Mitralna regurgitacija

Mitralna regurgitacija - neuspeh mitralne zaklopke, ki vodi v nastanek toka iz levega prekata (LV) v levi atrij med sistolo. Simptomi mitralne regurgitacije so palpitacije, kratka sapa in holosistolični hrup na vrhu srca. Diagnozo mitralne regurgitacije ugotavljamo s fizikalnim pregledom in ehokardiografijo. Bolnike z zmerno asimptomatsko mitralno regurgitacijo je treba nadzorovati, vendar pa je progresivna ali simptomatska mitralna regurgitacija indikacija za obnovitev ali zamenjavo mitralne zaklopke.

[1], [2], [3], [4], [5],

Vzroki mitralna regurgitacija

Pogosti vzroki vključujejo prolaps mitralne zaklopke, ishemično disfunkcijo papilarnih mišic, revmatično vročino in ekspanzijo obroča mitralne zaklopke, sekundarno zaradi sistolične disfunkcije in ekspanzije levega prekata.

Mitralna regurgitacija je lahko akutna ali kronična. Vzroki akutne mitralne regurgitacije vključujejo ishemično disfunkcijo papilarnih mišic ali njihovo rupturo; infektivni endokarditis, akutna revmatska vročica; spontane, travmatične ali ishemične rupture ali raztrganine vrhov mitralnega ventila ali subvalvularnega aparata; akutna ekspanzija levega prekata zaradi miokarditisa ali ishemije in mehanske odpovedi protetičnega mitralnega ventila.

Pogosti vzroki kronične mitralne regurgitacije so identični vzrokom akutne mitralne regurgitacije in vključujejo tudi prolaps mitralne zaklopke (MVP), širitev obroča mitralne zaklopke in neishemično disfunkcijo papilarnih mišic (npr. Zaradi dilatacije levega prekata). Redki vzroki za kronično mitralno regurgitacijo vključujejo atrijski miksom, prirojeno endokardialno okvaro s cepitvijo prednjega lista ventila, SLE, akromegalijo in kalcifikacijo mitralnega obroča (predvsem pri starejših ženskah).

Pri novorojenčkih so najverjetnejši vzroki mitralne regurgitacije disfunkcija papilarne mišice, endokardialna fibroelastoza, akutni miokarditis, split mitralni ventil z endokardialno osnovno okvaro (ali brez nje) in miksomatska degeneracija mitralnega ventila. Mitralna regurgitacija se lahko kombinira z mitralno stenozo, če se debeli lističi ne zaprejo.

Akutna mitralna regurgitacija lahko povzroči akutni pljučni edem in pomanjkanje obeh prekatov s kardiogenim šokom, zastojem dihanja ali nenadne srčne smrti. Zapleti kronične mitralne regurgitacije vključujejo postopno širjenje levega atrija (LP); dilatacija in hipertrofija levega prekata, ki na začetku kompenzira tok regurgitacije (ohranjanje udarnega volumna), vendar se končno pojavi dekompenzacija (zmanjšanje udarnega volumna); atrijska fibrilacija (AI) s tromboembolizmom in infektivnim endokarditisom.

[6], [7], [8], [9]

Simptomi mitralna regurgitacija

Akutna mitralna regurgitacija povzroča iste simptome kot akutno srčno popuščanje in kardiogeni šok. Večina bolnikov s kronično mitralno regurgitacijo najprej nima simptomov, klinične manifestacije pa se pojavijo postopoma, ko se leva atrija poveča, pljučni tlak se poveča in pride do preoblikovanja levega prekata. Simptomi vključujejo kratko sapo, utrujenost (zaradi srčnega popuščanja) in palpitacije (pogosto zaradi atrijske fibrilacije). Včasih se pri bolnikih razvije endokarditis (povišana telesna temperatura, izguba telesne teže, embolija).

Simptomi se pojavijo, ko mitralna regurgitacija postane zmerna ali huda. Ob pregledu in palpaciji lahko zaradi povečanega levega atrija opazimo intenzivno pulziranje v projekcijskem območju najvišje točke srca in izrazito gibanje levega parasternalnega področja. Kontrakcije levega prekata, ki so okrepljene, povečane in premaknjene navzdol in levo, kažejo na hipertrofijo in dilatacijo levega prekata. Zaradi hujše mitralne regurgitacije zaradi povečanja levega atrija pride do razpršenega predkardialnega dviga tkiva prsnega koša, kar povzroči spredaj premaknjeno srce. Hrup regurgitacije (ali tresenje) se lahko čuti v hudih primerih.

Med auskultacijo je lahko srčni ton (S1) oslabljen ali odsoten, če so lističi ventilov togi (na primer s kombinirano mitralno stenozo in mitralno regurgitacijo v ozadju revmatske bolezni srca), ponavadi pa je, če so ventili mehki. Srčni ton II (S2) se lahko razdeli, če se huda pljučna arterijska hipertenzija ne razvije. III srčni ton (S3), katerega volumen na vrhu je sorazmeren stopnji mitralne regurgitacije, odraža izrazito dilatacijo levega prekata. Inočji srčni infarkt (S4) je značilen za nedavno rupturo akordov, ko levi prekat ni imel dovolj časa za dilatacijo.

Glavni znak mitralne regurgitacije je holosistolni (pansistolični) hrup, ki ga najbolje slišimo na vrhu srca skozi stetoskop z diafragmo, ko bolnik leži na levi strani. Pri zmerni mitralni regurgitaciji ima sistolični šum zelo frekvenčno ali pihajočo naravo, a s povečevanjem pretoka postane nizka ali srednja frekvenca. Hrup se začne s S1 pod pogoji, ki povzročajo napake v celotni sistoli (npr. Uničenje), vendar se pogosto začne po S (na primer, ko ekspanzija komore do sistole izkrivlja ventilni aparat in tudi pri miokardni ishemiji ali fibrozi spremeni dinamiko). Če se hrup začne po S2, se vedno nadaljuje na S3. Hrup se prenese v levo pazduho; intenzivnost lahko ostane enaka ali spremeni. Če se intenzivnost spremeni, se hrup poveča glede na S2. Hrup mitralne regurgitacije se poveča s stiskanjem ali čepenjem, ker se povečuje periferni žilni upor, kar povečuje regurgitacijo v levem atriju. Intenzivnost hrupa se zmanjša, ko bolnik stoji ali med Valsalvinim manevrom. Kratek nedoločen povprečni diastolični šum, ki izhaja iz obilnega mitralnega diastoličnega toka, lahko takoj sledi S2 ali se zdi, da je njegovo nadaljevanje.

Hrup mitralne regurgitacije lahko zamenjamo s tricuspidno regurgitacijo, ob zadnjem pa se hrup poveča med vdihavanjem.

[10], [11], [12], [13]

Zapleti in posledice

Zapleti vključujejo progresivno srčno popuščanje, aritmije in endokarditis.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Diagnostika mitralna regurgitacija

Predhodna diagnoza je klinično potrjena in potrjena z ehokardiografijo. Dopplerjeva ehokardiografija se uporablja za odkrivanje toka regurgitacije in za oceno njegove resnosti. Dvodimenzionalna ehokardiografija se uporablja za ugotavljanje vzrokov mitralne regurgitacije in odkrivanje pljučne arterijske hipertenzije.

Če sumite na endokarditis ali tromb ventila, lahko transezofagealna ehokardiografija (TEE) zagotovi podrobnejšo vizualizacijo mitralnega ventila in levega atrija. Tudi zdravilo TEE se predpisuje v primerih, ko je namesto zamenjave načrtovana mitralna plastika, saj študija potrjuje odsotnost hude fibroze in kalcifikacije.

Na začetku se ponavadi opravita EKG in radiografija prsnega koša. EKG lahko razkrije dilatacijo levega atrija in hipertrofije levega prekata z ali brez ishemije. Sinusni ritem je navadno prisoten, če je mitralna regurgitacija akutna, saj ni bilo časa za atrijsko raztezanje in preoblikovanje.

Rentgenski snimki prsnega koša pri akutni mitralni regurgitaciji lahko pokaže pljučni edem. Spremembe v senci srca se ne zaznajo, če ni sočasne kronične patologije. X-ray prsnega koša pri kronični mitralni regurgitaciji lahko kaže povečanje levega atrija in levega prekata. Vaskularna kongestija in pljučni edem sta možna tudi pri srčnem popuščanju. Vaskularna kongestija v pljučih je omejena na desni zgornji del približno 10% bolnikov. Verjetno je ta možnost povezana s širitvijo desnega zgornjega režnja in osrednjih pljučnih ven zaradi selektivne regurgitacije v te žile.

Pred operacijo se izvede kateterizacija srca, predvsem za odkrivanje bolezni koronarnih arterij. Pri določanju pritiska pljučne arterijske okluzije (pritiska klinastega v pljučnih kapilarah) med ventrikularno sistolo odkrijejo izrazit atrijski sistolični val. Ventriculography lahko uporabite za kvantificiranje mitralne regurgitacije.

[22], [23], [24], [25]

Zdravljenje mitralna regurgitacija

Akutna mitralna regurgitacija je indikacija za nujno popravilo ali zamenjavo mitralnega ventila. Pri bolnikih s solzenjem ishemične papilarne mišice je lahko potrebna tudi koronarna revaskularizacija. Pred izvedbo kirurškega posega lahko natrijev nitroprusid ali nitroglicerin uporabite za zmanjšanje naknadne obremenitve, s čimer izboljšate kapni volumen in zmanjšate prostornino prekata in resnost regurgitacije.

Radikalno zdravljenje kronične mitralne regurgitacije je plastična ali protetična mitralna plošča, vendar je pri bolnikih z asimptomatsko ali zmerno kronično mitralno regurgitacijo in odsotnostjo pljučne arterijske hipertenzije ali MA mogoče omejiti na periodično spremljanje.

Trenutno ni določen idealen čas za operacijo, vendar se izvede operacija, preden se razvije ventrikularna dekompenzacija (končni diastolični premer, določen med ehokardiografijo> 7 cm, končni sistolični premer> 4,5 cm, izmetna frakcija <60%) izboljša rezultate in zmanjša verjetnost. Funkcij levega prekata. Po razvoju dekompenzacije je delovanje prekata odvisno od zmanjšanja popuščine z mitralno regurgitacijo, pri približno 50% bolnikov z dekompenzacijo pa zamenjava ventila povzroči opazno zmanjšanje iztisne frakcije. Pri bolnikih z zmerno mitralno regurgitacijo in pomembno hudo koronarno arterijsko boleznijo je perioperativna smrtnost 1,5% z izoliranim aorto koronarnim obvodom in 25% s sočasnim zamenjavo ventila. Če obstaja tehnična možnost, je ventilni ventil prednosten namesto protetičnega; perioperativna umrljivost je 2–4% (v primerjavi s 5–10% za protetiko), dolgoročna prognoza pa je precej dobra (80–94% preživetje 5–10 let v primerjavi s 40–60% za protetiko).

Antibiotska profilaksa je indicirana pred postopki, ki lahko povzročijo bakterijemijo. Pri revmatični mitralni regurgitaciji, ki je zmerno huda, se penicilinski pripravki neprekinjeno priporočajo, dokler ne dosežejo približno 30 let starosti za preprečevanje ponavljajoče se akutne revmatične vročine. V večini zahodnih držav je revmatizem po 30 letih izjemno redek, kar omejuje trajanje potrebne preventive. Ker lahko dolgotrajno zdravljenje z antibiotiki vodi v razvoj odpornosti mikroorganizmov, ki lahko povzročijo endokarditis, lahko bolniki, ki stalno prejemajo penicilinska zdravila, dajo tudi druge antibiotike za preprečevanje endokarditisa.

Za preprečevanje tromboembolije se pri bolnikih s srčnim popuščanjem ali MA zmanjšajo antikoagulanti. Čeprav huda mitralna regurgitacija skuša ločiti atrijske trombe in tako v določeni meri preprečiti trombozo, večina kardiologov priporoča uporabo antikoagulantov.

Napoved

Prognoza je odvisna od funkcij levega prekata, resnosti in trajanja mitralne regurgitacije ter resnosti in vzroka mitralne regurgitacije. Takoj, ko se izrazita mitralna regurgitacija, vsako leto po tem približno 10% bolnikov razvije klinične manifestacije mitralne regurgitacije. Približno 10% bolnikov s kronično mitralno regurgitacijo, ki jo povzroči prolaps mitralne zaklopke, zahteva kirurški poseg.

[26]