocitov se najpogosteje pojavi zaradi nevtrofilcev ali limfocitov. Redkeje opazimo spremembo števila eozinofilcev in monocitov. Nevtrofilna levkocitoza - absolutna nevtrofilija - je značilna za septične in gnojno-vnetne bolezni (sepsa, pljučnica, gnojni meningitis, osteomielitis, apendicitis, gnojni holecistitis). Nevtrofilijo pri gnojno-septičnih boleznih spremlja nekaj pomlajevanja - premik levkocitne formule v levo do pasov in mladih, redkeje do mielocitov. Nevtrofilija je manj izrazita pri davici in škrlatinki. Pri malignih krvnih boleznih pri otrocih - hemopatijah (zlasti pri levkemiji) - lahko opazimo še posebej visoko levkocitozo, katere značilnost je prisotnost nezrelih oblikovanih elementov (limfoblastov in mieloblastov) v periferni krvi. Pri kronični levkemiji je levkocitoza še posebej visoka (nekaj sto tisoč), v beli krvni formuli pa so prisotne vse prehodne oblike levkocitov. Pri akutni levkemiji se v krvni formuli običajno opazi hiatus leicemicus, ko so v periferni krvi prisotne tako še posebej nezrele celice kot majhno število zrelih (segmentiranih nevtrofilcev) brez prehodnih oblik. Limfocitna levkocitoza - absolutna limfocitoza - je značilna za asimptomatsko infekcijsko limfocitozo (včasih nad 100x10 ⁹ /l), oslovski kašelj - (20...30)x 10 ⁹ /l, infekcijsko mononukleozo. Pri prvih dveh boleznih so limfociti zreli, medtem ko so pri infekcijski mononukleozi nenavadne oblike široko citoplazmatski. Limfocitoza zaradi nezrelih celic - limfoblastov - je značilna za limfoidno levkemijo. Relativna limfocitoza se opazi pri virusnih okužbah (gripa, akutne respiratorne virusne okužbe, ošpice, rdečke itd.).

Eozinofilne levkemoidne reakcije v obliki povečanja števila eozinofilcev v periferni krvi so značilne za alergijske bolezni (bronhialna astma, serumska bolezen), helmintoze (askariaza, toksokariaza itd.) in protozojske okužbe (giardiaza itd.). Včasih opazimo monocitne levkemoidne reakcije, katerih narava ni vedno jasna. Relativna monocitoza je značilna za ošpice, rdečke, malarijo, lišmaniozo, davico, Vincent-Simanovskyjevo angino, epidemični parotitis itd.

Levkopenija se najpogosteje opazi zaradi zmanjšanja vsebnosti nevtrofilcev - nevtropenije. Nevtropenija pri otrocih se šteje za zmanjšanje absolutnega števila levkocitov (nevtrofilcev) za 30 % pod starostno normo. Nevtropenija je lahko prirojena in pridobljena. Pogosto se pojavi po jemanju zdravil (zlasti citostatikov - 6-merkaptopurin, ciklofosfamid itd., ki se uporabljajo pri zdravljenju bolnikov z rakom, pa tudi sulfonamidov, amidopirina), med okrevanjem po tifusu, brucelozi, med izpuščajem pri ošpicah in rdečkah, malariji. Levkopenija je značilna za virusne okužbe, pa tudi za številne bolezni, za katere je značilen posebej hud potek.

Pri hipoplastični anemiji opazimo nevtropenijo v kombinaciji s hudo anemijo. Pri stanjih imunske pomanjkljivosti opazimo relativno in absolutno limfopenijo. Razvije se več mesecev po pojavu kliničnih znakov imunske pomanjkljivosti (predvsem zaradi T-limfocitov).

Hemoragični sindrom pri otrocih

Izraz "hemoragični sindrom" se nanaša na povečano krvavitev v obliki krvavitev iz nosne sluznice, pojava krvavitev v koži in sklepih, krvavitev v prebavilih itd. V klinični praksi je priporočljivo razlikovati med več vrstami krvavitev.

1. Pri hematomskem tipu se obsežne krvavitve določijo v podkožnem tkivu, pod aponevrozami, v seroznih membranah, v mišicah in sklepih z razvojem deformirajoče artroze, kontraktur, patoloških zlomov. Opažene so obilne posttravmatske in pooperativne krvavitve, redkeje - spontane. Izražena je pozna narava krvavitve, tj. več ur po poškodbi. Hematomski tip je značilen za hemofilijo A in B (pomanjkanje faktorjev VIII in IX).
2. Petehialno-pikasti ali mikrocirkulacijski tip je značilen po petehijah, ekhimozah na koži in sluznicah, spontanih krvavitvah ali krvavitvah, ki se pojavijo že ob najmanjši travmi - nosni, dlesni, maternici, ledvicah. Hematomi so redki, mišično-skeletni sistem ni prizadet. Pooperativnih krvavitev, razen krvavitev po tonzilektomiji, ne opazimo. Krvavitve v možganih so pogoste in nevarne; praviloma jim predhodijo petehialne krvavitve v koži in sluznicah. Mikrocirkulacijski tip opazimo pri trombocitopeniji in trombocitopatiji, pri hipo- in disfibrinogenemiji, pomanjkanju faktorjev X, V in II.
3. Mešani (mikrocirkulacijski-hematomski) tip je značilen po kombinaciji obeh prej naštetih oblik in nekaterih značilnostih: prevladuje mikrocirkulacijski tip, hematomski tip je neznatno izražen (krvavitve predvsem v podkožno tkivo). Krvavitve v sklepe so redke. To vrsto krvavitve opazimo pri von Willebrandovi bolezni in von Willebrand-Jürgensovem sindromu, saj je pomanjkanje koagulantne aktivnosti plazemskih faktorjev (VIII, IX, VIII + V, VII, XIII) kombinirano z disfunkcijo trombocitov. Od pridobljenih oblik lahko to vrsto krvavitve povzroči intravaskularni koagulacijski sindrom, preveliko odmerjanje antikoagulantov.
4. Vaskulitično-vijolični tip povzročajo eksudativno-vnetni pojavi v mikrožilju na ozadju imunoalergijskih in infekcijsko-toksičnih motenj. Najpogostejša bolezen te skupine je hemoragični vaskulitis (ali Schönlein-Henochov sindrom). Hemoragični sindrom predstavljajo simetrično locirani elementi, predvsem na okončinah v predelu velikih sklepov, ki so jasno ločeni od zdrave kože. Elementi izpuščaja štrlijo nad njegovo površino, predstavljeni so s papulami, mehurji, vezikli, ki jih lahko spremlja nekroza in nastanek skorje. Možen je valovit potek, "cvetenje" elementov od škrlatne do rumene barve s poznejšim finim luščenjem kože. Pri vaskulitično-vijoličnem tipu so možne trebušne krize z obilnimi krvavitvami, bruhanjem, makro- in (pogosteje) mikrohematurijo.
5. Angiomatozni tip je značilen za različne oblike telangiektazij. Najpogostejši tip je Rendu-Oslerjeva bolezen. Pri tej vrsti krvavitve ni spontanih in posttravmatskih krvavitev v kožo, podkožje in druge organe, vendar se pojavljajo ponavljajoče se krvavitve iz področij angiomatozno spremenjenih žil - nosnih, črevesnih, redkeje - hematurije in pljuč.

Klinična identifikacija teh variant krvavitve nam omogoča določitev nabora laboratorijskih testov, potrebnih za pojasnitev diagnoze ali vzroka hemoragičnega sindroma.

Odpoved kostnega mozga

Mieloftiza se lahko akutno razvije, ko pride do poškodbe zaradi nekaterih mielotoksičnih dejavnikov, kot sta velik odmerek benzena ali prodorno sevanje. Včasih se takšna reakcija pojavi pri otrocih zaradi individualne visoke občutljivosti na antibiotike (npr. kloramfenikol), sulfonamide, citostatike, protivnetna zdravila ali zdravila proti bolečinam. V primeru popolne poškodbe vseh hematopoetskih kalčkov v kostnem mozgu govorimo o "panmieloftizi" ali popolni aplaziji hematopoeze. Splošne klinične manifestacije lahko vključujejo visoko vročino, zastrupitev, hemoragične izpuščaje ali krvavitve, nekrotično vnetje in ulcerativne procese na sluznicah, lokalne ali generalizirane manifestacije okužb ali mikoz. V krvi - pancitopenija ob odsotnosti znakov regeneracije krvi, pri punkciji kostnega mozga - izčrpavanje celičnih oblik vseh kalčkov, slika celičnega razpadanja in opustošenja.

Veliko pogosteje se hematopoetska insuficienca pri otrocih kaže kot počasi napredujoča bolezen, njeni simptomi pa ustrezajo najbolj prizadetemu hematopoetskemu kalčku. V pediatrični praksi se lahko srečamo s bolniki s prirojenimi konstitucijskimi oblikami hematopoetske insuficience.

Konstitucionalna aplastična anemija ali Fanconijeva anemija se najpogosteje diagnosticira po 2-3 letih, včasih pa tudi v starejši šolski dobi. Bolezen se začne z razvojem monocitopenije ali anemije, levkopenije ali trombocitopenije. V prvem primeru je razlog za iskanje zdravniške pomoči splošna šibkost, bledica, zasoplost in bolečine v srcu. V drugem primeru so to vztrajne okužbe in lezije ustne sluznice; v tretjem primeru pa se začne s povečano krvavitvijo in "modricami" na koži. V nekaj tednih, včasih mesecih in redko dlje pride do naravnega prehoda v bicitopenijo (dva kalčka) in končno v pancitopenijo periferne krvi. Odpoved kostnega mozga pri večini bolnikov spremljajo številne anomalije skeleta, še posebej značilna pa je aplazija ene od radialnih kosti. Pravzaprav je za anemijo pri takšni pancitopeniji značilna jasna nagnjenost k povečanju velikosti eritrocitov v krvnem obtoku (makrocitna anemija), pogosto levkocitov. Citogenetske raziskave potrjujejo učinek povečane "krhkosti" kromosomov v limfoidnih celicah.

Spodaj so predstavljene najpomembnejše prirojene bolezni, ki jih spremlja monocitopenični sindrom v periferni krvi.

Eritroblastna aplazija:

• prirojena hipoplastična anemija;
• Blackfan-Diamond;
• prehodna eritroblastopenija v otroštvu;
• prehodna aplazija pri boleznih s kronično hemolizo eritrocitov.

Nevtropenija:

• Kostmannova bolezen;
• Schwekman-Diamondov sindrom;
• ciklična nevtropenija.

Trombocitopenija:

• trombocitopenija pri aplaziji radiusa;
• amegakariocitna trombocitopenija.

Številne krvne bolezni pri otrocih, pa tudi nehematološke bolezni, se ne glede na prirojeno hematopoetično insuficienco v kostnem mozgu kažejo kot citopenični sindromi. V teh primerih opazimo bodisi prehodno pridobljeno nizko produktivnost hematopoeze, kot se to zgodi na primer pri podhranjenosti, bodisi relativno hematopoetično insuficienco z visoko stopnjo izgube ali uničenja krvnih celic.

Nizka učinkovitost eritropoeze, ki klinično posnema hipoplastično anemijo, se lahko pojavi pri pomanjkanju naravnih fizioloških stimulansov eritropoeze. To lahko vključuje ledvično hipoplazijo ali kronično ledvično odpoved z izgubo proizvodnje eritropoetina.

Ščitnična insuficienca se pogosto kaže tudi s perzistentno anemijo. Včasih je vzrok za zaviranje eritropoeze mogoče videti v več dejavnikih patogeneze osnovne somatske bolezni, vključno s prehranskimi motnjami, mielosupresivnim učinkom kroničnega vnetja in pogostimi stranskimi učinki uporabljenih zdravil.

Prehranska anemija ali anemija zaradi pomanjkanja hrane

V državah ali regijah s široko razširjeno otroško lakoto zaradi pomanjkanja beljakovin in energije je anemija naravni spremljevalec lakote in je vedno polietiološkega izvora. Poleg dejavnikov prehranske pomanjkljivosti imajo pri njenem nastanku resno vlogo številne akutne in kronične okužbe, helmintoze in parazitoze. V državah z nekoliko bolj organiziranim življenjem in sanitarno kulturo se prehranska anemija najpogosteje odkrije pri majhnih otrocih, kjer omejena ponudba živil ne zagotavlja možnosti za uravnoteženo oskrbo s celotnim kompleksom potrebnih hranil. Oskrba z železom je še posebej kritična za otroke, rojene prezgodaj ali z nizko telesno težo. V primeru prezgodnjega poroda je otrok prikrajšan za obdobje kopičenja (odlaganja) hranil, ki je povezano z zadnjimi tedni nosečnosti. Nimajo potrebnih zalog maščobnih energijskih snovi za novorojenčka, zlasti železa, bakra in vitamina B12. Materino mleko, zlasti pri slabo prehranjeni doječi materi, ne more nadomestiti pomanjkanja shranjenih prehranskih sestavin. Pomanjkanje železa predstavlja nevarnost za oskrbo s kisikom tako zaradi pomanjkanja hemoglobina v krvi kot zaradi motenj v tkivnih mehanizmih prenosa kisika iz krvi v tkiva. Od tod posebna budnost pediatrov, ki opazujejo majhne otroke, glede zagotavljanja ustrezne prehrane otroka in preprečevanja anemije. Uvajanje polnomastnega kravjega mleka ali njegovih mešanic v otrokovo prehrano lahko vpliva tudi na zagotavljanje železa ob koncu 1. do 2. leta življenja. Tukaj pogosto pride do izgub železa z eritrociti, ki vstopijo v črevesni lumen skozi diapedezo. Nazadnje, v adolescenci, zlasti pri deklicah, ki so začele menstruirati, obstaja spet velika verjetnost pomanjkanja železa in razvoja anemije. Pediatrična praksa uporablja več laboratorijskih pristopov za ugotavljanje nastanka pomanjkanja železa, zlasti z določanjem vsebnosti feritina, nasičenosti transferina z železom itd. Vendar pa je prva linija diagnoze nedvomno hematološke študije, namenjene relativno zgodnjemu odkrivanju začetnih znakov anemije.

Seznam hranil, katerih pomanjkanje naravno vodi v anemijo in včasih levkopenijo, je lahko precej širok. Opazili smo že kombinacijo pomanjkanja železa in bakra v zgodnji mladosti in pri prehranskih motnjah v vseh starostnih skupinah. Opisani so tudi primeri megaloblastne anemije pri otrocih s pomanjkanjem vitamina ali folne kisline ali tiamina, hipokromne anemije s pomanjkanjem vitamina B6, hemolitične anemije s pomanjkanjem vitamina E pri otrocih s prenizko telesno težo.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Hemoglobinopatije pri otrocih

Precej pogoste so med etničnimi skupinami, ki izvirajo iz Afrike, Azije, Bližnjega vzhoda in Sredozemlja. Bolezni te skupine povzročajo nosilstvo in genetsko dedovanje nenormalnih globinskih struktur v hemoglobinu. Najpogostejša predstavnika te skupine sta srpastocelična anemija in talasemija (huda in blaga). Pogoste manifestacije hemoglobinopatij so kronična anemija, spleno- in hepatomegalija, hemolitične krize in poškodbe več organov zaradi hemosideroze ali hemokromatoze. Sočasne okužbe izzovejo krize osnovne bolezni.

Ključ do prepoznavanja je biokemijska študija hemoglobina. Prepoznavanje je možno že v prvem trimesečju nosečnosti na podlagi podatkov biopsije trofoblasta.

Akutna levkemija pri otrocih

Levkemija je najpogostejša oblika malignih neoplazem pri otrocih. Velika večina akutnih levkemij izvira iz limfoidnega tkiva (85 %). To je verjetno posledica izjemno hitre rasti limfoidnih tvorb pri otrocih, ki presega stopnjo rasti vseh drugih organov in tkiv v telesu. Poleg najmočnejše stimulacije rasti prek rastnega hormona in insulina limfoidne tvorbe dodatno spodbujajo številne okužbe, cepljenja in poškodbe. Ugotovljeno je bilo, da se "vrhunec" otroške levkemije pojavi med 2. in 4. letom starosti, najvišja incidenca levkemije pa je opažena pri otrocih z najboljšim družinskim, življenjskim okoljem in prehrano. Posebna izjema so otroci z Downovim sindromom, ki imajo prav tako veliko tveganje za razvoj levkemije.

Klinična slika levkemije združuje znake premika normalne hematopoeze z anemijo, trombocitopenijo in pogosto hemoragičnimi manifestacijami, hiperplastičnimi spremembami v hematopoetskih organih - povečanjem jeter, vranice, bezgavk, pogosto dlesni, mod pri dečkih in vseh notranjih organov, na katere se razteza proliferacija tumorja. Glavna diagnostična metoda je ugotovitev proliferacije anaplastičnih hematopoetskih celic v mielogramu ali biopsiji kosti. Že več kot 20 let akutna limfoblastna levkemija pri otrocih ni več smrtna bolezen. Uporaba sodobnih režimov polikemoterapije, včasih v kombinaciji s presaditvijo kostnega mozga, pri večini bolnikov zagotavlja bodisi dolgoročno preživetje bodisi praktično ozdravitev bolezni.

Druge morfološke oblike akutne levkemije lahko napredujejo bolj vztrajno, dolgoročni rezultati njihovega zdravljenja pa so še vedno nekoliko slabši.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]