Leukemija pri otrocih

Levkemija pri otrocih je splošno ime za maligne tumorje, ki izvirajo iz hematopoetskih celic, kar predstavlja približno 1/3 vseh onkoloških obolevnosti pri otrocih. Onkološka obolevnost (levkemija, limfomi in solidni tumorji) v Ukrajini znaša približno 15 primerov na leto na 10.000 otrok in mladostnikov, kar je v absolutnih številkah več kot 15.000 otrok na novo okuženih na leto. 

Incidenca levkemije v različnih regijah se giblje od 4 do 5 na 100.000 otrok, mlajših od 15 let, s konico v starosti 3,5-4 let. Hkrati je 75% bolnikov - otrok z akutnim limfoblastom (ALL); 15-20% - z akutno ne-limfoblastno levkemijo (ONL); 1-3% - s kronično mieloično levkemijo (CML); ostalo - z neprepoznavnimi različicami akutne levkemije (AL).

Akutna levkemija - heterogena skupina neoplastičnih bolezni sistema krvi (levkemije), na kateri so primarne tumorske celice kostnega mozga, ki imajo hematopoetskih izvora, pri zatiranju običajnega hemopoezo in pronicanjem različnih tkivih in organih, tumorskih celic.

Prvi opis bolnika z levkemijo je francoski zdravnik, Alfred Velpeau, ki je leta 1827 obravnava po 63-year-old cvetličar s hudo slabost, vročina, hepatosplenomegalija in kamni v sečilih. Velpo je ugotovil podobnost te pacientove krvi v tekočem ovsenu kašo in predlagal, da je bolezen povezana z nekaterimi "belimi krvnimi celicami". Izraz "levkemija" (preveden iz grščine kot "belokorie") je bil v znanstveno uporabo uveden leta 1856 z nemškim patologom Rudolfom Virchowom. Ker Virchow ni pojasnil razloga za močno povečanje števila belih krvnih celic (levkociti), je preprosto navedel sliko, ki jo je videl v periferni krvi. Ko je leta 1920 smo dobili nekaj podatkov o patogenezi bolezni, sovjetski znanstveniki (Ellerman, Kassirsky) za opis bolezni ponudili nove pogoje - "levkemija" in "hematoloških malignih bolezni", ki po njihovem mnenju, bolj v skladu z bistvom bolezni, ker Bolezen ni ugotovljena pri vseh bolnikih, sama bolezen pa ni povezana s krvjo, ampak s kostnim moznikom. V drugih evropskih jezikih je doslej ohranjen tradicionalni, virkijski izraz "leukemija".

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Epidemiologija levkemije pri otrocih

Pogostost pojavljanja akutne levkemije v otroštvu je 2-5 primerov na 100 LLC populacije otrok na leto. V tem primeru se pri 75-85% primerov levkemije pri otrocih pojavi akutna limfoblastna levkemija (ALL), zaradi česar je to najpogostejša onkološka bolezen v otroštvu. Z največjo pogostostjo je ALL pri otrocih, starih od 2 do 5 let. Več fantov je bolj verjetno, da se bolijo v primerjavi z dekleti (1,3: 1).

Akutna ne-limfoblastna levkemija (ONLL) se pojavlja s frekvenco 0,6-0,8 primerov na 100 000 otrok in predstavlja 18-20% vseh levkemij pri otrocih. Pri odraslih je ONLL najpogostejša oblika levkemije, ki predstavlja 70% primerov. Povprečna starost bolnih je 60 let. Pri otrocih je ONLL pogostejši v prvih letih življenja, pogosteje pri dečkih.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Vzroki levkemije pri otrocih

Znano je, da je akutna levkemija "klonska" bolezen. Mutacija, ki se pojavlja v hematopoetski celici, vodi k neuspehu njene diferenciacije na stopnji najbolj nezrele oblike (tako imenovane blastov) z njihovo nadaljnjo proliferacijo. V tem primeru se oblikuje maligni tumor, ki nadomešča kostni mozeg in preprečuje nastanek običajne krvi. Tumorske celice (eksplozije) izhajajo iz kostnega mozga v krvni obtok in s svojim tokom se širijo skozi telo, kar povzroča infiltracijo levkemije različnih tkiv in organov. Penetracija eksplozivnosti skozi krvno-možgansko pregrado z naknadno infiltracijo z eksplozivnimi celicami membrane in možganske snovi se imenuje nevroleukemija.

Vse tumorske celice imajo poenotene biokemične, morfološke, imunološke znake, ki dokazujejo njihov skupni izvor iz ene mutirane celice. Glavno vprašanje je, kakšni so vzroki za to somatsko mutacijo, kot tudi nezmožnost obrambnega sistema telesa, da se upira tumorskemu procesu.

V večini primerov je mogoče najti v nobeni vzročni dejavnik bolezni v posameznih pacientov. Lahko rečemo samo, da obstaja več dejavnikov tveganja. Znano je, da se je pojavnost VSE pri otrocih dramatično povečala na Japonskem po bombnem napadu Hirošime in Nagasaka. Trenutno pa ni dokazov o učinku majhnih odmerkov sevanja (kot so X-žarki) na razvoj akutne levkemije. Uporaba radioterapija, kemoterapija, zlasti drog kot etopozid, tenipozid, ciklofosfamid (ciklofosfamida), prokarbazin hidroklorid (prokarbazin), za zdravljenje raka pri nekaterih bolnikih vodi skozi 2-9 let do razvoja akutne levkemije (najbolj ONLL ), ki ima posebne lastnosti. To dejstvo dovoljeno dodeliti sekundarni ONLL posebno možnost za akutno levkemijo v sodobni razvrstitvi.

B-celica ALL je povezana z okužbo, ki jo povzroča virus Epstein-Barr. Vloga drugih virusov, zlasti retrovirusov, ki povzročajo levkemijo pri laboratorijskih živalih, in so odgovorni za razvoj odrasle T-levkemije, ni bila dokazana pri nastanku akutne levkemije pri otrocih.

Pogosteje se pojavlja akutna levkemija pri ljudeh, ki trpijo zaradi določenih genetskih bolezni. To je predvsem bolezni popravila DNA kot Fanconijevim anemije, Bloom sindrom, Nijmegen sindroma in drugih. Ko primarni imunske pomanjkljivosti (ataksija-teleangiektazija Louis Barr, X-vezana agammaglobulinemia, hudo kombinirano imunsko pomanjkljivost, in drugi.) Trpi predvsem tumorja imunosti, ki vodi k razvoju malignih neoplazem. Pogosteje od povprečja v populaciji, akutne levkemije pojavlja pri otrocih z drugimi genskimi boleznimi, kot je Downov sindrom.

Kaj povzroča levkemijo pri otroku?

Simptomi levkemije pri otrocih

Klinični simptomi akutne levkemije pri otrocih imajo zelo spremenljiva in sestavljena simptomov, ki so posledica tumorja substitucije kostnega mozga (in odpovedi zaradi te normalne hematopoeze) in infiltracijo blastov simptomov (tumorskih celic) organov in tkiv. Pri ocenjevanju kliničnega stanja pacienta se razlikujejo naslednji sindromi.

Anemičnih sindrom: splošna šibkost, utrujenost, bleda koža, sistolični šum v temenu srca kot posledice anemije, povezane z neustrezno izobrazbo v eritrocitih kostnega mozga. To vodi k razvoju hemijske hipoksije.

Hemoragični sindrom, ki poteka skozi mikrocirkulacijsko (petechial-spotted) vrsto krvavitve. Njegovi manifestacije razlikujejo po resnosti od majhnih petehije in ekhimozah kože in sluznic velikim modrice, težke krvavitve iz sluznic (nos, prebavil, ledvic, materničnega). Glavne značilnosti krvavitev - asimetrija lezije, povezava s škodljivim povzročiteljem na mestu in čas nastanka. Vzrok za krvavitev pri levkemiji - trombocitopenijo, povezano z izginotjem ali nezadostno supresijo megakariocitov in proizvodnje trombocitov v kostnem mozgu, ki je v celoti substituiran z tumorskih celic.

Hiperplastični sindrom: širitev jeter in vranice (hepatosplenomegalija), bezgavk (limfadenopatija), videz levkemična infiltratov v kožo (leykemidy) v različnih tkivih in organih (chloroma ali - bolj sodoben izraz - mieloično sarkom). Bolečine v kosteh so pogosti simptomi, povezani z infiltracijo kostnega mozga, osteoporozo in raztezanjem periosteuma. Povečane bezgavke so običajno neboleče, gosto, "hladno", ne pa spajkane v okolna tkiva. Na palpacijo jetra in vranico določi kamnita gostota rob lahko bolečina zaradi raztezanja telesa kapsule.

Pogoste nalezljive bolezni se pojavijo zaradi slabše proizvodnje leukocitov v kostnem mozgu. Hkrati otrok postane bolan brez resnih bakterijskih, glivičnih ali virusnih okužb, vidnih njegovim bližnjim sorodnikom. Značilnost več infekcijskih žarišč na nepovezanih območjih (npr. Pljučnica in panaritium, otitis in furunculoza).

Tumorno zastrupitev: nemoizirana telesna temperatura narašča brez vidnih žarišč okužbe, izgube apetita, izgube teže, astenije centralnega živčnega sistema.

Nevrološki simptomi levkemije pri otrocih lahko kažejo na širjenje procesa levkemije v osrednjem živčnem sistemu (nevroleukemija). Klinična slika v tem primeru je odvisna od lokalizacije procesa, pogosto je lahko lezija na splošno asimptomatična. Najbolj značilni klinični znaki: glavobol, omotica, povečan apetit s povečanjem telesne mase. Morda so bolečine v mišicah okončin, krči, bruhanje, trden vrat, simptomi Kerninga in Brudzinskega, osrednja simptomatologija.

Poleg opisanih znakov, ki so značilni za vse vrste akutne levkemije na splošno, imajo različne različice tudi njihove klinične lastnosti, ki pa niso v nasprotju s splošnimi znaki bolezni.

Za različne variante VSE, pa tudi za variante M4 in M5 ONL, je pogostejša generalizirana limfadenopatija. Pri T-ALL pogosto pojavi linearna lezija mediastinalnega prostora limfoidnih organih (priželjc in bezgavke), zaplet, ki - obstruktivne bolezni dihalnih poti, kompartment sindrom vrhunsko vena cava (zgornjega dela telesa edem). Za zrelo B-ravnega ALL značilna hitra rast mase tumorja, s hiperplastični sindromom običajno manifestira povečanje limfnem tkivu glave in vratu.

Pri varianti ONLL M2 se kloridi pojavijo pogosteje kot druge vrste levkemije. Pri variantah M4 in M5 se ONLL pogosteje opazi na gingivalno hiperplazijo. V akutno promielocitno levkemijo (levkemija t (15; 17) ali na M3 FAB) pojavi sindrom težkega hemoragični povezan predvsem z koagulacije in zato spremlja krvavitev vrsto gematomnym. Z manifestacijami sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije se lahko manifestacija bolezni začne tudi v različici M4 ONLL. Za variante M4 je značilna pogostejša prisotnost začetne lezije centralnega živčnega sistema - nevroleukemije. Za eritroblastno levkemijo klinično sliko kažejo arthralgias, seroziti, hemolitična anemija. Za megacaryoblastic možnosti ONLL označen z mielofibrozo in osteosclerosis, ki močno otežuje biopsijo igle kostnega mozga, zaradi česar je problematičen razlago morfološke študije pikčasti.

Simptomi levkemije pri otrocih

Klasifikacija levkemije

Leta 1889 je Ebstein predlagal polimorfizem levkemij in predlagal, da jih razdelimo na akutne in kronične, Nageli leta 1900 pa na limfoidno in mieloidno. S poglabljanjem znanja o naravi bolezni, pojav novih metod preizkušanja bolnikov, so primerjali rezultate zdravljenja, na videz podobne vrste pred istih oblik levkemije, postaja vse bolj jasno, kako velika in raznolika skupina bolezni, ki se skrivajo pod imenom "levkemijo."

Do sedaj je na splošno splošno sprejeto francosko-ameriško-britanska klasifikacija (FAB), predlagana že leta 1976. Omogoča razdelitev akutne levkemije z morfološkimi značilnostmi tumorskih celic. Izolatna akutna limfoblastna levkemija in akutna ne-limfoblastna levkemija.

Akutna limfoblastna levkemija (ALL).

• L1 - VSE z morfologijo majhnih limfoblastov.
• L2 - ALL z morfologijo velikih polimorfnih limfoblastov.
• L3 - VSE z morfologijo velikih polimorfnih limfoblastov z vakuolami.

Akutna ne-limfoblastna levkemija (ONLL).

• M0 - nediferencirana levkemija.
• Ml - mieloblastna levkemija brez zorenja.
• M2 - mieloblastna levkemija z zorenjem.
• M3 - promielocitna levkemija.
• M4 - mielomonocitna levkemija in mielomonocitna levkemija z eozinofilijo (M4o).
• M5 je monoblastna levkemija (M5a) in monocitna levkemija (M5b).
• Mb - eritromeloza.
• M7 - megakarioblastna levkemija.

Na žalost se je izkazalo, da so morfološke značilnosti tumorskih celic dal nam ni popolne informacije o vrstah, pričakovana napoved ni vedno mogoče krmariti pri izbiri strategije zdravljenja za posameznega bolnika. Zato je Svetovna zdravstvena organizacija (WHO) leta 2001 predlagala novo klasifikacijo akutne levkemije, ki naj bi združevala klinike in morfologe. Akutna ne-limfoblastna levkemija (ONLL).

ONLL z značilnimi genetskimi nepravilnostmi:

• ONLL translokacije kromosom 8 na kromosomu 21, ki je tvorjena kot posledica AML1 / ETO gena (t (8; 21) (q22; 22) AML1 / ETO);
• ONLL z inverzijo ali translokacijo kromosoma 16 (inv 16 (p13q22) ali t (16; 16) (p13; q22) CBFp / MYHll);
• ONLL s prenosom kromosoma 15 v kromosom 17a (15; 17) (r22; r12) PMB / rAra);
• ONLL z različnimi anomalijami kromosoma 11 (11 r23).
• Večplastna displazija:
• ONLL na ozadju prelekemične bolezni (mielodisplastični sindrom ali mieloproliferativna bolezen);
• ONLL brez dokazane preleukemične bolezni, vendar s displazijo vsaj 50% celic, ki ima znake več linij mieloidne diferenciacije.
• ONLL, povezan s terapijo, je sekundarni ONLL. Ta vrsta se razvije pri bolnikih, ki so že prejeli kemoterapijo za kateri koli drug rak.
• ONLL, ki ni vključen v prejšnje tri skupine, je razvrščen v skladu z morfološkimi merili klasifikacije RAV, kjer je dodeljenih 8 podtipov. V tej skupini so v otroštvu ločene različice (izredno redke):
  • akutna bazifilna levkemija;
  • akutna panmeloza z mielofiborozo;
  • miéloiduû sarku.

Ločeno izoliramo biphenotypic akutne levkemije, pri kateri tumorske celice nosijo morfoloških, cytochemical in imunološke lastnosti mieloidnih in limfnih linij, ali tako B- in T-linearnih karakteristik. V isto skupino akutne levkemije vključujejo tako imenovane bilinearne variante, kadar je tumor sestavljen iz več neodvisnih klonov blastnih celic.

Akutna limfoblastna levkemija (ALL) je razdeljena na variante glede na imunološke značilnosti limfoblastov, ki se odzivajo na napako na različnih stopnjah diferenciacije v T ali B limfocite.

T-linearne različice:

• pro-t;
• pred-T;
• zrel T.

B-linearne variante:

• pro-B;
• pred-pred-B (ali splošno);
• pre-B;

F je zrela B-celična varianta, ki ima morfologijo celic b3 s FAB.

Poleg tega je ALL izoliran z značilnimi genetskimi nepravilnostmi.

• ALL s Philadelphia kromosomom t (9; 22) (q34; ql 1) BCR / ABL.
• ALL s translokacijo t (4; l 1) (q21; q23) MLL / AF4.
• ALL s translokacijo t (12; 21) TEL / AM L.

Razvrstitev WHO omogoča natančnejše razlikovanje različnih terapevtskih skupin in določitev prognoze bolezni. Izvedbeni ONLL s t (8; 21), t (15; 17), inv 16 in približno ustreza morfološke variante FAB (M2, M3, M4eo) označen z relativno ugodno prognozo po kemoterapiji. Ob istem času, prvi možnosti, da ONLL llq23 MLL, sekundarno ONLL, ONLL z displazijo več celičnih linij značilna zelo slabo prognozo, kljub stalnim kemoterapijo naprednih protokolov.

Z ALL, najmanj ugodno prognozo opazimo v primerih ALL z kromosomom Philadelphia in otrokom ALL (t; 4; 11), ki se pojavi v prvem letu življenja. Poleg tega so vse t (12; 21) in hiperdiploidne variante, pri katerih se število kromosomov povečuje v tumorskih celicah, razmeroma neugodne za zdravljenje.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Kako prepoznati levkemijo pri otrocih?

Diagnoza temelji na značilnih kliničnih, anamnestični podatki in laboratorijskih raziskav. Ko je treba sum akutne levkemije so polne krvi vezavi levkocitov štetja. Glavne značilnosti celotnega testa krvi za akutne levkemije so tudi znaki, da normalna hemopoezo depresija, - anemija, trombocitopenija, agranulocitoza (znižanje koncentracij hemoglobina, rdečih krvnih celic, trombocitov in nevtrofilcev). Pri štetju levkocitov levkemična dehiscence lastnosti - pojavljanje zgodnjih prednikov granulocitov (blastov, mieloblast, promyelocytes), ni v normalnem perifernem krvnem obtoku, zrel segmentiranih nevtrofilcev v odsotnosti kasnejših predhodnih sestavin, ki so lahko na leukemoid reakcijo (natični nevtrofilcev, metamyelocytes). Videz curka celic na število levkocitov v prisotnosti anemije, trombocitopenija, agranulocitoza, naredi diagnozo akutne levkemije očitno že pri splošni analizi krvi, pa je za potrditev diagnoze in ugotoviti možnosti za akutno levkemijo, potrebne za izvedbo biopsije kostnega mozga iglo.

Pregled kostnega mozga se ponavadi opravi s prebojno biopsijo prednje ali zadnje zgornje aliake hrbtenice. Včasih se izvede punkt zgornje tretjine prsnice (krvni punkt) in pri otrocih prvih tednov življenja - punkcija pete ali tuberozitete golenice. V tem primeru se pridobi tekoči rdeč kostni mozeg, ki je podvržen morfološkimi, citokemičnimi, imunološkimi in genetskimi študijami za določitev variante akutne levkemije. Pri izvedbi biopsije je treba vedno uporabljati načelo referenčnih raziskav (opraviti podobne analize v različnih, neodvisnih laboratorijih).

Morfološki (citološki) pregled kostnega mozga je izračun števila hematopoetskih celic (mielokariocitov) v standardni barvi. Rezultat tega izračuna je mielogram, ki prikazuje odstotek celičnih populacij kostnega mozga. Merilo za diagnozo akutne levkemije je več kot 30% celic levkemije (eksplozija) (merilo WHO je več kot 20%). Morfološki pregled določa tudi značilnosti strukture eksplozivnih celic, ki so skupaj s svojimi citokemičnimi značilnostmi osnova RAV klasifikacije levkemije.

Cytochemical Študija temelji na prepoznavanju različnih rodbin udarnimi celice z ocenjevanjem prisotnosti v njih različnih biokemičnih označevalcev (večinoma encimov). Visoka aktivnost mieloperoxidaze (MPO) je specifična za mieloidno, granulocitno linijo diferenciacije. Limfoblasti in megakarblasti so vedno MP O-negativni. Monoblasti so lahko MPS-pozitivni in negativni. Odziv na lipide s Sudanom s črno je manj specifičen, je običajno pozitiven v istih celicah kot MPO. V redkih primerih so prisotni Sudan-pozitivni limfoblasti. Tako MPS in Sudan-pozitivne variante levkemije vključujejo variante M1, M2, M3 in M4 glede na FAB. Marker in monocitne diferenciacija megakariocitične serije - nespecifična esteraze (alfa-naftilesteraza) inhibirajočo natrijevega fluorida, tj NE-NaF-pozitivnih se lahko šteje M4, M5 in M7 različic FAB. Za diferencialno diagnozo med OLL in ONLL se uporablja obarvanost glikogena (reakcija PAS). Limfoblasti PAS reakcija pojavi v obliki granul, ker v celicah mieloične oznake porekla difuzni citoplazemsko obarvanje. Obstajajo tudi drugi citokemični testi, vendar ta metoda omogoča, da ne določite vseh vrst akutne levkemije, ki jih je izpostavila klasifikacija WHO. Njeno glavno področje uporabe je mieloidna levkemija. V vsakem primeru se lahko diagnozo različnih izvedbah akutne levkemije se dajo le na osnovi raziskovalnih metod (morfološke, cytochemical, imunološki, genski).

Imunološki raziskave je zelo pomembno, najprej ugotoviti vse možnosti, kakor tudi za diferencialno diagnozo z možnostmi ONLL. Metoda temelji na določitvi membrane in citoplazemskih označevalcev levkemijo celic različnih rodov in stopnjah zrelosti uporabo zaznamovana protitelesa. Zbirka tumorskih celic označevalcev, značilnih za to tehniko, ki se imenuje immunophenotype. V zadnjih letih se je najbolj pogosto uporablja za oceno rezultatov imunofenotipih notipirovaniya pridobljene s pretočno citometrijo samodejno izračuna znesek označenih celičnih elementov, in zato imajo končni sklep na dan punkcije kostnega mozga. Za oceno immunophenotype peskalnih celic s pomočjo mednarodnega sistema grozdov diferenciacije (CD) antigeni levkocitov. Za diagnozo VSE je treba določiti tako imenovane zgodnje označevalce, prisotna na nediferenciranih limfoblasti (CD34, CD10), in antigenov B celic (CD19, CD20, CD22) in T-celice (CD3, CD5, CD7, CD4, CD8) linij. Na podlagi immunophenotype lahko dajo dokončno diagnozo ALL možnosti v skladu s sodobnim klasifikacijo. Če je bilo antigeni doloći ONLL matične celice (CD34), mieloblast in monoblastov (CD 13, CD33), megakarioblasti (CD61), eritroblastov (glikoforin A) in drugi označevalci so na voljo na celicah različnih rodov v različnih stopnjah zrelosti.

Genetske raziskave običajno iščejo najbolj značilne in pogostejše genetske nenormalnosti, potrebne za določitev natančne diagnoze WHO. Za to uporabimo molekularno genetsko raziskovanje, ki temelji na principu polimerazne verižne reakcije (PCR). Poiščite specifične mutacije (himerne gene). PCR omogoča diagnosticirati, ne le različne izvedbe levkemijo, ampak tudi, da oceni rezultate zdravljenja, tako imenovane minimalne rezidualne bolezni (MRD) v položaju, v katerem se kostni mozeg trobljenje celična populacija shranjeno, ne razlikuje po morfoloških študija. V nekaterih primerih se uporablja standardna citogenetska študija (kariotipizacija), kar omogoča oceno celotnega sklopa kromosomov. Nujno je za diagnosticiranje sprememb števila kromosomov, pa tudi za iskanje redkih aberacij. Poleg tega, s fluorescentno v postopku hibridizacije in situ (FISH), ki omogoča visoko odkrivanje natančnost kimernih genov s pomočjo sonde DNA, z uporabo, na primer, kostni mozeg pripravljen citoloških preparatov.

Za ugotavljanje lezije centralnega živčnega sistema (nevroleukemija) je potrebno tudi proučiti cerebrospinalno tekočino; za to se naredi ledvena punkcija. Določite nivo beljakovin, glukoze, vodite citološki pregled sedimenta (citoza). Diagnostično je odkrivanje 5 eksplozivnih celic in več v mikroliterju. Če obstaja značilna nevrološka simptomatologija in brez diagnostičnega števila tumorskih celic v cerebrospinalni tekočini, se opravi računalniško ali magnetno resonančno slikanje glave za diagnosticiranje neieleikemije.

Za diagnozo nevroleukemije se je treba posvetovati s pomočjo specialističnih svetovalcev (nevrolog in oftalmolog). V zvezi s tem je bistvenega pomena preverjanje fundacije. Značilno izginotje razlik v barvi arterij in ven. Vene so razširjene, zmečkane, polnokrvne, upočasnjeni pretok krvi v njih spominja na prelivanje peska v peščeni pas. Stene žil v perifernih segmentih so prekrite s belkasto "podlogo", ki predstavlja paravaskalne kopičenje eksplozij. Včasih najdejo belkaste nodule, obdane z rdečkastim robom. Pogosto je opozoril na opacifikacijo mrežnice, ki je razširil meje optičnega diska. Včasih si lahko ogledate krvavitve in odtrganje mrežnice, ki ga povzročajo.

Ultrazvočni pregled (ultrazvok) organov trebušne votline, retroperitonealni prostor izvajajo vsi bolniki s sumom na akutno levkemijo. Omogoča identifikacijo žariščnih levkemičnih lezij parenhimskih organov, povečanje limfnih vozlov in tvorjenje klora v visceralnem tkivu. Zelo pomembno je ultrazvok testisov pri fantih za diagnozo njihovih lezij, saj v prihodnosti pogosto postanejo vir ponovitve.

Za diagnosticiranje lezij pljuč in limfidnih organov sreddosteniya uporablja rentgen rentgen.

Akutne levkemije pri otrocih - težka sistemska bolezen, pri kateri eden ali drug način pa je poraz vseh organov in organskih sistemov. Zato je za diagnostiko teh lezij pri vseh bolnikih opraviti krvne z obveznim določanje preostalih kazalnikov dušika (sečne kisline, sečnina, kreatinin), aktivnosti v jetrih in pankreasnih encimov (ALT, AST, R-GTP, ALP, LDH, amilaze), skupna koncentracija proteinov neposredne in posredne bilirubina, elektroliti, pokazatelji akutnega odziva fazo (beljakovine seromucoid C-reaktivnega). Ko je ta določitev paramount parametri celične upadanja (koncentracija kalija, sečne kisline, laktat dehidrogenazo aktivnost), ki lahko kažejo na prisotnost hude zaplete, kot so akutna sindrom lize tumorja, ki zahteva takojšnje zdravljenje.

Da bi ugotovili hude sistemske bolezni oceniti tudi stanje srčne mišice (elektrokardiografije, ehokardiografije), sistem strjevanja krvi (koagulacija), sečila (skupna urina). Vodenje ravni raziskovalnih serumskih imunoglobulinov, serološke teste na spektru okužb, povezanih z transfuzijo (HIV, sifilis, hepatitis B, SMU) in oportunistične okužbe (mikoplazma, klamidija, herpes virus simpleks, varicella zoster, virus Epstein-Barr).

Diferencialna diagnostika

Diferencialna diagnoza izvedemo predvsem s tako imenovanimi leukemoid reakcije, pri kateri pride do sprememb v celotni analizi krvi (odkrite prednikov atipičnih belih krvnih celic, anemija), in je lahko tudi hepatosplenomegalija, limfadenopatija. Te spremembe so reaktivne manifestacije bolezni (najpogosteje z infekcijskim procesom).

Infekcijska mononukleoza je bolezen, ki jo povzroča virus Epstein-Barr. Zanj je značilna vročina, žolčnika in Splenomegalija, generalizirane limfadenopatija, v splošnem analizo krvi - atipičnih mononuklearnih celic, označen s tem, anemijo, trombocitopenijo.

Pri podobnih simptomih se lahko pojavijo generalizirani citomegalovirusi in druge okužbe, ki jih povzročajo oportunistični patogeni, kar je še posebej značilno za majhne otroke. Pri starejši starosti je pogosto potrebna diferencialna diagnoza s tuberkulozo.

V primeru hudega septičnega procesa se lahko pojavi anemija, trombocitopenija, levkocitoza s pojavom progenitornih celic, do eksplozivnosti v splošnem krvnem testu.

Ko število sistemskih bolezni vezivnega tkiva, zlasti sistemski lupus eritematozus, panikulitis, se lahko pojavi pancitopenija v kombinaciji z vročino, hepatosplenomegalija, hemoragične izpuščaja.

Druge sistemske bolezni krvi -. Aplastična anemija, kronična mieloična levkemija v blastni krizi fazi pancitopenijo, itd lahko spremljajo težak potek B12 in folne kisline s pomanjkanjem megaloblastno anemijo. Podobne simptomi sindroma hemoragične in trombocitopenije pojavijo kot idiopatska trombocitopenična purpura, včasih skupaj s posthemorrhagic anemijo in limfadenopatijo (reaktivna infekcijska izvora). Pancitopenija lahko spremlja med aplastične krize, in anemijo in levkocitozo s prihodom prvih predhodnih sestavin za prepovedane - med hemolitično krize v različnih hemolitična anemias.

Pri metastaziranju solidnih tumorjev se lahko pojavi pancitopenija z odkrivanjem v kostnem mozgu piščančjih celic.

Posebnost reaktivnih sprememb v splošni krvni analizi je odsotnost značilnega dripka levkemije pri akutni levkemiji, pri čemer imajo progenitorne celice morfologijo, ki se razlikuje od tumorja. Dobra pomoč pri vodenju diferencialne diagnoze je lahko podrobna zbirka anamneze, imenovanje dodatnih, predvsem seroloških študij. V vseh dvomljivih primerih je priporočljivo opraviti biopsijo kostnega mozga. Upoštevati je treba, da odkrivanje nalezljive bolezni ne izključuje diagnoze akutne levkemije, ampak je lahko eden od simptomov, ki mu omogočajo sum.

Diagnoza levkemije pri otrocih

[25], [26], [27]

Zdravljenje levkemije pri otrocih

Zdravljenje akutne levkemije pri otrocih, je treba opraviti samo v specializirani bolnišnici, kjer ima vse potrebne tehnične zmogljivosti: laboratorij objekti oddelek ali enoto za intenzivno nego, opreme za transfuzije krvi, usposobljeno osebje.

Osnova za zdravljenje akutne levkemije pri otrocih je polikemoterapija, ki je tako kot pri zdravljenju drugih oblik raka predpisana s protokolom zdravljenja. Protokol je nabor pravil, ki odraža čas, odmerek, način dajanja zdravila in posebne pogoje kemoterapije, seznam obveznih študij za primarno diagnozo in oceniti učinkovitost zdravljenja, spremljanje tako imenovano minimalno preostalo bolezen. V protokolu so določeni tudi pogoji za opazovanje ambulante. Glede na pogostnost pojavljanja v populaciji neke vrste raka obstajajo mednarodni in nacionalni protokoli, ki povezujejo celotna omrežja hematoloških klinik. Eden od teh klinik prevzema odgovornosti raziskovalni center za vsako posamezno obliko Nauk o boleznih raka in se ukvarja z zbiranjem, znanstveno in statistično obdelavo podatkov o zdravljenju vsakega bolnika, svetuje, referenčno pregled diagnostičnih testov, razvija posodobitev protokol na podlagi empiričnih izkušnje in sodobni temeljni razvoj. Druga pomembna naloga raziskovalnega centra je randomizacija bolnikov. Bolniki s podobno diagnozo in klinično stanje imajo različno zdravljenje v različnih fazah zdravljenja. Primerjamo rezultate obdelave pridobljenih skupin in pridobimo podatke za izboljšanje protokola.

Moderni pristop vključuje posebno zdravljenje različnih izvedbah akutne levkemije pri otrocih, ločitev od njih s številčno oznako na različne skupine zdravljenja v skladu s dejavnikov tveganja. Različne klinike uporabljajo različne protokole za zdravljenje nekaterih oblik akutne levkemije. Različne kombinacije kemoterapevtikov odmerke in metode dajanja. Na različnih stopnjah zdravljenje VSEH običajno uporabljenih kortikosteroidov (prednizon, deksametazon, metilprednizolon) alkaloidov (vinkristin), antraciklini (Daunorubicin), encimov (beta-asparaginaze), antimetabolitov (metotreksat, merkaptopurin, tiogvanin, citarabina), alkilatnih sredstev ( ciklofosfamid, ifosfamid), in drugi. Pri zdravljenju ONLL uporablja predvsem antraciklini (davnorubicin, idarubicin, mitoksantron), antimetabolitov (citarabin, Purinethol), alkaloidi (etopozid), in drugi.

Klasična načela polikemoterapije akutne levkemije pri otrocih - fazna terapija: indukcija remisije, konsolidacija, vzdrževalna terapija, preprečevanje ali zdravljenje zapletov (npr. Nevroleukemija).

Glavni cilj indukcije je doseči klinično-hematološko remisijo - izginotje kliničnih simptomov bolezni in blastnih celic iz kostnega mozga (manj kot 5% v mielogramu).

Naslednji korak - konsolidacija, v katerem se običajno uporabljajo različne kombinacije kemoterapije zdravil, namenjenih za boj z minimalnimi manifestacij bolezni (preostalo maso tumorja v kostnem mozgu, ki jih ni mogoče odkriti rutinsko citologijo in ga je treba uporabljati metode molekularne genetike). Izguba minimalne preostale bolezni je značilna za molekularno remisijo.

Podporno zdravljenje pomeni dolgoročno uporabo kemoterapije v majhnih odmerkih, ki se uporabljajo za preprečevanje zgodnjega ponovnega pojava bolezni. Trenutno se vzdrževalno zdravljenje v vseh primerih akutne levkemije ne uporablja.

Zdravljenje nevroleukemije ni lahka naloga, ker kemoterapija, kadar se ga daje peroralno ali parenteralno, ne prodre slabo skozi hemato-encefalno oviro. Pri bolnikih brez lezij centralnega živčnega sistema je treba preprečiti nevronsko levkemijo, ki je sestavljena iz rednih intratekalnih injekcij kemoterapevtskih sredstev med ledvenimi punkturo in preventivnim lobanjskim obsevanjem. Za zdravljenje nevroleukemije se uporabljajo tudi intratekalne injekcije kemoterapevtskih sredstev z naknadnim obsevanjem. Hkrati pa je nameščen poseben rezervoar Ommaya, ki omogoča uvajanje kemoterapevtskih zdravil v osrednji živčni sistem (neposredno v možganske komore) na višji frekvenci.

V zadnjih letih je bila posebna pozornost namenjena vključevanju alternativnih zdravil, kot so diferenciatorji in monoklonska protitelesa, v protokole zdravljenja skupaj s kemoterapijo. Za zdravljenje akutne promielocitne levkemije [1 ONLL (15; 17)] skupaj s kemoterapijo z uporabo derivata vitamina A - tretionin (ATRA), ki nima citostatičnega učinka, t.j. Ne ubije tumorskih celic, ampak jim omogoča dozorevanje, diferenciacijo in kasneje apoptozo, tako kot vse ne-tumorske celice v telesu. Uporaba treotinina pri zdravljenju ONLL 1 (15, 17) je omogočila doseči izjemno visoko stopnjo preživetja pri mieloidnih levkemijah - 85% v tej skupini bolnikov.

Poleg tega so trenutno za zdravljenje B-ALL zrelokletochnogo znamke monoklonskim anti-SE20 protitelesa (rituksimabom), ki omogočajo blokiranja tumorskih celic za potenciranja kemoterapevtikov v njih. V pripravah v kliničnih študijah so druge razločevalne sredstva - tirozin kinaze (imatinib mezilata), inhibitorji histonskih acetylases (Depakinum) monoklonskih protiteles - anti-Sezz (gemtuzumab) proti SE52 (alemtuzumab), interlevkini, in mnogi drugi.

Ena od glavnih smeri razvoja terapevtskih protokolov je razvoj metod za oceno tako imenovane minimalne rezidualne bolezni (MRD), kar je stanje, v katerem ostaja majhna populacija tumorskih celic, ki ni opazna za lahno mikroskopijo. V tej situaciji je mogoče ugotoviti prisotnost blastov samo s pomočjo molekularnih metod. V boju z MRB je, da je vsa terapija usmerjena po zaključku prve faze - uvajanju remisije. Standardizacija metod za ocenjevanje MPD omogoča razlikovanje tveganih skupin pacientov v naslednjih fazah polikemoterapije in učinkovitejše preprečevanje ponovitve bolezni.

Za zdravljenje številnih izvedbah akutne levkemije, večinoma primarni bolnikih in ponovitve v močno ogroženih skupinah uporabimo alogenske presaditve hematopoetskih izvornih celic - HCT (kostnega mozga, periferne izvornih celic krvi, popkovnične krvi). Indikacije in značilnosti metode HCT, kot so opredeljene v vsakem primeru in zdravljenja protokolu odvisno od različice akutne levkemije, skupinsko tveganje, povezano prisotnosti donorja, stopnja presadka histokompatibilnosti. Osnovni princip delovanja - mieloablyatsiya (ostanek odstranitev kostnega mozga prejemnik vsebujejo tumorske celice), kot tudi aktiviranje protitumorske imunosti, ki temelji na pojavu "presadka proti levkemiji".

Kako se zdravi levkemija pri otrocih?

Prognoza levkemije pri otrocih

Akutna levkemija pri otroku, tako kot drugi raki, brez posebnega zdravljenja vodi do 100% umrlih. Ocenjujejo rezultate moderne terapije, govorijo o petletni stopnji preživetja, ki je lahko splošna (brez ponovitve) in brez dogodkov (glede na pojav ponovitve). Glavni dejavnik, ki določa te indikatorje, je biologija tumorja, predvsem njegova genetska varianta, kot tudi morfološke, imunološke variante, kot je navedeno zgoraj. Določeno vlogo ima tudi klinični status bolnika v času diagnoze. V tem primeru je pomembnost levkocitoze v periferni krvi, prisotnost ali odsotnost nevroleukemije, pa tudi starost bolnika. Za splošno skupino bolnikov z ALL, preživetje brez dogodkov je 70%, pri bolnikih z ONLL, 50%.

Klinično spremljanje in priporočila sta v vsakem primeru določena s protokolom zdravljenja in sta odvisna od variante akutne levkemije in skupine tveganja. Klinično spremljanje je treba opraviti v specializiranem centru za hematologijo. Njena glavna načela: potrditev odpusta bolezni, redni pregledi, izvedba splošnega krvnega testa, glede na indikacije - nadzor minimalne preostale bolezni, funkcije notranjih organov, stanje centralnega živčnega sistema.

Na poseben način se pri bolnikih s TSCA opravi ambulantno opazovanje. Pri teh bolnikih presadka zahteva krmiljenja stanja (prevodnih testih himerizma - prisotnost molekularnih markerjev sistema hemopoetičnih dajalca), opazovanje tako imenovane bolezni, "presadka proti gostitelju« infekciozne ocenjevanja stanja (predvsem redni presejalni spekter virusnih infekcij).