Mitralna regurgitacija

Mitralna regurgitacija je puščanje mitralne zaklopke, ki povzroči pretok iz levega prekata (LV) v levi atrij med sistolo. Simptomi mitralne regurgitacije vključujejo palpitacije, dispnejo in holosistolični šum na vrhu srca. Diagnoza mitralne regurgitacije se postavi s fizičnim pregledom in ehokardiografijo. Bolnike z blago, asimptomatsko mitralno regurgitacijo je treba spremljati, vendar je progresivna ali simptomatska mitralna regurgitacija indikacija za popravilo ali zamenjavo mitralne zaklopke.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Vzroki mitralna regurgitacija

Pogosti vzroki vključujejo prolaps mitralne zaklopke, ishemično disfunkcijo papilarne mišice, revmatično vročico in razširitev obroča mitralne zaklopke zaradi sistolične disfunkcije in dilatacije levega prekata.

Mitralna regurgitacija je lahko akutna ali kronična. Vzroki za akutno mitralno regurgitacijo vključujejo ishemično disfunkcijo ali rupturo papilarne mišice; infekcijski endokarditis, akutno revmatično mrzlico; spontano, travmatično ali ishemično rupturo ali avulzijo lističev mitralne zaklopke ali subvalvularnega aparata; akutno dilatacijo levega prekata zaradi miokarditisa ali ishemije; in mehansko odpoved protetične mitralne zaklopke.

Pogosti vzroki kronične mitralne regurgitacije so podobni vzrokom akutne mitralne regurgitacije in vključujejo tudi prolaps mitralne zaklopke (MVP), dilatacijo mitralnega obroča in neishemično disfunkcijo papilarne mišice (npr. zaradi dilatacije levega prekata). Redki vzroki kronične mitralne regurgitacije vključujejo atrijski miksom, prirojeno endokardialno okvaro z razcepljeno sprednjo zaklopko, sistemski eritematozni lupus (SLE), akromegalijo in kalcifikacijo mitralnega obroča (predvsem pri starejših ženskah).

Pri novorojenčkih so najpogostejši vzroki mitralne regurgitacije disfunkcija papilarne mišice, endokardialna fibroelastoza, akutni miokarditis, razcep mitralne zaklopke z okvaro endokardialne baze ali brez nje in miksomatozna degeneracija mitralne zaklopke. Mitralna regurgitacija je lahko povezana z mitralno stenozo, če se odebeljeni lističi zaklopke ne zaprejo.

Akutna mitralna regurgitacija lahko povzroči akutni pljučni edem in biventrikularno odpoved s kardiogenim šokom, zastojem dihanja ali nenadno srčno smrtjo. Zapleti kronične mitralne regurgitacije vključujejo postopno povečanje levega atrija (LA); dilatacijo in hipertrofijo levega prekata, ki sprva kompenzira regurgitacijski pretok (ohranja utripni volumen), sčasoma pa dekompenzira (zmanjšuje utripni volumen); atrijsko fibrilacijo (AF) s trombembolijo; in infekcijski endokarditis.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Simptomi mitralna regurgitacija

Akutna mitralna regurgitacija povzroča simptome, podobne simptomom akutnega srčnega popuščanja in kardiogenega šoka. Večina bolnikov s kronično mitralno regurgitacijo je sprva asimptomatskih, klinične manifestacije pa se razvijajo postopoma, ko se levi atrij poveča, pljučni tlak se poveča in levi prekat se preoblikuje. Simptomi vključujejo kratko sapo, utrujenost (zaradi srčnega popuščanja) in palpitacije (pogosto zaradi atrijske fibrilacije). Občasno se pri bolnikih razvije endokarditis (vročina, izguba teže, embolija).

Simptomi se pojavijo, ko mitralna regurgitacija postane zmerna ali huda. Pregled in palpacija lahko razkrijeta intenzivno pulziranje v območju projekcije srčnega vrha in izrazite gibe levega parasternalnega področja zaradi povečanega levega atrija. Kontrakcije levega prekata, ki so povečane, razširjene in premaknjene navzdol in v levo, kažejo na hipertrofijo in dilatacijo levega prekata. Pri hudi mitralni regurgitaciji zaradi povečanega levega atrija se pojavi difuzni prekordialni dvig prsnega tkiva, kar povzroči anteriorni premik srca. V hudih primerih se lahko začuti regurgitacijski šum (ali trepetanje).

Pri avskultaciji je lahko prvi srčni ton (S1) oslabljen ali odsoten, če so lističi zaklopke togi (na primer pri kombinirani mitralni stenozi in mitralni regurgitaciji zaradi revmatične bolezni srca), običajno pa je prisoten, če so lističi mehki. Drugi srčni ton (S2) je lahko razcepljen, razen če se je razvila huda pljučna arterijska hipertenzija. Tretji srčni ton (S3), katerega glasnost na vrhu je sorazmerna s stopnjo mitralne regurgitacije, odraža izrazito dilatacijo levega prekata. Četrti srčni ton (S4) je značilen za nedavno rupturo hord, ko levi prekat ni imel dovolj časa za dilatacijo.

Glavni znak mitralne regurgitacije je holosistolični (pansistolični) šum, ki ga je najbolje slišati na vrhu srca s stetoskopom in diafragmo, ko bolnik leži na levi strani. Pri zmerni mitralni regurgitaciji je sistolični šum visoke ali pihajoče narave, ko pa se pretok poveča, postane nizek ali srednje ton. Šum se začne pri S1 v pogojih, ki povzročajo inkompetenco listkov skozi celotno sistolo (npr. uničenje), pogosto pa se začne po S (npr. ko dilatacija prekata med sistolo popači aparat zaklopk ali ko miokardna ishemija ali fibroza spremeni dinamiko). Če se šum začne po S2, se vedno nadaljuje do S3. Šum seva anteriorno v levo aksilo; intenzivnost lahko ostane enaka ali se spreminja. Če se intenzivnost spreminja, se šum ponavadi poveča v glasnosti proti S2. Šum mitralne regurgitacije se poveča z rokovanjem ali počepanjem, ker se poveča žilni upor, kar poveča regurgitacijo v levi atrij. Intenzivnost šuma se zmanjša, ko bolnik stoji ali izvaja Valsalvov manever. Kratek, nejasen šum na sredini diastole zaradi obilnega mitralnega diastoličnega pretoka lahko takoj sledi S2 ali pa se zdi, da je z njim neprekinjen.

Šum mitralne regurgitacije lahko zamenjamo s trikuspidalno regurgitacijo, vendar se pri slednji šum z vdihom stopnjuje.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Zapleti in posledice

Zapleti vključujejo progresivno srčno popuščanje, aritmije in endokarditis.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnostika mitralna regurgitacija

Predhodna diagnoza se postavi klinično in potrdi z ehokardiografijo. Dopplerjeva ehokardiografija se uporablja za odkrivanje regurgitacijskega toka in oceno njegove resnosti. Dvodimenzionalna ehokardiografija se uporablja za ugotavljanje vzroka mitralne regurgitacije in odkrivanje pljučne arterijske hipertenzije.

Če obstaja sum na endokarditis ali trombe v zaklopkah, lahko transezofagealna ehokardiografija (TEE) zagotovi podrobnejšo vizualizacijo mitralne zaklopke in levega preddvora. TEE je indicirana tudi, kadar je namesto zamenjave mitralne zaklopke načrtovana poprava, saj lahko potrdi odsotnost hude fibroze in kalcifikacije.

Najprej se običajno naredi EKG in rentgenski posnetek prsnega koša. EKG lahko pokaže povečanje levega preddvora in hipertrofijo levega prekata z ishemijo ali brez nje. Sinusni ritem je običajno prisoten, če je mitralna regurgitacija akutna, ker ni bilo časa za raztezanje in preoblikovanje atrija.

Rentgensko slikanje prsnega koša pri akutni mitralni regurgitaciji lahko pokaže pljučni edem. Spremembe srčne sence se ne zaznajo, razen če obstaja sočasna kronična patologija. Rentgensko slikanje prsnega koša pri kronični mitralni regurgitaciji lahko pokaže povečanje levega preddvora in levega prekata. Vaskularna kongestija in pljučni edem sta možna tudi pri srčnem popuščanju. Vaskularna kongestija v pljučih je pri približno 10 % bolnikov omejena na zgornji desni reženj. Ta varianta je verjetno povezana z razširitvijo zgornjega desnega režnja in osrednjih pljučnih ven zaradi selektivne regurgitacije v te vene.

Srčna kateterizacija se izvede pred operacijo, predvsem za odkrivanje koronarne arterijske bolezni. Izrazit atrijski sistolični val se zazna z merjenjem tlaka okluzije pljučne arterije (pljučni kapilarni klinasti tlak) med ventrikularno sistolo. Ventrikulografija se lahko uporabi za kvantifikacijo mitralne regurgitacije.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Zdravljenje mitralna regurgitacija

Akutna mitralna regurgitacija je indikacija za nujno popravilo ali zamenjavo mitralne zaklopke. Bolniki z ishemično rupturo papilarne mišice lahko potrebujejo tudi koronarno revaskularizacijo. Pred operacijo se lahko da natrijev nitroprusid ali nitroglicerin za zmanjšanje naknadne obremenitve, s čimer se izboljša utripni volumen ter zmanjša ventrikularni volumen in regurgitacija.

Radikalno zdravljenje kronične mitralne regurgitacije je plastična operacija ali zamenjava mitralne zaklopke, pri bolnikih z asimptomatsko ali zmerno kronično mitralno regurgitacijo in odsotnostjo pljučne arterijske hipertenzije ali atrijske fibrilacije pa je lahko zadostno občasno spremljanje.

Idealen čas za kirurški poseg še ni opredeljen, vendar izvedba operacije pred ventrikularno dekompenzacijo (ehokardiografski končni diastolični premer > 7 cm, končni sistolični premer > 4,5 cm, iztisni delež < 60 %) izboljša izide in zmanjša verjetnost poslabšanja funkcije levega prekata. Po dekompenzaciji je ventrikularna funkcija odvisna od zmanjšanja naknadne obremenitve mitralne regurgitacije, pri približno 50 % bolnikov z dekompenzacijo pa zamenjava zaklopke povzroči izrazito zmanjšanje iztisnega deleža. Pri bolnikih z zmerno mitralno regurgitacijo in pomembno koronarno arterijsko boleznijo je perioperativna umrljivost 1,5 % samo s koronarnim obvodom in 25 % s sočasno zamenjavo zaklopke. Če je tehnično izvedljivo, je popravilo zaklopke prednostnejše od zamenjave; perioperativna umrljivost je 2–4 % (v primerjavi s 5–10 % s protetiko), dolgoročna prognoza pa je precej dobra (80–94 % preživetje 5–10 let v primerjavi s 40–60 % s protetiko).

Pred posegi, ki lahko povzročijo bakteriemijo, je indicirana antibiotična profilaksa. Pri revmatični mitralni regurgitaciji, ki je zmerno huda, se penicilin priporoča neprekinjeno do približno 30. leta starosti, da se prepreči ponovitev akutne revmatske mrzlice. V večini zahodnih držav je revmatska mrzlica po 30. letu starosti izjemno redka, kar omejuje trajanje potrebne profilakse. Ker lahko dolgotrajno antibiotično zdravljenje povzroči razvoj odpornosti pri organizmih, ki lahko povzročijo endokarditis, se bolnikom, ki kronično prejemajo penicilin, lahko predpišejo drugi antibiotiki za preprečevanje endokarditisa.

Antikoagulanti se uporabljajo za preprečevanje trombembolije pri bolnikih s srčnim popuščanjem ali atrijsko fibrilacijo. Čeprav huda mitralna regurgitacija ponavadi loči atrijske trombe in tako do neke mere prepreči trombozo, večina kardiologov priporoča uporabo antikoagulantov.

Napoved

Prognoza je odvisna od delovanja levega prekata, resnosti in trajanja mitralne regurgitacije ter resnosti in vzroka mitralne regurgitacije. Ko mitralna regurgitacija postane huda, se pri približno 10 % bolnikov vsako leto razvijejo klinične manifestacije mitralne regurgitacije. Približno 10 % bolnikov s kronično mitralno regurgitacijo zaradi prolapsa mitralne zaklopke potrebuje kirurški poseg.

[ 25 ]