Tuberkuloza žrela

Tuberkulozna okužba žrela je relativno redek pojav, ki se v večini primerov pojavlja pri hudih, napredovalih procesih v pljučih in grlu ob ozadju ostre oslabitve splošne in lokalne odpornosti telesa. Obstajajo posamezna poročila o primarni tuberkulozi žrela, katere primarni vpliv je praviloma lokaliziran v palatinalnih tonzilah. Poleg tega obstajajo podatki, da se latentne oblike tuberkuloze lahko razvijejo v tonzilah brez kakršnih koli zunanjih kliničnih manifestacij. Tako so T. Gorbea in sodelavci (1964) poročali, da se latentna oblika tuberkuloze nahaja v 3-5 % tonzil, odstranjenih iz različnih razlogov.

Epidemiologija faringealne tuberkuloze

MBT najpogosteje vstopi v telo skozi zgornja dihala, redkeje skozi prebavila in poškodovano kožo. Glavni vir okužbe so bolni ljudje, ki izločajo MBT, pa tudi bolne živali, predvsem govedo, kamele, koze, ovce, prašiči, psi, mačke, piščanci. MBT lahko najdemo v mleku, mlečnih izdelkih, redkeje pa v mesu bolnih živali in ptic.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Vzrok tuberkuloze žrela

MBT - kislinsko odporne mikobakterije več vrst - človeške, goveje, ptičje itd. Najpogostejši povzročitelj tuberkuloze pri ljudeh so MBT človeške vrste. To so tanke, ravne ali rahlo ukrivljene paličice, dolge 1-10 µm, široke 0,2-0,6 µm, homogene ali zrnate z rahlo zaobljenimi konci, zelo odporne na okoljske dejavnike.

Patogeneza je kompleksna in odvisna od različnih pogojev, v katerih pride do interakcije povzročitelja okužbe in organizma. Prodiranje MBT ne povzroči vedno razvoja tuberkuloznega procesa. Vodilna vloga pri nastanku tuberkuloze je v neugodnih življenjskih razmerah, pa tudi v zmanjšani telesni odpornosti. Obstajajo dokazi o dedni nagnjenosti k bolezni. Pri razvoju tuberkuloze ločimo primarno in sekundarno obdobje, ki se pojavljata v pogojih različne reaktivnosti organizma. Za primarno tuberkulozo je značilna visoka občutljivost tkiv na MBT in njihove toksine, pa tudi nastanek primarnega tuberkuloznega kompleksa (najpogosteje v intratorakalnih, hilarnih bezgavkah), ki lahko služi kot vir hematogene diseminacije MBT z nastopom sekundarnega obdobja tuberkuloze, pri katerem so najprej prizadeta pljuča, nato pa drugi organi in tkiva, vključno z limfadenoidnim aparatom žrela in grla ter okoliškimi tkivi.

Patološka anatomija

Patološko se tuberkuloza žrela kaže z nastankom infiltratov in razjed. V palatinskih tonzilah se tuberkulomi nahajajo tako v foliklih kot v perifolikularnih tkivih in pod sluznico.

Simptomi tuberkuloze žrela

Tuberkuloza žrela je odvisna od stopnje razvoja procesa in njegove lokalizacije. Pri akutnih oblikah se pojavi huda bolečina, tako spontana kot pri požiranju. Subakutni ulcerativni proces in kronične oblike spremlja tudi sindrom bolečine, ki pa se lahko po intenzivnosti razlikuje glede na prizadetost senzoričnih živcev, ki oživčujejo žrelo. Če je proces lokaliziran v predelu stranske stene žrela, potem bolečina običajno seva v uho. Drug značilen simptom tuberkuloze žrela je obilno slinjenje.

Klinična slika tuberkuloze žrela se klinično kaže v dveh oblikah - akutni (miliarni) in kronični (infiltrativno-ulcerativni), ki lahko vključuje tudi tuberkulozni lupus žrela.

Akutna (miliarna) oblika faringealne tuberkuloze ali Isambristova bolezen je izjemno redka, najpogosteje se pojavlja pri ljudeh, starih od 20 do 40 let. Pojavi se, ko se MBT širi po limfogeni ali hematogeni poti.

Na samem začetku je endoskopska slika podobna tisti pri akutnem kataralnem faringitisu: sluznica v predelu mehkega neba, palatinskih lokov in tonzil je hiperemična in edematozna. Kmalu se na ozadju hiperemične sluznice pojavijo izpuščaji v obliki miliarnih tuberkul (granulomov) sivo-rumenkaste barve, velikosti bucikine glavice. Izpuščaj običajno spremlja znatno povišanje telesne temperature. Prisotnost teh izpuščajev na mehkem nebu ne kaže vedno na splošno miliarno tuberkulozo, čeprav je lahko njen zgodnji znak. Proces se nadaljuje z razjedami izpuščajev in njihovim zlivanjem z nastankom bolj ali manj obsežnih ulcerativnih površin nepravilne oblike z rahlo dvignjenimi robovi in sivim dnom. Kmalu so razjede prekrite z granulacijskim tkivom, sprva svetlo rožnate barve, nato pa dobi bled odtenek. Proces se lahko širi navzgor in navzdol ter prizadene nazofarinks, slušno cev, nosno votlino in grlo. Globoke razjede se lahko pojavijo na jeziku, pa tudi na zadnji steni žrela, ki segajo do periosteuma vratnih vretenc. Ostra motnja požiranja zaradi hude bolečine v žrelu, poškodbe mehkega neba, uničenja palatinskih lokov, hudega otekanja grlnega dela žrela in izgube motorične funkcije spodnjih konstriktorjev žrela povzročijo nezmožnost naravne prehrane, kar bolnika pripelje do skrajne stopnje kaheksije, in le nujni ukrepi za vzpostavitev različnih načinov prehrane, ki se začnejo že od samega začetka bolezni, preprečijo smrtni izid, ki se v drugih primerih lahko pojavi v 2 mesecih ali manj od začetka bolezni.

Kronična infiltrativno-ulcerozna tuberkuloza žrela je najpogostejša oblika tuberkuloze žrela, ki se pojavi kot zaplet klinično izražene pljučne tuberkuloze "odprte" oblike. Običajno se okužba tkiv žrela pojavi na mestu poškodbe njegove sluznice. Okužba se lahko pojavi tudi hematogeno ali limfogeno ali per continuitalem iz tuberkulozne razjede ustne votline ali nazofarinksa. Bolezen se razvija postopoma in se začne s pritožbami bolnika o progresivni bolečini in nelagodju pri požiranju, pojavu nosnega glasu, občutku oviranosti v nazofarinksnem delu, ki ga povzroča nekakšno "neposlušno" mehko nebo. Ker se bolezen razvije na ozadju splošne tuberkulozne okužbe, se povečano slabo počutje, šibkost, potenje in zvišanje telesne temperature nad subfebrilne vrednosti pripisujejo poslabšanju pljučnega procesa. Običajno se bolnik z zgoraj navedenimi pritožbami posvetuje z ORL specialistom, katerega izkušnje določajo pravočasno postavitev pravilne diagnoze.

Faringoskopska slika je odvisna od resnosti procesa. Med zgodnjim pregledom lahko na ozadju bledo rožnate sluznice ugotovimo majhne (0,5-0,7 mm) zaobljene vzpetine (infiltrate), raztresene vzdolž zadnje stene žrela, na mehkem nebu, jezičnem tonzilu, palatinalnih lokih in tonzilah, jeziku in dlesnih. Na dotik so goste in se zdijo, kot da so vgrajene v sluznico, boleče ob pritisku. Med kasnejšim pregledom (po 3-5 dneh) se na mestu številnih zgoraj omenjenih infiltratov (tuberkulomov) ugotovijo granulirajoče razjede z neenakomernimi, rahlo dvignjenimi in spodkopanimi nazobčanimi robovi. Dno razjed, ki ne presegajo 1 cm v premeru, je prekrito s sivkasto rumenkasto prevleko. Sluznica okoli razjed je bleda, na njeni površini je veliko majhnih infiltratov, ki so v različnih fazah razvoja, od majhnih rumenkastih tvorb do velikih razjed. Adenopatija je stalen znak katere koli oblike faringealne tuberkuloze.

Infiltrativno-ulcerozna oblika faringealne tuberkuloze je značilna po počasnem poteku in je v celoti odvisna od stanja pljučnega procesa. Ob ugodnem poteku slednjega se lahko pojavi v žrelu končajo v 1-3 letih in za seboj pustijo bolj ali manj izrazite brazgotinske deformacije. Treba je opozoriti, da je bila v domači literaturi opisana redka oblika faringealne tuberkuloze, imenovana "sklerozirajoča faringealna tuberkuloza", za katero je značilna difuzna kompaktna infiltracija celotnega žrela brez prisotnosti posameznih infiltratov, opisanih zgoraj. Ta infiltrat je značilen po znatni gostoti, ki ponekod doseže gostoto hrustančnega tkiva. Sluznica nad njim je rahlo hiperemična. Ta oblika ne povzroča izrazite disfagije in se pojavlja pri zmernih kliničnih oblikah pljučne tuberkuloze, pogosto brez izločkov MBT in brez le-teh v sputumu.

Diferencialna diagnoza tuberkuloze žrela

Diagnoza faringealne tuberkuloze ob prisotnosti glavnega vira okužbe v pljučih ne povzroča težav in temelji ne le na podatkih faringoskopije, temveč tudi na rezultatih posebnih raziskovalnih metod, ki se uporabljajo pri ftizioloških bolnikih. Pri postavitvi končne diagnoze je treba faringealno tuberkulozo razlikovati od bolezni, kot so Plaut-Vincentova angina, terciarna gumma sifilisa, počasen flegmon žrela in maligna neoplazma.

[ 9 ], [ 10 ]

Lupus žrela

Lupus žrela je posebna oblika tuberkuloze, ki se kaže kot sekundarna manifestacija lupusa nosu ali ustne votline.

Simptomi lupusa farinksa

Za razliko od vseh drugih oblik tuberkuloze, za katere je značilno naraščajoče gibanje okužbe (pljuča - bronhiji - sapnik - grlo - žrelo - nazofarinks), lupus, tako kot sifilis, opravi celotno pot v obratnem vrstnem redu, začenši v nosnih odprtinah, se širi skozi nazofarinks in žrelo do grla. Trenutno je takšna pot za lupus izjemna redkost, saj jo ustavimo v najzgodnejših fazah pojavljanja s pomočjo zdravil hidrazidne serije in vitamina D2.

V začetnem obdobju se sluznica žrela pojavi odebeljena v obliki temno rdečih papilarnih izrastkov. V obdobju zrelosti se liupomi (liupomatozni vozlički), združeni v ločene "kolonije" sivkasto rumene barve, erodirajo, združijo in tvorijo razjede z nejasnimi konturami, ki se širijo kot plazeča razjeda. Dno razjede je suho (za razliko od kazeoznih tuberkuloznih razjed), sluznica, ki obdaja razjedo, je modrikasta. Običajno se lupus nahaja na mehkem nebu, uvuli, zelo redko na palatinalnih lokih in tonzilah. Ko doseže nazofarinks, so prizadeti zadnja površina vomera, zadnja površina uvule in območje vhoda v nazofaringealno odprtino slušne cevi. Razjeda, ki se širi v lumen slušne cevi in nato brazgotini, jo deformira, vse do obliteracije lumna. V laringofarinksu je prizadet le epiglotis.

Kljub precej izrazitim patomorfološkim lezijam žrela pri lupusu regionalni limfadenitis ni odkrit, splošno stanje bolnika ostaja dobro in je do svoje bolezni ravnodušen.

Bolezen se razvija počasi in v daljšem časovnem obdobju, v 10-20 letih. V tem času se pojavljajo ponavljajoči se recidivi, stare razjede se brazgotinijo in pojavijo se nove. Proces brazgotinjenja povzroča sienozo in deformacije žrela, podobne tistim, ki se razvijejo pri okužbi s tuberkulozo.

V redkih primerih pride do hude bakterijske diseminacije, ki se kaže kot septično stanje.

Diferencialna diagnostika lupusa s sifilisom in faringealno skleromo je izjemno težka. Za postavitev končne diagnoze se pogosto zatečejo k pregledu brisa, biopsije ali inokulaciji patološkega materiala v morskega prašička, da dobijo klinično sliko diagnosticirane bolezni.

Larvoidna tuberkuloza žrela

V tuji literaturi se to ime uporablja za označevanje tuberkuloze palatinskih tonzil in situ, tj. primerov, ko so tuberkulozi podvrženi le palatinski tonzili in redkeje druge limfadenoidne tvorbe žrela, zlasti jezični in faringealni. Vzrok te oblike tuberkuloze žrela je dejstvo "saprofitske" vegetacije v parenhimu omenjenih tonzil MBT, ki se v določenih ugodnih okoliščinah aktivira in povzroči poškodbe tkiv, v katerih živi. Ta vrsta tuberkuloze grla je lahko sekundarna pri posameznikih z odprto obliko tuberkuloze in primarna pri otrocih. Klinično se larvalna tuberkuloza žrela kaže kot nekakšna banalna hipertrofija tonzil brez subjektivnih in objektivnih znakov vulgarne okužbe, le rezultati bakterioloških in histoloških preiskav pa omogočajo ugotovitev pravega vzroka hipertrofičnega procesa. Vendar pa latentna in praktično brez očitnih znakov kroničnega vnetja bolezen dolgo časa ostane neopažena tako za bolnika kot za zdravnika. Vendar pa obstajajo nekateri znaki, s katerimi lahko posumimo na prisotnost larvalne tuberkuloze žrela pri bolniku. To so ponavljajoči se tonzilitis z regionalno adenopatijo, bledica sluznice mehkega neba in prisotnost uveljavljene tuberkulozne okužbe na daljavo, najpogosteje - pljučne tuberkuloze v fazi razpadanja pljučnega tkiva.

V primeru hipertrofije palatinskih tonzil, za katero je značilna bledica, neutemeljena z vulgarno okužbo, prisotnost razširjene adenopatije, ki prizadene ne le regionalne, temveč tudi aksilarne bezgavke, slabo zdravje, šibkost, subfebrilna temperatura, povečano potenje itd., je treba domnevati prisotnost tuberkulozne okužbe in opraviti ustrezen poglobljen ftiziatrični pregled bolnika.

Otorinolaringolog mora upoštevati, da bacilarna hipertrofija tonzil pogosto simulira kronični tonzilitis, njegova občasna "poslabšanja" pa zdravnika pogosto spodbudijo k tonzilektomiji. Takšna praksa pogosto vodi do resnih posledic v obliki tuberkuloznega meningitisa, neceljivih tuberkuloznih razjed v palatinalnih nišah. Zato mora bolnik vedno, če so hipertrofija palatinalnih tonzil in obstajajo znaki, ki omogočajo sum na latentno larvalno tuberkulozo žrela, pred končno diagnozo kroničnega (dekompenziranega) tonzilitisa opraviti temeljit ftiziatrični pregled. Odkrivanje larvalne tuberkuloze žrela ne izključuje, ampak nasprotno, nakazuje odstranitev določenega žarišča okužbe (tonzilektomija), ki pa jo je treba izvesti po predhodni pripravi in brez kakršnih koli gnojnih vključkov v palatinalnih tonzilah. Pred operacijo je priporočljivo očistiti kripte kazeoznih mas (izpiranje, vakuumsko sesanje), izvesti imunokorekcijsko in splošno krepilno zdravljenje, potek terapije s streptomicinom in vitaminizacijo telesa.

Samo operacijo naj opravi izkušen kirurg na nežen način. Po operaciji je priporočljivo predpisati antibiotike širokega spektra, pa tudi desenzibilizirajoča zdravila, kalcijev glukonat, vitamin C v povečanem odmerku.

Retrofaringealni tuberkulozni absces

V publikacijah, posvečenih zapletom tuberkulozne okužbe, je opisanih veliko primerov pojava "hladnih" retrofaringealnih abscesov tuberkulozne etiologije, katerih viri so lahko:

1. nazofaringealni tonzil, okužen s tuberkulozo;
2. Pottova bolezen, ki se kaže kot suboccipitalna ali cervikalna tuberkuloza hrbtenice.

Najpogosteje se retrofaringealni tuberkulozni absces pojavi pri Pottovi bolezni. Ta absces retrofaringealnega prostora se razvija zelo počasi, brez kakršnih koli vnetnih manifestacij (od tod tudi ime - "hladen" absces). Iz retrofaringealnega prostora gnoj difundira v mediastinum, prizadene plevro in perikard, včasih pa tudi žile zaradi erozije njihovih sten.

Klinično sliko zaznamujejo boleči občutki v vratni hrbtenici, omejena gibljivost v njej, faringoskopija pa razkrije nekakšno otekanje zadnje stene žrela, prekrite z normalno sluznico. Pri natančni palpaciji s kazalcem ni vtisa gnojne vrečke, simptom nihanja ni določen. Znaki retrofaringealnega tuberkuloznega abscesa so v odsotnosti akutnih vnetnih pojavov precej redki. Včasih bolniki občutijo občutek tujka v žrelu in nekaj nelagodja pri požiranju. Burna reakcija se pojavi, ko gnoj prodre v mediastinum z razvojem mediastinitisa, plevritisa ali perikarditisa, kar skupaj z morebitno erozivno krvavitvijo iz glavnih žil mediastinuma vodi v hitro smrt.

Kadar je jasno diagnosticiran tuberkulozni retrofaringealni absces, bodisi tonzilogene narave bodisi pri Pottovi bolezni, ga je treba izprazniti s punkcijo pod okriljem streptomicina v kombinaciji s širokospektralnimi antibiotiki.

Predhodna diagnoza se postavi na podlagi prisotnosti "hladnega" abscesa na zadnji steni žrela, končna diagnoza pa na podlagi rezultatov rentgenskega pregleda, ki razkrije jasne kostne lezije vratnih vretenc.

Diferencialna diagnostika se izvaja z benignimi retrofaringealnimi tumorji, banalnimi retrofaringealnimi abscesi, z aortno anevrizmo, ki se kaže kot pulzirajoča oteklina na zadnji steni žrela rahlo ob strani. V prisotnosti pulzirajočega tumorja je njegova punkcija strogo kontraindicirana.

Prognozo določajo morebitni zapleti, aktivnost kostne tuberkuloze hrbtenice, splošna odpornost telesa in kakovost zdravljenja. Za vse življenje je s pravočasnim odprtjem abscesa in njegovim celjenjem prognoza ugodna.

Zdravljenje lupusa se izvaja z uporabo antibiotikov, ultravijoličnega obsevanja, kauterizacije žarišč z uporabo fizikalnih in kemičnih metod. Uporaba vitamina D2 daje zelo pozitiven rezultat, vendar zahteva spremljanje stanja pljuč in ledvic.

Pri zdravljenju "hladnega" retrofaringealnega abscesa po njegovem odprtju je najprej potrebna imobilizacija vratne hrbtenice do 3 mesece. Od antibiotikov se predpišeta streptomicin (3 g/teden) in izoniazid (10 mcg/kg telesne teže) za 3 mesece. Nato se odmerek zmanjša za polovico in se daje neprekinjeno 1 leto, kot je običajno pri zdravljenju kostne tuberkuloze. Če streptomicin ne doseže določenega učinka, se nadomesti s PAS.

Zdravljenje tuberkuloze žrela

Zdravljenje faringealne tuberkuloze se izvaja v posebnih ftizioloških ustanovah in sanatorijih in se praviloma kombinira s splošnim protituberkuloznim zdravljenjem njenih različnih oblik (pljučne, visceralne, kostne). Glavno sredstvo za zdravljenje bolnikov s katero koli obliko tuberkuloze so protituberkulozni antibiotiki - aminoglikozidi (kanamicin, streptomicin) in ansamicini (rifabutin, rifamicin, rifampicin). V zadnjih letih se priporočajo biološko aktivni prehranski dodatki iz serije Vetoron, pa tudi vitamini in vitaminom podobna sredstva (retinoidi, glikopentidi). Velik pomen se pripisuje popolni, lahko prebavljivi hrani, klimatoterapiji itd.

Zdravljenje faringealne tuberkuloze se izvaja v ozadju splošnega specifičnega zdravljenja in vključuje naslednje ukrepe: lajšanje bolečinskega sindroma (lokalno škropljenje z anestetičnimi raztopinami - 2% raztopina kokain hidroklorida ali dikaina; alkoholna raztopina tanina in anestezina); obsevanje z majhnimi odmerki (20-25 g) - analgetični in antidisfagični učinek; v primeru hude bolečine - alkoholizacija zgornjega grlenega živca. Uporaba streptomicina praviloma do konca prvega tedna lajša bolečinski sindrom in ustavi razvoj granulomatoznega-ulcerativnega procesa v žrelu.

Razjede zdravimo s 5-10% raztopino mlečne kisline; predpisuje se tubularna UFO. Pri vlaknastih hipertrofičnih oblikah faringealne tuberkuloze se uporablja galvanovterizacija in diatermokoagulacija. Po Gorbei (1984) lokalna rentgenska terapija (50 do 100 g na seanso, skupaj 10 seans na tečaj, ponovitev po 1 tednu) daje dobre rezultate v boju proti razširjenim ulcerativnim procesom.