Herpes simpleks pri otrocih

Preprost herpes se klinično kaže s poškodbo številnih organov in tkiv, ki jo spremlja pojav združenih vezikularnih izpuščajev na koži in sluznicah. Ima nagnjenost k dolgemu latentnemu poteku s periodičnimi recidivi.

Epidemiologija

Okužba je zelo razširjena. Okužba se pojavi v prvih treh letih življenja. Otroci v prvih šestih mesecih življenja ne zbolijo za preprostim herpesom zaradi prisotnosti specifičnih protiteles IgG, ki jih prejmejo transplacentalno od matere. Če matere ni imunosti, otroci v prvih mesecih življenja v primeru okužbe še posebej hudo zbolijo - pojavijo se generalizirane oblike. Skoraj 70–90 % 3-letnih otrok ima dokaj visok titer protiteles, ki nevtralizirajo virus, proti virusu herpes simpleksa (HSV). Od 5. do 7. leta starosti se število otrok z visoko stopnjo protiteles proti HSV2 povečuje.

Vir okužbe so bolne osebe in prenašalci virusa. Prenos se zgodi s stikom, spolno in po zraku. Okužba se pojavi s poljubljanjem prek sline, pa tudi prek igrač, gospodinjskih predmetov, okuženih s slino bolne osebe ali prenašalca virusa.

Transplacentalni prenos je možen, vendar se okužba otroka najpogosteje pojavi med prehodom skozi porodni kanal.

Običajno se pojavljajo sporadični primeri bolezni, v organiziranih skupinah in zlasti med oslabljenimi otroki pa so v bolnišnicah možni manjši epidemični izbruhi, pogosteje pozimi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Vzroki herpes simpleks

Virus herpes simpleksa je virus, ki vsebuje DNK, s premerom od 120 do 150 nm, ki se dobro razmnožuje v tkivih piščančjega zarodka. V okuženih celicah tvori intranuklearne vključke in orjaške celice, ima izrazit citopatogeni učinek, ki se kaže v zaokroževanju in nastanku večjedrnih orjaških celic. Razlikujemo med HSV1 in HSV2. Prva skupina je povezana z najpogostejšimi oblikami bolezni - lezijami kože obraza in sluznice ustne votline. Virusi druge skupine pogosteje povzročajo lezije genitalij, pa tudi meningoencefalitis. Okužba z eno vrsto virusa herpes simpleksa ne prepreči pojava okužbe, ki jo povzroča virus herpes simpleksa druge vrste.

Patogeneza

Vstopne točke za okužbo so poškodovane sluznice in koža. Za virus herpes simpleksa je značilen dermato-nevrotropizem. V telesu se razmnožuje na vstopnih mestih in povzroča herpetične izbruhe na mestih poškodb. Z mest primarne lokalizacije virus redko prodre v regionalne bezgavke in še redkeje v kri, kar povzroča viremijo. V prihodnosti bo razvoj herpes simpleksa odvisen od virulence patogena in predvsem od stanja imunokompetentnih sistemov makroorganizma, ki predhodijo senzibilizaciji. Pri lokaliziranih oblikah se proces konča z lokalnimi manifestacijami. Pri generaliziranih oblikah se virus s krvnim obtokom prenese v notranje organe (jetra, pljuča, vranica itd.), kar povzroči njihovo poškodbo. V tem primeru se v krvi hitro kopičijo protitelesa, ki nevtralizirajo virus in vežejo komplement. Ker je virus herpes simpleksa šibek induktor interferona, ne pride do inaktivacije virusne DNK v celicah. Virus ostane v telesu vse življenje in občasno povzroča ponovitve bolezni. Prisotnost protiteles, ki nevtralizirajo virus, v krvi ne preprečuje ponovitev.

Simptomi herpes simpleks

Okužbe s HSV pri novorojenčkih in otrocih segajo od nezapletenih mukokutanih bolezni do hudih, smrtno nevarnih okužb, ki prizadenejo centralni živčni sistem (OŽS).

HSV povzroča vseživljenjsko okužbo, čeprav se spekter bolezni, ki jih povzroča HSV, zelo razlikuje glede na dejavnike gostitelja, kot so starost, imunska pomanjkljivost, vrsta virusa in mesto okužbe.[ 10 ]

Sluznične lezije

Najpogostejša klinična manifestacija herpes simpleksa je akutni stomatitis ali gingivostomatitis. Pojavi se pri otrocih vseh starosti, najpogosteje pa pri 2-3 letih. Po inkubacijski dobi (od 1 do 8 dni) se bolezen začne akutno, z zvišanjem telesne temperature na 39-40 °C, pojavom mrzlice, tesnobe, splošnega slabega počutja, zavrnitvijo hrane zaradi hudih bolečin v ustih. Opažamo povečano slinjenje in slab zadah. Pri majhnih otrocih se telesna teža zmanjša, možne so črevesne motnje in blaga dehidracija. Sluznica ustne votline je izrazito hiperemična, edematozna. Na sluznici lic, dlesni, jezika, notranje površine ustnic, na mehkem in trdem nebu, palatinalnih lokih in tonzilah - herpetični izbruhi v obliki mehurčkov, elementi premera 2-10 mm, najprej s prozorno, nato pa rumenkasto vsebino. Hitro se odprejo in tvorijo erozije z ostanki odluščenega epitelija. Regionalne bezgavke so vedno povečane in postanejo boleče pri palpaciji. Bolezen traja 1-2 tedna. Telesna temperatura se normalizira v 3-5 dneh. V nekaterih primerih se bolezen ponavlja.

Kožna lezija

Najpogosteje se pojavi okoli ust (herpes labialis), nosu (herpes nasalis), ušes (herpes oticum). Na mestu vnosa virusa se na ozadju eritema in otekline pojavijo združeni mehurji s premerom 0,1-0,3 cm. Včasih se 1-2 dni pred izpuščajem pojavijo prodromalni pojavi - pekoč občutek, mravljinčenje, srbenje, rahla bolečina ali občutek raztezanja. Nekaj ur kasneje se pojavijo mehurji, napolnjeni z bistro tekočino, ki nato postane motna, včasih pa lahko zaradi primesi krvi postane hemoragična. Po odprtju mehurja ostane površinska erozija, nato pa rjavkasto-rumenkasta skorja. Kmalu skorje odpadejo, na njihovem mestu pa nekaj časa ostane rahla rdečina kože ali svetla pigmentacija. Mehurji se običajno nahajajo v skupinah na zmerno infiltrirani podlagi in so obdani s hiperemično cono. V povprečju celoten proces traja 10-14 dni. Pri nekaterih bolnikih se mehurji združijo v večkomorni ploščat mehur, nakar se oblikuje erozija nepravilne oblike.

Razlikujemo med lokaliziranimi in razširjenimi (diseminiranimi) kožnimi lezijami, ki jih povzroča virus herpes simpleksa.

Posebna oblika generaliziranega herpesa je herpetični ekcem. Pojavlja se pri otrocih z ekcemom, nevrodermatitisom in drugimi dermatozami, z erozivnimi lezijami (vstopna vrata okužbe). V literaturi so navedena tudi druga imena za bolezen: vakciniformna pustuloza, Kaposijev izpuščaj, podoben variolam, herpetiformni ekcem itd.

Inkubacijska doba je kratka - 3-5 dni. Bolezen se začne akutno, včasih po kratkem prodromu, z zvišanjem telesne temperature na 39-40 °C in hitro napredujočimi simptomi toksikoze (letargija, tesnoba, zaspanost, izčrpanost), možni so krči s kratkotrajno izgubo zavesti, pogosto je bruhanje. Obilen vezikularni izpuščaj se pojavi od 1. dne bolezni, pogosteje pa - 2.-3. dan. Izpuščaj se nahaja na velikih površinah kože, zlasti na mestih, ki jih prizadene ekcem, nevrodermatitis itd. Opažen je boleč regionalni limfadenitis. Izpuščaj lahko traja 2-3 tedne.

Pretisni omoti so sprva napolnjeni s prozorno vsebino, vendar 2. do 3. dan tekočina postane motna, pretisni omoti se sploščijo, pojavi se popkovinasta vdolbina, elementi izpuščaja pa so podobni cepivnim pustulam. Pretisni omoti se pogosto združijo, počijo in prekrijejo s trdno skorjo. Po odpadanju skorj ostane rožnata lisa, v posebej hudih primerih so možne brazgotinske spremembe.

Očesne lezije (oftalmološki herpes)

Možne so izolirane očesne lezije, pogosto pa opazimo kombinirane lezije očesa, kože in ustne sluznice. Folikularni, kataralni ali vezikularno-ulcerativni konjunktivitis se razvije s sočasno povečanimi regionalnimi bezgavkami. Kombinirane lezije veznice in vek so pogostejše.

Oftalmični herpes se začne akutno, s pojavom konjunktivitisa, razjed ali herpetičnih veziklov na koži veke v bližini ciliarnega roba (blefarokonjunktivitis). Kadar je proces lokaliziran v predelu notranje tretjine vek, se lahko razvije kanalikulitis s posledično zaporo solznih točk in kanalov ter pojavom solzenja. Vpletenost roženice v proces spremljajo herpetični izpuščaji v epitelijski plasti, po odprtju veziklov pa ostane erodirana površina ali površinska razjeda, ki jo spremljajo solzenje, fotofobija, blefarospazem, injiciranje skleralnih žil in nevralgična bolečina.

Genitalni herpes (herpes genitalis)

Najpogosteje se pojavi pri mladostnikih in mladih moških ob spolni okužbi. Pri mlajših otrocih se genitalne lezije običajno pojavijo sekundarno, po drugih manifestacijah herpes simpleksa. V teh primerih se okužba prenaša z okuženimi rokami, brisačami in spodnjim perilom. Možne so tudi primarne lezije zunanjih spolovil. Okužba se pojavi s stikom staršev, okuženih s herpes simpleksom. Bolezen najpogosteje povzroča HSV2.

Klinično se genitalni herpes kaže kot vezikularni in erozivno-ulcerativni izpuščaji na eritematozno-edematozni koži in sluznici genitalij. Pri deklicah je izpuščaj lokaliziran na velikih in malih sramnih ustnicah, v presredku, na notranji površini stegen, redkeje na sluznici nožnice, klitorisa, anusa; pri dečkih - na notranjem ovoju kožice, na koži mošnje. Izpuščaj se lahko pojavi tudi na sluznici sečnice in se celo razširi na mehur. Bolezen spremlja vročina, huda bolečina, srbenje, pekoč občutek, mravljinčenje in bolečina na prizadetih območjih. Na mestu herpetičnih veziklov se zaradi trenja hitro oblikujejo erozije, ki se nato prekrijejo z umazano sivo skorjo, včasih s hemoragično impregnacijo.

Poškodba živčnega sistema

Okužba možganov in njihovih membran je običajno posledica viremije. Okvara osrednjega živčevja se lahko pojavi kot encefalitis, meningitis, meningoencefalitis, meningoencefalitis in meningoencefaloradikulitis. Encefalitis in meningitis sta najpogostejši obliki herpetične nevroinfekcije. Običajno ju opazimo pri majhnih otrocih in novorojenčkih.

Glede kliničnih manifestacij se herpetični encefalitis ne razlikuje od drugih virusnih encefalitisov. Poškodba osrednjega živčevja je možna na ozadju herpetičnih lezij drugih lokalizacij (ustnice, usta, oči), vendar se pri majhnih otrocih pogosteje pojavlja primarna generalizirana okužba. Bolezen se začne akutno ali celo nenadoma, z zvišanjem telesne temperature na visoke vrednosti, hudim glavobolom, mrzlico, ponavljajočim se bruhanjem. Otroci so depresivni, zavirani, zaspani, včasih vzburjeni. Na vrhuncu zastrupitve so možni krči, izguba zavesti, paraliza, oslabljeni refleksi in občutljivost. Bolezen je huda, v nekaterih primerih so lahko prisotni dolgotrajni rezidualni pojavi v obliki izgube spomina, okusa, vonja zaradi obsežne nekroze v temporalnih in vidnih predelih možganske skorje.

Bolezen se lahko pojavi kot aseptični meningitis z izrazitimi meningealnimi simptomi. V cerebrospinalni tekočini najdemo limfocitno citozo in povečano koncentracijo beljakovin.

Visceralne oblike se kažejo kot akutni parenhimski hepatitis, pljučnica, poškodbe ledvic in drugih organov.

Prirojeni herpes simpleks

Intrauterina okužba ploda se lahko pojavi kot posledica viremije pri materi med nosečnostjo. Dovoljena je ascendentna okužba iz materinih genitalij. Vendar pa je v vsakem primeru okužba ploda možna le, če je posteljica poškodovana. Okužba ploda z virusom herpes simpleksa lahko povzroči intrauterino smrt ali smrt takoj po rojstvu. V teh primerih je bolezen še posebej huda, kot herpetična sepsa, s poškodbami kože, sluznic, oči, jeter, možganov, pljuč in nadledvične skorje. Če se plod okuži v zgodnjih fazah nosečnosti, se lahko razvijejo razvojne napake.

Med okrevanjem ni mogoče izključiti preostalih učinkov v obliki mikrocefalije, mikroftalmije in horioretinitisa.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Obrazci

Glede na lokalizacijo patološkega procesa se razlikujejo:

• poškodbe sluznice (gingivitis, stomatitis, tonzilitis itd.);
• poškodbe oči (konjunktivitis, blefarokonjunktivitis, keratitis, keratoiridociklitis, horioretinitis, uveitis, retinalni perivaskulitis, optični nevritis);
• kožne lezije (herpes na ustnicah, nosu, vekah, obrazu, rokah in drugih predelih kože);
• herpetični ekcem;
• genitalni herpes (lezije penisa, vulve, vagine, cervikalnega kanala, presredka, sečnice, endometrija);
• Poškodbe osrednjega živčevja (encefalitis, meningoencefalitis, nevritis itd.);
• visceralne oblike (hepatitis, pljučnica itd.).

Diagnoza mora navesti tudi razširjenost lezij (lokaliziran, razširjen ali generaliziran herpes simpleks). Potek bolezni je lahko akuten, abortiven in ponavljajoč se. V vsakem primeru po odpravi kliničnih manifestacij, kljub nastanku specifičnih protiteles, virus herpesa ostane v telesu v latentnem stanju vse življenje in se lahko pod neugodnimi pogoji ponovno pojavi na istem mestu kot sprva ali prizadene druge organe in sisteme.

Primeri formulacije diagnoze: "Lokalizirani herpes simpleks, lezije na koži obraza, akutni potek"; "Diseminirani herpes simpleks, lezije sluznice ust, nosu, genitalij, ponavljajoči se potek"; "Generalizirani herpes simpleks. Lezije jeter in pljuč, akutni potek."

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnostika herpes simpleks

Preprost herpes se diagnosticira s tipičnimi združenimi vezikularnimi izpuščaji na koži ali sluznicah, ki se pogosto ponavljajo. Za laboratorijsko potrditev diagnoze je odločilnega pomena odkrivanje virusa v vsebini veziklov, kožnih razjedah, krvi, cerebrospinalni tekočini z metodo PCR. Serološke metode so manj informativne, z izjemo določanja specifičnega IgM. Za diagnozo ponavljajočega se herpesa je določenega pomena odkrivanje visokih titrov IgG ali povečanje titra v dinamiki bolezni.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Diferencialna diagnoza

Preprost herpes se razlikuje od herpes zostra, enterovirusne okužbe, ki jo spremljajo herpetični izbruhi na sluznicah ustne votline, adenovirusnega keratokonjunktivitisa in cepivnega ekcema.

Zdravljenje herpes simpleks

Z razvojem aciklovirja in drugih sorodnih acikličnih nukleozidnih analogov, kot sta valaciklovir in famciklovir, je zdravljenje herpes simpleksa pri otrocih postalo učinkovitejše in tudi manj toksično.

Zdravljenje okužb z virusom herpes simpleksa pri otrocih [ 25 ]

Orolabialni	Prva epizoda	Aciklovir 75 mg/kg/dan peroralno ÷ 5-krat/dan (največ 1 g/dan) × 7 dni ali 5 mg/kg/odmerek intravensko 3-krat/dan × 5–7 dni
		Valaciklovir* 1 g peroralno x 7 dni ali 2 g peroralno x 1 dan (če je otrok star ≥12 let)
		Famciklovir 500 mg peroralno x 7 dni (≥18 let)
	Ponavljajoče se	Aciklovir 400 mg peroralno 5-krat na dan 5 dni
		Valaciklovir* 2 g peroralno x 1 dan (≥12 let)
		Famciklovir* 1,5 g peroralno x 1 dan (≥18 let)
Anogenitalni	Prva epizoda	Aciklovir 40–80 mg/kg/dan peroralno ÷ 3–4-krat/dan × 5–10 dni (največ 1 g/dan) ali 1–1,2 g/dan peroralno ÷ 3–5-krat/dan (če je ≥12 let) × 5–10 dni ali 5 mg/kg/odmerek intravensko 3-krat/dan × 5–7 dni
		Valaciklovir* 1 g peroralno 7–10 dni (≥18 let)
		Famciklovir* 250 mg peroralno 7–10 dni (≥18 let)
	Ponavljajoče se	Aciklovir 200 mg peroralno 5-krat na dan x 5 dni (≥12 let) ali 400 mg peroralno x 5 dni
		Valaciklovir 500 mg peroralno x 3–5 dni; 1 g peroralno na dan x 5 dni; 1 g peroralno x 1 dan (≥18 let)
		Famciklovir 125 mg peroralno x 5 dni, 500 mg peroralno x 5 dni ali 1 g peroralno x 1 dan (≥18 let)
Neonatalni	SEM (herpesni encefalitis)	Aciklovir 60 mg/kg/dan IV ÷ 3-krat/dan × 14 dni
	CNS	Aciklovir 60 mg/kg/dan IV ÷ 3-krat/dan × 21 dni
	Pogosto	Aciklovir 60 mg/kg/dan IV ÷ 3-krat/dan × 21 dni
Zdravje in varnost	≤12 let	Aciklovir 45–60 mg/kg/dan IV ÷ 3-krat/dan × 14–21 dni
	> 12 let	Aciklovir 30 mg/kg/dan IV ÷ 3-krat/dan × 14–21 dni
Očesni herpes	Epitelni	Trifluorotimidin, vidarabin, idoksuridin ali lokalni aciklovir; brez lokalnih steroidov
	Stromalni	Trifluorotimidin, vidarabin, idoksuridin ali lokalni aciklovir; indicirani so lokalni steroidi, razmislite tudi o sistemskem aciklovirju.
Bolniki z oslabljeno imunostjo (lokalizirano, visceralno ali diseminirano)	<12 let	Aciklovir 30 mg/kg/dan IV ÷ 3-krat/dan 7–14 dni
	≥12 let	Aciklovir 15 mg/kg/dan IV ÷ 3-krat/dan 7–14 dni
	≥2 leti	Aciklovir 1 g/dan peroralno ÷ 3–5-krat/dan × 7–14 dni
	Foskarnet*	80–120 mg/kg/dan ÷ 2–3-krat/dan
	Cidofovir*	Uvod: 5 mg/kg/odmerek IV enkrat na teden x 2 tedna Vzdrževanje: 5 mg/kg/odmerek IV enkrat na 2 tedna

^* Za določitev pediatričnega odmerka ni dovolj podatkov.

Aciklovir je analog deoksigvanozina, ki mora pred svojim protivirusnim učinkom s kompetitivno inhibicijo virusne DNA polimeraze in prekinitvijo podaljševanja verige DNA prestati vrsto treh korakov fosforilacije. Znotraj okužene celice se prva fosforilacija aciklovirja zgodi preko virusno kodirane timidin kinaze (TK), medtem ko drugi in tretji korak fosforilacije izvedejo celične kinaze. Valaciklovir je L-oralno predzdravilo, valil ester aciklovirja, z izboljšano biološko uporabnostjo. Famciklovir je predzdravilo diacetil estra penciklovirja, acikličnega analoga gvanozina. Tako kot aciklovir tudi penciklovir deluje preko TK-odvisne fosforilacijske poti, da tvori aktivno obliko učinkovine, penciklovir trifosfat; slednji nato deluje kot kompetitiven zaviralec DNA polimeraze. Za razliko od aciklovirja se penciklovir ne vključi v podaljševajočo se verigo DNA in zato nima aktivnosti pri prekinitvi podaljševanja verige DNA.

Glede na to, da so aciklovir, valaciklovir in famciklovir glavna zdravila za zdravljenje HSV, je pojav sevov HSV, odpornih na aciklovir, zaskrbljujoč. Pri imunokompetentnih posameznikih, okuženih s HSV, odpornost na aciklovir še ni postala klinično pomemben problem, saj so poročane stopnje odpornosti <1 %.[ 26 ] Stopnje odpornosti pri imunokompromitiranih bolnikih so v povprečju nekoliko višje (5–6 %), kar je treba upoštevati pri zdravljenju teh bolnikov.[ 27 ] Mutacije, ki povzročajo spremembe ali pomanjkljivosti TK, so najpogostejši mehanizem odpornosti na aciklovir pri HSV, čeprav lahko do odpornosti vodijo tudi spremembe virusne DNA polimeraze. Foskarnet, pirofosfatni analog, ki neposredno zavira virusno DNA polimerazo brez potrebe po predhodni fosforilaciji, in cidofovir, nukleotidni analog, ki zavira DNA polimerazo po procesu fosforilacije, neodvisnem od TK, sta dve najpogostejši protivirusni alternativi, ki se uporabljata za zdravljenje okužb s HSV, odpornim na aciklovir.

Idoksuridin in vidarabin sta še vedno na voljo kot topikalna pripravka za zdravljenje očesnega herpesa, prav tako kot druga protivirusna zdravila, kot sta trifluorotimidin in aciklovir. Pri očesnih okužbah je pomembno razlikovati med epitelijskim keratitisom in stromalnim keratitisom; epitelijski keratitis se zdravi samo z lokalnimi protivirusnimi zdravili, medtem ko imunsko posredovana stromalna bolezen zahteva tudi lokalne steroide in morebiti sistemsko protivirusno zdravljenje. Lokalni penciklovir in aciklovir sta pokazala skromno učinkovitost v kontekstu ponavljajočih se orolabialnih okužb pri odraslih.[ 28 ]

Pri primarnih mukokutanih okužbah s HSV, vključno z orolabialno in anogenitalno boleznijo, je bilo dokazano, da peroralni aciklovir, valaciklovir in famciklovir pospešijo odpravo simptomov in skrajšajo trajanje izločanja virusa.[ 29 ],[ 30 ] Za optimalno korist je treba zdravljenje začeti zgodaj (v 72 urah po pojavu simptomov). Začetek peroralnega zdravljenja ob prvih znakih ponovitve mukokutane bolezni lahko zagotovi nekaj olajšanja simptomov, vendar je korist manj pomembna kot pri primarnih okužbah s HSV. Zato je treba pri bolnikih s pogostimi mukokutannimi recidivi razmisliti o kroničnem supresivnem zdravljenju.

V primeru lokaliziranih lezij kože in sluznic je priporočljivo lokalno nanašanje aciklovirjevega mazila, 5% cikloferonskega linimenta in drugih protivirusnih zdravil. Učinkovit je interferon v obliki mazila, losjonov, izpiranj in instilacij. Prizadeta območja kože in sluznic se zdravijo z 1-2% alkoholno raztopino briljantno zelene, 1-3% alkoholno raztopino metilenskega modrega. Dober sanacijski učinek pri herpetičnem stomatitisu zagotavlja 3% raztopina vodikovega peroksida (zdravi se ustna votlina in dlesni). Lokalno se uporabljajo protibolečinska zdravila (anestezin, lidokain), ki odpravljajo bolečine in omogočajo hranjenje otroka.

V primeru ponavljajočega se herpes simpleksa se izvaja zdravljenje z zdravilom Viferon, vitamini B1 _, B2 _, B12 _, pirogenalom (do 20 injekcij na kuro), tekočim izvlečkom elevterokoka, tinkturo ginsenga itd. Dober terapevtski učinek zagotavljata specifični antiherpetični imunoglobulin in cepivo za preprečevanje herpesnih okužb. Uporaba zdravila Imudon v skladu s starostnim odmerkom je učinkovita pri herpetičnem stomatitisu. Možna je uporaba induktorjev interferona (cikloferon, ridostin, neovir, arbidol, otroški anaferon itd.). Antibakterijsko zdravljenje se izvaja le v primeru sekundarne bakterijske okužbe. Glukokortikoidi so kontraindicirani, pri hudih oblikah herpes encefalitisa in meningoencefalitisa pa je priporočljivo, da jih vključimo v kompleksno terapijo.

Supresivna terapija

V kontekstu ponavljajočih se mukokutanih okužb s HSV je odločitev o zdravljenju posameznih izbruhov (epizodično zdravljenje) ali uporabi supresivne terapije odvisna predvsem od pogostosti recidivov in posledične krhkosti posameznega bolnika. Pri kronični uporabi peroralni aciklovir, valaciklovir in famciklovir zmanjšajo pogostost recidivov, resnost posameznih epizod in hitrost izločanja virusa pri odraslih s ponavljajočimi se mukokutanimi okužbami s HSV.[ 31 ] Zaradi svoje biološke uporabnosti in prenašanja sta valaciklovir in famciklovir še posebej privlačni možnosti za kronično supresivno zdravljenje pri posameznikih s pogostimi recidivi, vendar so ta zdravila bistveno dražja od aciklovirja, famciklovir pa trenutno ni na voljo v pediatrični formulaciji.

Zatiranje okužb s HSV v otroštvu [ 32 ]

Orolabialni	Aciklovir 40–80 mg/kg/dan peroralno ÷ 3-krat/dan ali 400 mg peroralno 3-krat/dan za mladostnike; nadaljujte do 12 mesecev, nato ponovno ocenite potrebo
	Valaciklovir 500 mg na dan ali 1 g enkrat na dan (≥18 let)
	Famciklovir* 250 mg peroralno. (≥18 let)
Anogenitalni	Aciklovir 40–80 mg/kg/dan peroralno ÷ 3-krat/dan ali 400 mg peroralno 3-krat/dan za mladostnike; nadaljujte do 12 mesecev, nato ponovno ocenite potrebo
	Valaciklovir 500 mg na dan ali 1 g enkrat na dan (≥18 let)
	Famciklovir* 250 mg peroralno (≥18 let)
Po okužbi novorojenčka	Aciklovir 80 mg/kg/dan peroralno ÷ 4-krat/dan 7 dni ob prvem recidivu; nato 300 mg/m2 / odmerek peroralno × 6 mesecev, nato ponovno oceniti potrebo. Med supresivno terapijo spremljati celotno krvno sliko.

*Nezadostni podatki za določitev pediatričnega odmerjanja

Supresivna terapija po zaključku intravenskega aciklovirja pri bolnikih z neonatalno okužbo s HSV je lahko prav tako koristna. Nekateri strokovnjaki priporočajo začetek supresivne terapije s peroralnim aciklovirjem pri novorojenčkih z okužbo s HSV po prvem mukokutanem recidivu.[ 33 ] Prejšnja študija faze I/II, ki je ocenjevala peroralno supresivno terapijo z aciklovirjem pri novorojenčkih s HSV in SEM, je pokazala zmanjšanje kožnih recidivov, vendar je skoraj polovica dojenčkov, ki so prejemali aciklovir, razvila nevtropenijo.[ 34 ] Dve nedavni randomizirani kontrolirani študiji, ki sta ocenjevali peroralno supresivno terapijo pri bolnikih s SEM in CNS, sta bili zaključeni in sta v zaključnih fazah analize podatkov. Rezultati se pričakujejo kmalu.

Preprečevanje

Velikega pomena je utrjevanje otrok in oblikovanje splošnih higienskih veščin. Odpravljajo se dejavniki, ki prispevajo k poslabšanju bolezni (telesna aktivnost, ultravijolični žarki, drugi stresni učinki). Ker se otroci najpogosteje okužijo s slino pri poljubljanju staršev s klinično izraženim herpesom, je sanitarno in vzgojno delo zelo pomembno. Še posebej pomembno je zaščititi otroke, ki trpijo za ekcemom in mokajočimi oblikami atopičnega dermatitisa. Novorojenčke, ki so bili v stiku z bolniki s herpesom, je treba izolirati. Mati z manifestacijami herpesa na koži in sluznicah mora pri komunikaciji z otrokom nositi kirurško masko, novorojenčka ne sme pritiskati ali poljubljati, dokler skorje popolnoma ne odpadejo in se erozije ne zacelijo. Dojenje je dovoljeno, če na prsih ni kožnih lezij.

Za preprečevanje intrauterine okužbe ploda je treba vse nosečnice testirati na virus herpes simpleksa. Če so prisotni klinični znaki okužbe, je priporočljivo dajati imunoglobulin v odmerku 0,2 ml/kg. Če se tik pred porodom odkrijejo znaki (klinični ali laboratorijski) genitalnega herpesa, je bolje uporabiti carski rez. To sicer ne izključuje povsem možnosti poškodbe ploda, vendar znatno zmanjša njeno verjetnost, zlasti če plodovnica ni bila poškodovana več kot 4-6 ur pred porodom.

Otroci, rojeni ženskam z znaki genitalnega herpesa ali pri katerih obstaja sum nanj, so podvrženi skrbnemu pregledu. Če se pri otrocih odkrije herpes, se jim predpiše zdravljenje z aciklovirjem. Otroci brez kliničnih in laboratorijskih znakov herpesa se spremljajo 1-2 meseca, saj se začetni simptomi morda ne pojavijo takoj po rojstvu.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Napoved

Na splošno je velika večina okužb s HSV-1 asimptomatska, simptomatske pa se kažejo z blagimi, ponavljajočimi se mukokutanskimi lezijami. Prognoza okužbe s HSV-1 se razlikuje glede na predstavitev in lokacijo okužbe s HSV-1. Večina primerov okužbe s HSV-1 ima kronično latentno obdobje in reaktivacijo. Encefalitis, ki ga povzroča virus herpes simpleksa, je povezan z visoko umrljivostjo; približno 70 % nezdravljenih primerov je na koncu smrtnih. Prognoza oftalmičnega herpesa je lahko slaba tudi, če se pri bolniku razvije ruptura očesnega jabolka ali brazgotinjenje roženice, saj lahko ti procesi na koncu privedejo do slepote.[ 40 ]

Za okužbo z virusom herpes simpleksa tipa 2 ni zdravila, vendar lahko zgodnje prepoznavanje simptomov in hiter začetek zdravljenja z zdravili povzročita zgodnje zaviranje replikacije virusa. Abstinenca med znanim izločanjem virusa lahko zmanjša tveganje za prenos na seronegativnega partnerja. [ 41 ] Žal HSV-2 pri seropozitivni osebi vztraja vse življenje.