Laoska mrzlica

Laoška mrzlica je akutna zoonotična naravna žariščna virusna bolezen iz skupine posebej nevarnih virusnih okužb v Afriki. Zanjo so značilni pojavi univerzalne kapilarne toksikoze, okvara jeter, ledvic, osrednjega živčnega sistema in visoka smrtnost. Simptomi laoške mrzlice: vročina, hemoragični sindrom, razvoj odpovedi ledvic.

Prvih pet primerov bolezni so leta 1969 v mestu Lassa (Nigerija) registrirale in opisale medicinske sestre in raziskovalci (trije primeri so bili smrtni). Povzročitelj je bil izoliran leta 1970. Trenutno je lasaška mrzlica razširjena v državah Zahodne in Srednje Afrike (Sierra Leone, Nigerija, Liberija, Gvineja, Senegal, Mali, Srednjeafriška republika, Burkina Faso). Uvoženi primeri okužbe so bili registrirani v ZDA, Evropi, Izraelu in na Japonskem.

[ 1 ]

Epidemiologija laoške mrzlice

Rezervoar in vir okužbe so afriške podgane rodu Mastomys (M. natalensis, M. huberti, M. erythroleucus), pri katerih lahko stopnja okužbe v epidemičnih žariščih doseže 15–17 %. Okužba pri glodavcih je lahko vseživljenjska v obliki kronične asimptomatske perzistencije virusa, ki se izloča s slino, blatom in urinom. Viri okužbe so tudi bolni ljudje, katerih kužnost ostane ves čas bolezni; v tem primeru so lahko kužni vsi človeški izločki.

Mehanizem prenosa laoške mrzlice je raznolik. Pri glodavcih se virus prenaša s pitjem in uživanjem hrane, onesnažene z urinom podgan, ki prenašajo virus, ter vertikalno. Okužba ljudi v naravnih žariščih in doma je možna s pitjem vode in hrane, onesnažene z urinom podgan, s kontaktno-gospodinjskim postopkom prek gospodinjskih predmetov, z odstranjevanjem kože ubitih živali. Sposobnost virusa, da prodre v človeško telo skozi dihala, poškodovano kožo, sluznice in prebavila, povzroča prenos okužbe na različne načine - po zraku, prebavi, stiku, spolnem stiku in vertikalni poti.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Naravna dovzetnost ljudi

Lassa mrzlica je bolezen z zmerno stopnjo nalezljivosti, vendar z visoko stopnjo umrljivosti (od 18 do 60 %). V večini endemičnih območij Afrike se pojavlja vse leto, z nekaj povečanja incidence v januarju in februarju (obdobje migracije glodalcev v človeška bivališča). Imunost je bila malo raziskana, vendar specifična protitelesa vztrajajo pri tistih, ki so okrevali, 5-7 let.

Glavne epidemiološke značilnosti laoške mrzlice

Najvišja incidenca je opažena med prebivalstvom, ki živi v zahodni Afriki. Bolezen je endemična tako na podeželju kot v mestih, kar je razloženo z visoko gostoto populacije glodavcev iz rodu Mastomys. Pogosto so opaženi sekundarni primeri bolezni (okužba od enega bolnika), možen pa je tudi nadaljnji verižni prenos virusa. Uvoženi primeri okužbe so bili registrirani v New Yorku, Hamburgu, na Japonskem in v Veliki Britaniji.

Zdravstveni delavci so posebna rizična skupina. Okužba se lahko pojavi z različnimi biološkimi izločki bolnika, medicinskimi instrumenti, onesnaženimi s krvjo, in tudi po zraku bolnikov, ki pri kašljanju sproščajo velike količine virusa. Izbruhi lassa mrzlice v bolnišnicah so znani v Liberiji, Nigeriji in drugih državah.

Vzroki za laoško vročino

Laoško mrzlico povzročajo arenavirusi, ki spadajo v družino virusov brez ovojnice, ki vsebujejo RNA. Družina Arenaviridae je dobila ime po grški besedi arenosa - peščena (zaradi prisotnosti ribosomov v virionu, podobnih zrnom peska). Družina vključuje virus limfocitnega horiomeningitisa, pa tudi viruse Lassa, Junin, Machupo in Guanarito, ki povzročajo hude hemoragične mrzlice.

Značilnosti hemoragičnih mrzlic družine Arenaviridae

Ime virusa	Ime bolezni	Širjenje	Naravni rezervoar
Lassa	Lassa vročica	Zahodna Afrika (zlasti Sierra Leone, Gvineja, Nigerija)	Mastomys huberti, Mastomys erythroleucus, Mastomys natalensis
Junin	Argentinski GL	Argentina	Calomys Musculinis
Mačupo	Bolivijski GL	Bolivija	Calomys callosus
Guanarito	Venezuelski GL	Venezuela	Zygodontomys brevicauda
Sabia	Brazilski GL	Brazilija	Neznano

[ 5 ]

Struktura in razmnoževanje

Virion je okrogle ali ovalne oblike in ima premer približno 120 nm. Obdaja ga membrana s paličastimi glikoproteinskimi konicami GP1 in GP2. Pod membrano je 12–15 celičnih ribosomov, podobnih zrnom peska. Kapsida ima spiralno obliko. Genom predstavljata dva segmenta (L, S) enoverižne minus RNA; kodira 5 beljakovin, zlasti L-, Z-, N- in G-beljakovine. Virion vsebuje transkriptazo (L-beljakovino, RNA polimerazo). Razmnoževanje poteka v citoplazmi; po sestavljanju in vključitvi ribosomom podobnih delcev v virion brsti skozi plazemsko membrano celice.

Odpor

Arenavirusi so občutljivi na delovanje detergentov, UV- in gama-sevanja ter segrevanja, neobčutljivi pa so na zamrzovanje in liofilizacijo.

Gojenje

Arenavirusi se gojijo v piščančjih zarodkih, glodavcih in v celičnih kulturah, kot so celične kulture ledvic zelenih opic.

V zadnjih letih so v Afriki, Južni in Severni Ameriki identificirali še nekaj virusov iz te družine (Mopeia, Mobala, Ippy, Amapari, Flexal, Cupixni, Tamiami, Bear Canyon), vendar njihova vloga v človeški patologiji še ni ugotovljena. Po mnenju strokovnjakov se vsaka tri leta odkrije nov virus iz te družine.

Ljudje imajo visoko naravno dovzetnost za arenaviruse, imunost pa je močna in dolgotrajna.

[ 6 ]

Patogeneza laoške vročice

Laoška mrzlica ni bila dovolj raziskana. Kot modeli za preučevanje mehanizmov razvoja okužbe se uporabljajo glodalci in opice različnih vrst.

Vstopne točke za virus so najpogosteje sluznice dihal in prebavil. Med inkubacijsko dobo se patogen aktivno razmnožuje v regionalnih bezgavkah, nakar se razvije vztrajna in huda viremija z diseminacijo virusa po organih mononuklearno-fagocitnega sistema. Ugotovljena je bila pomembna patogenetska vloga MPS pri razvoju bolezni. Ko virus prizadene monocite, pride do znatnega sproščanja citokinov (TNF, IL-1.6 itd.); slednji so povezani s pojavom večorganske patologije, motene vaskularne prepustnosti (endotelijske poškodbe), razvoja DIC sindroma, infekcijsko-toksičnega šoka in kolapsa. Celice vitalnih organov, okuženih z virusom, postanejo tarča citotoksičnih T-limfocitov. Zaradi nastanka imunskih kompleksov in njihove fiksacije na bazalne membrane celic se razvijejo hudi nekrotični procesi v jetrih, vranici, ledvicah, nadledvičnih žlezah in miokardu. Vnetni pojavi so šibko izraženi, spremembe v možganih pa niso zaznane.

Zakasnjena narava nastajanja protiteles, ki nevtralizirajo virus, in motnje celičnega imunskega odziva v akutnem vročinskem obdobju bolezni so verjetno vzrok za razvoj hudega infekcijskega procesa z zgodnjim smrtnim izidom. Med obdukcijo umrlih bolnikov je opaziti znatno krvavitev vranice, jeter in rdečega kostnega mozga.

Simptomi laoške vročine

Inkubacijska doba za laoško mrzlico je običajno 7-12 dni, z možnimi variacijami od 3 do 16 dni.

Večina primerov lassa mrzlice se pojavlja v latentni ali subklinični obliki.

V zmernih primerih se laoška mrzlica pogosto začne postopoma z nizko vročino, slabim počutjem, mialgijo, bolečinami v grlu pri požiranju in konjunktivitisom. Po nekaj dneh se pojavijo tipični simptomi laoške mrzlice: telesna temperatura (z mrzlico) se dvigne na 39–40 °C, glavobol, poveča se šibkost, razvije se apatija. 60–75 % bolnikov opazi znatne bolečine v retrosternalni in ledveni regiji, v hrbtu, prsih in nekoliko manj pogosto v trebuhu. Pogosto se pojavijo kašelj, slabost in bruhanje (v 50–60 % primerov). Možna je driska (včasih v obliki melene), disurija in krči. Nekateri bolniki razvijejo okvaro vida. Pri pregledu bolnikov je treba opozoriti na hiperemijo kože obraza, vratu in prsnega koša, včasih na edem obraza, manifestacije hemoragičnega sindroma različnih lokalizacij, eksantem petehialne, makulopapularne ali eritematozne narave, periferno limfadenopatijo. Razvije se tudi tonzilitis (v 60 % primerov), redkeje - ulcerozni faringitis: na sluznici žrela, mehkega neba, lokov in tonzil se pojavijo bele lise, ki se kasneje spremenijo v razjede z rumenim dnom in rdečim robom, pogosto lokalizirane na lokih. Srčni toni so znatno pridušeni, opazimo bradikardijo in arterijsko hipotenzijo. Akutno febrilno obdobje lahko traja do 3 tedne, temperatura se litično znižuje. Okrevanje je zelo počasno, možni so recidivi bolezni.

Za hud potek (35–50 % primerov) so značilni simptomi poškodbe več organov – jeter, pljuč (pljučnica), srca (miokarditis) itd. Poškodba osrednjega živčevja se lahko kaže v razvoju encefalopatije, encefalitisa, meningitisa (seroznega). Bolezen je še posebej huda pri otrocih, mlajših od 2 let, s pogostim razvojem hemoragičnega sindroma in krvavitev. Naslednji klinični znaki so prognostično neugodni: hipotenzija (šok, kolaps), hud hemoragični sindrom (krvavitev), oligo- in anaurija, edem obraza, razvoj pljučnega edema, ascites, miokarditis, znatno zvišanje ALT, visoka raven viremije, določena s PCR. Pri neugodnem poteku bolezni se smrtni izidi pogosto opazijo na začetku drugega tedna bolezni.

Zapleti laoške vročine

Laoška vročica se lahko zaplete z infekcijsko-toksičnim šokom, pljučnico, miokarditisom, akutno ledvično odpovedjo, delirijem. V 2. do 3. tednu bolezni so možni perikarditis, uveitis, orhitis, pa tudi zapleti, povezani s poškodbo možganskih živcev (najpogosteje 8. para - gluhost). Pri hudih oblikah bolezni je stopnja umrljivosti 30-50 %. Stopnja umrljivosti hospitaliziranih bolnikov je od 15 do 25 %.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Diagnoza laoške vročice

Diferencialna diagnoza laoške mrzlice je težka, zlasti v zgodnji fazi razvoja lasa mrzlice. Pri postavitvi predhodne diagnoze se velik klinični pomen pripisuje kombinaciji vročine, retrosternalne bolečine, ulceroznega faringitisa in proteinurije. Ta kombinacija simptomov je opažena pri 70 % bolnikov in omogoča klinični sum na bolezen.

[ 10 ]

Laboratorijska diagnostika laoške mrzlice

Značilne spremembe v hemogramu: levkopenija, kasneje pa levkocitoza in močno povečanje sedimentacije eritrocitov (ESR) (do 40-80 mm na uro), zmanjšanje časa strjevanja krvi, povečanje protrombinskega časa. Značilne spremembe v urinu - proteinurija, cilindrurija, povečanje števila levkocitov in eritrocitov.

Virus je mogoče izolirati iz izpirkov žrela, krvi in urina že od prvih dni. Kot metoda ekspresne diagnostike se uporablja ELISA (določanje virusnega antigena ali določanje protiteles IgM). Nato se za določanje protivirusnih protiteles uporabita RNGA in RSK. V skladu s priporočili SZO se predhodna diagnoza lassa mrzlice postavi pri febrilnih bolnikih na endemičnih območjih ob prisotnosti protiteles IgG v titrih 1:512 ali več in sočasnem odkrivanju IgM. Razvita je bila tudi diagnostična metoda PCR.

Zdravljenje laoske vročine

Hospitalizacija bolnikov na specializiranih oddelkih za nalezljive bolezni s strogo izolacijo in počitkom v postelji je obvezna. Patogenetsko zdravljenje laoške mrzlice je namenjeno odpravljanju presnovnih motenj (metabolne acidoze), obnavljanju volumna krvi v krvnem obtoku in zaustavitvi hemoragičnega sindroma. Predpisujejo se simptomatska zdravila; v primeru zapletov se lahko uporabijo antibiotiki in glukokortikosteroidi. Učinkovitost rekonvalescentne plazme je vprašljiva: pozitiven učinek se opazi le v nekaterih primerih, če je predpisana v prvem tednu bolezni, pri kasnejši uporabi pa se lahko bolnikovo stanje poslabša. Uporaba ribavirina v zgodnji fazi (do 7. dneva bolezni) lahko zmanjša resnost bolezni in zmanjša umrljivost na 5 %. Zdravilo se daje peroralno v odmerku 1000 mg/dan 10 dni ali intravensko. Za intravensko uporabo je začetni odmerek 30 mg/kg telesne teže, nato se ribavirin daje v odmerku 15 mg/kg telesne teže vsakih 6 ur 4 dni, v naslednjih 6 dneh pa v odmerku 7,5 mg/kg telesne teže vsakih 8 ur. Razvijajo se etiotropna sredstva in cepiva.

Kako se preprečuje laoška vročica?

Preprečevanje laoške mrzlice je omejeno na preprečevanje vstopa podgan, virov okužbe, v domove, zaščito hrane in gospodinjskih predmetov pred kontaminacijo z iztrebki glodalcev ali prahom. Medicinsko osebje mora biti usposobljeno za pravila dela z zelo nalezljivimi bolniki in za upoštevanje strogega protiepidemskega režima. Laso mrzlico preprečujemo z uporabo ribavirina 500 mg peroralno vsakih 6 ur 7 dni. Specifična preventiva ni bila razvita.