Tuberkuloza požiralnika

Tuberkuloza požiralnika se pojavlja izjemno redko, saj hiter prehod okuženega sputuma ne prispeva k fiksaciji patogena v sluznici; poleg tega je sluznica požiralnika slaba z limfnimi žilami, kar prav tako ne prispeva k okužbi slednjih.

[ 1 ], [ 2 ]

Vzroki za tuberkulozo požiralnika

V vseh primerih je tuberkuloza požiralnika sekundarna bolezen, ki se pojavi kot zaplet pljučne tuberkuloze ali kot posledica širjenja okužbe iz peribronhialnih ali trahealnih bezgavk. Odrgnine, opekline sluznice z jedkimi tekočinami, strikture in tumorji prispevajo k razvoju tuberkuloze požiralnika, kar ustvarja ugodne pogoje za fiksacijo tuberkulozne okužbe na teh območjih. Primeri primarne tuberkuloze požiralnika niso opisani. Vdor tuberkulozne okužbe v steno požiralnika poteka na različne načine: hematogeno, limfogeno in z neposrednim stikom z okuženim sputumom, ki prihaja iz pljuč.

Najpogosteje se tuberkuloza požiralnika pojavi na ravni bifurkacije sapnika (do 50 %), nekoliko manj pogosto v zgornji in najmanj pogosto v spodnji tretjini požiralnika in je makroskopsko opisana v dveh oblikah:

1. površinske ali globlje razjede majhne velikosti, ovalne oblike s tankimi neenakomernimi robovi in dnom, prekritim z bledimi granulacijami;
2. sklerozirajoči infiltrati omejene ali difuzne narave, ki zgostijo steno požiralnika in zožijo njegov lumen.

Patološko ločimo miliarno, ulcerativno in proliferativno obliko tuberkuloze požiralnika.

Miliarna oblika se pojavlja izjemno redko in jo opazimo pri generalizirani miliarni obliki tuberkuloze. Miliarni izpuščaji so lokalizirani pod sluznico in so tipični tuberkulozni izboklini sive barve.

Ulcerozna oblika je značilna po lokalizaciji na ravni bifurkacije sapnika in se lahko pojavi:

1. v obliki tipične posamezne površinske tuberkulozne razjede z nazobčanimi robovi in umazano sivim dnom, ki izloča gnojno tekočino; razjeda je pogosto obdana z majhnimi rumenkastimi vozlički v različnih fazah razvoja, vse do razjed;
2. v obliki več združujočih se razjed v različnih fazah razvoja, ovalne oblike, katerih glavna os sovpada s smerjo osi požiralnika. Okoli razjede je sluznica hiperemična in infiltrirana. Razjede ne segajo globlje od submukozne plasti in ne prizadenejo mišične plasti. V redkih primerih, zlasti pri bolnikih, oslabljenih zaradi splošne tuberkulozne okužbe z nizko stopnjo imunske zaščite, lahko razjede prizadenejo vse plasti požiralnika z nastankom ezofagealno-trahealnih fistul.

Pri proliferativni obliki ezofagealne tuberkuloze se tuberkulozni granulom običajno nahaja nad bifurkacijo sapnika, se hitro poveča in zamaši lumen požiralnika, kar povzroči njegovo obstrukcijo. Pri tej obliki je dolžina tuberkuloznih granulomov od 1 do 12 cm notranje površine, njihova lega je pravilna in koncentrična. Stene požiralnika pod granulomi so odebeljene in sklerozirane (sklerotična oblika), zaradi česar je lumen požiralnika popolnoma prekinjen. Proliferativni proces prizadene celotno debelino stene požiralnika in doseže sapnik in mediastinum, pri čemer prizadene tudi te anatomske strukture. Nad strikturo, ki jo povzroča tuberkulozni granulom, je sluznica običajno bleda, prožna, prekrita s površinskimi razjedami.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Razvoj tuberkuloze požiralnika

Tuberkuloza požiralnika se ob odsotnosti pravočasnega etiološkega zdravljenja razvija v smeri širjenja in poglabljanja patomorfoloških sprememb v steni požiralnika, pogosto s poškodbo sosednjih organov z znatnim in hitrim poslabšanjem splošnega stanja zaradi disfagije (alimentarne distrofije) in splošne toksične poškodbe telesa. Klinični razvoj tuberkuloze požiralnika poslabšajo zapleti, kot so nastanek ezofagealno-trahealnih fistul, erozija aortne stene (njena perforacija vodi v takojšnjo smrt bolnika), hematogeni tuberkulozni meningitis itd.

Prognoza za začetne oblike tuberkuloze požiralnika je previdna, v veliki meri odvisna od resnosti, intenzivnosti in lokalizacije primarne tuberkuloze. Pri napredovalih oblikah, ki se kažejo z obsežnimi in globokimi lezijami požiralnika, ki jih spremlja kaheksija bolnika in napredovanje primarnega procesa, je neugodna.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Simptomi in klinični potek tuberkuloze požiralnika

Za samo tuberkulozo požiralnika niso značilni tako izraziti simptomi kot na primer akutni ali kronični nespecifični ezofagitis, temveč jo določa predvsem oblika lezije požiralnika. Tako prisotnost razjed spremlja pekoč občutek in bolečina pri požiranju hrane, ki izgine v intervalih med požiranjem. Pri sklerotični obliki prevladuje disfagija, ki poslabša splošno stanje bolnika, saj se primarni proces (v pljučih, bezgavkah) poslabša zaradi nezmožnosti ustrezne prehrane, kar povzroči upad moči in zmanjšanje splošne odpornosti telesa. Vendar pa v začetni fazi proliferativne oblike splošno stanje bolnika nekaj časa ostane zadovoljivo, požiranje je neboleče, nato pa se z zoženjem lumna požiralnika, zlasti z razjedami in razpadom granulomov, pojavijo hude spontane bolečine in hitro poslabšanje splošnega stanja.

Napredovanje ulceroznega procesa v požiralniku s sočasno tuberkulozno okužbo žrela vodi do ostre motnje požiranja in pojava hude spontane bolečine, zlasti ponoči, ki je konvencionalni analgetiki ne lajšajo. Te bolečine se širijo v eno ali obe ušesi, spremlja jih pekoč občutek za prsnico, ki se stopnjuje pri požiranju.

Diagnoza tuberkuloze požiralnika

Diagnoza tuberkuloze požiralnika je zelo težka, zlasti pri latentnih oblikah primarne tuberkuloze, ki je vir lezije požiralnika. V začetni fazi lahko prisotnost te bolezni le domnevamo. Z določeno verjetnostjo jo je mogoče ugotoviti le z ezofagoskopijo, ki jo je treba opraviti pri vseh bolnikih s pljučno tuberkulozo, ki se pritožujejo nad težavami pri požiranju. Ezofagoskopijo je treba, tudi pri uporabi fibroskopa, izvajati zelo previdno, zlasti pri ulcerativno-nekrotičnih oblikah lezije požiralnika in v primeru težav pri napredovanju instrumenta, saj sta zaradi globokih lezij stene požiralnika možni perforacija in smrtna krvavitev. Pri takšnih težavah se ezofagoskopije ne sme izvajati, razlog za nemožnost izvedbe tega postopka pa je treba utemeljiti v anamnezi.

Če je ezofagoskopija uspešna, se odkrijejo makroskopski znaki poškodbe stene požiralnika in domnevna oblika tuberkuloze požiralnika ter se opravi biopsija tuberkuloznih infiltratov. Odkrivanje epitelioidnih in velikanskih celic v biopsiji med kazeoznim razpadom in ostanki tkiva požiralnika ter nevtrofilci gnoja omogoča zanesljivo diagnozo tuberkuloze požiralnika.

Pri ulceroznih oblikah je patološki proces običajno lokaliziran v srednjem in zgornjem delu požiralnika, pri infiltrativno-sklerotičnih oblikah pa v spodnji tretjini organa. Tukaj se ugotovi znatno odebelitev stene požiralnika, značilni tuberkulozni granulomi in stenoza, pri kateri lumen požiralnika ne presega nekaj milimetrov, dolžina pa lahko doseže 10-12 cm. Biopsija razkrije znatno gostoto proliferativno-sklerotičnih formacij. Nad stenozo se običajno odkrije razširjeno območje požiralnika, napolnjeno z ostanki hrane in gnojno maso. Včasih se pri tuberkuloznem procesu v pljučih, ki se razvije v neposredni bližini požiralnika in se razširi nanj, pojavijo njegovi sekundarni premiki in deformacije, ki jih povzroča primarni proces.

Diferencialna diagnoza se izvaja s sifilisom in neoplazmami.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Zdravljenje tuberkuloze požiralnika

Zdravljenje tuberkuloze požiralnika se deli na splošno in lokalno. Splošno zdravljenje vključuje predpisovanje specifičnih protituberkuloznih zdravil, tako kot pri drugih oblikah tuberkuloze (aminoglikozidi kanamicin, streptomicin, rifabutin, rifamicin, rifampicin, PAS), pa tudi nespecifičnih zdravil (biološko aktivna prehranska dopolnila Vetoron, Vetoron-E, Vetoron TK) ter vitaminov in vitaminom podobnih zdravil (retinol, ergokalciferol). Možna je uporaba tudi glikopeptidov (kapriomicin) in glukokortikoidov (hidrokortizon, deksametazon, metilprednizolon) ter zdravil, ki krepijo imunost.

Lokalno zdravljenje z ezofagoskopijo praviloma ne bo dalo pozitivnih rezultatov. Kauterizacija razjed s srebrovim nitratom ali mlečno kislino poslabša destruktivni proces, dolgotrajna uporaba tega zdravljenja pa lahko povzroči malignost prizadetih območij. V primeru hude bolečine se peroralno predpisujejo novokain, anestezin in kokain. Pri sklerotičnih oblikah daje pozitivne rezultate bužinaža, ki se izvaja na ozadju splošnega intenzivnega protituberkuloznega zdravljenja. V nekaterih primerih se uporabi začasna gastrostomija, da se požiralnik izključi iz dejanja požiranja in zagotovi ustrezna prehrana.