Kronični glomerulonefritis v nosečnosti

Kronični glomerulonefritis v nosečnosti (KGN) je kronična dvostranska difuzna lezija pretežno glomerularnega aparata ledvic imunsko-vnetne narave z izrazito nagnjenostjo k napredovanju in razvoju kronične ledvične odpovedi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Vzroki kroničnega glomerulonefritisa pri nosečnicah

V splošni populaciji Ukrajine je po statističnih študijah pogostost kroničnega glomerulonefritisa 97,0 na 100 tisoč prebivalcev.11 Pogostost kroničnega glomerulonefritisa pri nosečnicah je 0,1–0,2 %.

Pri 20–30 % bolnikov s kroničnim glomerulonefritisom je posledica akutnega glomerulonefritisa, katerega povzročitelj so lahko streptokoki (zlasti hemolitični streptokok skupine A, sevi 1, 3, 4, 12, 18), stafilokoki, pnevmokoki, adenovirusi, okužbe z rinovirusi, mikoplazma, virus hepatitisa B. V veliki večini primerov kroničnega glomerulonefritisa neznane etiologije lahko govorimo o vztrajnosti zgoraj omenjenih infekcijskih dejavnikov, okužbe z virusom hepatitisa B, sifilisa, malarije, aidsa ali vpliva farmakoloških zdravil, cepiv, serumov, organskih topil, alkohola itd.

Patogeneza kroničnega glomerulonefritisa med nosečnostjo je sestavljena iz procesa nastajanja imunskih kompleksov, katerega komponente so ustrezni antigeni, protitelesa in faktor komplementa C3. Kvantitativne in kvalitativne značilnosti imunskih kompleksov, ki nastajajo v krvnem obtoku in so fiksirani v glomerulih ledvic subendotelno, subepitelijsko, ingramembransko, v mezangiju in se lahko tvorijo neposredno v glomerularnih strukturah, so odvisne od stopnje fagocitne reaktivnosti organizma, kakovosti antigena, kvantitativnega razmerja med antigeni in protitelesi. Fiksirajo se tudi v glomerulih subendotelno, subepitelijsko, ingramembransko, v mezangiju in se lahko tvorijo neposredno v glomerularnih strukturah. Odlaganje imunskih kompleksov sproži kaskado biokemijskih celičnih reakcij, ki se zreducirajo na tvorbo citokinov, migracijo polimorfonuklearnih levkocitov, monocitov, eozinofilcev in aktivacijo znotrajceličnih proteolitičnih encimov. Vsi ti procesi vodijo do poškodb glomerularnih struktur.

V zadnjem času se pri napredovanju kroničnega glomerulonefritisa med nosečnostjo velik pomen pripisuje motnjam lokalne hemodinamike, presnovi lipidov, aktivaciji trombocitov in hemokoagulacijskemu sistemu.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Simptomi kroničnega glomerulonefritisa med nosečnostjo

Med nosečnostjo akutni glomerulonefritis pogosto ni diagnosticiran in se šteje za hudo preeklampsijo. Pojav preeklampsije pred 28. tednom nosečnosti, pojav hematurije, odkrivanje povišanih titrov antistreptolizina in antihialuronidaze nam omogočajo, da posumimo na akutni glomerulonefritis. Klinični simptomi kroničnega glomerulonefritisa med nosečnostjo so odvisni od variante, stadija in faze bolezni. Najpogostejše klinične oblike kroničnega glomerulonefritisa so tiste, za katere je značilna blaga proteinurija, eritrociturija brez arterijske hipertenzije. To je kronični glomerulonefritis z urinarnim sindromom in prehipertenzivno fazo (latentna oblika). Pridružitev arterijske hipertenzije kaže na sklerozirajoče procese v ledvicah (hipertenzivna faza glomerulonefritisa). Posebna oblika bolezni, ki kaže na aktivnost procesa, je glomerulonefritis z nefrotskim sindromom - prisotnost edema, proteinurije nad 3 g/dan, hipodisproteinemije, hiperlipidemije, hiperkoagulacije krvi. Naslednja faza bolezni je kronična ledvična odpoved, ki se kaže s povečanjem ravni sečnine in kreatinina v krvi, anemijo, zmanjšanjem koncentracijske sposobnosti ledvic, arterijsko hipertenzijo, distrofičnimi spremembami v drugih organih. Domneva se, da nosečnost ne nastopi pri povečanju vsebnosti kreatinina v krvni plazmi nad 0,3 mmol/l.

Potek nosečnosti pri ženskah s kroničnim glomerulonefritisom je zapleten zaradi razvoja hude preeklampsije, anemije, zaostanka v rasti maternice in prezgodnjega poroda. Obstaja tveganje za prezgodnjo odstop normalno locirane posteljice in hipotonično krvavitev.

Obstajajo tri stopnje tveganja, ki določajo pogostost neželenih izidov nosečnosti in poroda za mater in plod ter vodijo zdravnika glede prognoze ali taktike zdravljenja:

• Kronični glomerulonefritis z urinarnim sindromom in predhipertenzivno fazo je treba uvrstiti v I (minimalno) stopnjo tveganja. Nosečnost pri teh bolnicah spremlja povečanje proteinurije v tretjem trimesečju, razvoj arterijske hipertenzije in pastoznost spodnjih okončin, ki so najpogosteje reverzibilne in izginejo po porodu. Poleg tega 20 % žensk po koncu nosečnosti doživi vztrajno klinično in laboratorijsko remisijo, verjetno zaradi hormonskega vpliva (povečana proizvodnja glukokortikoidov pri nosečnicah);
• II (izražena) stopnja tveganja vključuje kronični glomerulonefritis z nefrotskim sindromom in prehipertenzivno fazo. Pri bolnicah z nefrotsko obliko kroničnega glomerulonefritisa se med nosečnostjo običajno dodatno poveča izguba beljakovin z urinom, razvije se arterijska hipertenzija in poslabša delovanje ledvic. Pri nefrotski obliki bolezni in ob vztrajni želji ženske se nosečnost lahko ohrani z možnostjo dolgotrajnega zdravljenja v nefrološki in specializirani porodniški bolnišnici;
• Stopnja tveganja III (najvišja) vključuje kombinacijo hipertenzivne faze bolezni s kronično ledvično odpovedjo, akutnim glomerulonefritisom. V tem primeru je nosečnost kontraindicirana.

Klasifikacija

Klinična klasifikacija kroničnega glomerulonefritisa, sprejeta v Ukrajini, vključuje različice (urinarni sindrom, nefrotski sindrom), stopnje (predhipertenzivna, hipertenzivna, kronična ledvična odpoved), dodatne značilnosti (hematurna komponenta) in faze (poslabšanje, remisija).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Vodenje nosečnosti pri kroničnem glomerulonefritisu

Odločitev o možnosti donosa nosečnosti je treba sprejeti skupaj z nefrologom v prvem trimesečju, saj lahko prekinitev nosečnosti pozneje povzroči poslabšanje kroničnega glomerulonefritisa zaradi kršitve reoloških lastnosti krvi in zmanjšanja proizvodnje glukokortikoidov.

Pacientka je med nosečnostjo rutinsko hospitalizirana v specializirani porodniški bolnišnici vsaj dvakrat:

• do 12 tednov za odločitev o možnosti izpeljave nosečnosti do konca, razvoj individualnega načrta vodenja nosečnosti in napovedovanje morebitnih zapletov;
• pri 37-38 tednih za celovit pregled in zdravljenje, dinamično spremljanje ploda, prenatalno pripravo, izbiro časa in optimalnega načina poroda.

Indikacije za takojšnjo hospitalizacijo so:

• napredovanje proteinurije, hematurije;
• pojav ali napredovanje arterijske hipertenzije;
• pojav ali napredovanje odpovedi ledvic;
• pojav znakov intrauterine zaostalosti v rasti ploda.

Zdravljenje kroničnega glomerulonefritisa med nosečnostjo

Patogenetsko zdravljenje kroničnega glomerulonefritisa med nosečnostjo je omejeno zaradi embriotoksičnih in teratogenih učinkov citostatikov.

Zdravljenje vključuje ustrezen režim, dieto, zdravljenje žarišč okužbe in simptomatsko terapijo.

Pacientov režim izključuje telesno aktivnost, delo v nevarnih podjetjih, povezano z dolgotrajnim stanjem, hojo, pregrevanjem, hipotermijo. Delovni režim je sedeč, zaželen je dnevni počitek v postelji.

Dieta je omejena na natrijev klorid v prehrani, nadzor nad pitnim režimom, izključitev ekstraktivnih snovi, začimb, začimb. Zloraba živalskih maščob ni priporočljiva. Predpisani so izdelki, bogati s kalijem, zlasti v ozadju zdravljenja s saluretiki.

Če delovanje ledvic ni oslabljeno, je priporočljiva povečana beljakovinska prehrana (120-160 g beljakovin na dan). Pri nefrotskem sindromu je vnos natrijevega klorida omejen na 5 g/dan in tekočine na 1000 l, pri hipertenzivnem stadiju pa samo na sol.

Fitoterapija vključuje predpisovanje decokcij brezovih listov, plavic, ovsa, semen peteršilja, ledvičnega čaja itd.

Po potrebi (ledvična odpoved) se lahko uporabijo diuretiki (hipotiazid, furosemid, uregit) z dodatnim dajanjem kalijevih pripravkov ob ozadju prehrane, bogate s kalijem.

Uporabljajo se naslednja antihipertenzivna zdravila: metildopa 0,25-0,5 g 3-4-krat na dan; klonidin 0,075-0,15 mg 4-krat na dan; nifedipin 10-20 mg 3-4-krat na dan; metoprolol 12,5 - 100 mg 2-krat na dan.

Predpisana so tudi antitrombocitna zdravila. Odmerek teh zdravil je treba izbrati ob upoštevanju ravni dnevne proteinurije, parametrov sistema strjevanja krvi in individualne tolerance: dipiridamol, začenši s 75 mg/dan s postopnim povečevanjem odmerka (proteinurija nad 3,0 g) do največjega toleriranega odmerka (225–250 mg/dan).

V primeru hude anemije (hemoglobin < 70 g/l) in nezadostne učinkovitosti hemostimulacijske terapije je potrebna transfuzija opranih eritrocitov ali, če ti niso na voljo, eritrocitne mase. Za korekcijo hemostaze se uporablja sveže zamrznjena plazma.