Kamni v skupnem žolčevodu (holedoholitiaza): vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

V večini primerov kamni v skupnem žolčevodu migrirajo iz žolčnika in so povezani s kalkuloznim holecistitisom. Proces migracije je odvisen od razmerja med velikostjo kamna in lumnom cističnega in skupnega žolčevoda. Povečanje velikosti kamna v skupnem žolčevodu povzroči obstrukcijo slednjega in spodbuja migracijo novih kamnov iz žolčnika.

Sekundarni kamni (ki niso nastali v žolčniku) so običajno povezani z delno zaporo žolčnih vodov zaradi neodstranjenega kamna, travmatske strikture, sklerozirajočega holangitisa ali prirojenih anomalij žolčnih vodov. Okužba je lahko sprožilec nastanka kamnov. Kamni so rjave barve, lahko so posamezni ali večkratni, imajo ovalno obliko in so usmerjeni vzdolž osi kanala. Običajno so ujeti v hepatopankreatični (Vaterjevi) ampuli.

Spremembe pri holedoholitiazi

Zaradi učinka zaklopke je obstrukcija terminalnega dela skupnega žolčevoda s kamnom običajno delna in prehodna. Če ni zlatenice, histološka slika v jetrih ostane nespremenjena; zlatenico spremljajo znaki holestaze. Pri kronični holedoholitiazi se pojavijo koncentrične brazgotine žolčevoda, sekundarni sklerozirajoči holangitis in biliarna ciroza pa se sčasoma razvijeta holangitis. Zastajanje žolča spodbuja njegovo okužbo, zlasti s črevesno mikrofloro, medtem ko žolč postane moten, temno rjav (žolčna kita), v redkih primerih - gnojen. Skupni žolčevod se razširi, njegove stene se odebeljijo, opazimo luščenje in razjede sluznice, zlasti v hepatopankreatični ampuli. Holangitis se lahko razširi na intrahepatične žolčevoda in pri hudih, dolgotrajnih okužbah povzroči nastanek jetrnih abscesov, ki so na prerezu videti kot votline, napolnjene z gnojem in žolčem, ter komunicirajo z žolčevodami. Escherichia je najpogostejša bakterija, izolirana iz holangitisa.coli, manj pogosto - Klebsiellaspp., streptokokspp.Bacteroidesspp., klostridijespp.

Zadavljenje ali prehod kamnov skozi Vaterjevo ampulo lahko povzroči akutni ali kronični pankreatitis.

Klinični sindromi

Holedoholitiaza je lahko asimptomatska in jo odkrijemo le s slikovnimi preiskavami med holecistektomijo zaradi kroničnega kalkuloznega holecistitisa. V drugih primerih je holedoholitiaza zapletena zaradi akutnega holangitisa z zlatenico, bolečino in vročino. Pri starejših se bolezen lahko kaže le kot duševna in telesna izčrpanost. Neodstranjeni kamni v skupnem žolčevodu povzročajo klinične znake zgodaj ali pozno po operaciji ali pa ostanejo "tihi".

Holangitis z zlatenico

Klasična klinična slika je značilna po pojavu zlatenice, bolečin v trebuhu, mrzlice in vročine pri starejših ženskah z debelostjo in anamnezo epigastričnih bolečin, napenjanja, dispepsije, intolerance na mastno hrano. Holestatska zlatenica se ne razvije pri vseh bolnicah, lahko je blaga ali intenzivna. Popolna obstrukcija skupnega žolčevoda je redka, kar je povezano z nihanjem ravni žolčnih pigmentov v blatu.

Približno 75 % bolnikov se pritožuje nad bolečino v desnem zgornjem kvadrantu trebuha ali epigastrični regiji, ki je huda, krčevita, z rahlimi intervali in zahteva uporabo analgetikov. V nekaterih primerih se opazi stalna, ostra, intenzivna bolečina. Bolečina seva v hrbet in desno lopatico, spremlja pa jo bruhanje. Epigastrična regija je boleča na palpacijo. Tretjina bolnikov ima vročino, včasih z mrzlico. Urin je temen, njegova barva je odvisna od stopnje obstrukcije skupnega žolčevoda.

Žolčne kulture kažejo povečanje mešane črevesne mikroflore, pretežno Escherichia.koli.

Aktivnost alkalne fosfataze, GGT in raven konjugiranega bilirubina v serumu se povečata, kar je značilno za holestazo. Pri akutni obstrukciji lahko opazimo kratkotrajno znatno povečanje aktivnosti transaminaz.

Zamašitev glavnega trebušnega kanala s kamnom povzroči hitro povečanje aktivnosti amilaze, včasih ob prisotnosti kliničnih simptomov pankreatitisa.

Hematološke spremembe. Število polimorfonuklearnih levkocitov se poveča glede na akutnost in resnost holangitisa.

Krvne kulture se ponavljajo skozi celotno obdobje vročine. Treba je določiti občutljivost identificiranih mikroorganizmov na antibiotike. Kljub prevladi črevesne mikroflore v kulturah (Escherichiacoli, anaerobni streptokoki), je treba posebej iskati druge, nenavadne seve (Pseudomonasspp.). Pri izvajanju ERCP je treba odvzeti žolč za kulturo.

Navadni rentgenski posnetki trebuha lahko pokažejo kamne v žolčniku ali žolčevodu, ki se nahajajo bolj medialno in posteriorno od projekcije žolčnika.

Ultrazvok lahko razkrije razširitev intrahepatičnih žolčnih vodov, čeprav običajno niso razširjeni. Kamnov v terminalnem skupnem žolčevodu je z ultrazvokom pogosto nemogoče odkriti.

Prisotnost kamnov se potrdi s holangiografijo (po možnosti endoskopsko).

Diagnoza

Diagnoza je običajno enostavna, če je zlatenici predhodila jetrna kolika in vročina. Vendar pa so pogoste klinične različice z nejasno izraženo dispepsijo, vendar brez občutljivosti žolčnika, vročine, sprememb v številu belih krvničk ali z zlatenico (včasih srbenjem), vendar brez bolečin. V teh primerih se diferencialna diagnoza izvaja z drugimi oblikami holestaze (vključno s holestazo, ki jo povzroča tumor) in akutnim virusnim hepatitisom. V primeru tumorske obstrukcije žolčevoda sta okužba žolča in holangitis redka in se običajno razvijeta po endoskopski holangiografiji ali stentiranju.

Neodstranjeni kamni v skupnem žolčevodu

Pri približno 5–10 % bolnikov holecistektomija z revizijo skupnega žolčevoda ne odstrani vseh kamnov. Pogosteje kot pri drugih kamni v intrahepatičnih žolčevodih med operacijo ostanejo neopaženi. Bolečina, ki se pojavi pri stiskanju drenaže v obliki črke T, omogoča sum na prisotnost kamnov v žolčevodih, ki so na holangiogramih videti kot polnilni defekti. V pooperativnem obdobju se lahko razvijeta sepsa in holangitis, vendar se v večini primerov neodstranjeni kamni v žolčevodih ne pojavijo več let.

Taktika zdravljenja je odvisna od klinične slike, starosti in splošnega stanja bolnika, opreme zdravstvene ustanove in razpoložljivosti usposobljenega osebja. Predpisovanje antibiotikov je bolj namenjeno zdravljenju in preprečevanju sepse kot sterilizaciji žolča, v primeru nerešene obstrukcije žolčevoda pa omogoča doseganje le začasnega učinka. Potrebno je drenirati žolčevod, odpraviti neravnovesje vode in elektrolitov ter v primeru zlatenice intramuskularno dajati vitamin K.

Akutni gnojni obstruktivni holangitis

Klinične manifestacije tega sindroma so vročina, zlatenica, bolečina, zmedenost in arterijska hipotenzija (Reynoldsova pentalogija). Kasneje se razvije odpoved ledvic in kot posledica DIC sindroma trombocitopenija. Stanje zahteva nujno zdravniško posredovanje.

Laboratorijske preiskave vključujejo krvne kulture, število belih krvničk in trombocitov, protrombinski čas in teste delovanja ledvic. Ultrazvok razkrije razširitev žolčnih vodov, ki lahko vsebujejo kamne. Tudi če so rezultati ultrazvoka negativni , je treba opraviti endoskopsko holangiografijo, če simptomi kažejo na patologijo žolčnih vodov.

Zdravljenje obsega antibiotike širokega spektra, nujno dekompresijo žolčevoda in masivno infuzijsko terapijo. V primeru gramnegativne črevesne mikroflore je priporočljivo kombinirati aminoglikozide (gentamicin ali netilmicin) z ureidopenicilini (piperacilin ali azlocilin) in metronidazolom (za anaerobe). V prisotnosti kamnov v skupnem žolčevodu, ki so povezani z večino primerov bolezni, se izvede ERCP s papilosfinkterotomijo in odstranitvijo kamna, razen če struktura žolčevoda in stanje koagulacijskega sistema to preprečujeta. Kadar kamna ni mogoče odstraniti, se pusti nazobiliarna drenaža.

Kirurg mora zagotoviti dekompresijo žolčnih vodov z vsemi razpoložljivimi metodami. Trenutno endoskopska dekompresija velja za metodo izbire, čeprav je povezana s pomembno smrtnostjo (5-10 %). Če endoskopska dekompresija ni mogoča, se uporabi perkutana transhepatična drenaža žolčnih vodov. Pri "odprti" drenaži je stopnja smrtnosti bistveno višja kot pri minimalno invazivni drenaži in znaša 16-40 %. Običajno po dekompresiji sepsa in toksemija hitro izgineta. Če se to ne zgodi, je treba preveriti prehodnost drenaže in izključiti tudi druge vzroke sepse, kot sta empiem žolčnika in jetrni absces.

Zdravljenje z antibiotiki se nadaljuje en teden, kar je še posebej pomembno pri žolčnih kamnih, saj lahko holangitis zaplete empiem žolčnika.

Takšni posegi, kot je holangiografija brez drenaže ali endoprotetiko stenotičnega območja, lahko privedejo do razvoja gnojnega holangitisa na ozadju tumorske strikture skupnega žolčevoda. Taktika zdravljenja teh zapletov vključuje tudi dajanje antibiotikov in dekompresijo žolčevoda.

Akutni holangitis

Simptomi akutnega holangitisa:

Slabosti in vročini sledi mrzlica z obilnim potenjem (intermitentna žolčna vročica Charcot). Nekatere komponente Charcotove triade (vročina, bolečina, zlatenica) so lahko odsotne. Laboratorijski pregled vključuje določanje števila levkocitov, kazalnike delovanja ledvic in jeter ter krvne kulture. Ultrazvok lahko razkrije poškodbe žolčnih vodov.

Izbira antibiotikov je odvisna od bolnikovega stanja in smernic zdravstvene ustanove. Običajno zadostujejo ampicilin, ciprofloksacin ali cefalosporin. Čas holangiografije se določi glede na odziv na antibiotike in bolnikovo stanje. Kamni se odstranijo po endoskopski sfinkterotomiji. Če kamnov ni mogoče odstraniti, se žolč odvaja skozi nazobiliarni dren ali endoprotezo, ne glede na to, ali je bil žolčnik odstranjen. Vprašanja, povezana s holecistektomijo, so obravnavana v nadaljevanju.

Z multivariatno analizo v mešani skupini bolnikov, ki so bili podvrženi kirurškemu in minimalno invazivnemu zdravljenju, so bile ugotovljene značilnosti, povezane z neugodnim izidom holangitisa: akutna ledvična odpoved, sočasni absces ali ciroza jeter, holangitis ob prisotnosti visoke tumorske stenoze žolčnih poti ali po perkutani transhepatični holangiografiji (PTC), holangitis pri ženskah in starost nad 50 let.

Holedoholitiaza brez holangitisa

Pri holedoholitiazi brez holangitisa je indicirana načrtovana endoskopska holangiografija, papilosfinkterotomija, odstranitev kamna in profilaktični antibiotiki. Kamen je mogoče odstraniti brez papilosfinkterotomije, najpogosteje z balonsko dilatacijo sfinktra. Pankreatitis se razvije v 4–10 % primerov. Pričakujejo se rezultati randomiziranih preskušanj, ki zaenkrat kažejo, da papilosfinkterotomija ni primerna.

Žolčni kamni in akutni pankreatitis

Žolčni kamni v skupnem žolčevodu lahko povzročijo akutni pankreatitis, če vstopijo v Vaterjevo ampulo. Redko dosežejo velike velikosti in običajno preidejo v dvanajstnik, nakar vnetje popusti. Če se kamni ujamejo v papili, se simptomi pankreatitisa stopnjujejo. Pankreatitis, povezan z žolčnimi kamni, se diagnosticira s spremembami testov delovanja jeter, zlasti s povečano aktivnostjo transaminaz, in z ultrazvokom. Dokazano je, da zgodnja ERCP in papilosfinkterotomija z odstranitvijo kamna zmanjšujeta pojavnost holangitisa in drugih zapletov pri bolnikih s hudim pankreatitisom. Časovna usklajenost tega posega in izbira bolnikov zahtevata nadaljnje raziskave.

Žolčna blata lahko povzroči tudi napad akutnega pankreatitisa.

Veliki kamni skupnega žolčevoda

Po papilosfinkterotomiji je lahko odstranitev kamnov, večjih od 15 mm, s standardnim košarastim ali balonskim katetrom težka ali nemogoča. Čeprav nekateri kamni lahko izginejo sami od sebe, lahko kirurg uporabi eno ali drugo alternativno tehniko, odvisno od svojih spretnosti in preferenc.

Kamen je mogoče mehansko razbiti, vendar je sposobnost odstranitve fragmentov odvisna od njihove velikosti in oblike ter zasnove košare. Z novimi modeli košar je mehanska litotripsija uspešna v 90 % primerov.

Najenostavnejša metoda, zlasti pri bolnikih z visokim tveganjem, je vstavitev trajne ali začasne (za dekompresijo pred "odprto" ali endoskopsko revizijo skupnega žolčevoda) endoproteze. Zgodnji zapleti so opaženi v 12 % primerov, stopnja umrljivosti je 4 %. Med pozne zaplete spadajo biliarna kolika, holangitis in holecistitis.

Z zunajtelesno litotripsijo z udarnimi valovi je mogoče uničiti 70–90 % velikih kamnov v skupnem žolčevodu, nakar se pri večini bolnikov kamni evakuirajo skozi odprtino za sfinkterotomijo. Smrtnost v prvih 30 dneh po posegu ne presega 1 %.

Kamne je mogoče raztopiti z metilbutil etrom, čeprav je dajanje zdravila skozi nazobiliarno sondo povezano z določenimi tehničnimi težavami.

Elektrohidravlična in laserska litotripsija z endoskopom sta v razvoju.

Odstranjevanje kamenja skozi drenažni kanal v obliki črke T

Skozi kanal drenažne cevi v obliki črke T je mogoče odstraniti kamne pri 77–96 % bolnikov. V 2–4 % primerov je manipulacija zapletena zaradi holangitisa, pankreatitisa in rupture kanala. Cev v obliki črke T je treba po operaciji pustiti na mestu 4–5 tednov, da se okoli nje lahko oblikuje vlaknati kanal. Ta metoda odstranjevanja kamnov je dodatek k endoskopski papilosfinkterotomiji in poveča njeno učinkovitost na 75 %. Pri starejših bolnikih, pa tudi v primerih intolerance na drenažno cev v obliki črke T, nezadostnega premera ali neugodne smeri njenega kanala, se izbere endoskopska metoda.

Intrahepatični kamni

Intrahepatični kamni so še posebej pogosti v nekaterih regijah, kot sta Brazilija in Daljni vzhod, kjer jih povzročajo parazitske okužbe. Nastanejo tudi pri kronični žolčni obstrukciji zaradi strikture biliodigestivne anastomoze, primarnega sklerozirajočega holangitisa ali Carolijeve bolezni in so vrsta rjavih pigmentnih kamnov. Pridružitev sekundarne okužbe vodi do nastanka več jetrnih abscesov.

Perkutana transhepatična vstavitev katetrov velikega premera, če je potrebno v kombinaciji z "odprto" operacijo, omogoča odstranitev kamnov pri 90 % bolnikov, kar v večini primerov vodi do izginotja simptomov. Perkutana transhepatična holangioskopija omogoča odstranitev kamnov iz intrahepatičnega kanala pri več kot 80 % bolnikov. Pri 50 % bolnikov s strikturami žolčevoda se kamni ponovijo.

Mirizijev sindrom

Kamen v žolčniku ali vratu žolčnika lahko povzroči delno zaporo skupnega jetrnega voda, kar vodi v razvoj ponavljajočega se holangitisa. Preležanine lahko tvorijo povezavo s skupnim jetrnim vodom.

Stanje diagnosticiramo z endoskopsko ali perkutano holangiografijo. Ultrazvok razkrije kamne zunaj jetrnega voda. Zdravljenje vključuje odstranitev žolčnika, cističnega voda in kamnov.

Hemobilija

Krvavitev v žolčne kanale se lahko razvije po kirurški in punkcijski biopsiji jeter, kot zaplet anevrizme jetrne arterije ali njenih vej, ekstra- in intrahepatičnih tumorjev žolčnih kanalov, holelitiaze, helmintske invazije in jetrnega abscesa, redko - krčnih žil pri portalni hipertenziji in včasih pri primarnem raku jeter. Trenutno je 40 % primerov hemobilije jatrogenih (po biopsiji jeter, perkutani transhepatični holangiografiji - PTC in drenaži žolča).

Opažene so bolečine, ki jih povzroča prehod strdkov skozi žolčne kanale, zlatenica, krvavo bruhanje in melena. Majhne količine krvavitev je mogoče odkriti s testom blata na okultno kri.

Kombinacija krvavitve iz prebavil z žolčnimi kolikami, zlatenico, občutljivostjo ali tipno maso v desnem zgornjem kvadrantu trebuha kaže na hemobilijo.

ERCPG ali PTC lahko pokažeta strdke v žolčevodah. Hemobilija pogosto izzveni spontano, v drugih primerih pa je indicirana angiografsko vodena embolizacija. Če se krvavitev in napadi žolčne kolike ne ustavijo, bo morda potrebna "odprta" eksploracija in drenaža skupnega žolčevoda.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]