Glavne klinične oblike dizartrije: primerjalne značilnosti

Glede na vrste motenj gibanja mišic artikulacijskega aparata, ki zagotavljajo izgovorjavo zvokov, se določijo različne oblike dizartrije - nevrogena govorna motnja.

To nevrološko stanje se pojavi zaradi nezadostne inervacije govornega aparata zaradi organskih lezij premotorne skorje, malih možganov ali limbično-retikularnih struktur možganov, pa tudi zaradi bolezni centralnega živčnega sistema in perifernega živčnega sistema cerebrovaskularne ali nevrodegenerativne etiologije.

Značilnosti oblik dizartrije

Vsaka vrsta dizartrije – bulbarna, psevdobulbarna, cerebelarna, kortikalna, ekstrapiramidna (subkortikalna) – vodi do različnih oblik motenj mišičnega mehanizma govora in negativno vpliva na artikulacijo soglasnikov, zaradi česar govor postane neartikuliran. Huda oblika dizartrije pa se kaže v popačenju izgovorjave samoglasnikov. V tem primeru se razumljivost govora zelo razlikuje glede na stopnjo poškodbe živčnega sistema.

Ne glede na patogenezo govorno-nevromotoričnih motenj, značilnosti oblik dizartrije upoštevajo antropofonične značilnosti govora, torej integracijo in koordinacijo glavnih fizioloških podsistemov reprodukcije zvoka. Gre za konjugacijo gibov mišic delov artikulacijskega aparata (jezik, ustnice, mehko nebo, čeljusti), torej artikulacijske motorike oziroma artikulacijskih vzorcev reprodukcije zvoka; naravo govornega dihanja; tvorbo glasu (zvočni del govora ali fonacija), ki je odvisna od inervacije mišic grla in vibracij glasilk.

Obvezno se oceni prozodija (tempo, ritem, intonacija in glasnost govora), pa tudi resonanca – prehod zračnega toka skozi resonančne votline (ustno, nosno in faringealno). Za večino kliničnih oblik dizartrije je značilna nazalnost in hipernazalnost govora (nazalnost), ki sta povezani s kršitvijo spuščanja/dvigovanja mehkega neba – palatinsko-faringealne fibromuskularne plošče (velum palatinum) in preusmeritvijo dela zračnega toka skozi nosno votlino.

V domači nevrološki praksi se na podlagi ključnih simptomov razlikujejo naslednje oblike dizartrije:

• spastična oblika dizartrije,
• spastično-paretična oblika dizartrije (spastično-hiperkinetična),
• spastično-rigidna oblika dizartrije,
• ataksična oblika dizartrije (ali spastično-ataksična),
• mešana oblika dizartrije,
• latentna oblika dizartrije.

Pri diagnosticiranju govornih motenj motorične narave zahodni strokovnjaki razlikujejo med spastičnimi, mlahavimi, ataksičnimi, hiperkinetičnimi in hipokinetičnimi oblikami dizartrije.

Za boljše razumevanje terminologije je vredno spomniti, da spastičnost pomeni

Povečan mišični tonus z nehotenim krčenjem; pri mišični rigidnosti so mišice vpete in negibne; pareza je delna paraliza, torej znatno zmanjšanje mišične moči zaradi patologij pri prenosu živčnih impulzov; pomanjkanje koordinacije gibov različnih mišic se imenuje ataksija. Če oseba doživlja nenamerne gibe brez očitnega razloga, potem govorimo o hiperkinezi, za hipokinezijo pa je značilno zmanjšanje hitrosti gibov in njihove amplitude.

[ 1 ]

Glavne motnje pri različnih oblikah dizartrije

Ker je govorna okvara del simptomskega kompleksa številnih nevrogenih patologij, imajo najpomembnejšo vlogo diferencialne značilnosti kliničnih oblik dizartrije, vključno z najpopolnejšo oceno dejavnikov, kot so resnost zmanjšanega mišičnega tonusa in stopnja splošnih in lokalnih manifestacij.

Poglejmo, katere so glavne motnje pri različnih oblikah dizartrije

S strani nevrologov in logopedov med diagnostiko.

[ 2 ]

Spastična oblika dizartrije

Spastična dizartrija, ki nastane kot posledica dvostranske poškodbe zgornjih motoričnih nevronov, pa tudi poškodbe kortikobulbarnih poti za prenos živčnih impulzov, se kaže kot:

• šibkost obraznih mišic in zmanjšanje obsega gibanja artikulacijskega aparata;
• spastičnost in povečan tonus obraznih mišic;
• izboklina (izpadanje) jezika;
• hiperaktiven refleks bruhanja;
• upočasnitev hitrosti govora;
• napetost v glasu s povečanjem ali zmanjšanjem njegove glasnosti s splošno monotonostjo govora;
• občasno dihanje med govorjenjem;
• hipernazalnost izgovorjave.

Ljudje s spastično dizartrijo proizvajajo nerazločne zvoke in običajno govorijo v kratkih stavkih; pogosto imajo težave s požiranjem (disfagija).

Najpogostejši vzroki za spastično dizartrijo so spastična paraliza, multipla skleroza, amiotrofična lateralna skleroza (Charcotova bolezen ali Lou Gehrigova bolezen) in zaprte kraniocerebralne poškodbe.

Spastično-rigidna oblika dizartrije

Poškodba bazalnih ganglijev povzroči spastično-rigidno obliko dizartrije, ki je običajno povezana s Parkinsonovo boleznijo.

Težave z govorom pri tej obliki dizartrije izhajajo iz tremorja in pomanjkanja koordinacije govornih mišic in vključujejo:

• oslabljena glasnost (hripavost, zmanjšana glasnost);
• resonanca v nosu (nazalnost);
• spremenljiv tempo govora (včasih počasen, včasih hiter);
• kršitev glasovne modulacije in monotonosti govora (disprozodija);
• raztezanje zlogov, kompulzivno ponavljanje zlogov in besed (palilalija) ali ponavljanje slišanih zvokov ali besed (eholalija);
• dolgi premori in težave pri začenjanju pogovora.

Strokovnjaki na splošno netočnost izgovorjave glasov pri tej obliki dizartrije imenujejo "artikulacijski podton".

Spastično-paretična oblika dizartrije

S šibkostjo nekaterih mišic govornega aparata, povezano z motnjo prevodnosti živčnih impulzov iz bazalnih jeder ekstrapiramidnega sistema in parezo mišičnih vlaken, je za spastično-paretično obliko dizartrije (in identično hiperkinetično obliko) značilen splošen povečan mišični tonus, ki ga pogosto spremljajo nehoteni gibi mišic, vključno z gibi obraza.

Glavne motnje pri tej obliki dizartrije so:

• napetost, prekinjanje in vibracije glasu;
• diskinezija na ravni glasilk in konvulzivna disfonija (zadušen glas zaradi nepopolnega zaprtja vokalnih žic);
• pogosto in hrupno govorno dihanje;
• spastičnost jezika ("jezik se v ustih ne giblje dobro");
• težave z zapiranjem ustnic, zaradi česar usta ostanejo odprta (s slinjenjem);
• sprememba tempa in ritmičnih značilnosti govora (znatno upočasnitev);
• izrazita nosna kakovost;
• odsotnost sprememb v tonu govora (zaradi povečane napetosti faringealno-laringealnih mišic).

Ataksična oblika dizartrije (spastično-ataksična)

Patogeneza ataksične dizartrije je povezana s poškodbo malih možganov ali njegove povezave s skorjo in/ali možganskim deblom. Med diferencialnimi značilnostmi te oblike dizartrije so še posebej opazne motnje prozodije in artikulacije.

Tako je glasnost govora včasih opisana kot eksplozivna, kljub počasnemu tempu, raztezanju zlogov in posameznih glasov ter premorom po skoraj vsaki besedi. Bolniki z ataktično dizartrijo – z nenatančnostjo v obsegu, sili in smeri artikulacijskih gibov tudi pri izgovarjanju samoglasnikov – govorijo še posebej nerazločno.

Glede na nestabilen položaj glave in splošno pomanjkanje koordinacije gibov lahko osebo, ki trpi za ataksijo, zlahka zamenjamo za pijano.

[ 3 ]

Mešana oblika dizartrije

V primerih pareze ali paralize mišic artikulacijskega aparata zaradi sočasne poškodbe dveh ali več motoričnih nevronov osrednjega živčnega sistema - kot se to zgodi pri multipli in lateralni amiotrofični sklerozi ali hudih poškodbah možganov - se diagnosticira mešana oblika dizartrije. V bistvu gre za kombinacijo različnih simptomov izbrisane oblike spastične dizartrije in ataksije.

Značilnosti govorne patologije se bodo razlikovale glede na to, kateri motorični nevroni so manj prizadeti – zgornji (ki se nahajajo v spodnji četrtini premotorične skorje možganskih hemisfer) ali spodnji (njihova lokacija so sprednji rogovi hrbtenjače). Na primer, če so zgornji motorični nevroni najbolj poškodovani, se bo motnja tvorbe glasu izrazila v zmanjšanju barve glasu, ko pa so bolj prizadeti spodnji motorični nevroni, bo glas hripav s stridorjem med dihanjem.

Odsotna oblika dizartrije

Mlohavo ali izbrisano obliko dizartrije ali mlahavost povzroča stopnja poškodbe trigeminalnega, obraznega, vagusnega in hipoglosalnega možganskega živca (V, VII, X in XII), saj so odgovorni za inervacijo mišic jezika, ustnic, neba, spodnje čeljusti, grla, glasilk in gub. Če lokalna lezija prizadene samo VII možganski živec, potem oslabi mišica orbicularis oris, če pa je poleg tega poškodovan tudi V par živcev, bo mišica, ki dvigne zgornjo ustnico, ohromljena.

Oblike dizartrije pri cerebralni paralizi

Govorna disfunkcija pri otrocih se pojavlja pri precej velikem številu prirojenih anomalij možganov in nevrokognitivnih motenj različnega izvora. Cerebralna paraliza pa je najpogostejši vzrok govornih motenj, za katere je značilno pomanjkanje stabilnosti, koordinacije in natančnosti gibov mišic govornega aparata z različnimi stopnjami zoženja njihovega obsega.

Opažene so naslednje glavne oblike dizartrije pri cerebralni paralizi: spastična in njene sorte - spastično-paretična in spastično-rigidna, pa tudi mešana oblika dizartrije (ki je skupaj s spastično najpogostejša).

Motnja požiranja (disfagija) je neposreden pokazatelj motnje v prevajanju signalov vzdolž trigeminalnega živca, kar se kaže tudi v zmanjšanju tonusa mišic celotnega obraza in ustnic z značilnimi znaki: odprtimi usti in slinjenjem. Zaradi paralize hipoglosalnega živca pri cerebralni paralizi pa se na strani telesa, nasprotni možganski leziji, pojavi odklon jezika (odklon njegove konice).

Spastična dizartrija pri cerebralni paralizi s spastično hemiplegijo (enostransko paralizo) je povezana z delno disfunkcijo hipoglosalnega možganskega živca, ki se kaže v zmanjšanem tonusu obraznih (žvečilnih in obraznih) mišic. V takih primerih se diagnosticira latentna oblika dizartrije spastično-paretičnega tipa s povečanim obsegom gibanja spodnje čeljusti, umikom spodnje ustnice, tremorjem jezika, ohlapnostjo glasilk ter šibkostjo neba in žrela. Skupaj to povzroča vztrajno kršitev artikulacijskih vzorcev večine soglasnikov in neartikuliran govor. Poleg tega se pri levi hemiplegiji opazi blažja oblika dizartrije kot pri desni hemiplegiji.

Za večino bolnikov s cerebralno paralizo je značilna monotonost in nazalnost govora s stridorjem. Prizadete so lahko dihalne mišice, kar vodi do omejene dihalne podpore govora in motenj fonacije. Zaradi šibkosti prsnih mišic pri atetoidnem tipu cerebralne paralize pride do prisilnega krčenja diafragme, zato bolnik težko uravnava moč in glasnost glasu, pogosto pa so vsi zveneči soglasniki oglušeni.

Artikulacijske disfunkcije te oblike dizartrije pri cerebralni paralizi, kot je spastično-rigidna, so določene z napetim stanjem vseh obraznih mišic, senzorično insuficienco brade in ustnic ter znatno omejitvijo gibljivosti jezika in glasilk.

[ 4 ]