Gonorejski uretritis

Gonorejski uretritis je venerična bolezen, ki jo povzroča gonokok, gramnegativni diplokok iz družine Neisseriae.

Pri približno 10–40 % žensk je uretritis zapleten zaradi vnetne bolezni medenice, kar lahko posledično povzroči neplodnost in zunajmaternično nosečnost.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Simptomi gonorejski uretritis

Glede na trajanje bolezni in resnost simptomov ločimo med svežo (če se je okužba zgodila v 2 mesecih) in kronično (če se je okužba zgodila po tem obdobju) obliko gonoreje.

Glede na intenzivnost simptomov gonorejskega uretritisa obstajajo 3 vrste sveže gonoreje:

• akutna, pri kateri je obilen izcedek iz sečnice s hudo disurijo:
• subakutna, pri kateri je tudi veliko izcedka iz sečnice, vendar je disurija skoraj popolnoma odsotna;
• torpidno, za katero je značilna popolna odsotnost subjektivnih simptomov in, kar je zelo pomembno, neopazen izcedek iz sečnice, odkrit po naključju.

Kronična gonoreja lahko poteka podobno kot torpidna gonoreja, v akutni fazi pa kot ena od dveh akutnih variant sveže gonoreje.

Takoj po okužbi gonokok vstopi v skafoidno jamo glavica penisa in se od tam začne pasivno širiti po sečnici, saj se ne more samostojno gibati. Vnetni proces se običajno širi kanalikularno v večjem ali manjšem obsegu. V obeh primerih vnetje prizadene le gobast del sečnice do zunanjega sfinktra (anteriorni gonorejski uretritis). Včasih pa se vnetni proces razširi po celotni sečnici do vhoda v mehur (posteriorni gonorejski uretritis).

Gonokoki se množijo na površini epitelijske plasti, nato pa prodrejo globoko med epitelijske celice in povzročijo vnetno reakcijo tkiv, ki jo spremlja širjenje kapilar in obilna migracija levkocitov. V vnetni proces so vključene tudi žleze in vrzeli sečnice. Njihov epitelij je zrahljan, ponekod luščen in infiltriran z levkociti, lumen žlez sečnice pa je napolnjen z zavrnjenim epitelijem, levkociti. Ustja žlez so pogosto blokirana z vnetnimi produkti zaradi vnetnega edema. Gnoj, ki nima iztoka, se kopiči v lumnu žleze, zaradi česar nastanejo majhni psevdoabscesi.

Prvi simptomi gonorejskega uretritisa so nelagodje v sečnici med dolgotrajnim zadrževanjem urina, nato se pojavi sivkasto rumen (mešanica epitelijskih celic in levkocitov) in kasneje rumen gnojni izcedek. Prvi del urina je moten, vidne so uretrične niti - dolge belkaste barve, ki se usedajo na dno; drugi del urina je prozoren.

Na začetku uriniranja bolnik opazi ostro, hitro izginotje bolečine. Eden od znakov prehoda gonokoka preko zunanjega sfinktra je nujnost uriniranja, ki se ji ob koncu dejanja hitro pridruži pogosto, boleče uriniranje. Bolečino na koncu uriniranja je mogoče razložiti s pritiskom progastih mišic presredka na zadnji del sečnice. Tudi ejakulacija postane boleča. Urin v obeh delih postane moten.

Pogosto postane želja po uriniranju neznosna in do konca uriniranja se pojavi nekaj kapljic krvi (terminalna hematurija). V akutnih primerih posteriornega uretritisa zgornje simptome spremljajo pogoste erekcije, včasih tudi krvavitve v semenu (hemospermija), kar kaže na vnetje v semenskem tuberkulu. Izcedek iz sečnice se zmanjša ali popolnoma izgine. Gnoj iz prostatičnega dela sečnice vstopi v mehur. Pri izvajanju testa s tremi kozarci je urin v vseh treh delih moten (popolna piurija).

V številnih opazovanjih akutni gonorejski uretritis postane kroničen, pri čemer akutni in subakutni simptomi gonorejskega uretritisa izginejo, vnetni proces v sečnici pa postane dolgotrajen, torpiden in počasen. Prehod akutnega gonorejskega uretritisa v kronično fazo olajšajo neracionalno zdravljenje gonorejskega uretritisa, prekinitve zdravljenja in kršitve njegovega režima, samozdravljenje, anomalije sečnice, kronične bolezni (sladkorna bolezen, tuberkuloza, anemija itd.).

Subjektivni simptomi kroničnega gonorejskega uretritisa so običajno veliko manj izraziti kot simptomi akutnega gonorejskega uretritisa.

Bolniki se pritožujejo nad nelagodjem (srbenje, pekoč občutek) v sečnici. Ko je prizadet njen prostatični del, se pojavijo motnje uriniranja in spolne disfunkcije (povečana pogostost in intenzivnost potrebe po uriniranju, bolečina na koncu uriniranja, boleč izliv, kri in gnoj v spermi). Izcedek iz sečnice je običajno neznaten in se pojavi večinoma zjutraj.

Kronični gonorejski uretritis, ki poteka počasi, se občasno poslabša pod vplivom različnih vzrokov in lahko posnema sliko akutnega gonokoknega uretritisa. Vendar pa za razliko od slednjega poslabšanja kroničnega gonokoknega uretritisa kmalu spontano izginejo.

Kronični gonokokni uretritis je lahko povezan z gonokokno okužbo žlez sečnice - prostate in semenskih mehurčkov.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Zdravljenje gonorejski uretritis

Zdravljenje gonorejskega uretritisa sestoji iz predpisovanja antibiotikov, ki imajo baktericidni in bakteriostatični učinek na gonokoke. Pri akutni gonoreji je za doseganje terapevtskega učinka zadostno etiotropno zdravljenje.

Bolnikom s kompliciranimi, torpidnimi, kroničnimi oblikami gonoreje s postgonoreičnimi vnetnimi procesi je indicirana kompleksna patogenetska terapija.

Osnovna načela zdravljenja gonorejskega uretritisa:

• temeljit klinični in laboratorijski pregled bolnikov za ugotavljanje sočasnih bolezni (sifilis, trihomonijaza, klamidijska okužba itd.) in njihovo sočasno zdravljenje;
• kompleksna narava zdravljenja, vključno z etiotropno, patogenetično in simptomatsko terapijo;
• individualni pristop ob upoštevanju starosti, spola, klinične oblike, resnosti patološkega procesa, zapletov;
• Bolnik se mora med zdravljenjem in po njem držati določene diete ter se vzdržati spolnih odnosov in telesne dejavnosti.

Pri izbiri antibakterijske terapije je treba upoštevati občutljivost gonokoka na zdravilo, indikacije in kontraindikacije za njegovo uporabo, farmakokinetiko, farmakodinamiko, mehanizem in spekter protimikrobnega delovanja ter mehanizem njegove interakcije z drugimi antibakterijskimi zdravili.

Etiološko zdravljenje gonorejskega uretritisa

Za zdravljenje gonoreje (nezapletene) so priporočeni naslednji režimi protimikrobne terapije.

• Zdravila prve izbire so ceftriakson 125 mg intramuskularno enkrat ali cefiksim 400 mg peroralno enkrat.
• Zdravila druge izbire so ciprofloksacin 500 mg peroralno ali ofloksacin 400 mg peroralno enkrat ali levofloksacin 250 mg peroralno enkrat.

Po najnovejših podatkih se fluorokinoloni v ZDA ne uporabljajo več za zdravljenje gonoreje zaradi visoke odpornosti povzročitelja nanje. V Rusiji je bila ugotovljena tudi visoka stopnja odpornosti sevov Neisseria gonorrhoeae na ciprofloksacin: število odpornih sevov je 62,2 %. Primerjava predloženih podatkov z rezultati L. S. Strachunskyja in sodelavcev (2000) je pokazala znatno povečanje (skoraj 9-krat!) stopenj odpornosti Neisseria gonorrhoeae na antibiotike na fluorokinolone.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Alternativno zdravljenje gonorejskega uretritisa

Spektinomicin 2 g intramuskularno enkrat ali cefalosporini (razen ceftriaksona) - ceftizoksim 500 mg intramuskularno, cefoksitin 2 g intramuskularno, nato 1 g peroralno in cefotaksim 500 mg intramuskularno. Vendar nobeden od naštetih cefalosporinov nima prednosti pred ceftriaksonom.

Ker je gonoreja pogosto povezana s klamidno okužbo, bolniki v tej skupini potrebujejo dodatno zdravljenje zaradi C. Trachomatis.

Če je zdravljenje neučinkovito, je treba predpostaviti okužbo, ki jo povzročata Trichomonas vaginalis in/ali Mycoplasma spp. Priporočeno zdravljenje. V primerih mešane trihomonazno-gonorejske okužbe je potrebna kombinacija metronidazola (2 g peroralno enkrat) in eritromicina (500 mg peroralno 4-krat na dan 7 dni); gonoreja in trihomonaza se zdravita sočasno. V primerih gonoreje v kombinaciji z okužbo z mikoplazmo ali ureaplazmo se najprej predpiše zdravljenje gonoreje, nato pa antimikoplazmatska ali antiureaplazmatska zdravila.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Imunoterapija

Gonokokno cepivo se uporablja kot specifično imunoterapevtsko zdravilo, ki se daje intramuskularno: 200–250 milijonov mikrobnih teles pri prvi injekciji; naslednja injekcija je čez 1–2 dni, vsakič kasneje se odmerek poveča za 300–350 milijonov mikrobnih teles. Enkratni odmerek lahko doseže 2 milijardi mikrobnih teles, število injekcij pa je 6–8.

Za nespecifično stimulacijo telesa se uporabljajo zdravila, ki aktivirajo številne celične in humoralne dejavnike imunskega sistema.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Ugotavljanje, ali je gonoreja ozdravljena

Okrevanje bolnikov, ki so preboleli svežo gonorejo, se ugotovi 7-10 dni po koncu zdravljenja. V odsotnosti vnetnih sprememb v sečnici je potrebna palpacija prostate, semenskih mehurčkov in laboratorijska diagnostika njihovega izločka. V odsotnosti gonokokov v testnem materialu se izvede kombinirana provokacija - v sečnico se vnese 6-8 ml 0,5% raztopine srebrovega nitrata in hkrati intramuskularno aplicira 500 milijonov mikrobnih teles gonovaccina. Namesto gonovaccina se lahko intramuskularno aplicira 100-200 MPD pirogenala. Uporabljata se tudi bužinaža in masaža sečnice skupaj s pikantno hrano, ki draži sluznico sečil. Po 24-48-72 urah se iz prostate in semenskih mehurčkov odvzame izloček za laboratorijsko preiskavo. V odsotnosti gonokokov in druge patogene mikroflore se po kombinirani provokaciji čez 3-4 tedne opravi naslednja kontrola s kliničnim in urološkim pregledom. Tretja (zadnja) kontrola je podobna, 1 mesec po drugi.

Gonorejski uretritis se šteje za ozdravljenega v primeru trajne odsotnosti gonokokov pri mikroskopskem in bakteriološkem pregledu izločka iz sečil in spolovil, odsotnosti palpabilnih sprememb v prostati, semenskih mehurčkih, pa tudi povečanega števila levkocitov v njihovem izločku, blagih vnetnih sprememb (ali njihove odsotnosti) v sečnici med uretroskopijo.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]