Bazaliom kože (bazalnocelični rak)

Bazalnocelični karcinom (sinonimi: bazaliom, bazalnocelični epiteliom, ulcus rodens, epithelioma basocellulare) je pogost kožni tumor z izrazito destruktivno rastjo, nagnjenostjo k ponovitvi in praviloma ne metastazira, zato se v ruski literaturi pogosteje uporablja izraz "bazaliom".

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Vzroki bazaliomi kože

Vprašanje histogeneze ni rešeno, večina raziskovalcev se drži dizontogenetske teorije nastanka, po kateri se bazaliom razvije iz pluripotentnih epitelijskih celic. Lahko se diferencirajo v različne smeri. Pri razvoju raka so pomembni genetski dejavniki, imunske motnje in neugodni zunanji vplivi (intenzivna insolacija, stik s kancerogenimi snovmi). Lahko se razvije na klinično nespremenjeni koži, pa tudi na ozadju različnih kožnih patologij (senilna keratoza, radiodermatitis, tuberkulozni lupus, nevusi, luskavica itd.).

Bazaliom je počasi rastoči in redko metastazirajoči bazalnocelični karcinom, ki nastane v epidermisu ali lasnih mešičkih, katerega celice so podobne bazalnim celicam epidermisa. Ne velja za raka ali benigno neoplazmo, temveč za posebno vrsto tumorja z lokalno destruktivno rastjo. Včasih se pod vplivom močnih rakotvornih snovi, predvsem rentgenskih žarkov, bazaliom transformira v bazalnocelični karcinom. Vprašanje histogeneze še ni rešeno. Nekateri menijo, da se bazaliomi razvijejo iz primarnega epitelijskega rudimenta, drugi pa iz vseh epitelijskih struktur kože, vključno z embrionalnimi rudimenti in razvojnimi napakami.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Dejavniki tveganja

Med provokativne dejavnike spadajo insolacija, UV-žarki, rentgenski žarki, opekline in vnos arzena. Zato bazaliom pogosto najdemo pri ljudeh s tipoma kože I in II ter albinih, ki so bili dolgo časa izpostavljeni intenzivni insolaciji. Ugotovljeno je bilo, da lahko prekomerna insolacija v otroštvu povzroči razvoj tumorja mnogo let pozneje.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Patogeneza

Epidermis je rahlo atrofičen, včasih ulceriran, opazimo pa tudi proliferacijo tumorskih bazofilnih celic, podobnih celicam bazalne plasti. Anaplazija je slabo izražena, mitoz je malo. Bazaliom redko metastazira, saj tumorske celice, ki vstopijo v krvni obtok, niso sposobne proliferacije zaradi pomanjkanja rastnega faktorja, ki ga proizvaja tumorska stroma.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Patomorfologija bazalnoceličnega karcinoma kože

Histološko se bazalnocelični karcinom deli na nediferenciran in diferenciran. V nediferencirano skupino spadajo solidni, pigmentirani, morfejam podobni in površinski bazaliomi, v diferencirano skupino pa keratotični (z piloidno diferenciacijo), cistični in adenoidni (z žlezno diferenciacijo) ter z diferenciacijo v lojnicah.

Mednarodna klasifikacija SZO (1996) opredeljuje naslednje morfološke različice bazalnoceličnega karcinoma: površinski multicentrični, kodularni (solidni, adenoidno cistični), infiltrirajoči, nesklerozirajoči, sklerozirajoči (desmoplastični, morfejni), fibroepitelni; z diferenciacijo priveska - folikularni, ekrini, metatipični (bazoskvamozni), keratotični. Vendar pa je morfološka meja vseh različic nejasna. Tako ima lahko nezrel tumor adenoidne strukture in obratno, pri njegovi organoidni strukturi pogosto najdemo žarišča nezrelih celic. Prav tako ni popolnega ujemanja med klinično in histološko sliko. Običajno obstaja ujemanje le pri oblikah, kot so površinska, fibroepitelna, sklerodermi podobna in pigmentirana.

Pri vseh vrstah bazaliomov je glavno histološko merilo prisotnost tipičnih kompleksov epitelijskih celic s temno obarvanimi ovalnimi jedri v osrednjem delu, ki se nahajajo v palisadi vzdolž oboda kompleksov. Po videzu so te celice podobne bazalnim epitelijskim celicam, vendar se od slednjih razlikujejo po odsotnosti medceličnih mostov. Njihova jedra so običajno monomorfna in niso podvržena anaplaziji. Stroma vezivnega tkiva proliferira skupaj s celično komponento tumorja, nahaja se v obliki snopov med celičnimi vrvicami in jih deli na lobule. Stroma je bogata z glikozaminoglikani, ki se metakromatsko obarvajo s toluidinskim modrim. Vsebuje veliko tkivnih bazofilov. Med parenhimom in stromo se pogosto odkrijejo retrakcijske vrzeli, kar mnogi avtorji obravnavajo kot artefakt fiksacije, čeprav verjetnost učinka prekomernega izločanja hialuronidaze ni zanikana.

Solidni bazalnocelični karcinom je najpogostejša med nediferenciranimi oblikami. Histološko je sestavljen iz različno oblikovanih in velikih pramenov ter celic kompaktno lociranih bazaloidnih celic z nejasnimi mejami, ki spominjajo na sincicij. Takšni kompleksi bazalnih epitelijskih celic so na obrobju obdani z podolgovatimi elementi, ki tvorijo značilno "ograjo". Celice v središču kompleksov lahko doživijo distrofične spremembe z nastankom cističnih votlin. Tako lahko poleg solidnih struktur obstajajo tudi cistične, ki tvorijo solidno-cistično varianto. Včasih so destruktivne mase v obliki celičnega detritusa prekrite s kalcijevimi solmi.

Pigmentirani bazalnocelični karcinom je histološko značilen po difuzni pigmentaciji in je povezan s prisotnostjo melanina v svojih celicah. Stroma tumorja vsebuje veliko število melanofagov z visoko vsebnostjo melaninskih granul.

Povečana količina pigmenta se običajno zazna pri cistični varianti, redkeje pri solidni in površinski multicentrični. Bazaliomi z izrazito pigmentacijo vsebujejo veliko melanina v epitelijskih celicah nad tumorjem, v celotni debelini do stratum corneuma.

Površinski bazalnocelični karcinom je pogosto multipli. Histološko je sestavljen iz majhnih, več trdnih kompleksov, povezanih z epidermisom, kot da bi bili "viseči" z njega, in zasedajo le zgornji del dermisa do retikularne plasti. V stromi pogosto najdemo limfohistiocitne infiltrate. Množica žarišč kaže na multicentrično genezo tega tumorja. Površinski bazaliom se po zdravljenju pogosto ponovi vzdolž oboda brazgotine.

Sklerodermi podoben bazalnocelični karcinom ali tip "morfea" je značilen po obilnem razvoju vezivnega tkiva sklerodermi podobnega tipa, pri katerem so ozke niti bazalnih epitelijskih celic "zazidane" in segajo globoko v dermis do podkožnega tkiva. Polisadom podobne strukture so vidne le v velikih nitih in celicah. Reaktivna infiltracija okoli tumorskih kompleksov, ki se nahajajo med masivno stromo vezivnega tkiva, je običajno redka in bolj izrazita v območju aktivne rasti na periferiji. Nadaljnje napredovanje destruktivnih sprememb vodi v nastanek majhnih (kribriformnih) in večjih cističnih votlin. Včasih so destruktivne mase v obliki celičnega detritusa prekrite s kalcijevimi solmi.

Bazalnocelični karcinom z žlezno diferenciacijo ali adenoidni tip je značilen po prisotnosti, poleg trdnih področij, tudi ozkih epitelijskih vrvic, ki so sestavljene iz več, včasih pa iz 1-2 vrst celic in tvorijo cevaste ali alveolarne strukture. Periferne epitelijske celice slednjih so kubične oblike, zaradi česar je poliadni značaj odsoten ali manj jasno izražen. Notranje celice so večje, včasih z izrazito kutikulo, votline cevi ali alveolarnih struktur pa so napolnjene z epitelijskim mucinom. Reakcija s karcinoembrionalnim antigenom daje pozitivno obarvanje zunajceličnega mucina na površini celic, ki obdajajo kanalom podobne strukture.

Za bazalnocelični karcinom s cilindrično diferenciacijo so značilna žarišča keratinizacije, obdana s celicami, podobnimi spinastim celicam, v kompleksih bazalnih epitelijskih celic. V teh primerih se keratinizacija pojavi brez keratohialinske faze, ki spominja na keratogeno cono preže normalnih lasnih mešičkov in ima lahko trihomsko diferenciacijo. Včasih se pojavijo nezreli mlečni folikli z začetnimi znaki nastanka lasnega stebla. V nekaterih variantah se oblikujejo strukture, ki spominjajo na embrionalne lasne začetke, pa tudi epitelijske celice, ki vsebujejo glikogen in ustrezajo celicam zunanje plasti lasnega mešička. Včasih lahko pride do težav pri razlikovanju od folikularnega bazaloidnega hamartoma.

Bazalnocelični karcinom z diferenciacijo v lojnicah je redek in zanj je značilen pojav žarišč ali posameznih celic, značilnih za lojnice, med bazalnimi epitelijskimi celicami. Nekatere od njih so velike, v obliki pečata, s svetlo citoplazmo in ekscentrično nameščenimi jedri. Pri barvanju s Sudanom III v njih zaznamo maščobo. Lipociti so bistveno manj diferencirani kot v normalni lojnici; med njimi in okoliškimi bazalnimi epitelijskimi celicami so opazne prehodne oblike. To kaže, da je ta vrsta raka histogenetsko povezana z lojnicami.

Fibroepitelni tip (sin.: Pinkusov fibroepitelni tip) je redka vrsta bazalioma, ki se najpogosteje pojavlja v ledveno-križnem predelu in se lahko kombinira s seboroično keratozo in površinskim bazaliomom. Klinično je lahko videti kot fibropapilom. Opisani so primeri večkratnih lezij.

Histološko se v dermisu nahajajo ozke in dolge vrvice bazalnih epitelijskih celic, ki segajo od epidermisa, obdane s hiperplastično, pogosto edematozno mukoidno spremenjeno stromo z velikim številom fibroblastov. Stroma je bogata s kapilarami in tkivnimi bazofilci. Epitelijske vrvice anastomozirajo med seboj, sestavljene so iz majhnih temnih celic z majhno količino citoplazme in okroglimi ali ovalnimi, intenzivno obarvanimi jedri. Včasih so v takih vrvicah majhne ciste, napolnjene s homogeno eozinofilno vsebino ali poroženelimi masami.

Nevobazocelularni sindrom (sin. Gordin-Goltzov sindrom) je poliorganotropni, avtosomno dominantni sindrom, povezan s fakomatozami. Temelji na kompleksu hiper- ali neoplastičnih sprememb zaradi embrionalnih razvojnih motenj. Kardinalni simptom je pojav več bazaliomov v zgodnjem obdobju življenja, ki ga spremljajo odontotične ciste čeljusti in anomalije reber. Lahko se pojavijo katarakta in spremembe v osrednjem živčnem sistemu. Zanj so značilne tudi pogoste spremembe na dlaneh in podplatih v obliki "vdolbin", v katerih histološko najdemo tudi bazaloidne strukture. Po zgodnji nevoidno-bazaliomatski fazi se po več letih, običajno med puberteto, na teh področjih pojavijo ulcerativne in lokalno destruktivne oblike kot indikator začetka onkološke faze.

Histološke spremembe pri tem sindromu se praktično ne razlikujejo od zgoraj omenjenih vrst bazaliomov. Na območju palmarno-plantarnih "vdolbin" so prisotne okvare stratum corneum epidermisa s tanjšanjem njegovih drugih plasti in pojavom dodatnih epitelijskih izrastkov iz majhnih tipičnih bazaloidnih celic. Veliki bazaliomi se na teh mestih redko razvijejo. Posamezna žarišča bazalnih celic linearne narave vključujejo vse različice organoidnih bazaliomov.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Histogeneza bazalnoceličnega karcinoma kože

Bazaliom se lahko razvije tako iz epitelijskih celic kot iz epitelija pilosebacealnega kompleksa. Na serijskih rezih sta M. Hundeiker in H. Berger (1968) pokazala, da se tumor v 90 % primerov razvije iz epidermisa. Histokemična preiskava različnih vrst raka kaže, da se glikogen in glikozaminoglikani nahajajo v tumorski stromi v večini celic, zlasti v adamantinskih in cilindromatoznih vzorcih. Glikoproteini se nenehno nahajajo v bazalnih membranah.

Elektronska mikroskopija je pokazala, da večina celic tumorskih kompleksov vsebuje standardni nabor organelov: majhne mitohondrije s temnim matriksom in proste poliribosome. Na mestih stika so medcelični mostovi odsotni, vendar so prisotni prstasti izrastki in majhno število stikov, podobnih dezmosomom. Na mestih keratinizacije so opazne plasti celic z ohranjenimi medceličnimi mostovi in velikim številom tonofilamentov v citoplazmi. Občasno so prisotna območja celic, ki vsebujejo komplekse celičnih membran, kar lahko razlagamo kot manifestacijo žlezne diferenciacije. Prisotnost melanosomov v nekaterih celicah kaže na pigmentno diferenciacijo. V bazalnih epitelijskih celicah so organeli, značilni za zrele epitelijske celice, odsotni, kar kaže na njihovo nezrelost.

Trenutno velja prepričanje, da se ta tumor razvije iz pluripotentnih germinalnih epitelijskih celic pod vplivom različnih zunanjih dražljajev. Histološko in histokemično je bila dokazana povezava med bazalnoceličnim karcinomom in anageno fazo rasti las, poudarjena pa je bila tudi podobnost s proliferirajočimi embrionalnimi lasnimi zametki. R. Nolunar (1975) in M. Kumakiri (1978) menita, da se ta tumor razvije v germinalni plasti ektoderma, kjer nastajajo nezrele bazalne epitelijske celice s potencialom diferenciacije.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Simptomi bazaliomi kože

Bazaliom kože ima videz ene same tvorbe, polkrogelne oblike, pogosto zaobljenega obrisa, rahlo dvignjene nad nivojem kože, rožnate ali sivkasto rdeče barve z bisernim odtenkom, vendar se morda ne razlikuje od normalne kože. Površina tumorja je gladka, v njenem središču je običajno majhna vdolbina, prekrita s tanko, ohlapno serozno luskasto skorjo, po odstranitvi katere običajno odkrijemo erozijo. Rob ulceriranega elementa je odebeljen v greben, sestavljen iz majhnih belkastih vozličkov, običajno označenih kot "biseri" in imajo diagnostično vrednost. V tem stanju lahko tumor obstaja več let in se počasi povečuje.

Bazaliomi so lahko multipli. Primarna multipla oblika se po KV Daniel-Beck in AA Kolobjakov (1979) pojavlja v 10 % primerov, število tumorskih žarišč pa lahko doseže več deset ali več, kar je lahko manifestacija Gorlin-Goltzovega neobazocelularnega sindroma.

Vsi simptomi bazalioma kože, vključno z Gorlin-Goltzovim sindromom, nam omogočajo razlikovanje med naslednjimi oblikami: nodularno-ulcerativno (ulcus rodens), površinsko, sklerodermi podobno (morfejski tip), pigmentno in fibroepitelno. Pri večkratnih lezijah lahko zgornje klinične tipe opazimo v različnih kombinacijah.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Obrazci

Površinski tip se začne s pojavom omejene luskaste rožnate lise. Nato lisa pridobi jasne obrise, ovalno, okroglo ali nepravilno obliko. Ob robu lezije se pojavijo gosti majhni sijoči vozlički, ki se združijo med seboj in tvorijo grebenast rob, dvignjen nad nivo kože. Središče lezije se rahlo pogrezne. Barva lezije postane temno rožnata, rjava. Lezije so lahko posamezne ali večkratne. Med površinskimi oblikami ločimo samobrazgotinjujoč ali pagetoidni bazaliom z atrofično (ali brazgotinsko) cono v središču in verigo majhnih, gostih, opalescenčnih, tumorju podobnih elementov vzdolž oboda. Lezije dosežejo znatno velikost. Običajno imajo večkratni značaj in vztrajen potek. Rast je zelo počasna. Po svojih kliničnih znakih lahko spominja na Bowenovo bolezen.

Pri pigmentiranem tipu je barva lezije modrikasta, vijolična ali temno rjava. Ta tip je zelo podoben melanomu, zlasti nodularnemu, vendar ima gostejšo konsistenco. V takih primerih je lahko dermatoskopski pregled v veliko pomoč.

Za tip tumorja je značilen videz vozliča, ki se postopoma povečuje in doseže premer 1,5–3 cm ali več, pridobi zaobljen videz in kongestivno rožnato barvo. Površina tumorja je gladka z izrazitimi telangiektazijami, včasih prekrita s sivkastimi luskami. Včasih se njegov osrednji del razjeda in prekrije z gostimi skorjami. Redko tumor štrli nad nivo kože in ima pecelj (fibroepitelni tip). Glede na velikost ločimo majhno in veliko nodularno obliko.

Ulcerativni tip se pojavi kot primarna varianta ali kot posledica razjede površinske ali tumorske oblike neoplazme. Značilnost ulcerativne oblike je lijakasta razjeda, ki ima masiven infiltrat (tumorsko infiltracijo), zraščen s podložnimi tkivi z nejasnimi mejami. Velikost infiltrata je bistveno večja od same razjede (ulcus rodens). Obstaja nagnjenost k globoki razjedi in uničenju podložnih tkiv. Včasih ulcerativno obliko spremljajo papilomatozne, bradavičaste izrastke.

Sklerodermi podoben ali brazgotinsko-atrofični tip je majhna, jasno omejena lezija z zbito podlago, ki se skoraj ne dviga nad nivo kože, rumenkasto-belkaste barve. V središču se lahko odkrijejo atrofične spremembe in diskromija. Občasno se lahko vzdolž oboda elementa pojavijo erozivna žarišča različnih velikosti, prekrita z lahko odstranljivo skorjo, kar je zelo pomembno za citološko diagnostiko.

Pinkus fibroepitelni tumor je razvrščen kot vrsta bazalioma, čeprav je njegov potek ugodnejši. Klinično se kaže kot vozliček ali plak barve kože, goste elastične konsistence in praktično ni podvržen eroziji.

[ 45 ], [ 46 ]

Diferencialna diagnoza

Bazaliom je treba razlikovati od keratoakantoma, spinocelularnega epitelioma, šankroidne pioderme, Bowenove bolezni, seboroične keratoze, lihen skleroze, malignega melanoma in kožnega limfocitoma.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Zdravljenje bazaliomi kože

Zdravljenje bazalnoceličnega karcinoma je kirurška odstranitev tumorja znotraj zdrave kože. V praksi se pogosto uporablja kriodestrukcija. Radioterapija se uporablja v primerih, ko operacija povzroči kozmetično napako.

Mazila s prospidinom in kolhaminom se uporabljajo zunaj.