Gnojne tvorbe tubo-jajčnikov

Mikrobni faktor: za razliko od gnojnega salpingitisa, ki ga običajno povzroči specifična okužba, imajo bolniki z gnojnimi tvorbami tubo-jajčnikov agresivno asociativno floro.

Obstajata dve glavni možnosti za razvoj gnojnih tvorb jajčnikov:

1. je lahko posledica akutnega salpingitisa z zapoznelo ali neustrezno terapijo (tretja stopnja razvoja vnetnega procesa po klasifikaciji G. Monif (1982)- akutni salpingo-ooforitis z okluzijo jajcevodov in razvojem tubo- tvorbe jajčnikov);
2. nastanejo predvsem brez očitnih kliničnih faz akutnega gnojnega salpingitisa.

Nenaden pojav bolezni z izrazito klinično sliko, splošnimi in lokalnimi spremembami, značilnimi za akutno vnetje notranjih spolnih organov, se pojavi le pri eni od treh žensk, ki so prvič zbolele. Prvič po zdravniško pomoč poišče 30% žensk, pri katerih je vnetje priveskov že prešlo v kronično obliko.

V zadnjem desetletju so po mnenju številnih avtorjev opazili prevlado izbrisanih oblik vnetja brez kliničnih in laboratorijskih znakov, značilnih za akutno vnetje.

Vzroki gnojne tvorbe tubo-jajčnikov

Mikrobni faktor: za razliko od gnojnega salpingitisa, ki ga običajno povzroči specifična okužba, imajo bolniki z gnojnimi tvorbami tubo-jajčnikov agresivno asociativno floro.

Dejavniki tveganja

Izzivalni dejavniki so:

1. VMK.
2. Predhodne operacije.
3. Spontani porod.

Patogeneza

Obstajata dve glavni možnosti za razvoj gnojnih tvorb jajčnikov:

1. je lahko posledica akutnega salpingitisa z zapoznelo ali neustrezno terapijo (tretja stopnja razvoja vnetnega procesa po klasifikaciji G. Monif (1982)- akutni salpingo-ooforitis z okluzijo jajcevodov in razvojem tubo- tvorbe jajčnikov);
2. nastanejo predvsem brez očitnih kliničnih faz akutnega gnojnega salpingitisa.

Nenaden pojav bolezni z izrazito klinično sliko, splošnimi in lokalnimi spremembami, značilnimi za akutno vnetje notranjih spolnih organov, se pojavi le pri eni od treh žensk, ki so prvič zbolele. Prvič po zdravniško pomoč poišče 30% žensk, pri katerih je vnetje priveskov že prešlo v kronično obliko.

V zadnjem desetletju so po mnenju številnih avtorjev opazili prevlado izbrisanih oblik vnetja brez kliničnih in laboratorijskih znakov, značilnih za akutno vnetje.

Vnetne bolezni sprva potekajo kot primarne kronične in so značilne po dolgem ponavljajočem se poteku z izjemno neučinkovitostjo zdravljenja z zdravili.

Simptomi gnojne tvorbe tubo-jajčnikov

Glavni klinični simptom pri tem kontingentu bolnikov je poleg bolečine in povišane telesne temperature prisotnost znakov sprva hude gnojne endogene zastrupitve. Gnojna levkoreja je značilna za bolnike, pri katerih je bil vzrok za nastanek abscesov porod, splav in IUD. Običajno niso povezani s praznjenjem epididimisa, ampak s prisotnostjo gnojnega endometritisa v teku.

Opozoriti je treba na prisotnost hudih nevrotičnih motenj, medtem ko se poleg simptomov razburjenja (povečane razdražljivosti) v ozadju zastrupitve pojavijo simptomi depresije CŽS - šibkost, utrujenost, motnje spanja in apetita.

Prav tako je treba opozoriti, da je potek gnojnega procesa v ozadju IUD še posebej hud, konzervativno (tudi intenzivno) zdravljenje pa neučinkovito. Odstranitev spirale, tudi v najzgodnejših fazah razvoja gnojnega vnetja materničnih dodatkov, ni le prispevala k lajšanju vnetja, ampak je pogosto, nasprotno, poslabšala resnost bolezni.

Za bolnike z gnojnimi zapleti po predhodnih operacijah so značilni naslednji klinični simptomi: prisotnost prehodne črevesne pareze, ohranitev ali povečanje glavnih znakov zastrupitve v ozadju intenzivne terapije, pa tudi njihovo nadaljevanje po kratki "svetlobi" interval.

Za porodniške bolnice so poleg sprememb v materničnih priveskih značilni znaki, ki kažejo na prisotnost gnojnega endomiometritisa, panmetritisa ali hematomov (infiltratov) v parametriji ali zadnjem cističnem tkivu. Najprej je to prisotnost velike maternice, ki očitno ne ustreza obdobju normalne poporodne involucije. Omeniti velja tudi odsotnost nagnjenosti k oblikovanju materničnega vratu, gnojno ali gnilobeno naravo lohije.

Ena od značilnosti kliničnega poteka gnojnih tvorb jajčnikov je valovitost procesa, povezanega z zdravljenjem, spremembe v naravi, obliki mikrobnega patogena, sočasne flore, imunskega statusa in številnih drugih dejavnikov.

Obdobja poslabšanja ali aktiviranja procesa pri teh bolnikih se izmenjujejo z obdobji remisije.

V fazi remisije vnetnega procesa klinične manifestacije niso izrazite, od vseh simptomov praktično ostane le blaga ali zmerna zastrupitev.

V fazi poslabšanja se pojavijo glavni znaki akutnega gnojnega vnetja, pogosto pa se pojavijo novi zapleti.

Najpogosteje poslabšanje spremlja akutni pelvioperitonitis, za katerega je značilno poslabšanje bolnikovega počutja in splošnega stanja, hipertermija, povečanje zastrupitve, pojav bolečine v spodnjem delu trebuha, šibko pozitivni simptomi peritonealnega draženja in druge znaki pelvioperitonitisa.

Akutni pelvioperitonitis pri bolnikih z gnojnimi tvorbami jajčnikov lahko kadar koli povzroči nadaljnje resne zaplete, na primer perforacijo abscesa v sosednje organe ali bakterijski šok.

Razlit gnojni peritonitis pri takšnih bolnikih se razvije izredno redko, saj je kronični gnojni proces praviloma zaradi številnih gostih adhezij, peritoneuma in vezi majhne medenice, omentuma in sosednjih organov omejen na medenično votlino.

Pri gnojnih priveskih so vedno prisotne značilne spremembe v sosednjih delih črevesja (edem in hiperemija sluznice, pikaste krvavitve, včasih v kombinaciji z erozijami), že v zgodnjih fazah bolezni pa normalna funkcija različnih deli črevesja so moteni. Narava in globina črevesnih sprememb (do zožitve lumena) sta v neposrednem sorazmerju s starostjo in resnostjo glavnega vnetnega procesa v materničnih priveskih.

Zato je ena najpomembnejših značilnosti poteka akutnega pelvioperitonitisa v prisotnosti gnojnega procesa v priveskih možnost razvoja hudih zapletov v obliki perforacije abscesa v votle organe s tvorbo fistul. Trenutno ima skoraj ena tretjina bolnikov z zapletenimi oblikami HVRPM enojno ali večkratno perforacijo medeničnih abscesov. Posamezna perforacija abscesa v črevo praviloma ne vodi do nastanka delujoče fistule in je pri operaciji opredeljena kot "gnojno-nekrotične vlaknaste destruktivne spremembe v črevesni steni".

Večkratna perforacija v sosednje črevo vodi do nastanka genitalnih fistul. Pomembno je poudariti, da perforacijo abscesa v medenične organe opazimo pri bolnikih s podaljšanim in ponavljajočim se potekom gnojnega procesa v materničnih priveskih. Po naših opazovanjih se fistule najpogosteje oblikujejo v različnih delih debelega črevesa, pogosteje v zgornjem ampularnem delu ali rektosigmoidnem kotu, redkeje v slepem in sigmoidnem črevesu. Intimna adhezija teh delov črevesja neposredno na kapsulo tubo-jajčnikovega abscesa in odsotnost plasti vlaken med njima vodijo do hitrejšega uničenja črevesne stene in nastanka fistul.

Adneksa-vezikularne fistule so veliko manj pogoste, saj se peritoneum veziko-maternične gube in pred-vezikularno tkivo topijo veliko počasneje. Takšne fistule se pogosteje diagnosticirajo v fazi nastanka (tako imenovana grožnja perforacije v mehur).

Adneksa-vaginalne fistule pri vseh bolnikih nastanejo le kot posledica instrumentalnih manipulacij za zdravljenje HVPM (večkratne punkcije medeničnih abscesov, kolpotomije).

Pryatkovo-trebušne fistule se praviloma oblikujejo pri bolnikih z medeničnimi abscesi ob prisotnosti brazgotine na sprednji trebušni steni (kot posledica predhodne neradikalne operacije pri bolnikih s SHRP ali razvoja gnojnih zapletov drugih operacij ).

Pred prebojem abscesa v votli organ nastopi tako imenovano stanje "predperforacije". Zanj je značilen pojav naslednjih kliničnih manifestacij:

• poslabšanje splošnega stanja v ozadju remisije obstoječega gnojnega vnetnega procesa;
• zvišanje temperature na 38-39 ° C;
• pojav mrzlice;
• pojav bolečin v spodnjem delu trebuha "pulzirajočega", "sunkovitega" značaja, katerih intenzivnost se sčasoma znatno poveča in prehajajo iz pulzirajočega v trajno;
• videz tenezmov, ohlapnega blata (grožnja perforacije v distalnem črevesju, manj pogosto v tankem črevesju, ki meji na absces);
• pojav pogostega uriniranja, mikrohematurije ali piurije (grožnja perforacije v mehur);
• pojav infiltracije in bolečine na območju pooperativnega šiva.

Z grožnjo perforacije pri kateri koli lokalizaciji abscesa laboratorijski testi odražajo intenziviranje okužbe in močno poslabšanje vnetnega procesa s perforacijo - kronično gnojno zastrupitev.

Prisotnost parametritisa pri bolnikih z gnojnimi tvorbami jajčnikov lahko kažejo naslednji klinični znaki:

• bolečine med uriniranjem, piurija (sprednji parametritis);
• zaprtje, težave pri iztrebljanju (zadnji parametritis);
• okvarjeno delovanje ledvic - pojav urinskega sindroma, edema, zmanjšanje izločanja urina (stranski parametritis);
• pojav infiltracije in hiperemije kože nad pupar ligamentom (sprednji parametritis);
• periflebitis zunanje iliakne vene, ki se kaže z edemom in cianozo kože stegna, razpočnimi bolečinami v nogi (zgornji stranski parametritis);
• paranefritis, klinično v zgodnjih fazah, za katerega so značilni pojavi psoitisa - prisilni položaj bolnika z aducirano nogo (zgornji stranski parametritis);
• flegmon perinefričnega tkiva - visoka hipertermija, mrzlica, huda zastrupitev, pojav otekline v predelu ledvic, glajenje kontur pasu (zgornji stranski parametritis).

Pojav bolečine v mezogastričnih delih trebušne votline, ki ga spremljajo pojavi prehodne črevesne pareze ali delne črevesne obstrukcije (slabost, bruhanje, zadrževanje blata), lahko posredno kaže na prisotnost medčrevesnih abscesov.

Pojav na strani lezije bolečine v prsnem košu, bolečine v obalnem loku in vratu na mestu projekcije freničnega živca lahko služijo kot posredni dokaz nastanka subfreničnega abscesa.

Indeksi periferne krvi odražajo stopnjo vnetnega procesa in globino zastrupitve. Torej, če so na stopnji akutnega vnetja značilne spremembe levkocitoza (predvsem zaradi vbodnih in mladih oblik nevtrofilcev), povečanje ESR in prisotnost močno pozitivnega C-reaktivnega proteina, potem v remisiji vnetnega procesa, opozarja predvsem na zmanjšanje števila eritrocitov in hemoglobina, limfopenijo z normalnimi parametri nevtrofilne formule in povečano ESR.

Klinične značilnosti gnojnih priveskov v različnih starostnih obdobjih

• Pri mladostnikih:

Menijo, da se tubo-ovarijski abscesi razvijejo kot zaplet gnojnega salpingitisa pri spolno aktivnih mladostnikih. Sindrom bolečine ni vedno izražen, palpacija in laboratorijski podatki so redki (ni levkocitoze). Povišani ESR in ehoskopski podatki lahko pomagajo pri diagnozi. Pri mladostnikih z oblikovanimi tubo-ovarijskimi abscesi so znaki akutnega vnetja manj pogosti kot v odsotnosti vnetnih tvorb materničnih priveskov (gnojni salpingitis). Bolezen pogosto poteka v netipičnem poteku, kar vodi v razvoj hudih zapletov.

• Med nosečnostjo:

N. Sukcharoen et al. (1992) poročajo o primeru gnojne gnojne tubo-jajčnikove mase velike velikosti med 40-tedensko nosečnostjo pri ženski, ki je prej uporabljala IUD 2 leti. Mikrobiološki pregled je pokazal aktinomikozo.

P. Laohaburanakit in P. Trevijitsilp (1999) sta opisala primer peritonitisa zaradi rupture tubo-jajčnikovega abscesa pri 32-tedenski nosečnosti. Izvedena je bila ekstirpacija maternice z dodatki. Novorojenček in mati nista imela pooperativnih zapletov.

• Postmenopavza:

GHLipscomb in FWLing (1992) sta opisala 20 primerov abscesov tubo-jajčnikov pri ženskah po menopavzi. 45% bolnikov je imelo predhodne intrauterine posege, 40% bolnikov je imelo kombinacijo malignih in gnojnih procesov. Pri 60% bolnikov so bili abscesi enostranski, pri 55% je bil izrazit adhezivni proces. Vsak tretji bolnik (35%) je imel razpoko abscesa. Na podlagi opazovanj so avtorji ugotovili, da diagnoza tubo-jajčnikov abscesov pri ženskah po menopavzi zahteva veliko kliničnih izkušenj, saj niti razpoke abscesa in razvoja peritonitisa ne spremljajo značilni klinični znaki in le študija števila levkocitov v dinamiki omogoča postavitev diagnoze. Poleg tega klinično razmišljanje tradicionalno ni namenjeno ugotavljanju gnojnih bolezni pri bolnikih po menopavzi, saj veljajo za njihovo prerogativ reproduktivnega obdobja.

Dolgotrajen potek gnojnega procesa vedno spremlja disfunkcija skoraj vseh organov, t.j. Odpoved več organov. To zadeva predvsem parenhimske organe.

Najpogosteje trpi funkcija jeter, ki tvori beljakovine. Ob dolgotrajnem obstoju gnojnih tvorb jajčnikov se razvije huda disproteinemija s pomanjkanjem albumina, povečanjem globulinske frakcije proteina, povečanjem količine haptoglobina (beljakovine, ki je produkt depolimerizacije osnovne snovi) vezivnega tkiva) in močno zmanjšanje razmerja albumin / globulin (številke so bile 0,8 pred operacijo, 0, 72 po operaciji in 0,87 pri odvajanju s stopnjo najmanj 1,6).

Dolgotrajen potek gnojnega procesa pomembno vpliva na delovanje ledvic in sečil. Glavni dejavniki, ki povzročajo oslabljeno delovanje ledvic, so moten prehod urina, ko je spodnja tretjina sečevoda vpletena v vnetni proces, zastrupitev telesa s produkti razpadanja gnojnega tkiva in obsežna terapija z antibiotiki za ustavitev vnetnega procesa brez upoštevanja nefrotoksični učinek zdravil. Struktura sečevodov vnetne geneze se po raziskavah (1992) pojavlja pri 34% bolnikov s zapletenimi oblikami gnojnih vnetnih bolezni notranjih spolnih organov.

Za oceno začetne okvare ledvične funkcije menimo, da je primerno uporabiti takšen koncept, kot je "sindrom izoliranega urina" ali "sindrom urina". Ta izraz široko uporabljajo terapevti, ki označujejo začetne manifestacije ledvične patologije. Sindrom izoliranega uriniranja se po mnenju nekaterih zdravnikov najpogosteje kaže s proteinurijo, včasih v kombinaciji z mikrohematurijo, cilindrurijo ali levkociturijo in je lahko "... Prvenec hude ledvične okvare z naknadnim dodajanjem arterijske hipertenzije in odpovedi ledvic." Vendar praviloma tovrstna ledvična poškodba poteka ugodno, brez nagnjenosti k hitremu napredovanju, in ko osnovno bolezen odpravimo, popolnoma izginejo. Hkrati se lahko tudi ledvična amiloidoza, ki se razvije med septično okužbo, dolgo časa kaže le kot urinski sindrom in skoraj vedno poteka brez povišanja krvnega tlaka. Slednjo okoliščino pojasnjujejo učinki hipotenzivnih dejavnikov, kot so okužba, zastrupitev in zvišana telesna temperatura.

Urinski sindrom pri bolnikih z gnojnimi vnetnimi boleznimi materničnih priveskov je izražen v proteinuriji do 1% (1 g / l), levkocituriji - nad 20 v vidnem polju, eritrocituriji (več kot 5 eritrocitov v vidnem polju) in cilindrurija (1-2 zrnata in hialinska jeklenka na vidiku). Pogostost urinskega sindroma pri ženskah z gnojnimi lezijami materničnega priveska po naših podatkih trenutno niha od 55,4 do 64%. K temu je treba dodati, da nam lahko podrobnejša študija delovanja ledvic (ultrazvok ledvic, testi Zimnitskega, Robert-Tareev, radioizotopska renografija) razkrije njene začetne in latentne oblike. Pri 77,6% bolnikov s zapletenimi oblikami gnojnega vnetja smo odkrili kršitev funkcionalne sposobnosti ledvic.

Na podlagi zgoraj navedenega je mogoče sklepati, da so gnojne bolezni materničnih priveskov polietiološka bolezen, ki povzroča hude motnje sistema homeostaze in parenhimskih organov.

[1], [2]

Diagnostika gnojne tvorbe tubo-jajčnikov

Pri bolnikih z oblikovanimi inkapsuliranimi abscesi materničnih dodatkov je treba med vaginalnim pregledom posebno pozornost nameniti takšnim simptomom bolezni, kot so obrisi vnetne tvorbe, njena konsistenca, gibljivost, bolečina in lokacija v medenični votlini. Za gnojno nastanek dodatkov v akutnem vnetnem procesu med vaginalnim pregledom so značilne nejasne konture, neenakomerna konsistenca, popolna nepremičnost in huda bolečina. Poleg tega je vedno v enem samem konglomeratu z maternico, ki se z velikimi težavami določi in otipa. Velikosti gnojnih tvorb priveskov so zelo spremenljive, vendar so v akutni fazi vnetja vedno nekoliko večje od pravih.

V fazi remisije ima konglomerat izrazitejše obrise, čeprav ostaja neenakomerna doslednost in njegova popolna nepremičnost.

S sočasnim parametritisom pri bolnikih se določijo infiltrati različne konsistence glede na stopnjo procesa - od lesnate gostote v fazi infiltracije do neenakomernih s področji mehčanja med suppuration; infiltrati so lahko različnih velikosti (v hujših primerih ne dosežejo le stranskih sten majhne medenice, križnice in maternice, ampak se razširijo tudi na sprednjo trebušno steno in perirenalno tkivo).

Poraz parametrija, predvsem njegovih zadnjih delov, se še posebej dobro zazna med rektovaginalnim pregledom, medtem ko se stopnja vključenosti danke v proces posredno oceni (sluznica je mobilna, omejeno mobilna, negibna).

Glavna dodatna diagnostična metoda je ehografija. Trenutno se abscesi odkrijejo ehografsko prej kot klinično. Za bolnike z gnojnimi tvorbami jajčnikov so značilni naslednji ehografski znaki:

1. Sočasni endomiometritis, ki se kaže v prisotnosti več heterogenih eho-pozitivnih struktur v maternični votlini, prisotnosti eho-pozitivnih struktur, debelih več kot 0,5 cm na stenah maternične votline, difuzne spremembe v strukturi miometrija v oblika večkratnih vključkov zmanjšane ehogenosti z nejasnimi obrisi (kar odraža prisotnost gnojnega endomiometritisa z območji mikroabsorpcije)... Če se je zaradi nošenja IUD razvil endomiometritis, je v maternični votlini jasno opredeljeno kontracepcijsko sredstvo.
2. V medenični votlini je določen izrazit adhezivni proces. V vseh primerih so patološki dodatki pritrjeni na rebro in zadnjo steno maternice. Pri 77,4% bolnikov je v medenični votlini določen en sam konglomerat brez jasnih kontur, ki ga sestavljajo maternica, patološka tvorba (tvorbe), črevesne zanke in omentum, privarjen nanje.
3. Oblika vnetnih tvorb s zapletenim potekom je pogosto napačna, čeprav se približuje jajčni.
4. Mere formacij se gibljejo od 5 do 18 cm, površina pa od 20 do 270 cm ².
5. Za notranjo strukturo gnojnih vnetnih tvorb je značilen polimorfizem-heterogen je in ga predstavlja srednje razpršena eho-pozitivna suspenzija v ozadju povečane ravni zvočne prevodnosti. V nobenem primeru nam ni uspelo ehoskopsko jasno razlikovati med jajcevodom in jajčnikom v strukturi tvorbe tubo-jajčnikov, le pri 3 bolnikih (8,1%) so bili ugotovljeni fragmenti tkiva, ki spominjajo na tkivo jajčnikov.
6. Obrisi GVZPM lahko predstavimo z naslednjimi možnostmi:
   • eho-pozitivna debela (do 1 cm) kapsula z jasnimi obrisi;
   • eho-pozitivna kapsula z območji neenakomerne debeline;
   • eho-pozitivna kapsula z območji ostrega redčenja;
   • izobraževanje brez jasnih kontur (kapsule ni mogoče jasno zaslediti po celotni dolžini).
7. Študija oskrbe s krvjo gnojnih tvorb jajčnikov je pokazala odsotnost žilne mreže znotraj tvorbe. Kazalniki krvnega pretoka v arteriji jajčnikov so imeli naslednje numerične vrednosti vaskularnega upora: C/D - 5,9 +/- 0,7 in IR - 0,79 +/- 0,08. Poleg tega ni bilo pomembnih razlik v teh kazalnikih v skupinah bolnikov s tvorbami jajčnikov s perforacijo abscesa v sosednjih organih ali brez njih.

Metoda dodatnega kontrasta danke močno olajša nalogo diagnosticiranja medeničnih abscesov in lezij distalnega črevesja. Dodatni kontrast danke med ultrazvočnim pregledom se izvede s tankostenskim balonom (kondomom), pritrjenim na polietilensko rektalno sondo. Tik pred pregledom sondo vstavimo v danko in pod ultrazvočnim nadzorom napredujemo v "območje zanimanja" - najpogosteje v zgornji ampularni danki ali rektosigmoidni odsek. Nato se z brizgo balon napolni s tekočino (350-400 ml). Videz (skupaj z mehurjem) drugega akustičnega okna (kontrastni danki) omogoča jasnejšo orientacijo v spremenjenih anatomskih odnosih in določitev položaja stene medeničnega abscesa in distalnega črevesja.

Diagnostične zmogljivosti računalniške tomografije pri bolnicah z gnojnimi boleznimi genitalij so najvišje med vsemi neinvazivnimi raziskovalnimi metodami, informacijska vsebnost CT metode pri diagnozi abscesov materničnih priveskov je blizu 100%. Vendar pa je študija zaradi nizke razpoložljivosti in visokih stroškov indicirana za omejeno število najtežjih bolnikov - po predhodnih operacijah ali paliativnih posegih, pa tudi ob prisotnosti kliničnih znakov preperforacije ali perforacije.

Na tomogramu so tvorbe jajčnikov opredeljene kot enostranske ali dvostranske volumetrične patološke strukture, katerih oblika se približuje ovalni ali okrogli. Tvorbe mejijo na maternico in jo premikajo, imajo nejasne konture, heterogeno strukturo in gostoto (od 16 do 40 enot Hounsfielda). Vsebujejo votline z zmanjšano gostoto, vizualno in po denzitometrični analizi, ki ustreza gnojni vsebini. V naših raziskavah je imelo v strukturi tvorbe mehurčke plina 16,7% bolnikov. Število gnojnih votlin se je gibalo od 1 do 5; v nekaterih primerih so bile votline komunikacijske narave. Debelina kapsule se je spreminjala od močno odebeljene (do 1 cm) do tanjše. Pri 92,7% bolnikov so opazili perifokalno vnetje - infiltracijo celuloze (celulitis) in vpletenost sosednjih organov v proces. Pri četrtini (24,4%) bolnikov so v maternično-rektalnem prostoru odkrili majhno količino tekočine. Povečanje bezgavk, ki ga je CT dobro odkril, je bilo ugotovljeno pri skoraj polovici bolnikov (41,5%).

V nasprotju z akutnim gnojnim salpingitisom z gnojnimi tvorbami jajčnikov invazivne diagnostične metode ne dajejo zadostnih informacij in imajo številne kontraindikacije. Enkratna punkcija, ki ji sledi kolpotomija in drenaža z aspiracijsko-izpiranjem, je indicirana le v kompleksu predoperativne priprave, da se razjasni narava eksudata, zmanjša zastrupitev in prepreči nastanek gnojnih genitalnih fistul.

Enako velja za laparoskopijo, ki ima v nekaterih primerih kontraindikacije in ima nizko diagnostično vrednost zaradi izrazite adhezije-infiltracijskega procesa.

Težave, ki jih povzroča vpletenost različnih medeničnih organov v vnetne bolezni materničnega priveska, ali zapleti, povezani s proizvodnjo same laparoskopije pri teh bolnikih, ginekologe v nekaterih primerih prisilijo k prehodu na nujno laparotomijo, kar seveda omejuje uporabo. Laparoskopije. Torej, A. A. Yovseev et al. (1998) navajajo naslednje podatke: pri 7 od 18 bolnikov (38,9%) je laparoskopija zaradi resnosti adhezivnega procesa in nezmožnosti pregleda medeničnih organov »prešla« na laparotomijo.

Diferencialna diagnoza

Pri desnostranski lokalizaciji gnojne tvorbe tubo-jajčnikov je treba izvesti diferencialno diagnozo z apendikularnim infiltratom. Tako so po raziskavah pri 15% bolnic, operiranih zaradi ginekoloških bolezni, odkrili apendikularni absces. Skrbno zbiranje anamneze omogoča sum na možnost kirurške bolezni pred operacijo, vendar je tudi pri celiakiji v naprednih primerih težko ugotoviti osnovni vzrok (desnostranska masa tubo-jajčnikov s sekundarnim slepičem ali obratno) ). Taktično to ni bistvenega pomena, saj je primeren obseg operacije v obeh primerih apendektomija in ustrezen ginekološki volumen kirurškega posega, ki mu sledi drenaža trebušne votline.

S pretežno levostransko lokalizacijo procesa je treba upoštevati možnost divertikulitisa. Vnetje Meckelovega divertikuluma je redka bolezen pri mladih ženskah, ki je komaj prepoznamo, dokler je ne zaplete perforacija ali nastanek fistule. Zaradi bližine levega jajčnika s sigmoidnim črevesom je možna perforacija divertikuluma v jajčnik z nastankom tubo-jajčnikovega abscesa, ki ga je težko razlikovati od "običajnega". Prisotnost simptoma "razdražljivega" debelega črevesa in divertikuloze lahko pomaga pri diagnozi.

Pri diferencialni diagnozi je treba vedno upoštevati primarni karcinom cevi, zlasti v prisotnosti genitalne tuberkuloze.

Vpletenost črevesja v vnetni proces pogosto spremlja nastanek adhezij in vnetnih striktur z delno ali (manj pogosto) popolno črevesno obstrukcijo, medtem ko je tubo-jajčnikove abscese težko razlikovati od raka jajčnikov ali endometrioze.

[3], [4], [5], [6], [7],

Zdravljenje gnojne tvorbe tubo-jajčnikov

Zdravljenje bolnic z zapletenimi oblikami gnojnih bolezni je sestavljeno tudi iz treh glavnih sestavin, vendar je ob prisotnosti zaprte gnojne tvorbe materničnih priveskov osnovna komponenta, ki določa izid bolezni, kirurško zdravljenje.

V večini primerov antibiotična terapija ni indicirana pri bolnikih s zapletenimi oblikami (kronični gnojno-produktivni proces). Izjema od tega pravila je prisotnost očitnih kliničnih in laboratorijskih znakov okrevanja okužbe pri bolnikih, vključno s kliničnimi, laboratorijskimi in instrumentalnimi simptomi predperforacije abscesov ali generalizacije okužbe.

V teh primerih je antibiotična terapija predpisana takoj, se nadaljuje intraoperativno (preprečevanje bakterijskega šoka in pooperativnih zapletov) in v pooperativnem obdobju.

Uporabljajo se naslednja zdravila:

• kombinacije beta-laktamskih antibiotikov z zaviralci beta-laktamaze-tikarcilina / klavulonske kisline (timentin) v enkratnem odmerku 3,1 g, dnevnem odmerku 12,4 g in tečaju 62 g;
• kombinacije linkozaminov in aminoglikozidov, na primer linkomicin + gentamicin (netromicin) ali klindamicin + gentamicin (netromicin) (linkomicin v enkratnem odmerku 0,6 g, dnevni odmerek 2,4 g, tečajni odmerek 12 g, klindamicin v enkratnem odmerku 0,15 g, dnevni odmerek 0,6 g, tečajni odmerek 3 g, gentamicin v enkratnem odmerku 0,08 g, dnevni odmerek 0,24 g, tečajni odmerek 1,2 g), netromicin v dnevnem odmerku 0,3-0,4 g iv v; kombinacija linkozaminov in netromicina je učinkovitejša, ima manj stranskih učinkov in jo bolniki dobro prenašajo;
• Cefalosporini III generacije ali njihove kombinacije z nitro-imidazoli, na primer cefotaksim (klaforan) + metronidazol ali ceftazidim (fortum) + metronidazol (cefotaksim v enkratnem odmerku 1 g, dnevni odmerek 3 g, tečajni odmerek 15 g, ceftazidim v enkratnem odmerku 1 g, dnevni odmerek 3 g, tečajni odmerek 15 g, metronidazol (metrogil) v enkratnem odmerku 0,5 g, dnevni odmerek 1,5 g, dnevni odmerek 4,5 g);
• monoterapija z meropenemi, na primer meronem v enkratnem odmerku 1 g, dnevni odmerek 3 g, tečajni odmerek 15 g.

Ne pozabite, da linkozaminov (bakteriostatikov) in zminoglikozidov (ki ustvarjajo konkurenčni blok z mišičnimi relaksanti) ni mogoče dajati intraoperativno.

Detoksikacijska terapija z infuzijskimi mediji je izrednega pomena pri izvajanju predoperativnih priprav.

1. V primeru hude zastrupitve je priporočljivo, da transfuzijsko terapijo izvajamo 7-10 dni (prve tri dni vsak dan, nato pa vsak drugi dan) v količini 1500-2000 ml na dan. S povprečno stopnjo zastrupitve se volumen dnevnih transfuzij prepolovi (do 500-1000 ml na dan).

Infuzijsko zdravljenje mora vključevati:

• kristaloidi - 5 in 10% raztopine glukoze in nadomestkov, ki prispevajo k obnovi energetskih virov, pa tudi korektorji presnove elektrolitov - izotonična raztopina natrijevega klorida, raztopina Ringer -Locke, laktazol, ionosteril;
• koloidi, ki nadomeščajo plazmo - reopoliglucin, hemodez, želatinol. Kot del infuzijske terapije je priporočljivo uporabljati svinčeno 6% raztopino škroba HAES -STERIL - 6 v prostornini 500 ml / vsak drugi dan;
• beljakovinski pripravki - sveže zamrznjena plazma; 5, 10 in 20% raztopine albumina.

2. Izboljšanje reoloških lastnosti krvi olajša uporaba antiagregantov (trental, kurantil). Slednje dodamo pri 10 ali 4 ml IV v infuzijske medije.
3. Imenovanje antihistaminikov v kombinaciji s pomirjevali je bilo utemeljeno.
4. Priporočljivo je, da uporabite imunomodulatorje: timalin ali T-aktivin, 10 mg na dan 10 dni (na tečaj 100 mg).
5. Po ustreznih indikacijah so predpisana srčna, hepatotropna zdravila in zdravila, ki izboljšujejo delovanje možganov (srčni glikozidi v posameznem odmerku, Essentiale 5-10 ml IV in Nootropil 5-10 ml IV).

Učinek razstrupljanja in priprave pacientov na operacijo se znatno poveča z evakuacijo gnojnega eksudata. Drenažo je treba obravnavati le kot element celovite predoperativne priprave, ki omogoča operacijo v pogojih remisije vnetnega procesa. Indikacije za izsušitev paliativnih operacij (punkcija ali kolpotomija) pri bolnikih z zapletenimi oblikami gnojnega vnetja so grožnja s perforacijo abscesa v trebušno votlino ali votli organ, huda zastrupitev in prisotnost akutnega pelvioperitonitisa, proti kateremu je kirurško zdravljenje najmanj ugodno.

Priporočljivo je izvesti kolpotomijo le v primerih, ko se pričakuje naknadna aspiracijsko-izpiralna drenaža.

Trajanje predoperativne priprave mora biti čisto individualno. Stopnja remisije gnojnega procesa velja za optimalno za operacijo. Ob prisotnosti abscesa v majhni medenici naj intenzivno konzervativno zdravljenje ne traja več kot 10 dni, če pa se razvije klinika grožnje s perforacijo, ne več kot 12-24 ur, če paliativnega posega ni mogoče odpraviti grožnja perforacije.

V nujnih primerih za operacijo se predoperativna priprava izvede v 1,5-2 urah. Vključuje kateterizacijo podklavijske vene in transfuzijsko terapijo pod nadzorom CVP v prostornini najmanj 3.200 ml koloidov, beljakovin in kristaloidov v razmerju 1: 1: 1.

Indikacije za nujno intervencijo so:

• perforacija abscesa v trebušno votlino z razvojem razpršenega gnojnega peritonitisa (fotografija 3 na barvi vklj.);
• perforacija abscesa v mehurju ali njegova grožnja;
• septični šok.

V vseh drugih primerih se načrtovana operacija izvede po ustrezni predoperativni pripravi v celoti. Prikazana je laparotomija. Optimalna metoda anestezije, ki zagotavlja popolno analgezijo z zanesljivo nevrovegetativno zaščito, pa tudi zadostno sprostitev, je kombinirana anestezija - kombinacija intubacijske anestezije s podaljšano epiduralno anestezijo.

Obseg kirurškega posega je odvisen od značilnosti začetka gnojnega procesa (neugoden dejavnik je razvoj vnetja v ozadju IUD, po splavu in porodu zaradi gnojnega endomiometritisa ali panmetritisa, ki traja tudi v ozadju intenzivnega predoperativno zdravljenje), njegovo resnost (neželeni dejavniki so prisotnost dvostranskih gnojnih tubo-ovarijskih abscesov in tudi zapleti v obliki izrazitega obsežnega gnojno-destruktivnega procesa v majhni medenici z več abscesi in infiltrati medeničnega in parametričnega tkiva, fistule, ekstragenitalna gnojna žarišča) in starost bolnikov.

V odsotnosti oteževalnih dejavnikov se izvajajo operacije shranjevanja organov.

Če menstrualne in reproduktivne funkcije ni mogoče ohraniti, se je treba »boriti« za ohranitev pacientove hormonske funkcije - izvesti je treba ekstirpacijo maternice, pri čemer je treba, če je le mogoče, vsaj del nespremenjene jajčnik.

Tehnične značilnosti izvajanja operacij v pogojih iglasto-infiltracijskega procesa.

1. Metoda izbire reza trebušne stene je spodnja srednja laparotomija, saj ne zagotavlja le ustreznega dostopa za revizijo in kirurški poseg, ampak tudi možnost (na primer, če je treba izprazniti medčrevesne in podcenične abscese, intubacijo tankega črevesa, ugotovite kirurško patologijo), da prosto nadaljujete z rezom.
2. Prva in obvezna stopnja vsake operacije pri vnetnih tvorbah materničnih dodatkov je obnova normalnih anatomskih odnosov med trebušnimi in medeničnimi organi. Ločevanje adhezij je priporočljivo začeti s popolnim sproščanjem prostega roba večjega omentuma, na katerega vnetni proces skoraj vedno vpliva. Če želite to narediti, morate najprej z žaganjem gibov z roko, nato pa po akutni poti pod nadzorom vida ločiti omentum od parietalnega in visceralnega peritoneuma, nato pa od prizadetih dodatkov. Ločeni omentum je pogosto v večji ali manjši meri infiltriran, zato je treba njegovo resekcijo v zdravih tkivih šteti za upravičeno. Ob prisotnosti gnojno-infiltrativnega omentitisa z nastankom abscesa je obvezna resekcija omentuma znotraj "zdravega" tkiva. Pri resekciji omentuma je treba biti pozoren na potrebo po skrbni hemostazi. Priporočljivo je, da se panjevi povežejo s predhodnim šivanjem, saj lahko ob odstranitvi edema niti zdrsnejo ali oslabijo, kar bo povzročilo hud pooperacijski zaplet v obliki intraabdominalne krvavitve.
3. Naslednji korak je sproščanje vnetnih tvorb iz zank debelega in tankega črevesa, privarjenih nanje. Posebno pozornost ginekoloških kirurgov želimo opozoriti na potrebo po ločevanju adhezij le na akutni način. Uporaba tamponov iz gaze in tufnerjev v takih primerih za sprostitev oprijemov iz oprijemov je glavni vzrok za poškodbe črevesne stene: njeno deserozo in včasih odpiranje lumena. Z uporabo tankih, dolgih razrezanih škarij se pri teh bolnikih izognemo poškodbam črevesja. Poudariti je treba, da ne moremo biti omejeni le na ločitev črevesnih zank od vnetne tvorbe. Da bi se prepričali, da ni velikih in majhnih črevesnih abscesov, je treba pregledati celotno tanko črevo. Med operacijo je potrebna revizija dodatka.
4. Izolacijo gnojne tvorbe materničnih priveskov iz adhezij je treba začeti, če je mogoče, od zadnje stene maternice. Ne smemo pozabiti, da so v večini primerov gnojne tvorbe materničnih priveskov "zavite" v zadnji list široke maternične vezi in se tako ločijo od preostalega dela male medenice in trebušne votline. Takšno razmejitev se pojavi na desni strani v smeri urinega kazalca, na levi pa v smeri urinega kazalca. Posledično je vnetna tvorba psevdo-intraligamentarna. V zvezi s tem bi se morala dodelitev gnojnih vnetnih tvorb začeti z zadnje površine maternice, kot da bi tvorbo zavrtel na topen način v nasprotni smeri. Vnetno tvorbo desnega priveska je treba ločiti v smeri urinega kazalca (od desne proti levi) in levo - v nasprotni smeri urinega kazalca (od leve proti desni).
5. Naslednja faza operacije je določiti topografijo sečevodov. Pri izvajanju ekstirpacije maternice v pogojih spremenjenih anatomskih razmerij (endometrioza, tvorbe jajčnikov, atipični fibroidi) se v 1,5% primerov poškodujejo sečevodje (od parietalne poškodbe do popolnega preseka ali ligacije). Pogosteje je poškodovan levi sečevod, razmerje med enostranskimi in dvostranskimi poškodbami je 1: 6. Med operacijo se ne odkrije več kot tretjina vseh poškodb.

Ureteralno-genitalne fistule imajo vedno travmatičen izvor, t.j. V vseh primerih lahko govorimo o kršitvi tehnike operacije, kot edinem vzroku za to patologijo.

Kot veste, se trebušni sečnice nahajajo retroperitonealno.

Sečevodje prečkajo skupne iliakne žile v bližini njihovih razvejanosti, nato potujejo zadaj in vstran vzdolž medenične stene navzdol do mehurja. Tu se ureterji nahajajo na dnu širokih materničnih vezi za jajčniki in cevmi, nato preidejo pod žile maternice in so od materničnega vratu oddaljeni 1,5-2 cm. Nato gredo vzporedno z maternično arterijo, ga prečkajte in pojdite spredaj in navzgor, na presečišču s posodami in preden pritečejo v mehur pa so sečevodje od vratu oddaljene le 0,8-2,5 cm. Nadalje se sečevalci za kratek čas prilegajo sprednji steni nožnice. Razdaljo, nato prodrejo v mehur v poševni smeri in se odprejo na vogalih Lietotovega trikotnika. Seveda se v pogojih gnojno-infiltracijskega procesa tveganje za poškodbe ali ligacijo sečnice večkrat poveča.

Nevarnost poškodbe sečevoda predstavljajo naslednje manipulacije:

• oblačenje a. Hipogastrica,
• ligacija lijakasto-medenične vezi,
• ligacija materničnih žil,
• manipulacije v parametriji,
• ločitev sten vagine in mehurja.

Nikoli ne smete prisiliti izvajanja glavnih faz operacije brez obvezne predhodne revizije in včasih sproščanja sečevoda na strani lezije. V takih primerih se mora operacija začeti z disekcijo okrogle maternične vezi na strani prizadetih dodatkov (po možnosti dlje od maternice) in širokim razrezom parametrija do lijakasto-medenične vezi. Če je potrebno, je treba križati in zavezati vezi. Za lijakasto-medenično vezjo je sečevod, ki se določi s palpacijo ali vizualno. Sečevod se postopoma loči od zadnjega lističa široke maternične vezi proti mehurju. Sečevod je treba ločiti le znotraj otipljive vnetne tvorbe, ki popolnoma izključi njegovo travmo med poznejšo ločitvijo adhezij.

Če obstaja sum na poškodbo sečnice, se operacije ne sme nadaljevati, ne da bi se prepričali, da je tarča prosta. Če želite to narediti, morate v veno injicirati raztopino metilen modrega. Če je sečevod poškodovan, se bo v rani pojavilo barvilo. Zaplet se odpravi intraoperativno.

• Ko je sečevod preboden z iglo, se parametrium izsuši.
• Pri parietalni rani se v tanki katguti v prečni smeri nanesejo šivi, v sečevod se vstavi kateter ali stent za odvajanje urina, parametrij pa se odcedi.
• S kratkotrajnim vezanjem ali stiskanjem s sponko (do 10 minut) po odstranitvi ligature se v sečevod vstavi kateter ali stent za odtok urina. Parameter je izsušen. Pri daljšem stiskanju se poškodovano območje odstrani in uporabi ureterocistoanastomoza po antirefluksni tehniki V. I. Krasnopolskega.
• Ko prečkamo sečevod, uporabimo ureterocistoanastomozo z antirefluksno tehniko V.I. Krasnopolskega.

6. Nadalje se operacija odstranjevanja priveskov običajno izvaja. Eno glavnih je načelo obvezne popolne odstranitve žarišča uničenja, tj. Najbolj vnetna tvorba. Ne glede na to, kako nežna je operacija pri teh bolnikih, je vedno treba popolnoma odstraniti vsa tkiva vnetne tvorbe. Ohranjanje celo majhnega dela kapsule pogosto vodi do hudih zapletov v pooperativnem obdobju, ponovitve vnetnega procesa in nastanka kompleksnih fistul. V pogojih gnojnega vnetja je priporočljivo izolirano vezanje ligamentov s "preobratom" in njihovo predhodno šivanje z vpojnim materialom za šivanje.
7. Bolje je izvesti peritonizacijo z ločenimi šivi iz katguta ali vikrila s popolno potopitvijo ligamentov.

Ekstripacija maternice pri bolnikih z gnojnimi lezijami njenih dodatkov je povezana z velikimi tehničnimi težavami. Povzročajo jih hud edem in infiltracija ali, nasprotno, hude destruktivne spremembe v tkivih, kar vodi v atipično lokacijo žilnih snopov, venskih pleksusov, deformacij in premikov mehurja in sečevodov.

Značilnosti izvajanja ekstirpacije maternice v gnojno-infiltracijskem procesu.

1. Ločevanje adhezij in mobilizacija maternice in priveskov poteka po zgoraj opisanih načelih.
2. Priporočljivo je izvesti ekstirpacijo maternice brez predhodne disekcije in ligacije sakro-materničnih vezi in materničnih žil. Če želite to narediti, po disekciji okroglih vezi, ki ustrezajo lijakasto-medenični vezi, lastni vezi jajčnika in cevi (in, če je potrebno, dve lijakasto-medenični vezi) ter ločitvi in premiku mehurja vzdolž materničnega vratu čim bližje temu se nanesejo neposredne dolge Kocherjeve sponke, kardinalne vezi, nato pa se tkivo zašije in poveže. Manipulacija se izvaja s strogim nadzorom topografije mehurja. Dodatno preprečuje poškodbe mehurja in sečevodov ter zagotavlja disekcijo predvezikalne fascije (običajno infiltrirane) na ravni ligamentiranih kardinalnih vezi in njen premik skupaj z mehurjem. Manipulacija se nadaljuje, dokler ne odkrijete obe ali eno od stranskih sten vagine, po odprtju katere ni težko odrezati in odstraniti maternice.
3. Vprašanje o smiselnosti izločanja sečnice je sporno.

V spodaj opisanih kliničnih situacijah je izcedek iz sečnice upravičen.

• V prisotnosti hudih infiltrativnih procesov v parametriju z okvarjenim prehodom urina in razvojem hidronefroze in hidroureterja (glede na podatke predoperativnega pregleda ali intraoperativne revizije). Zgodnje obnavljanje uriniranja v pooperativnem obdobju služi kot preprečevanje vnetnih procesov v sistemu čašice in medenice ter prispeva tudi k popolnejši evakuaciji strupenih produktov iz pacientovega telesa.
• Z velikim tveganjem za poškodbo sečevoda v primerih, ko se vnetni infiltrat "potegne" in se nahaja v intervencijski coni (predvsem na ravni presečišča z materničnimi žilami). Pri izvajanju radikalnih operacij pri raku genitalij, ko je v parametriju tudi infiltracijski proces, intraoperativna travma sečevodov doseže 3%. Izolacijo sečevoda iz infiltrata je priporočljivo začeti po disekciji in ligaciji lijakasto-medenične vezi skoraj na mestu izpusta. Tu je najlažje najti nespremenjen del sečevoda, saj se običajno parametrični infiltrati, ki stisnejo sečevod, nahajajo v spodnji in izjemno redko v njegovi srednji tretjini. Nadalje je treba sečevod ločiti od zadnjega lističa široke maternične vezi, nakar postanejo meje infiltrata in sečevoda jasno vidne, sproščanje slednjega pa ni več težko.

4. Oblaganje vaginalne kupole se izvede z ločenimi ali Z-oblikovanimi šivi iz katguta ali vikrila z zajetjem plice vesicouterine v sprednjih šivih ter plica rektuternih in sakro-materničnih vezi v zadnjih šivih, če slednje niso popolnoma uničene. Zožitve vaginalne cevi z zategovalnimi šivi ne bi smeli dovoliti, saj je odprta kupola nožnice odličen naravni zbiralnik in evakuator patološkega eksudata iz trebušne votline in parametrov v katerem koli položaju pacienta.
5. V primeru edematoznih, infiltriranih in vnetno spremenjenih tkiv ne priporočamo nanašanja neprekinjenega peritonizirajočega šiva. Tak šiv pogosto izbruhne, poškoduje peritoneum, ne zagotavlja tesnega prileganja in popolne izolacije kirurške rane. V zvezi s tem je treba za peritonizacijo nanesti ločene šive in uporabiti vpojne ligature kot material za šivanje. Samo parametrije so peritonealne, vaginalna cev naj ostane odprta v vseh pogojih.
6. Posebno pozornost je treba nameniti šivanju sprednje trebušne stene. Pri gnojnih boleznih so v večji ali manjši meri procesi regeneracije in celjenja vedno moteni, zato obstaja nevarnost delnega in včasih popolnega razhajanja šivov ter pri naknadnem nastanku pooperativnih kile sprednje trebušne stene. Za zanesljivo preprečevanje postoperativnih dogodkov v zgodnjih in pooperativnih kilah v poznem pooperativnem obdobju je priporočljivo, da se sprednja trebušna stena zašije z ločenimi najlonskimi ali kaproagnimi šivi skozi vse plasti na dveh ravneh (peritoneum-aponeuroza in podkožno tkivo-koža). V tistih primerih, ko je možno izvesti plastno šivanje, je treba na aponeurozo nanesti samo ločene najlonske šive, na kožo pa nanesti ločene svilene šive.

Za preprečevanje bakterijsko toksičnega šoka med operacijo je vsem bolnikom prikazana sočasna uporaba antibiotikov, ki delujejo na glavne patogene.

• Kombinacije penicilinov z zaviralci beta -laktamaze - na primer timentin, ki je kombinacija tikarcilina s klavulansko kislino v odmerku 3,1 g.

Or

• Cefalosporini tretje generacije - na primer cefotaksim (klaforan) v odmerku 2 g ali ceftazidim (fortum) v enaki količini v kombinaciji z metronidazolom (metrogil) - 0,5 g.

Or

• Meropenemi (meronem) v odmerku 1 g (za generalizirano okužbo).

Ustrezna drenaža mora zagotoviti popolno odstranitev patološkega substrata iz trebušne votline. Uporabljajo se naslednje metode uvajanja drenažnih cevi:

• transvaginalno skozi odprto kupolo vagine po ekstirpaciji maternice (drenaža s premerom 11 mm);
• transvaginalno s posteriorno kolpotomijo z ohranjeno maternico (priporočljivo je uporabiti odtoke s premerom 11 mm).

Optimalen način praznjenja v napravi med drenažo trebuha je 30-40 cm aq. Umetnost. Povprečno trajanje drenaže pri bolnikih s peritonitisom je 3 dni. Merila za ustavitev drenaže so izboljšanje bolnikovega stanja, obnova črevesne funkcije, lajšanje vnetnega procesa v trebušni votlini, težnja po normalizaciji kliničnih preiskav krvi in telesne temperature. Odtok lahko ustavite, ko je voda za pranje popolnoma bistra, lahka in brez usedlin.

Načela intenzivne nege v pooperativnem obdobju.

1. Terapija z antibiotiki. Ker so povzročitelji gnojno-septične okužbe združenja mikroorganizmov s prevlado kolibacilarne flore, anaerobov, ki ne tvorijo spore, in gram-pozitivnih mikrobov, so antibiotiki po izbiri zdravila širokega spektra ali kombinacije zdravil, ki vplivajo na glavne patogene. Odvisno od resnosti bolezni se zdravljenje izvaja s povprečnimi ali največjimi dovoljenimi enkratnimi in dnevnimi odmerki s strogim upoštevanjem pogostosti dajanja 5-7 dni.

Priporočljiva je uporaba naslednjih antibakterijskih zdravil ali njihovih kombinacij:

• kombinacije beta-laktamskih antibiotikov z zaviralci beta-laktamaze-tikarcilina / klavulonske kisline (timentin) v enkratnem odmerku 3,1 g, dnevnem odmerku 12,4 g in tečaju 62 g;
• kombinacije linkozaminov in aminoglikozidov, na primer: linkomicin + gentamicin (netromicin) ali klindamicin + gentamicin (netromicin);
  • linkomicin v enkratnem odmerku 0,6 g, dnevni odmerek 2,4 g, tečajni odmerek 12 g;
  • klindamicin v enkratnem odmerku 0,15 g, dnevni odmerek 0,6 g, tečajni odmerek 3 g;
  • gentamicin v enkratnem odmerku 0,08 g, dnevni odmerek 0,24 g, tečajni odmerek 1,2 g;
  • netromicin v enkratnem dnevnem odmerku 0,3-0,4 g, tečajni odmerek 1,5-2,0 g intravensko;
  • kombinacija antibakterijskih zdravil z netilmicinom je zelo učinkovita, manj strupena in jo bolniki lažje prenašajo;
• Cefalosporini III generacije ali njihove kombinacije z nitroimidazoli, na primer:
  • cefotaksim (klaforan) + klion (metronidazol) ali ceftazidim (fortum) + klion (metronidazol);
  • cefotaksim (klaforan) v enkratnem odmerku 1 g, dnevni odmerek 3 g, tečajni odmerek 15 g;
  • ceftazidim (fortum) v enkratnem odmerku 1 g, dnevni odmerek 3 g, tečajni odmerek 15 g;
  • klion (metronidazol) v enkratnem odmerku 0,5 g, dnevni odmerek 1,5 g, tečajni odmerek 4,5 g;
• monoterapija z meropenemi, na primer:
  • meronem v enkratnem odmerku 1 g, dnevni odmerek 3 g, tečajni odmerek 15 g.

Na koncu antibakterijske terapije je treba vse bolnike popraviti s terapevtskimi odmerki probiotikov: laktobakterinom ali acilaktom, 10 odmerki 3-krat v kombinaciji s stimulatorji rasti normalne črevesne mikroflore, na primer Khilak forte 40-60 kapljic 3-krat na dan in encimi (festal, mezym forte) 1-2 tableti ob vsakem obroku.

2. Ustrezno lajšanje bolečin. Optimalna metoda je uporaba dolgotrajne epiduralne anestezije. Če iz nekega razloga, ki ni povezan s prisotnostjo kontraindikacij, med operacijo ni bila izvedena kombinirana anestezija, je treba to metodo anestezije in zdravljenja uporabiti v pooperativnem obdobju.

Če obstajajo kontraindikacije za uporabo metode DEA, je treba v prvih treh dneh anestezijo izvesti z narkotičnimi analgetiki z njihovo uvedbo v ustreznih intervalih (4-6-8-12 ur). Da bi okrepili delovanje in zmanjšali potrebo po zdravilih, jih je treba kombinirati z antihistaminiki in pomirjevali.

Neprimerno je skupaj predpisovati narkotične in ne-narkotične analgetike, saj se analgetični učinek zdravil v ozadju uporabe nesteroidnih protivnetnih zdravil močno zmanjša.

3. Infuzijska terapija. Za popravljanje več organskih motenj v pooperativnem obdobju sta pomembna tako kakovost infuzijskega medija kot volumen infuzij.

Uvedba koloidov (400-1000 ml / dan), beljakovinskih pripravkov je prikazana s hitrostjo 1-1,5 g naravnih beljakovin / 1 kg telesne mase (v primeru hudega procesa lahko odmerek beljakovin povečati na 150-200 g / dan); preostanek volumna nadomestijo kristaloidi.

Količina vbrizgane tekočine mora biti, če je delovanje ledvic ohranjeno, 35-40 ml / kg telesne mase na dan.

Z zvišanjem telesne temperature za 1 stopinjo je treba količino vbrizgane tekočine na dan povečati za 5 ml / kg telesne mase. Tako povprečna količina vbrizgane tekočine na dan pri normalnem uriniranju najmanj 50 ml / h v povprečju znaša 2,5-3 litre.

Pri hudih oblikah zapletov (peritonitis, sepsa) se lahko količina vbrizgane tekočine poveča na 4-6 litrov (hipervolemični način) z uravnavanjem uriniranja (prisilna diureza). V primeru septičnega šoka količina vbrizgane tekočine ne sme presegati količine izločenega urina za več kot 800-1000 ml.

Narava infuzijskih medijev je podobna tistim, uporabljenim v predoperativnem obdobju, z izjemo prevladujoče uporabe v skupini koloidov etiliranega škroba, ki imajo normovolemične in protišokovne učinke.

Kot del infuzijske terapije je priporočljivo uporabljati svinčeno 6 in 10% raztopino škroba: HAES-CTERIL-6 ali HAES-STERIL-10 (koloid, ki nadomešča plazmo) v volumnu 500 ml / dan.

Za normalizacijo mikrocirkulacije v infuzijskih medijih je priporočljivo dodati antiagregacijska sredstva (trental, kurantil).

4. Stimulacija črevesja. Ustrezna je »mehka«, fiziološka stimulacija črevesja zaradi uporabe najprej epiduralne blokade, v drugi - ustrezna infuzijska terapija v količini normo - ali manjše hipervolemije, v tretji - zaradi prevladujoče uporaba pripravkov metoklopramida (cerukal, raglan), ki imajo regulativni učinek na gibljivost prebavil.

Popravek hipokalemije ima tudi pomembno vlogo pri zdravljenju črevesne pareze. Pripravke kalija je treba injicirati pod nadzorom njegove vsebnosti v krvnem serumu počasi, v razredčeni obliki, po možnosti v ločeni veni. V povprečju se injicira 6-8 g kalija na dan, ob upoštevanju njegove vsebnosti v drugih raztopinah (sveže zamrznjena plazma, hemodez itd.).

5. Zaviralci proteaz. Priporočljivo je uporabiti 100.000 U gordoxa, 75.000 U trasilola ali 30.000 U kontrikala, kar izboljša proteolitično aktivnost krvi in okrepi učinek antibiotikov.
6. Terapija s heparinom. Pri vseh bolnikih je treba heparin, če ni kontraindikacij, uporabiti v povprečnem dnevnem odmerku 10 tisoč enot. (2,5 tisoč enot pod kožo trebuha v popkovni regiji) s postopnim zmanjšanjem odmerka in odvzemom zdravila z izboljšanjem stanja in kazalnikov koagulograma.
7. Zdravljenje z glukokortikoidi je sporno vprašanje. Znano je, da ima prednizolon in njegovi analogi številne pozitivne lastnosti:
   • zavira prekomerno tvorbo imunokompleksov z endotoksinom;
   • imajo razstrupljevalni učinek na endotoksin;
   • imajo antihistaminski učinek;
   • stabilizirajo celične membrane;
   • imajo pozitiven miokardni učinek;
   • zmanjšati resnost sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije.

Poleg tega ima prednizolon nepirogeni učinek in manj kot drugi steroidni hormoni zavira funkcionalno aktivnost nevtrofilcev. Klinične izkušnje kažejo, da imenovanje prednizolona v dnevnem odmerku 60-90 mg s postopnim zmanjševanjem in prekinitvijo zdravila po 5-7 dneh znatno izboljša potek pooperativnega obdobja.

8. ... Uporaba nesteroidnih protivnetnih zdravil s protivnetnimi, analgetičnimi in protiagregacijskimi učinki je patogenetsko utemeljena. Zdravila so predpisana po ukinitvi antibiotikov in heparina. Priporočljivo je, da uporabite diklofenak (voltaren), 3 ml / m dnevno ali vsak drugi dan (za 5 injekcij).

Hkrati je priporočljivo predpisati zdravila, ki pospešujejo reparativne procese: Actovegin 5-10 ml IV ali Solcoseryl 4-6 ml IV kapalno, nato 4 ml IM dnevno.

9. Terapija organskih motenj s hepatotropnimi (esencialnimi, antispazmodiki) in kardiološkimi sredstvi poteka po indikacijah.

Preprečevanje

Kot smo že omenili, velika večina zapletenih oblik gnojnih bolezni notranjih spolnih organov nastane v ozadju nošenja IUD, zato delo v tej smeri štejemo za glavno rezervo za zmanjšanje pojavnosti, zlasti:

• razširitev uporabe hormonskih in pregradnih metod kontracepcije;
• razumna ocena tveganja uporabe IUD;
• omejevanje uporabe IUD pri mladih in nerojenih ženskah;
• omejitev uporabe IUD po porodu in splavu;
• zavrnitev uporabe IUD za kronične vnetne bolezni genitalij, spolno prenosljive bolezni;
• spoštovanje pogojev nošenja IUD;
• ekstrakcija IUD brez strganja maternične votline;
• z razvojem vnetnega procesa, odstranitvijo IUD v ozadju antibakterijske terapije brez strganja maternične votline (v bolnišnici).