Gnojne tubo-ovarialne mase

Mikrobni dejavnik: za razliko od gnojnega salpingitisa, ki ga običajno povzroči specifična okužba, se pri bolnikih z gnojnimi tubo-jajčnimi formacijami sprošča agresivna asociativna flora.

Obstajata dve glavni različici razvoja gnojnih tubo-jajčnikov:

1. lahko je posledica akutnega salpingitisa z zapoznelim ali neustreznim zdravljenjem (tretja stopnja razvoja vnetnega procesa po klasifikaciji G. Monifa (1982) - akutni salpingo-ooforitis z okluzijo jajcevodov in razvojem tubo-jajčnikov);
2. se oblikujejo primarno, ne da bi šli skozi očitne klinične faze akutnega gnojnega salpingitisa.

Nenaden pojav bolezni z izrazito klinično sliko, splošnimi in lokalnimi spremembami, značilnimi za akutno vnetje notranjih spolnih organov, se pojavi le pri eni od treh žensk, ki zbolijo prvič. 30 % žensk, ki imajo vnetje privescev, ki je že postalo kronično, prvič poišče zdravniško pomoč.

V zadnjem desetletju so po mnenju številnih avtorjev opazili prevlado latentnih oblik vnetja z odsotnostjo kliničnih in laboratorijskih znakov, značilnih za akutno vnetje.

Vzroki gnojne tubo-ovarialne mase

Mikrobni dejavnik: za razliko od gnojnega salpingitisa, ki ga običajno povzroči specifična okužba, se pri bolnikih z gnojnimi tubo-jajčnimi formacijami sprošča agresivna asociativna flora.

Dejavniki tveganja

Izzovejoči dejavniki so:

1. VMC.
2. Prejšnje operacije.
3. Spontano delo.

Patogeneza

Obstajata dve glavni različici razvoja gnojnih tubo-jajčnikov:

1. lahko je posledica akutnega salpingitisa z zapoznelim ali neustreznim zdravljenjem (tretja stopnja razvoja vnetnega procesa po klasifikaciji G. Monifa (1982) - akutni salpingo-ooforitis z okluzijo jajcevodov in razvojem tubo-jajčnikov);
2. se oblikujejo primarno, ne da bi šli skozi očitne klinične faze akutnega gnojnega salpingitisa.

Nenaden pojav bolezni z izrazito klinično sliko, splošnimi in lokalnimi spremembami, značilnimi za akutno vnetje notranjih spolnih organov, se pojavi le pri eni od treh žensk, ki zbolijo prvič. 30 % žensk, ki imajo vnetje privescev, ki je že postalo kronično, prvič poišče zdravniško pomoč.

V zadnjem desetletju so po mnenju številnih avtorjev opazili prevlado latentnih oblik vnetja z odsotnostjo kliničnih in laboratorijskih znakov, značilnih za akutno vnetje.

Vnetne bolezni sprva potekajo kot primarne kronične bolezni in so značilne po dolgem, ponavljajočem se poteku z izjemno neučinkovitostjo zdravljenja z zdravili.

Simptomi gnojne tubo-ovarialne mase

Glavni klinični simptom pri tej skupini bolnic je poleg bolečine in vročine prisotnost znakov sprva hude gnojne endogene zastrupitve. Gnojna levkoreja je značilna za bolnice, pri katerih so abscesi nastali kot posledica poroda, splava in intrauterine menstruacije. Običajno niso povezani s praznjenjem priveska, temveč s prisotnostjo tekočega gnojnega endometritisa.

Treba je opozoriti, da obstajajo izrazite nevrotične motnje, poleg simptomov vznemirjenosti (povečane razdražljivosti) pa se ob ozadju zastrupitve pojavijo tudi simptomi depresije centralnega živčnega sistema - šibkost, utrujenost, motnje spanja in apetita.

Prav tako je treba opozoriti, da je potek gnojnega procesa v ozadju materničnega vložka še posebej hud, konzervativno (celo intenzivno) zdravljenje pa je neučinkovito. Odstranitev materničnega vložka, tudi v najzgodnejših fazah razvoja gnojnega vnetja materničnih prilog, ne le ni prispevala k lajšanju vnetja, ampak je pogosto, nasprotno, poslabšala resnost bolezni.

Za bolnike z gnojnimi zapleti po predhodnih operacijah so značilni naslednji klinični simptomi: prisotnost prehodne črevesne pareze, vztrajanje ali povečanje glavnih znakov zastrupitve v ozadju intenzivne terapije ter njihovo nadaljevanje po kratkem "čistem" obdobju.

Za porodniške bolnice so poleg sprememb v materničnih prilogah značilni znaki, ki kažejo na prisotnost gnojnega endometritisa, panmetritisa ali hematomov (infiltratov) v parametriju ali retrovezikalnem tkivu. Najprej gre za prisotnost velike maternice, katere čas očitno ne ustreza obdobju normalne poporodne involucije. Omeniti velja tudi odsotnost nagnjenosti k nastanku materničnega vratu ter gnojna ali gnilobna narava lohij.

Ena od značilnosti kliničnega poteka gnojnih tubo-jajčnikov je valovita narava procesa, povezana z izvedenim zdravljenjem, spremembami v naravi, obliki mikrobnega patogena, spremljajoči flori, imunskem statusu in številnih drugih dejavnikih.

Obdobja poslabšanja ali aktivacije procesa pri takih bolnikih se izmenjujejo z obdobji remisije.

V fazi remisije vnetnega procesa klinične manifestacije niso jasno izražene; od vseh simptomov ostane le blaga ali zmerna zastrupitev.

V akutni fazi se pojavijo glavni znaki akutnega gnojnega vnetja, pogosto pa se pojavijo tudi novi zapleti.

Najpogosteje poslabšanje spremlja akutni medenični peritonitis, za katerega je značilno poslabšanje bolnikovega počutja in splošnega stanja, hipertermija, naraščajoči simptomi zastrupitve, pojav bolečin v spodnjem delu trebuha, šibko pozitivni simptomi peritonealnega draženja in drugi specifični znaki medeničnega peritonitisa.

Akutni pelvični peritonitis pri bolnikih z gnojnimi tuboovarijskimi formacijami lahko kadar koli povzroči nadaljnje resne zaplete, kot sta perforacija abscesa v sosednje organe ali bakterijski šok.

Difuzni gnojni peritonitis se pri takih bolnikih razvije izjemno redko, saj je kronični gnojni proces zaradi številnih gostih adhezij, peritoneuma in vezi medenice, omentuma in sosednjih organov praviloma omejen na medenično votlino.

Pri gnojnih formacijah priveska so vedno prisotne značilne spremembe v sosednjih delih črevesja (otekanje in hiperemija sluznice, točkovne krvavitve, včasih v kombinaciji z erozijami), že v zgodnjih fazah bolezni pa je moteno normalno delovanje različnih delov črevesja. Narava in globina sprememb v črevesju (do zožitve lumna) sta neposredno odvisni od trajanja in resnosti osnovnega vnetnega procesa v materničnih priveskih.

Zato je ena najpomembnejših značilnosti poteka akutnega medeničnega peritonitisa ob prisotnosti gnojnega procesa v priveskih organih možnost razvoja hudih zapletov v obliki perforacije abscesa v votle organe z nastankom fistul. Trenutno ima skoraj tretjina bolnikov z zapletenimi oblikami medeničnega peritonitisa enojne ali večkratne perforacije medeničnih abscesov. Enojna perforacija abscesa v črevesje praviloma ne vodi do nastanka delujoče fistule in se med operacijo opredeli kot "gnojno-nekrotične vlaknasto destruktivne spremembe v črevesni steni".

Večkratne perforacije v sosednji del črevesja vodijo do nastanka genitalnih fistul. Pomembno je poudariti, da perforacijo abscesa v medenične organe opazimo pri bolnikih z dolgotrajnim in ponavljajočim se gnojnim procesom v materničnih prilogah. Po naših opažanjih se fistule najpogosteje oblikujejo v različnih delih debelega črevesa, pogosteje v zgornjem ampularnem delu ali rektosigmoidnem kotu, redkeje v cekumu in sigmoidnem kolonu. Tesna sosednja povezava teh delov črevesja neposredno s kapsulo tuboovarijskega abscesa in odsotnost plasti celuloze med njima vodita do hitrejšega uničenja črevesne stene in nastanka fistul.

Paravezikalne fistule so veliko manj pogoste, saj se peritoneum vezikuterinske gube in prevezikalno tkivo talita veliko počasneje. Takšne fistule se pogosto diagnosticirajo v fazi nastanka (tako imenovana grožnja perforacije v sečni mehur).

Pri vseh bolnicah se apendovaginalne fistule pojavijo le kot posledica instrumentalnih manipulacij, ki se izvajajo za zdravljenje medeničnih vaginalnih fistul (večkratne punkcije medeničnih abscesov, kolpotomija).

Praviloma se parietalno-abdominalne fistule oblikujejo pri bolnikih z medeničnimi abscesi ob prisotnosti brazgotine na sprednji trebušni steni (kot posledica predhodne neradikalne operacije pri bolnikih z medeničnimi abscesi ali razvoja gnojnih zapletov drugih operacij).

Pred prebojem abscesa v votli organ sledi tako imenovano "predperforacijsko" stanje. Zanj je značilen pojav naslednjih kliničnih manifestacij:

• poslabšanje splošnega stanja v ozadju remisije obstoječega gnojnega vnetnega procesa;
• zvišanje temperature na 38-39°C;
• pojav mrzlice;
• pojav bolečine v spodnjem delu trebuha "pulzirajoče", "trzajoče" narave, katere intenzivnost se sčasoma znatno poveča in se spremeni iz pulzirajoče v konstantno;
• pojav tenesmusa, mehkega blata (grožnja perforacije v distalnih delih črevesja, redkeje v delih tankega črevesa, ki mejijo na absces);
• pojav pogostega uriniranja, mikrohematurije ali piurije (grožnja perforacije v mehur);
• pojav infiltrata in bolečine na območju pooperativnega šiva.

V primeru grožnje perforacije na kateri koli lokaciji abscesa laboratorijski testi odražajo aktivacijo okužbe in ostro poslabšanje vnetnega procesa; v primeru dokončane perforacije pa kronično gnojno zastrupitev.

Prisotnost parametritisa pri bolnikih z gnojnimi tuboovarijskimi formacijami lahko kažejo naslednji klinični znaki:

• bolečine pri uriniranju, piurija (anteriorni parametritis);
• zaprtje, težave z odvajanjem blata (posteriorni parametritis);
• ledvična disfunkcija - pojav urinskega sindroma, edema, zmanjšane diureze (lateralni parametritis);
• pojav infiltrata in hiperemije kože nad dimeljskim ligamentom (anteriorni parametritis);
• periflebitis zunanje iliakalne vene, ki se kaže z otekanjem in cianozo kože stegna, bolečino v nogi, ki se širi (zgornji lateralni parametritis);
• paranefritis, ki ga v zgodnjih fazah klinično zaznamujejo pojavi psoitisa - prisilni položaj bolnika z addukirano nogo (zgornji lateralni parametritis);
• flegmon paranefričnega tkiva - visoka hipertermija, mrzlica, huda zastrupitev, pojav otekline v predelu ledvic, glajenje kontur pasu (zgornji lateralni parametritis).

Pojav bolečine v mezogastričnih predelih trebušne votline, ki ga spremljajo pojavi prehodne črevesne pareze ali delne črevesne obstrukcije (slabost, bruhanje, zaprtje), lahko posredno kaže na prisotnost interintestinalnih abscesov.

Pojav bolečine v prsih na prizadeti strani, bolečina v predelu rebrnega loka in vratu v predelu projekcije freničnega živca lahko služi kot posreden dokaz nastanka subfreničnega abscesa.

Periferni krvni indeksi odražajo stopnjo akutnosti vnetnega procesa in globino zastrupitve. Če so torej v fazi akutnega vnetja značilne spremembe levkocitoza (predvsem zaradi pasovnih in mladih oblik nevtrofilcev), povečana sedimentacija eritrocitov (ESR) in prisotnost močno pozitivnega C-reaktivnega proteina, potem v remisiji vnetnega procesa najprej opazimo zmanjšanje števila eritrocitov in hemoglobina, limfopenijo z normalnimi indeksi nevtrofilne formule in povečano sedimentacijo eritrocitov.

Klinične značilnosti gnojnih priveskovnih tvorb v različnih starostnih obdobjih

• Pri mladostnikih:

Tuboovarijski abscesi veljajo za zaplet gnojnega salpingitisa pri spolno aktivnih mladostnicah. Sindrom bolečine ni vedno izrazit, palpacija in laboratorijski podatki so redki (brez levkocitoze). Povišana sedimentacija eritrocitov (ESR) in ehoskopija lahko pomagajo pri postavitvi diagnoze. Pri mladostnicah z nastalimi tuboovarijskimi abscesi so znaki akutnega vnetja manj pogosti kot brez vnetnih tvorb materničnih priveskov (gnojni salpingitis). Bolezen pogosto poteka atipično, kar vodi do razvoja hudih zapletov.

• Med nosečnostjo:

N. Sukcharoen in sodelavci (1992) so poročali o primeru velike gnojne tuboovarijske tvorbe na desni strani med nosečnostjo v 40. tednu pri ženski, ki je pred tem 2 leti uporabljala maternični vložek. Mikrobiološki pregled je pokazal aktinomikozo.

P. Laohaburanakit in P. Treevijitsilp (1999) sta opisala primer peritonitisa zaradi rupture tuboovarijskega abscesa v 32. tednu nosečnosti. Izvedena je bila ekstirpacija maternice z dodatki. Novorojenček in mati nista imela pooperativnih zapletov.

• V postmenopavzi:

GHLipscomb in FWLing (1992) sta opisala 20 primerov tuboovarijskih abscesov v postmenopavzi. 45 % bolnic je imelo predhodne intrauterine posege, 40 % bolnic je imelo kombinacijo malignih in gnojnih procesov. Pri 60 % bolnic so bili abscesi enostranski, 55 % pa jih je imelo izrazit adhezivni proces. Vsaka tretja bolnica (35 %) je imela rupturo abscesa. Avtorja sta na podlagi svojih opažanj zaključila, da diagnoza tuboovarijskih abscesov v postmenopavzi zahteva obsežne klinične izkušnje, saj tudi rupture abscesa in razvoja peritonitisa ne spremljajo tipični klinični znaki, diagnozo pa omogoča le preučevanje števila levkocitov v dinamiki. Poleg tega klinično razmišljanje tradicionalno ni usmerjeno v prepoznavanje gnojnih bolezni pri bolnicah v postmenopavzi, saj veljajo za prerogativ njihovega reproduktivnega obdobja.

Dolgotrajni gnojni proces vedno spremlja disfunkcija skoraj vseh organov, torej odpoved več organov. To se nanaša predvsem na parenhimatozne organe.

Najpogosteje trpi proteinotvorna funkcija jeter. Pri dolgotrajnem obstoju gnojnih tuboovarijskih formacij se razvije huda disproteinemija s pomanjkanjem albumina, povečanjem globulinske frakcije beljakovin, povečanjem količine haptoglobina (beljakovine, ki je produkt depolimerizacije glavne snovi vezivnega tkiva) in močnim zmanjšanjem koeficienta albumin/globulin (številke so bile pred operacijo 0,8, po operaciji 0,72 in ob odpustu 0,87 z normo vsaj 1,6).

Dolgotrajen potek gnojnega procesa pomembno vpliva na delovanje ledvic in sečil. Glavni dejavniki, ki povzročajo ledvično disfunkcijo, so moteno odvajanje urina, ko je spodnja tretjina sečevoda vključena v vnetni proces, zastrupitev telesa s produkti gnojnega razpadanja tkiva in obsežna antibiotična terapija za zaustavitev vnetnega procesa brez upoštevanja nefrotoksičnega učinka zdravil. Struktura sečevoda vnetne geneze se po podatkih raziskav (1992) pojavlja pri 34 % bolnikov z zapletenimi oblikami gnojnih vnetnih bolezni notranjih spolovil.

Za oceno začetne ledvične disfunkcije menimo, da je primerno uporabiti izraz "izolirani urinski sindrom" ali "urinski sindrom". Ta izraz terapevti pogosto uporabljajo za označevanje začetnih manifestacij ledvične patologije. Po mnenju nekaterih zdravnikov se izolirani urinski sindrom najpogosteje kaže s proteinurijo, včasih v kombinaciji z mikrohematurijo, cilindrurijo ali levkociturijo, in je lahko "... začetek hude ledvične okvare s posledično arterijsko hipertenzijo in ledvično odpovedjo". Vendar pa takšna ledvična okvara praviloma poteka ugodno, brez nagnjenosti k hitremu napredovanju in popolnoma izgine, ko se odpravi osnovna bolezen. Hkrati se lahko tudi ledvična amiloidoza, ki se razvije s septično okužbo, dolgo časa kaže le z urinskim sindromom in skoraj vedno poteka brez zvišanja arterijskega tlaka. Slednjo okoliščino pojasnjuje delovanje hipotenzivnih dejavnikov, kot so okužba, zastrupitev in vročina.

Urinarni sindrom pri bolnicah z gnojnimi vnetnimi boleznimi materničnih prilog se kaže v proteinuriji do 1 % (1 g/l), levkocituriji – nad 20 v vidnem polju, eritrocituriji (več kot 5 eritrocitov v vidnem polju) in cilindruriji (1–2 granularna in hialinska cilindra v vidnem polju). Pogostost urinskega sindroma pri ženskah z gnojnimi lezijami materničnih prilog trenutno niha, po naših podatkih, od 55,4 do 64 %. Dodati je treba, da nam podrobnejša študija delovanja ledvic (ultrazvok ledvic, Zimnitskyjev, Roberg-Tareyev test, radioizotopska renografija) omogoča prepoznavanje njegovih začetnih in latentnih oblik. Kršitev funkcionalne sposobnosti ledvic smo ugotovili pri 77,6 % bolnic z zapletenimi oblikami gnojnega vnetja.

Na podlagi vsega zgoraj navedenega lahko sklepamo, da so gnojne bolezni materničnih prilog polietiološka bolezen, ki povzroča hude motnje v sistemu homeostaze in parenhimskih organih.

[ 1 ], [ 2 ]

Diagnostika gnojne tubo-ovarialne mase

Pri bolnicah z nastalimi inkapsuliranimi abscesi materničnih priveskov je treba med vaginalnim pregledom posebno pozornost nameniti simptomom bolezni, kot so obrisi vnetne tvorbe, njena konsistenca, gibljivost, bolečina in lokacija v medenični votlini. Gnojna tvorba priveskov pri akutnem vnetnem procesu med vaginalnim pregledom je značilna po nejasnih obrisih, neenakomerni konsistenci, popolni negibnosti in hudi bolečini. Hkrati je vedno v enem samem konglomeratu z maternico, kar je zelo težko določiti in otipati. Velikost gnojnih tvorb priveskov je zelo spremenljiva, vendar so v akutni fazi vnetja vedno nekoliko večje od pravih.

V fazi remisije ima konglomerat jasnejše konture, čeprav ostaja neenakomernost konsistence in njegova popolna nepremičnost.

Pri sočasnem parametritisu se pri bolnikih pojavijo infiltrati različne konsistence, odvisno od stopnje procesa - od lesnate gostote v fazi infiltracije do neenakomerne z območji mehčanja med gnojenjem; infiltrati imajo lahko različne velikosti (v hujših primerih ne dosežejo le stranskih sten majhne medenice, križnice in sramnice, temveč se razširijo tudi na sprednjo trebušno steno in paranefrično tkivo).

Poškodba parametrija, predvsem njegovih zadnjih delov, je še posebej dobro zaznana med rektovaginalnim pregledom, ki posredno ocenjuje stopnjo vpletenosti rektuma v proces (sluznica je mobilna, omejeno mobilna, negibna).

Glavna dodatna diagnostična metoda je ehografijo. Trenutno se abscesi ehografsko odkrijejo prej kot klinično. Za bolnike z gnojnimi tuboovarijskimi formacijami so značilni naslednji ehografski znaki:

1. Sočasni endomiometritis, ki se kaže v prisotnosti več heterogenih ehopozitivnih struktur v maternični votlini, prisotnosti ehopozitivnih struktur na stenah maternične votline debeline več kot 0,5 cm, difuznih spremembah v strukturi miometrija v obliki več vključkov z zmanjšano ehogenostjo z nejasnimi konturami (kar odraža prisotnost gnojnega endomiometritisa z območji mikroabscesiranja). Če se je endomiometritis razvil kot posledica nošenja materničnega vložka, je kontracepcijski pripomoček jasno viden v maternični votlini.
2. V medenični votlini je določen izrazit adhezivni proces. V vseh primerih so patološke priveske pritrjene na rebro in zadnjo steno maternice. Pri 77,4 % bolnic je v medenični votlini določen en sam konglomerat brez jasnih kontur, ki ga sestavljajo maternica, patološka(-e) tvorba(-e), črevesne zanke in z njimi zraščeni omentum.
3. Oblika vnetnih formacij je v zapletenih primerih pogosto nepravilna, čeprav se približuje jajčasti.
4. Velikost formacij se giblje od 5 do 18 cm, površina pa od 20 do 270 ^cm².
5. Notranja struktura gnojnih vnetnih formacij je značilna po polimorfizmu - je heterogena in jo predstavlja srednje dispergirana ehopozitivna suspenzija na ozadju povečane ravni zvočne prevodnosti. V nobenem primeru nam z ehoskopskimi metodami ni uspelo jasno razlikovati jajcevoda in jajčnika v strukturi tuboovarijske tvorbe; le pri 3 bolnicah (8,1 %) so bili določeni fragmenti tkiva, ki spominjajo na tkivo jajčnikov.
6. Konture GVZPM lahko predstavimo z naslednjimi možnostmi:
   • ehopozitivna debela (do 1 cm) kapsula z jasnimi konturami;
   • ehopozitivna kapsula z območji neenakomerne debeline;
   • ehopozitivna kapsula z območji ostrega stanjšanja;
   • tvorba brez jasnih kontur (kapsula ni jasno vidna po celotni dolžini).
7. Pri preučevanju prekrvavitve gnojnih tuboovarijskih formacij je bila ugotovljena odsotnost žilne mreže znotraj formacije. Indeksi pretoka krvi v jajčni arteriji so imeli naslednje numerične vrednosti žilnega upora: S/D - 5,9+/-0,7 in IR - 0,79+/-0,08. Poleg tega niso bile ugotovljene zanesljive razlike v teh indeksih v skupinah bolnic s tuboovarijskimi formacijami z in brez perforacije abscesa v sosednje organe.

Metoda dodatnega kontrastiranja rektuma bistveno poenostavi diagnosticiranje medeničnih abscesov in lezij distalnih delov črevesja. Dodatno kontrastiranje rektuma med ultrazvočnim pregledom se izvaja s tankostenskim balonom (kondomom), pritrjenim na polietilensko rektalno sondo. Neposredno pred pregledom se sonda vstavi v rektum in pod ultrazvočnim nadzorom premakne v "območje zanimanja" - najpogosteje zgornji ampularni del rektuma ali rektosigmoidni del. Nato se balon z brizgo napolni s tekočino (350-400 ml). Pojav (skupaj z mehurjem) drugega akustičnega okna (kontrastnega rektuma) omogoča natančnejšo orientacijo v spremenjenih anatomskih razmerjih ter določitev položaja stene medeničnega abscesa in distalnih delov črevesja.

Diagnostične zmogljivosti računalniške tomografije pri bolnikih z gnojnimi boleznimi genitalij so najvišje med vsemi neinvazivnimi raziskovalnimi metodami; informativnost metode CT pri diagnozi abscesov materničnih prilog se približuje 100%. Vendar pa je zaradi nizke dostopnosti in visokih stroškov študija indicirana za omejeno število najtežjih bolnikov - po predhodnih operacijah ali paliativnih posegih, pa tudi ob prisotnosti kliničnih znakov predperforacije ali perforacije.

Na tomogramu so tuboovarijske formacije opredeljene kot uni- ali bilateralne volumetrične patološke strukture, katerih oblika je blizu ovalni ali okrogli. Formacije mejijo na maternico in jo premaknejo, imajo nejasne konture, neenakomerno strukturo in gostoto (od 16 do 40 Hounsfieldovih enot). Vsebujejo votline z zmanjšano gostoto, ki vizualno in po denzitometrični analizi ustrezajo gnojni vsebini. V naših študijah je imelo 16,7 % bolnic v strukturi formacije plinske mehurčke. Število gnojnih votlin se je gibalo od 1 do 5, v nekaterih primerih so bile votline povezane. Debelina kapsule je bila različna - od močno odebeljene (do 1 cm) do stanjšane. Perifokalno vnetje - infiltracija celuloze (celulitis) in vključenost sosednjih organov v proces - smo opazili pri 92,7 % bolnic. Četrtina (24,4 %) bolnic je imela majhno količino tekočine v uterorektalnem prostoru. Povečane bezgavke, ki jih je CT zlahka odkril, so opazili pri skoraj polovici bolnikov (41,5 %).

Za razliko od akutnega gnojnega salpingitisa invazivne diagnostične metode za gnojne tuboovarijske formacije ne zagotavljajo zadostnih informacij in imajo številne kontraindikacije. Enkratna punkcija, ki ji sledi kolpotomija in aspiracijsko-pralna drenaža, je indicirana le kot del predoperativne priprave za razjasnitev narave eksudata, zmanjšanje zastrupitve in preprečevanje nastanka gnojnih genitalnih fistul.

Enako velja za laparoskopijo, ki ima v nekaterih primerih kontraindikacije in nizko diagnostično vrednost zaradi izrazitega adhezivno-infiltrativnega procesa.

Težave, ki jih povzroča vpletenost različnih medeničnih organov v vnetni proces pri vnetnih boleznih materničnih prilog, ali zapleti, povezani s samo izvedbo laparoskopije pri teh bolnicah, ginekologe v nekaterih primerih silijo, da preidejo na nujno laparotomijo, kar seveda omejuje uporabo laparoskopije. Tako A. A. Yovseyev in sodelavci (1998) navajajo naslednje podatke: pri 7 od 18 bolnic (38,9 %) je laparoskopija zaradi resnosti adhezivnega procesa in nezmožnosti pregleda medeničnih organov "prešla" v laparotomijo.

Diferencialna diagnoza

V primeru lokalizacije gnojne tuboovarijske tvorbe na desni strani je treba izvesti diferencialno diagnozo z apendikularnim infiltratom. Tako je bil po raziskovalnih podatkih apendikularni absces odkrit pri 15 % bolnic, operiranih zaradi ginekoloških bolezni. Skrbno zbiranje anamneze omogoča sum na možnost kirurške bolezni pred operacijo, vendar je tudi pri laparotomiji v napredovalih primerih težko ugotoviti primarni vzrok (desnostranska tuboovarijska tvorba s sekundarnim apendicitisom ali obratno). Taktično to ni bistvenega pomena, saj je ustrezen obseg operacije v obeh primerih apendektomija in ustrezen ginekološki obseg kirurškega posega s poznejšo drenažo trebušne votline.

V primeru pretežno leve lokalizacije procesa je treba upoštevati možnost divertikulitisa. Vnetje Mecklovega divertikula je redka bolezen pri mladih ženskah, ki je praktično ne prepoznamo, dokler je ne zaplete perforacija ali nastanek fistule. Zaradi bližine levega jajčnika sigmoidnemu kolonu je možna perforacija divertikula v jajčnik z nastankom tuboovarijskega abscesa, ki ga je težko ločiti od "običajnega". Prisotnost simptoma "razdražljivega" kolona, pa tudi divertikuloze, lahko pomaga pri postavitvi diagnoze.

Pri diferencialni diagnozi je vedno treba imeti v mislih primarni karcinom jajcevodov, zlasti ob prisotnosti genitalne tuberkuloze.

Vpletenost črevesja v vnetni proces pogosto spremlja nastanek adhezij in vnetnih striktur z delno ali (redkeje) popolno črevesno obstrukcijo, medtem ko je tuboovarijske abscese težko ločiti od raka jajčnikov ali endometrioze.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Zdravljenje gnojne tubo-ovarialne mase

Zdravljenje bolnikov z zapletenimi oblikami gnojnih bolezni je prav tako sestavljeno iz treh glavnih komponent, vendar je v prisotnosti inkapsulirane gnojne tvorbe materničnih prilog osnovna komponenta, ki določa izid bolezni, kirurško zdravljenje.

V večini primerov antibakterijska terapija ni indicirana pri bolnikih z zapletenimi oblikami (kronični gnojno-produktivni proces). Izjema od tega pravila je prisotnost očitnih kliničnih in laboratorijskih znakov aktivacije okužbe pri bolnikih, vključno s prisotnostjo kliničnih, laboratorijskih in instrumentalnih simptomov preperforacije abscesa ali generalizacije okužbe.

V teh primerih se antibakterijsko zdravljenje predpiše takoj, nadaljuje se intraoperativno (preprečevanje bakterijskega šoka in pooperativnih zapletov) in v pooperativnem obdobju.

Uporabljajo se naslednja zdravila:

• kombinacije betalaktamskih antibiotikov z zaviralci betalaktamaz - tikarcilin/klavulanska kislina (timentin) v enkratnem odmerku 3,1 g, dnevnem odmerku 12,4 g in kurativnem odmerku 62 g;
• kombinacije linkozaminov in aminoglikozidov, na primer linkomicin + gentamicin (netromicin) ali klindamicin + gentamicin (netromicin) (linkomicin v enkratnem odmerku 0,6 g, dnevni odmerek 2,4 g, tečajni odmerek 12 g, klindamicin v enkratnem odmerku 0,15 g, dnevni odmerek 0,6 g, tečajni odmerek 3 g, gentamicin v enkratnem odmerku 0,08 g, dnevni odmerek 0,24 g, tečajni odmerek 1,2 g), netromicin v dnevnem odmerku 0,3–0,4 g intravensko; kombinacija linkozaminov in netromicina je učinkovitejša, ima manj stranskih učinkov in jo bolniki dobro prenašajo;
• cefalosporini tretje generacije ali njihove kombinacije z nitroimidazoli, na primer cefotaksim (klaforan) + metronidazol ali ceftazidim (fortum) + metronidazol (cefotaksim v enkratnem odmerku 1 g, dnevni odmerek 3 g, tečajni odmerek 15 g, ceftazidim v enkratnem odmerku 1 g, dnevni odmerek 3 g, tečajni odmerek 15 g, metronidazol (metrogil) v enkratnem odmerku 0,5 g, dnevni odmerek 1,5 g, tečajni odmerek 4,5 g);
• monoterapija z meropenemi, na primer meronem v enkratnem odmerku 1 g, dnevni odmerek 3 g, tečajni odmerek 15 g.

Ne smemo pozabiti, da linkozaminov (bakteriostatikov) in aminoglikozidov (ustvarjajo kompetitivni blok z mišičnimi relaksanti) ni mogoče dajati intraoperativno.

Pri predoperativni pripravi je najpomembnejša razstrupljevalna terapija z infuzijskimi mediji.

1. V primeru hude zastrupitve je treba transfuzijsko terapijo izvajati 7-10 dni (prve tri dni dnevno, nato vsak drugi dan) v volumnu 1500-2000 ml na dan. V primeru zmerne zastrupitve se volumen dnevnih transfuzij zmanjša za polovico (na 500-1000 ml na dan).

Infuzijska terapija mora vključevati:

• kristaloidi - 5 in 10% raztopine glukoze in nadomestkov, ki pomagajo obnoviti energijske vire, pa tudi korektorji elektrolitskega ravnovesja - izotonična raztopina natrijevega klorida, raztopina Ringer-Locke, laktazol, ionosteril;
• koloidi, ki nadomeščajo plazmo - reopoliglucin, hemodez, želatinol. Kot del infuzijske terapije je priporočljiva uporaba etilirane 6% raztopine škroba HAES-STERIL-6 v volumnu 500 ml / vsak drugi dan;
• beljakovinski pripravki - sveže zamrznjena plazma; 5, 10 in 20 % raztopine albumina.

2. Uporaba disagregantov (trental, kurantil) pomaga izboljšati reološke lastnosti krvi. Slednjih se infuzijskemu mediju doda 10 oziroma 4 ml intravensko.
3. Uporaba antihistaminikov v kombinaciji s pomirjevali je upravičena.
4. Priporočljivo je uporabljati imunomodulatorje: timalin ali T-aktivin, 10 mg na dan 10 dni (100 mg na tečaj).
5. Glede na ustrezne indikacije so predpisana srčna in hepatotropna sredstva ter zdravila, ki izboljšujejo delovanje možganov (srčni glikozidi v individualnem odmerku, Essentiale 5-10 ml intravensko in Nootropil 5-10 ml intravensko).

Učinek razstrupljanja in priprave bolnikov na operacijo se znatno poveča z evakuacijo gnojnega eksudata. Drenažo je treba obravnavati le kot element kompleksne predoperativne priprave, ki omogoča izvedbo operacije v pogojih remisije vnetnega procesa. Indikacije za drenažne paliativne operacije (punkcija ali kolpotomija) pri bolnikih z zapletenimi oblikami gnojnega vnetja so grožnja perforacije abscesa v trebušno votlino ali votli organ, huda zastrupitev in prisotnost akutnega medeničnega peritonitisa, v primerjavi s katerim je kirurško zdravljenje najmanj ugodno.

Kolpotomijo je priporočljivo izvajati le v primerih, ko se pričakuje naknadna aspiracijsko-izpiralna drenaža.

Trajanje predoperativne priprave mora biti strogo individualno. Optimalna faza za operacijo velja za fazo remisije gnojnega procesa. V prisotnosti abscesa v mali medenici intenzivno konzervativno zdravljenje ne sme trajati več kot 10 dni, v primeru razvoja kliničnih znakov perforacijske grožnje pa ne več kot 12–24 ur, če paliativnega posega za odpravo grožnje perforacije ni mogoče izvesti.

V primeru nujnih indikacij za operacijo se predoperativna priprava izvede v 1,5-2 urah. Vključuje kateterizacijo subklavijske vene in transfuzijsko terapijo pod nadzorom centralnega venskega tlaka v volumnu najmanj 3.200 ml koloidov, beljakovin in kristaloidov v razmerju 1:1:1.

Indikacije za nujno intervencijo so:

• perforacija abscesa v trebušno votlino z razvojem difuznega gnojnega peritonitisa (slika 3 na barvnem vložku);
• perforacija abscesa v mehur ali grožnja le-tega;
• septični šok.

V vseh drugih primerih se po ustrezni predoperativni pripravi v celoti izvede načrtovana operacija. Indicirana je laparotomija. Optimalna metoda lajšanja bolečin, ki zagotavlja popolno analgezijo z zanesljivo nevrovegetativno zaščito in zadostno sprostitev, je kombinirana anestezija - kombinacija intubacijske anestezije z dolgotrajno epiduralno anestezijo.

Obseg kirurškega posega je odvisen od značilnosti začetka gnojnega procesa (neugoden dejavnik je razvoj vnetja na ozadju intrauterine menstruacije, po splavu in porodu zaradi vztrajnosti gnojnega endometritisa ali panmetritisa tudi na ozadju intenzivnega predoperativnega zdravljenja), njegove resnosti (neugodni dejavniki so prisotnost dvostranskih gnojnih tuboovarijskih abscesov, pa tudi zapleti v obliki izrazitega obsežnega gnojno-destruktivnega procesa v mali medenici z več abscesi in infiltrati medeničnega in parametralnega tkiva, fistulami, ekstragenitalnimi gnojnimi žarišči) in starosti bolnic.

V odsotnosti oteževalnih dejavnikov se izvajajo operacije za ohranjanje organov.

Če je nemogoče ohraniti menstrualne in reproduktivne funkcije, se je treba "boriti" za ohranitev hormonske funkcije pacientke - izvesti je treba ekstirpacijo maternice, pri čemer se, če je mogoče, pusti vsaj del nespremenjenega jajčnika.

Tehnične značilnosti izvajanja operacij v pogojih gnojno-infiltrativnega procesa.

1. Metoda izbire za zarez v trebušni steni je spodnje-sredinska laparotomija, ki ne zagotavlja le ustreznega dostopa za revizijo in kirurški poseg, temveč tudi možnost (na primer, če je treba izprazniti interintestinalne in subdiafragmalne abscese, intubirati tanko črevo ali identificirati kirurško patologijo) prostega nadaljevanja reza.
2. Prva in obvezna faza vsake operacije vnetnih tvorb materničnih prilog je obnovitev normalnih anatomskih odnosov med trebušnimi in medeničnimi organi. Priporočljivo je začeti ločevanje adhezij s popolno sprostitvijo prostega roba velikega omentuma, ki ga vnetni proces skoraj vedno prizadene. Da bi to dosegli, je treba omentum najprej ločiti od parietalnega in visceralnega peritoneuma z žagajočimi gibi z roko in nato ostro pod vizualnim nadzorom, nato pa od prizadetih prilog. Odcepljeni omentum je pogosto bolj ali manj infiltriran, zato je treba njegovo resekcijo znotraj zdravih tkiv šteti za upravičeno. V prisotnosti gnojno-infiltrativnega omentitisa z nastankom abscesa je resekcija omentuma znotraj "zdravega" tkiva obvezna. Med resekcijo omentuma je treba biti pozoren na potrebo po skrbni hemostazi. Priporočljivo je, da se štrcelj predhodno zašije, saj lahko pri odstranjevanju edema pride do zdrsa ali oslabitve niti, kar bo povzročilo hud pooperativni zaplet v obliki intraabdominalne krvavitve.
3. Naslednja faza je sproščanje vnetnih tvorb iz z njimi spojenih zank debelega in tankega črevesa. Ginekološke kirurge želimo posebej opozoriti na potrebo po ločevanju morebitnih adhezij le z ostrimi sredstvi. Uporaba gaznih tamponov in brisov v takih primerih za sproščanje adhezij je glavni vzrok za travmo črevesne stene: njeno deserozijo in včasih odprtje lumna. Uporaba tankih, dolgih secirnih škarij omogoča, da se pri teh bolnikih izognemo črevesni travmi. Poudariti je treba, da se ne moremo omejiti le na ločevanje črevesnih zank od vnetne tvorbe. Da bi zagotovili odsotnost velikih in majhnih medzančnih črevesnih abscesov, je potrebna revizija celotnega tankega črevesa. Med operacijo je obvezna revizija črvistega slepiča.
4. Izolacijo gnojne tvorbe materničnih priveskov od adhezij je treba, če je mogoče, začeti na zadnji steni maternice. Ne smemo pozabiti, da so v večini primerov gnojne tvorbe materničnih priveskov "ovite" v zadnji listič širokega ligamenta maternice, s čimer se ločijo od preostalih delov majhne medenice in trebušne votline. Takšna razmejitev se pojavi na desni strani v nasprotni smeri urinega kazalca, na levi pa v smeri urinega kazalca. Posledično se vnetna tvorba nahaja psevdointraligamentarno. V zvezi s tem je treba izolacijo gnojnih vnetnih tvorb začeti na zadnji površini maternice, kot da bi tvorbo topo odvili v nasprotni smeri. Vnetno tvorbo desnih priveskov je treba ločiti v smeri urinega kazalca (od desne proti levi), levih pa v nasprotni smeri urinega kazalca (od leve proti desni).
5. Naslednja faza operacije je določitev topografije ureterjev. Pri izvajanju histerektomije v pogojih spremenjenih anatomskih odnosov (endometrioza, tubo-ovarijske formacije, atipični miomi) so ureterji poškodovani v 1,5 % primerov (od parietalne poškodbe do popolne intersekcije ali ligacije). Levi ureter je poškodovan pogosteje, razmerje med enostranskimi in dvostranskimi poškodbami je 1:6. Intraoperativno je prepoznanih največ tretjina vseh poškodb.

Uretero-genitalne fistule imajo vedno travmatično genezo, torej lahko v vseh primerih govorimo o kršitvi kirurške tehnike kot edinem vzroku te patologije.

Kot je znano, se trebušni deli ureterjev nahajajo retroperitonealno.

Sečevod prečka skupne iliakalne žile v bližini njihovega razvejanja, nato pa gredo nazaj in vstran vzdolž medenične stene navzdol do mehurja. Tu se sečevod nahaja na dnu širokih vezi maternice za jajčniki in jajcevodi, nato preide pod žilami maternice in so 1,5-2 cm od materničnega vratu. Nato gredo vzporedno z maternično arterijo, jo prečkajo in gredo naprej in navzgor, na presečišču z žilami in pred vstopom v mehur pa so sečevod od materničnega vratu oddaljeni le 0,8-2,5 cm. Seveda se v pogojih gnojno-infiltrativnega procesa tveganje za poškodbo ali ligacijo sečevoda večkrat poveča.

Naslednje manipulacije predstavljajo tveganje za poškodbo sečevoda:

• ligacija a. hypogastrica,
• ligacija infundibulopelvičnega ligamenta,
• ligacija materničnih žil,
• manipulacije v parametrih,
• ločitev sten vagine in mehurja.

Glavne faze operacije se nikoli ne smejo izvajati prenagljeno brez obvezne predhodne revizije in včasih izolacije sečevoda na prizadeti strani. V takih primerih se mora operacija začeti z disekcijo okroglega ligamenta maternice na strani prizadetih okončin (po možnosti dlje od maternice) in širokim odprtjem parametrija do infundibulopelvičnega ligamenta. Po potrebi je treba ligament prerezati in podvezati. Za infundibulopelvičnim ligamentom se nahaja sečevod, ki ga določimo s palpacijo ali vizualno. Sečevod se postopoma loči od zadnjega lističa širokega ligamenta maternice v smeri sečnega mehurja. Sečevod se mora ločiti le znotraj otipljive vnetne tvorbe, kar popolnoma izključi njegovo travmo med kasnejšim ločevanjem adhezij.

Če obstaja kakršen koli sum na poškodbo sečevoda, se operacije ne sme nadaljevati, ne da bi se prepričali, da je ciljni sečevod prost. V ta namen je treba v veno injicirati raztopino metilenskega modrega. Če je sečevod poškodovan, se bo barvilo pojavilo v rani. Nastali zaplet se odpravi intraoperativno.

• Z iglo se sečevod prebode, parametrij pa se izprazni.
• V primeru parietalne rane se šivi namestijo prečno s tankim katgutom, v sečevod se vstavi kateter ali stent za odvajanje urina in drenira se parametrij.
• V primeru kratkotrajne ligacije ali kompresije s sponko (do 10 min) se po odstranitvi ligature v sečevod vstavi kateter ali stent za odvajanje urina. Parametrij se drenira. V primeru daljše kompresije se poškodovano območje resecira in se namesti ureterocistoanastomoza z antirefluksno metodo V. I. Krasnopolskega.
• Pri prečkanju sečevoda se izvede ureterocistoanastomoza z uporabo antirefluksne tehnike V. I. Krasnopolskega.

6. Nadalje se operacija odstranitve priveska izvede na tipičen način. Eno glavnih načel je obvezna popolna odstranitev destruktivnega žarišča, torej same vnetne tvorbe. Ne glede na to, kako nežna je operacija pri teh bolnikih, je vedno treba popolnoma odstraniti vsa tkiva vnetne tvorbe. Ohranitev celo majhnega dela kapsule pogosto vodi do hudih zapletov v pooperativnem obdobju, ponovitev vnetnega procesa in nastanka kompleksnih fistul. V pogojih gnojnega vnetja je priporočljiva izolirana ligacija vezi z "zavojem" in njihovo predhodno šivanje z vpojnim šivalnim materialom.
7. Peritonizacijo je najbolje izvesti z ločenimi katgut ali vikrilnimi šivi s popolno potopitvijo ligamentnih štrcelj.

Ekstirpacija maternice pri bolnicah z gnojnimi lezijami njenih priveskov je povezana z velikimi tehničnimi težavami. Povzročajo jih izrazit edem in infiltracija ali, nasprotno, hude destruktivne spremembe tkiv, kar vodi do atipične razporeditve žilnih snopov, venskih pletežev, deformacij in premikov mehurja in ureterjev.

Značilnosti izvajanja ekstirpacije maternice v pogojih gnojno-infiltrativnega procesa.

1. Ločitev adhezij in mobilizacija maternice in priveskov se izvajata po zgoraj opisanih načelih.
2. Priporočljivo je izvesti ekstirpacijo maternice brez predhodne disekcije in ligacije uterosakralnih vezi in materničnih žil. V ta namen se po disekciji okroglih vezi, ustrezne infundibulopelvične vezi, lastne vezi jajčnika in jajcevoda (in po potrebi dveh infundibulopelvičnih vezi) ter ločitvi in premiku sečnega mehurja vzdolž materničnega vratu čim bližje namestijo ravne dolge Kocherjeve sponke, secirajo se kardinalne vezi, nato pa se tkiva zašijejo in podvežejo. Manipulacija se izvaja pod strogim nadzorom topografije sečnega mehurja. Dodatno preprečevanje poškodb sečnega mehurja in ureterjev zagotavlja disekcija prevezikalne fascije (običajno infiltrirane) na ravni podvezanih kardinalnih vezi in njen premik skupaj z sečnim mehurjem. Manipulacija se nadaljuje, dokler nista izpostavljeni obe ali ena od stranskih sten nožnice, po čemer odrez in odstranitev maternice ne predstavlja težav.
3. Vprašanje smiselnosti izolacije sečevoda je sporno.

Izolacija sečevoda se šteje za upravičeno v spodaj opisanih kliničnih situacijah.

• V prisotnosti hudih infiltrativnih procesov v parametriju z motenim prehodom urina in razvojem hidronefroze in hidroureterja (glede na predoperativni pregled ali intraoperativno revizijo). Zgodnja obnova prehoda urina v pooperativnem obdobju služi kot preventivni ukrep proti vnetnim procesom v ledvični medenici in čašicah ter spodbuja popolnejšo evakuacijo strupenih produktov iz bolnikovega telesa.
• V primerih visokega tveganja za poškodbo sečevoda, ko sečevoda »potegne navzgor« vnetni infiltrat in se nahaja v intervencijskem območju (predvsem na ravni presečišča z materničnimi žilami). Med radikalnimi operacijami raka genitalij, ko je prisoten tudi infiltrativni proces v parametriju, intraoperativna poškodba sečevoda doseže 3 %. Priporočljivo je, da se izolacija sečevoda od infiltrata začne po disekciji in ligaciji infundibulopelvičnega ligamenta skoraj na mestu njegovega izvora. Tukaj je najlažje najti nespremenjen del sečevoda, saj se parametrični infiltrati, ki stiskajo sečevoda, običajno nahajajo v spodnji in izjemno redko v njegovi srednji tretjini. Nato je treba sečevoda ločiti od zadnjega lističa širokega materničnega ligamenta, nakar postanejo meje infiltrata in sečevoda jasno vidne, sprostitev slednjega pa ni več težavna.

4. Vaginalna kupola se zašije z ločenimi ali v obliki črke Z katgutovimi ali vikrilnimi šivi, pri čemer sprednji šivi zajamejo vezikuterinsko plico, zadnji šivi pa rektuterinsko plico in sakrouterinsko vez, če slednje niso popolnoma uničene. Zoženje vaginalne cevi z zategovalnimi šivi se ne sme dovoliti, saj je odprta vaginalna kupola odličen naravni zbiralnik in evakuator patološkega eksudata iz trebušne votline in parametrij v katerem koli položaju pacientke.
5. V primerih edematoznih, infiltriranih in vnetno spremenjenih tkiv ne priporočamo uporabe neprekinjenega peritonealnega šiva. Takšen šiv pogosto prereže, poškoduje peritoneum in ne zagotavlja njegovega tesnega prileganja ter popolne izolacije kirurške rane. V zvezi s tem je treba za peritonealizacijo uporabiti ločene šive, kot šivalni material pa vpojne ligature. Peritonizirajo se samo parametriji, vaginalna cev pa mora ostati odprta pod vsemi pogoji.
6. Posebno pozornost je treba nameniti šivanju sprednje trebušne stene. Pri gnojnih boleznih so procesi regeneracije in celjenja vedno bolj ali manj moteni, zato obstaja nevarnost delnega in včasih popolnega razhajanja šivov ter posledično nastanka pooperativnih kil sprednje trebušne stene. Za zanesljivo preprečevanje pooperativnih eventracij v zgodnjem in pooperativnih kil v poznem pooperativnem obdobju je priporočljivo šivati sprednjo trebušno steno z ločenimi šivi iz najlona ali kaproaga skozi vse plasti v dveh slojih (peritoneum-aponevroza in podkožno tkivo-koža). V primerih, ko je šivanje po plasteh možno, je treba na aponevrozo namestiti le ločene najlonske šive, na kožo pa ločene svilene šive.

Da bi preprečili bakterijski toksični šok med operacijo, vsi bolniki prejmejo enkratni odmerek antibiotikov, ki delujejo na glavne patogene.

• Kombinacije penicilinov z zaviralci beta-laktamaz - na primer timentin, ki je kombinacija tikarcilina s klavulansko kislino v odmerku 3,1 g.

Ali

• Cefalosporini tretje generacije - na primer cefotaksim (klaforan) v odmerku 2 g ali ceftazidim (fortum) v enaki količini v kombinaciji z metronidazolom (metrogil) - 0,5 g.

Ali

• Meropenem (meronem) v odmerku 1 g (za generalizirano okužbo).

Ustrezna drenaža mora zagotoviti popolno odstranitev patološkega substrata iz trebušne votline. Uporabljajo se naslednje metode vstavljanja drenažnih cevi:

• transvaginalno skozi odprto vaginalno kupolo po odstranitvi maternice (drenaže s premerom 11 mm);
• transvaginalno preko posteriorne kolpotomije z ohranjeno maternico (priporočljivo je uporabiti drene s premerom 11 mm).

Optimalni vakuumski način v aparatu med drenažo trebušne votline je 30-40 cm H2O. Povprečno trajanje drenaže pri bolnikih s peritonitisom je 3 dni. Merila za prekinitev drenaže so izboljšanje bolnikovega stanja, obnovitev delovanja črevesja, lajšanje vnetnega procesa v trebušni votlini in težnja k normalizaciji kliničnih krvnih preiskav in telesne temperature. Drenažo lahko ustavimo, ko so izpiralne vode popolnoma prozorne, lahke in ne vsebujejo usedlin.

Načela intenzivne nege v pooperativnem obdobju.

1. Antibiotična terapija. Ker so povzročitelji gnojno-septične okužbe združenja mikroorganizmov s prevlado kolibacilarne flore, anaerobov, ki ne tvorijo spor, in grampozitivnih mikrobov, so antibiotiki izbire zdravila širokega spektra ali kombinacije zdravil, ki vplivajo na glavne patogene. Glede na resnost bolezni se zdravljenje izvaja s povprečnimi ali največjimi dovoljenimi enkratnimi in dnevnimi odmerki s strogim upoštevanjem pogostosti dajanja 5-7 dni.

Priporočljiva je uporaba naslednjih antibakterijskih zdravil ali njihovih kombinacij:

• kombinacije betalaktamskih antibiotikov z zaviralci betalaktamaz - tikarcilin/klavulanska kislina (timentin) v enkratnem odmerku 3,1 g, dnevnem odmerku 12,4 g in kurativnem odmerku 62 g;
• kombinacije linkozaminov in aminoglikozidov, na primer: linkomicin + gentamicin (netromicin) ali klindamicin + gentamicin (netromicin);
  • linkomicin v enkratnem odmerku 0,6 g, dnevnem odmerku 2,4 g, tečajnem odmerku 12 g;
  • hlidamicin v enkratnem odmerku 0,15 g, dnevni odmerek 0,6 g, tečajni odmerek 3 g;
  • gentamicin v enkratnem odmerku 0,08 g, dnevnem odmerku 0,24 g, tečajnem odmerku 1,2 g;
  • netromicin v enkratnem dnevnem odmerku 0,3-0,4 g, tečajni odmerek 1,5-2,0 g intravensko;
  • kombinacija antibakterijskih zdravil z netilmicinom je zelo učinkovita, manj strupena in jo bolniki lažje prenašajo;
• cefalosporini tretje generacije ali njihove kombinacije z nitroimidazoli, na primer:
  • cefotaksim (klaforan) + Klion (metronidazol) ali ceftazidim (Fortum) + Klion (metronidazol);
  • cefotaksim (klaforan) v enkratnem odmerku 1 g, dnevnem odmerku 3 g, tečajnem odmerku 15 g;
  • ceftazidim (Fortum) v enkratnem odmerku 1 g, dnevnem odmerku 3 g, tečajnem odmerku 15 g;
  • clion (metronidazol) v enkratnem odmerku 0,5 g, dnevnem odmerku 1,5 g, tečajnem odmerku 4,5 g;
• monoterapija z meropenemi, na primer:
  • meronem v enkratnem odmerku 1 g, dnevnem odmerku 3 g, tečajnem odmerku 15 g.

Po zaključku antibakterijske terapije morajo vsi bolniki opraviti korekcijo biocenoze s terapevtskimi odmerki probiotikov: laktobakterina ali acilakta, 10 odmerkov 3-krat v kombinaciji s stimulansi rasti normalne črevesne mikroflore, na primer hilak forte, 40-60 kapljic 3-krat na dan in encimi (festal, mezim forte), 1-2 tableti z vsakim obrokom.

2. Ustrezno lajšanje bolečin. Optimalna metoda je uporaba dolgotrajne epiduralne anestezije. Če iz kakršnega koli razloga, ki ni povezan s prisotnostjo kontraindikacij, med operacijo ni bila uporabljena kombinirana anestezija, je treba to metodo lajšanja in zdravljenja bolečin uporabiti v pooperativnem obdobju.

Če obstajajo kontraindikacije za uporabo metode DEA, je treba v prvih treh dneh lajšanje bolečin zagotoviti z narkotičnimi analgetiki, ki se dajejo v ustreznih intervalih (4-6-8-12 ur). Za okrepitev učinka in zmanjšanje potrebe po narkotikih jih je treba kombinirati z antihistaminiki in pomirjevali.

Sočasna uporaba narkotičnih in nenarkotičnih analgetikov ni primerna, saj se analgetični učinek narkotikov močno zmanjša pri uporabi z nesteroidnimi protivnetnimi zdravili.

3. Infuzijska terapija. Za odpravo večorganskih disfunkcij v pooperativnem obdobju sta pomembna tako kakovost infuzijskega medija kot tudi volumen infuzij.

Indicirano je dajanje koloidov (400–1000 ml/dan) in beljakovinskih pripravkov v odmerku 1–1,5 g nativnih beljakovin/1 kg telesne teže (v hujših primerih se odmerek beljakovin lahko poveča na 150–200 g/dan); preostali volumen se nadomesti s kristaloidi.

Količina dane tekočine, če je delovanje ledvic ohranjeno, mora biti 35–40 ml/kg telesne teže na dan.

Ko se telesna temperatura zviša za 1 stopinjo, je treba količino tekočine, ki jo damo na dan, povečati za 5 ml/kg telesne teže. Tako je skupna količina tekočine, ki jo damo na dan pri normalnem uriniranju vsaj 50 ml/h, v povprečju 2,5–3 litre.

Pri hujših oblikah zapletov (peritonitis, sepsa) se lahko količina dane tekočine poveča na 4-6 litrov (hipervolemični način) z uravnavanjem izločanja urina (prisilna diureza). Pri septičnem šoku količina dane tekočine ne sme preseči količine izločenega urina za več kot 800-1000 ml.

Narava infuzijskih medijev je podobna tistim, ki se uporabljajo v predoperativnem obdobju, z izjemo prevladujoče uporabe etiliranih škrobnih koloidov v skupini, ki imajo normovolemični in antišok učinek.

Kot del infuzijske terapije je priporočljiva uporaba etilirane 6 in 10 % raztopine škroba: HAES-STERIL-6 ali HAES-STERIL-10 (koloid, ki nadomešča plazmo) v volumnu 500 ml/dan.

Za normalizacijo mikrocirkulacije je priporočljivo dodati infuzijskim medijem disagregante (trental, kurantil).

4. Črevesna stimulacija. Ustrezna je "mehka", fiziološka stimulacija črevesja zaradi uporabe, najprej, epiduralne blokade, drugič - ustrezne infuzijske terapije v volumnu normo- ali blage hipervolemije, tretjič - zaradi prevladujoče uporabe metoklopramidnih pripravkov (cerucal, reglan), ki imajo regulativni učinek na gibljivost prebavil.

Pri zdravljenju črevesne pareze ima pomembno vlogo tudi korekcija hipokaliemije. Kalijeve pripravke je treba dajati počasi, v razredčeni obliki, po možnosti v ločeno veno, pod nadzorom njegove vsebnosti v krvnem serumu. V povprečju se na dan da 6-8 g kalija, pri čemer se upošteva njegova vsebnost v drugih raztopinah (sveže zamrznjena plazma, hemodez itd.).

5. Zaviralci proteaz. Priporočljivo je uporabiti 100.000 enot gordoksa, 75.000 enot trasilola ali 30.000 enot kontrikala, kar izboljša proteolitično aktivnost krvi in okrepi delovanje antibiotikov.
6. Zdravljenje s heparinom. Vsem bolnikom je treba, če ni kontraindikacij, dajati heparin v povprečnem dnevnem odmerku 10.000 enot (2,5 tisoč enot pod kožo trebuha v popkovni regiji) s postopnim zmanjševanjem odmerka in prekinitvijo zdravljenja, ko se stanje in parametri koagulograma izboljšajo.
7. Zdravljenje z glukokortikoidi je sporno vprašanje. Znano je, da imajo prednizolon in njegovi analogi številne pozitivne lastnosti:
   • zatirati prekomerno nastajanje imunskih kompleksov z endotoksinom;
   • imajo razstrupljevalni učinek na endotoksin;
   • kažejo antihistaminski učinek;
   • stabilizacija celičnih membran;
   • imajo pozitiven učinek na miokard;
   • zmanjšati resnost sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije.

Poleg tega ima prednizolon apirogeni učinek in zavira funkcionalno aktivnost nevtrofilcev manj kot drugi steroidni hormoni. Klinične izkušnje kažejo, da predpisovanje prednizolona v dnevnem odmerku 60-90 mg s postopnim zmanjševanjem in ukinitvijo zdravila po 5-7 dneh znatno izboljša potek pooperativnega obdobja.

8. Uporaba nesteroidnih protivnetnih zdravil s protivnetnim, analgetičnim in antiagregacijskim učinkom je patogenetično upravičena. Zdravila se predpisujejo po prekinitvi zdravljenja z antibiotiki in heparinom. Priporočljiva je uporaba diklofenaka (Voltaren) 3 ml intramuskularno dnevno ali vsak drugi dan (5 injekcij na kuro).

Hkrati je priporočljivo predpisati zdravila, ki pospešujejo reparativne procese: aktovegin 5-10 ml intravensko ali solkoseril 4-6 ml intravensko s kapalno injekcijo, nato 4 ml intramuskularno dnevno.

9. Zdravljenje organskih motenj s hepatotropnimi (esencialni, antispazmodiki) in kardiološkimi sredstvi se izvaja po indikacijah.

Preprečevanje

Kot smo že omenili, se velika večina zapletenih oblik gnojnih bolezni notranjih spolnih organov pojavi v ozadju nošenja materničnega vložka (IUV), zato menimo, da je delo v tej smeri glavna rezerva za zmanjšanje obolevnosti, zlasti:

• razširitev uporabe hormonskih in pregradnih kontracepcijskih metod;
• razumna ocena tveganja uporabe materničnih vložkov;
• omejitev uporabe materničnih vložkov pri mladih in nerodiljah;
• omejitev uporabe materničnih vložkov po porodu in splavu;
• zavrnitev uporabe materničnih vložkov pri kroničnih vnetnih boleznih genitalij, spolno prenosljivih okužbah;
• skladnost s pogoji nošenja materničnega vložka;
• odstranitev materničnega vložka brez kiretaže maternične votline;
• pri razvoju vnetnega procesa, odstranitev materničnega vložka na ozadju antibakterijske terapije brez kiretaže maternične votline (v bolnišnici).