Motnje spanja

Spanje je posebno genetsko določeno stanje organizma toplokrvnih živali (tj. sesalcev in ptic), za katerega je značilno redno zaporedno spreminjanje določenih poligrafskih slik v obliki ciklov, faz in stopenj. Pri tej definiciji je treba biti pozoren na tri podporne točke: prvič, prisotnost spanja je genetsko vnaprej določena, drugič, struktura spanja je najbolj popolna pri višjih vrstah živalskega sveta in tretjič, spanje je treba objektivno beležiti.

Sodobna somnologija je eno najbolj dinamično razvijajočih se področij sodobne medicine. Objektivne raziskave spanja - polisomnografija - izvirajo iz del H. Bergerja (1928) o snemanju EEG, ki je omogočilo prepoznavanje rednih sprememb EEG med spanjem. Naslednja faza v razvoju somnologije je bil opis faze hitrega gibanja oči (REM) s strani E. Aserinskega in N. Kleitmana leta 1953. Od takrat minimalni nabor študij, ki so nujno potrebne za oceno stopenj in faz spanja, vključuje EEG, elektrookulogram (EOG) in EMG. Druga pomembna faza v razvoju je bila nastanek "biblije" sodobne somnologije: priročnika A. Rechtchaffena in A. Kalesa (Priročnik standardizirane terminologije, tehnik in točkovanja za stopnje spanja pri ljudeh. - Bethesda, Washington DC, tiskarna ameriške vlade, 1968), ki je omogočil v veliki meri poenotenje in standardizacijo metodologije za dekodiranje polisomnograma.

Trenutno se v okviru somnologije aktivno preučujejo naslednje bolezni in stanja: nespečnost, hipersomnija, sindrom spalne apneje in druge motnje dihanja med spanjem, sindrom nemirnih nog, periodični gibi okončin in druge motnje gibanja med spanjem, parasomnija, epilepsija itd. Seznam teh področij kaže, da govorimo o zelo pogostih težavah, ki so velikega pomena za sodobno medicino. Seveda diagnostične zmogljivosti EEG, EMG, elektrookulograma niso dovolj za preučevanje tako širokega spektra bolezni. To zahteva beleženje številnih drugih parametrov, kot so krvni tlak, srčni utrip, frekvenca dihanja, galvanski kožni refleks (GSR), položaj telesa in gibi okončin med spanjem, nasičenost s kisikom, dihalni gibi prsnega koša in trebušne stene itd. Poleg tega je v nekaterih primerih zelo pomembno video spremljanje človekovega vedenja med spanjem. Ni presenetljivo, da brez računalniške tehnologije za analizo celotnega spektra polisomnografskih podatkov ni več mogoče. Za obdelavo polisomnografskih podatkov je bilo razvitih veliko posebnih programov. Glavna težava na tem področju je, da ti programi, ki se zadovoljivo spopadajo z analizo polisomnogramov pri zdravih ljudeh, niso dovolj učinkoviti v patoloških stanjih. V veliki meri je to posledica nezadostne standardizacije algoritmov za ocenjevanje stopenj in faz spanja v vsej njihovi raznolikosti. Rešitev te težave omogoča najnovejša klasifikacija motenj cikla spanja in budnosti (American Academy of Sleep Medicine. International classification of sleep disorders, 2. ^izd.: Diagnostic and coding manual. Westchester, 111.: American Academy of Sleep Medicine, 2005). Drug način za premagovanje zgoraj opisanih težav je bila vzpostavitev enotnega formata za polisomnografske zapise - EDF (European Data Format).

Človeški spanec je skupek posebnih funkcionalnih stanj možganov, vključno s štirimi fazami počasnega spanja (SWS, spanje brez sanj, ortodoksno spanje) in fazo spanja s hitrim gibanjem oči (REM) (REM, sanjavo spanje, paradoksno spanje, spanje s hitrim gibanjem oči). Vsaka od naštetih faz in stopenj ima svoje specifične značilnosti na EEG, EMG, elektrookulogramu in vegetativnih značilnostih.

Fiziološke značilnosti faz in stopenj spanja

Faza/stopnja	EEG	Elektromiografija (EMG)	Elektrookulogram
Sproščena budnost	Alfa in beta ritem	Visoka amplituda	BDG
Prva faza	Zmanjšanje alfa ritma; theta in delta ritma	Zmanjšana amplituda	Počasni gibi oči
Druga faza	Spalna vretena, K-kompleksi	Zmanjšana amplituda	Redki počasni gibi oči
Tretja faza	Delta ritem (od 20 do 50 % v obdobju analize)	Nizka amplituda	Redki počasni gibi oči
Tretja faza	Delta ritem z visoko amplitudo (>50 % analizne epohe)	Nizka amplituda	Redki počasni gibi oči
FBS	Žagast 6-ritem, a- in beta-valovi	Zelo nizka amplituda, fiziološki mioklonus spanja	BDG

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Vzroki za motnje spanja

Fizični vzroki motenj spanja. Bolezni in stanja, ki povzročajo bolečino ali nelagodje (npr. artritis, rak, hernija diska), zlasti pa bolečina, ki se poslabša z gibanjem, vodijo do nočnih prebujanj in slabe kakovosti spanca. Zdravljenje je usmerjeno v osnovno bolezen in lajšanje bolečin (npr. predpisovanje analgetikov pred spanjem).

Duševni vzroki motenj spanja. 90 % ljudi, ki trpijo za depresijo, ima patološko dnevno zaspanost in nespečnost, medtem ko ima 60–69 % ljudi, ki trpijo za kronično nespečnostjo, običajno duševne motnje, ki se kažejo kot motnje razpoloženja.

Pri depresiji motnje spanja vključujejo težave z uspavanjem in vzdrževanjem spanca. Včasih pri bipolarni motnji in sezonski afektivni motnji spanec ni moten, vendar se bolniki pritožujejo nad povečano dnevno zaspanostjo.

Če depresijo spremlja nespečnost, naj bodo zdravila izbire antidepresivi z izrazitim sedativnim učinkom (na primer amitriptilin, doksepin, mitrazapin, nefazodon, trazodon). Ta zdravila se jemljejo redno v odmerkih, ki zadostujejo za lajšanje depresije.

Če depresijo spremlja nenormalna dnevna zaspanost, je treba predpisati antidepresive z aktivacijskim učinkom, kot so bupropion, venlafaksin ali selektivni zaviralci ponovnega privzema serotonina (npr. fluoksetin, sertralin).

Sindrom nezadostnega spanca (pomanjkanje spanca). Kronično pomanjkanje spanca (zaradi različnih socialnih razlogov ali dela) vodi do tega, da bolniki ponoči spijo premalo, da bi se ob prebujanju počutili osvežene. Ta sindrom je verjetno najpogostejši vzrok patološke dnevne zaspanosti, ki izgine s podaljšanjem trajanja spanja (npr. ob vikendih ali praznikih).

Motnje spanja, ki jih povzročajo zdravila. Nespečnost in nenormalna dnevna zaspanost se lahko razvijeta kot odziv na dolgotrajno uporabo stimulansov centralnega živčnega sistema (npr. amfetaminov, kofeina), hipnotikov (npr. benzodiazepinov) in sedativov, antikonvulzivov (npr. fenitoina), peroralnih kontraceptivov, metildope, propranolola, pripravkov ščitničnih hormonov, zlorabe alkohola in po kemoterapiji z antimetaboliti. Nespečnost se lahko razvije tudi med odtegnitvijo zaviralcev centralnega živčnega sistema (npr. barbituratov, opioidov, sedativov), tricikličnih antidepresivov, zaviralcev monoaminooksidaze ali narkotikov (npr. kokaina, heroina, marihuane, fenciklidina). Pogosto predpisani hipnotiki motijo REM fazo spanja, kar se kaže v razdražljivosti, apatiji in zmanjšani duševni aktivnosti. Nenadna odtegnitev uspavalnih tablet in sedativov lahko povzroči živčno vzburjenje, tremor in epileptične napade. Številna psihotropna zdravila povzročajo nenormalne gibe med spanjem.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Funkcije spanja

Tradicionalno velja, da je glavna funkcija FMS obnovitvena, vključno z obnovo homeostaze možganskega tkiva. Tako se med delta spanjem zazna največje izločanje somatotropnega hormona (STH), obnavljanje količine celičnih beljakovin in ribonukleinskih kislin ter makroergičnih spojin. Hkrati je v zadnjih letih postalo jasno, da možgani v stanju počasnega spanca ne prenehajo obdelovati informacij, temveč se spremenijo - od obdelave eksteroceptivnih impulzov možgani preidejo na analizo interoceptivnih.

Funkcija FMS torej vključuje oceno stanja notranjih organov. Funkciji FBS sta obdelava informacij in oblikovanje programa vedenja za prihodnost. Med FBS so možganske celice izjemno aktivne, vendar informacije iz "vhodov" (čutil) ne dosežejo njih in se ne pošljejo do "izhodov" (mišični sistem). To je paradoksalna narava tega stanja, ki se odraža že v njegovem imenu. Očitno se med tem intenzivno obdelujejo informacije, ki so bile prejete med prejšnjo budnostjo in so shranjene v spominu. Po hipotezi M. Jouveta se med FBS genetske informacije, povezane z organizacijo celostnega vedenja, prenesejo v delovni spomin, kar se realizira na nevronski ravni. Potrditev te vrste intenzivnih miselnih procesov je pojav sanj pri osebi v paradoksalnem spanju.

Nevrokemija spanja

Poleg tradicionalnih nevrokemičnih dejavnikov, ki povzročajo spanje, kot so GABA in serotonin (za FMS), norepinefrin, acetilholin, glutaminska in asparaginska kislina (za RBS), so bili v zadnjih letih kot "sredstva za spanje" omenjeni melatonin, delta peptid, ki povzroča spanje, adenozin, prostaglandini (prostaglandin D2 ₎, interlevkini, muramilpeptid in citokini. Ob poudarjanju pomena prostaglandina D2 se _encim, ki sodeluje pri njegovem nastanku, prostaglandin D sintaza, imenuje ključni encim za spanje. Zelo pomemben je nov hipotalamični sistem, odkrit konec 20. stoletja, v katerem oreksini (oreksin A, B) in hipokretin delujejo kot mediatorji. Nevroni, ki vsebujejo hipokretin, so lokalizirani le v dorzalnem in lateralnem hipotalamusu in segajo v praktično vse dele možganov, zlasti v formacije, ki sodelujejo pri regulaciji cikla spanja in budnosti. Imajo modulacijski učinek na noradrenalinergične nevrone locus coeruleus, aktivacijske učinke in sodelujejo pri nadzoru cikla spanja in budnosti, prehranjevalnega vedenja, endokrinih in kardiovaskularnih funkcij. Oreksin A poveča lokomotorno aktivnost in modulira nevroendokrine funkcije.

Kronobiologija spanja

Proces spanja opisuje teorija "dveh procesov", ki jo je leta 1982 predlagal A. Borbely. Ta model upošteva cirkadiane spremembe verjetnosti nastopa spanja kot posledico interakcije dveh procesov: homeostatskega (proces S - spanje) in kronobiološkega (proces C - cirkadiani). Predpogoji za nastanek te teorije so bili rezultati poskusov, ki jih je izvedlo več skupin znanstvenikov. Prvič, v številnih poskusih biokemikov in farmakologov, ki so poskušali izolirati ali ustvariti "snov za spanje", se je pokazalo, da je nagnjenost k spanju skoraj linearno odvisna od časa predhodne budnosti. Kljub temu, da ni bilo mogoče izolirati snovi, ki se kopiči v možganih ali drugih delih telesa in povzroča povečanje zaspanosti ter se nevtralizira z napredovanjem spanja (tako imenovani "hipnotoksin"), mnogi raziskovalci obstoj tega sredstva (ali kompleksa sredstev) prepoznavajo kot verjetnega. Snovi, kot so vazoaktivni črevesni peptid, β-peptid, ki povzroča spanje, muramilcistein, snov P itd., se pretvarjajo, da igrajo vlogo te "naravne uspavalne tablete". Drugič, povečanje potrebe po spanju spremlja povečanje zastopanosti δ-aktivnosti na EEG z nastopom spanca. Dokazano je, da je "intenzivnost spanja", ki jo določa moč δ-aktivnosti v EEG spektru, največja na začetku spanja in se nato z vsakim naslednjim ciklom zmanjšuje. Takšne spremembe po mnenju avtorjev teorije kažejo na postopno zmanjšanje "nagnjenosti k spanju", ko se stanje spanja uresniči. Tretjič, tudi v pogojih zadostnega spanca ali, nasprotno, njegove popolne odsotnosti obstaja cirkadiano menjavanje ravni budnosti, sposobnosti koncentracije in subjektivno ocenjene utrujenosti. Najvišje ravni teh kazalnikov, ki po mnenju avtorjev odražajo raven aktivacije možganov, so bile opažene zjutraj, najnižje pa zvečer. To kaže na prisotnost neodvisnega procesa (proces C), ki ni odvisen od kopičenja nagnjenosti k spanju. A. Borbely je predlagal, da se možnost nastopa spanja (tako imenovana vrata spanja) pojavi, ko "tendenca spanja" postane dovolj visoka (proces S narašča), raven aktivacije možganov pa kaže redno (večerno) zmanjševanje (proces C upada). Če v tem obdobju pride do spanja, se začne postopno zmanjševanje intenzivnosti procesa S. Raven aktivacije možganov se še naprej spreminja v skladu s svojimi kronobiološkimi zakoni in se po preseganju minimalne vrednosti začne povečevati. Ko se raven procesa S dovolj zmanjša (najverjetneje po 6-8 urah spanja) in raven aktivacije možganov doseže dovolj visoke vrednosti, se bodo pojavili predpogoji za naravni konec spanja.ko lahko osebo zbudi že nepomemben zunanji ali notranji senzorični dražljaj. V primeru, ko zvečer ne zaspimo in subjekt preide spalna vrata, na primer v primeru eksperimentalne deprivacije spanja, se intenzivnost procesa S še naprej povečuje, vendar postane težje zaspati, ker je raven aktivacije možganov v tem obdobju precej visoka. Če oseba naslednjo noč zaspi kot običajno, se pojavi pojav δ-span rebound, ki odraža povečano intenzivnost procesa S. Kasneje sta P. Achermann in A. Borbely (1992) modelu "dveh procesov" dodala razlago za menjavanje faz počasnega in hitrega spanja - model vzajemne interakcije teh dveh faz. V skladu z njo je začetek FMS določen le z aktivnostjo procesa S, REM spanje pa z interakcijo procesov S in C. Učinkovitost teorije "dveh procesov" so preučevali na modelih motenj spanja pri bolnikih z depresijo; z njeno pomočjo je bilo mogoče razložiti pojav motenj spanja in pozitiven učinek deprivacije spanja pri tej patologiji.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Mednarodna klasifikacija motenj spanja

Mednarodna klasifikacija motenj spanja (2005) vključuje naslednje razdelke.

• I. Nespečnost.
• II. Motnje dihanja med spanjem.
• III. Hipersomnije centralnega izvora, ki niso povezane z motnjo cirkadianega ritma spanja, motnjami dihanja med spanjem ali drugimi vzroki motenega nočnega spanca.
• IV. Motnje cirkadianega ritma spanja.
• V. Parasomnije.
• VI. Motnje gibanja med spanjem.
• VII. Posamezni simptomi, normalne različice in nerešene težave.
• VIII. Druge motnje spanja.

Nespečnost

Nespečnost je »ponavljajoče se motnje v začetku, trajanju, utrjevanju ali kakovosti spanja, ki se pojavijo kljub zadostnemu času in pogojem za spanje in se kažejo v motnjah dnevnih aktivnosti različnih vrst.« Pri tej definiciji je treba izpostaviti glavne značilnosti, in sicer:

• vztrajna narava motenj spanja (pojavljajo se več noči);
• možnost razvoja različnih vrst motenj spanja;
• razpoložljivost zadostnega časa za zagotovitev spanca pri osebi (na primer, pomanjkanje spanca pri intenzivno delujočih članih industrijske družbe ne more veljati za nespečnost);
• pojav motenj v dnevnem delovanju v obliki zmanjšane pozornosti, razpoloženja, dnevne zaspanosti, vegetativnih simptomov itd.

Nespečnost (nespečnost)

Sindrom spalne apneje

Obstaja 12 glavnih kliničnih znakov sindroma spalne apneje: glasno smrčanje, nenormalna motorična aktivnost med spanjem, povečana dnevna zaspanost, hipnagogične halucinacije, enureza, jutranji glavoboli, arterijska hipertenzija, zmanjšan libido, spremembe osebnosti, zmanjšana inteligenca. Za domnevo prisotnosti spalne apneje je dovolj triada: glasno smrčanje med spanjem, manifestacije nespečnosti s pogostimi epizodami prebujanja, dnevna zaspanost.

Sindrom spalne apneje

Narkolepsija

V zadnjih letih se hipoteza o zmanjšani aktivnosti sistema oreksin/hipokretin obravnava kot glavni patogenetski mehanizem narkolepsije. Dokazano je, da je narkolepsija pri psih povezana z motnjami v genih, odgovornih za nastanek receptorjev za oreksin/hipokretin tipa II. Dokazano je, da ima cerebrospinalna tekočina bolnikov z narkolepsijo zmanjšano vsebnost oreksina.

Klinične manifestacije narkolepsije vključujejo: napade spanja podnevi; kataplektične napade; hipnagogične (ob zaspanju) in redkeje hipnopompične (ob prebujanju) halucinacije; katapleksijo zaspanja in prebujanja ("paraliza spanja"); motnje spanja ponoči.

Narkolepsija

Sindrom nemirnih nog in motnja periodičnega gibanja okončin

Motnje gibanja med spanjem so številne, vendar jih najpogosteje uvrščamo v okvir sindroma nemirnih nog in sindroma periodičnih gibov okončin. Vzroki za te sindrome so različni: polinevropatija, revmatoidni artritis (>30 %), parkinsonizem, depresija, nosečnost (11 %), anemija, uremija (15–20 %), zloraba kofeina. Uporaba zdravil (nevroleptikov, antidepresivov, benzodiazepinov, agonistov dopamina) ali odtegnitev nekaterih od njih (benzodiazepinov, barbituratov) lahko povzroči razvoj sindroma nemirnih nog in sindroma periodičnih gibov okončin.

Sindrom nemirnih nog in sindrom periodičnih gibov okončin imata veliko podobnih značilnosti (tipična kombinacija sindroma bolečine in nehotenih gibov, motoričnih pojavov, ki se najbolj jasno kažejo med spanjem) in se pogosto kombinirata med seboj.

Sindrom nemirnih nog in motnja periodičnega gibanja okončin

Motnje gibanja, povezane s spanjem

Poleg sindroma nemirnih nog in sindroma periodičnih gibov okončin ta skupina vključuje nočne krče, bruksizem, motnje ritmičnega gibanja itd.

Ritmične gibalne motnje (s spanjem povezane ritmične gibalne motnje) - skupina stereotipnih ponavljajočih se gibov glave, trupa in okončin. Pogosteje jih opazimo pri moških. Obstaja več oblik ritmičnih gibalnih motenj.

Motnje gibanja, povezane s spanjem

Parasomnije

Parasomnije so različni epizodni dogodki, ki se pojavljajo med spanjem. So številni, imajo različne klinične manifestacije in se lahko izražajo v različnih fazah in fazah spanja, pa tudi v fazah prehoda iz budnosti v spanje in obratno. Parasomnije lahko povzročijo nespečnost ali zaspanost, psihosocialni stres, škodo sebi in drugim. V nekaterih primerih so parasomnije "maska" nevrološke, psihiatrične ali somatske bolezni.

Klasifikacija iz leta 2005 razlikuje naslednje skupine parasomnij: motnje prebujanja (iz FMS); parasomnije, običajno povezane s FBS; druge parasomnije.

Parasomnije

Spanje in druge bolezni

V 75 % primerov se možganske kapi razvijejo podnevi, preostalih 25 % pa med nočnim spanjem. Pogostost subjektivnih motenj spanja pri možganskih kapi je 45–75 %, pogostost objektivnih motenj pa doseže 100 % in se lahko kažejo v obliki pojava ali stopnjevanja nespečnosti, sindroma spalne apneje, inverzije spalnega cikla. Spremembe v strukturi spanja v akutnem obdobju možganske kapi imajo pomembno prognostično vrednost, so nespecifične narave, saj se kažejo v zmanjšanju trajanja globokih faz in povečanju površinskih faz ter budnosti. Vzporedno se zmanjšajo tudi kazalniki kakovosti. V določenih kliničnih stanjih (izjemno hudo stanje ali akutna faza bolezni) lahko v strukturi spanja opazimo specifične pojave, ki se pri drugih patoloških stanjih praktično ne pojavljajo. Ti pojavi v nekaterih primerih kažejo na neugodno prognozo. Tako odkrivanje odsotnosti globokih faz spanja, izjemno visokih aktivacijskih in segmentnih kazalnikov ter hude asimetrije (enostranska spalna vretena, K-kompleksi itd.) možganske aktivnosti kaže na neugodno prognozo.

Spanje in druge bolezni