Navadni žolčni kamni (holedoholitiaza): vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

V večini primerov se kamni skupnega žolčnega kanala migrirajo iz žolčnika in se kombinirajo s kalkuloznim holecistitisom. Proces preseljevanja je odvisen od razmerja med velikostjo kamna in očistkom žolčnika in žolčnih kanalov. Povečanje velikosti kamna v skupnem žolčnem kanalu povzroča obturacijo slednjega in spodbuja preseljevanje novih kamnov iz žolčnika.

Sekundarni kamni (ni oblikovana v žolčniku) običajno povezana z delno okluzijo žolčevoda na neodstranjenih kamna, travmatski zožitve, sklerozantnim holangitisom in biliarno prirojenih napak. Izhodišče za nastanek kamna je lahko okužba. Kamni so rjavi, lahko enojni ali večkratni, imajo ovalno obliko in so usmerjeni vzdolž osi kanala. Običajno so kršene v ampuli žrela-trebušne slinavke (fater).

Spremembe v holedoholitijazi

Zaradi učinka ventila je kamnita obtura s končnim delom žolčnega kanala običajno delna in prehodna. V odsotnosti zlatenice se histološka slika v jetrih ne spremeni; zlatenica spremljajo znaki holestaze. Pri kronični brazgotinjenje choledocholithiasis koncentrični žolčnih vodov, in sčasoma razvijejo sekundarno sklerozirajoče holangitisa in biliarne ciroze, holangitisa. Stagnacija žolča spodbuja okužbo, zlasti s črevesno mikroflooro, medtem ko žolč postane moten, temno rjav (žolčni kiti), v redkih primerih - gnojni. Skupen žolčni kanal je povečan, njene stene so zgoščene, opažene in razjede sluznice, zlasti v hepatično-pankreatični ampuli. Holangitis lahko razširi na intrahepatičnih žolčevodov in pri hudih okužbah s podaljšanim jeter vodi do nastanka abscesov, ki je v prečnem prerezu izgledal zholchnymi poti komunicira z vdolbino napolnjena z gnoj in žolča. Najpogosteje s holangitisom se posuši Escherichia coli in redkeje Klebsiella spp . , Streptococcus spp . . Bacteroides spp . , Clostridia spp .

Kršitev ali prehod s pomočjo odtenkov z bradavicami lahko povzroči akutni ali kronični pankreatitis.

Klinični sindromi

Holedoholitijaza je lahko asimptomatska in jo je mogoče zaznati le s pomočjo vizualnih metod za holecistektomijo, ki se izvajajo v zvezi s kroničnim calculous holecystitisom. V drugih primerih je holesterolitisa zapletena z akutnim holangitisom z zlatenico, bolečino in zvišano telesno temperaturo. Pri starejših ljudeh se lahko bolezen manifestira le z duševno in fizično izčrpanostjo. Neuspešni kamni v skupnem žolčnem kanalu določajo klinične znake v zgodnjih ali poznih obdobjih po operaciji ali ostanejo "nemi".

Cholangitis z zlatenico

Klasična klinična slika je značilna zlatenica, bolečine v trebuhu, mrzlica in povišana telesna temperatura pri starejših ženskah z debelostjo in bolečine v nadželodčnem regiji v zgodovini, napenjanje, dispepsija, nestrpnosti do mastne hrane. Holestatska zlatenica se pri vseh bolnikih ne razvije, lahko je blago ali intenzivno. Popolnoma optićnost skupnega žolčnega kanala se redko pojavi, kar je povezano z nihanjem ravni žolčnih pigmentov v blatu.

Približno 75% bolnikov se pritoži na bolečino v desnem zgornjem kvadrantu trebuhskega ali epigastričnega območja, ki ima močne krčne lastnosti v svetlobnih intervalih in zahteva uporabo analgetikov. V nekaterih primerih opazimo stalne, hude intenzivne bolečine. Bolečina se razteza na hrbet in desno ramo, skupaj z bruhanjem. Epigastrična regija z palpacijo je boleča. Tretjina bolnikov doživi vročino, včasih z mrzlico. Urin je temen, njegova barva pa je odvisna od stopnje obturbe skupnega žolčnega kanala.

V žolčnih kulturah se povečuje mešana črevesna mikroflora, večinoma Escherichia coli .

Aktivnost alkalne fosfataze, GGTP in konjugiranega nivoja bilirubina v serumu narašča, kar je značilno za holestazo. Pri akutni obtururi lahko opazimo kratkoročno pomembno povečanje aktivnosti transaminaz.

Obturacija s kamni glavnega kanala trebušne slinavke vodi v hitro povečanje aktivnosti amilaze, včasih v prisotnosti kliničnih simptomov pankreatitisa.

Hematološke spremembe. Število polimorfonuklearnih levkocitov se poveča glede na resnost in resnost holangitisa.

Krvne kulture se ponavljajo skozi celotno obdobje vročine. Treba je določiti občutljivost odkritih mikroorganizmov na antibiotike. Kljub razširjenosti v kulturah črevesne mikroflore ( Escherichia coli , anaerobna streptokoka), je potrebno poiskati in smerno drug nenavaden sevi ( Pseudomonas spp .). Pri izvajanju ERCPH morate vzeti žolč za setev.

Na preglednih radiografijah v trebušni votlini lahko vidite žolčne kamne ali žolčne kamne v skupnem žolčnem kanalu, ki se nahajajo bolj medialno in pozno od projekcije žolčnika.

Ultrazvok lahko razkrije povečanje intrahepatičnih žolčnih kanalov, čeprav jih pogosto ne povečamo. Kamni končnega odseka skupnega žolčnega kanala se lahko pogosto odkrijejo z ultrazvokom.

Prisotnost kamnov potrjuje holangiografija (po možnosti endoskopska).

Diagnoza

Diagnoza je ponavadi enostavna, če je žolču pred jetrno koliko in vročino. Vendar pa pogosto klinični variante z mehko hudo dispepsija, vendar brez bolečin žolčnika, povišana telesna temperatura, spremembe levkocitov ali zlatenico (včasih tudi srbenje), vendar brez bolečin. V teh primerih se diferencialna diagnoza opravi z drugimi oblikami holestaze (vključno s holestazo zaradi tumorja) in akutnim virusnim hepatitisom. Ob tumorskih obstrukcijah žolčnega kanala je okužba žolča in holangitisa redka in po navadi se razvije po endoskopski holangiografiji ali stentiranju.

Neuspešni kamni skupnega žolčnega kanala

Približno 5-10% bolnikov s holecistektomijo s pregledom skupnega žolčnega kanala ne more odstraniti vseh kamnov. Najpogosteje se kamni intrahepatičnih žolčnih kanalov med operacijo ne zaznajo. Bolečina, ki se pojavi, ko je vdolbina v obliki črke T oblikovana, omogoča sum v prisotnost kamnov v žolčnih kanalih, ki izgledajo kot cholangiogrami kot napake pri polnjenju. V pooperativnem obdobju se lahko razvijejo sepse in holangitis, vendar v večini primerov se nerazviti kamni kamnov ne pojavljajo več let.

Terapevtska taktika je odvisna od klinične slike, starosti in splošnega stanja pacienta, opreme zdravstvenega objekta in razpoložljivosti usposobljenega osebja. Namen antibiotikov je bolj osredotočen na zdravljenje in preprečevanje septikemije kot na sterilizacijo žolča in z neodzivnim obturjem skupnega žolčnega kanala je mogoče doseči le začasni učinek. Treba je izcediti skupni žolčni kanal, pravilno vodnoelektrolitnye kršitve, v prisotnosti zlatenice intramuskularno dajanje vitamin K.

Akutni gnilenčni obturacijski holangitis

Klinične manifestacije tega sindroma so zvišana telesna temperatura, zlatenica, bolečina, zmedenost in arterijska hipotenzija (Reynoldova pentada). Kasneje se razvije ledvična insuficienca in kot posledica DIC-sindroma - trombocitopenija. Pogoj zahteva nujno medicinsko pomoč.

Laboratorijski testi vključujejo krvne kulture, določanje števila levkocitov in trombocitov, protrombinskega časa in ledvične funkcije. Ko ultrazvok razkrije širenje žolčnega trakta, ki lahko vsebuje kamne. Tudi pri negativnih rezultatih ultrazvoka je treba opraviti endoskopsko holangiografijo, če simptomatologija kaže patologijo žolčnega trakta.

Zdravljenje obsega imenovanje antibiotikov s širokim spektrom delovanja, nujno dekompresijo žolčnega trakta in masivno infuzijsko terapijo. Izračun za gram-negativne črevesne mikroflore uporabnih združiti aminoglikozide (gentamicin ali netilmicin) z ureidopenitsillinami (piperacilina ali azlocilina) ali metronidazolom (za anaerobov). Ob prisotnosti kamnov v celotni breznu kanalu, s katerim je večina primerov, proizvodnjo ERCP z sfinktra in kamnite odstranitve, če ne posega v strukturo in stanje žolčnim sistemom trakt strjevanja krvi. Ko ne morete odstraniti kamna, zapustite nasobilno drenažo.

Kirurg mora zagotoviti dekompresijo žolčnih kanalov po kakršni koli metodi, ki je na voljo. Trenutno je izbrana metoda endoskopska dekompresija, čeprav je povezana s pomembno smrtnostjo (5-10%). Če endoskopska dekompresija ni mogoča, uporabite perkutano transhepatično drenažo žolčnega trakta. Z "odprtim" drenažo je smrtnost bistveno višja kot pri minimalno invazivni in je 16-40%. Običajno po dekompresiji hitro izginejo septikemija in toksemija. Če se to ne zgodi, morate preveriti prehodnost odtekanja in izključiti druge vzroke za sepso, kot je empio žolčnika in abscesa jeter.

Zdravljenje z antibiotiki se nadaljuje še en teden, kar je še posebej pomembno pri žolčnih kamnih, ker lahko empio žolčnika zaplete holangitis.

Takšni posegi kot holangiografija brez drenaže ali endoprostetike stenotičnega območja lahko privedejo do razvoja gnojnega holangitisa proti ozadju tumorske strikture skupnega žolčnega kanala. Terapevtska taktika v teh zapletih je sestavljena tudi iz predpisovanja antibiotikov in dekompresije žolčnega trakta.

Akutni holangitis

Simptomi akutnega holangitisa:

Napake in zvišana telesna temperatura se nadomeščajo z mrzlico z obilno znojenje (izmenično žolčevo zvišano telesno temperaturo Charcot). Nekateri deli trike Charcot (zvišana telesna temperatura, bolečina, zlatenica) so lahko odsotni. Laboratorijska študija vključuje določanje števila levkocitov, kazalcev delovanja ledvic, jeter in krvnih kultur. Z ultrazvokom lahko ugotovite poraz žleznega trakta.

Izbira antibiotikov je odvisna od bolnikovega stanja in zmogljivosti zdravstvene ustanove. Običajno je dovolj, da določite ampicilin, ciprofloksacin ali pripravek cefalosporinove serije. Časovna razporeditev holangiografije se določi na podlagi odziva na antibiotike in bolnikovega stanja. Odstranjevanje kamnov se izvede po endoskopski sfinkterotomiji. Če ne morete odstraniti kamnov, zagotovite izliv žolča skozi izofaringealno odtekanje ali endoprotezo, ne glede na to, ali je bil žolčnik odstranjen ali ne. Vprašanja v zvezi s holecistektomijo so opisana v nadaljevanju.

Uporaba multivariatne analize v mešano skupino bolnikov, ki operiranih in minimalno bile ugotovljene invazivno zdravljenje značilnosti, skupaj s slabega izida holangitisom: akutno ledvično odpovedjo, povezano absces ali cirozo, holangitis proti visokim tumorja zožitvijo žolčevodov ali po perkutani chrespechonochnoy cholangiography ( CHCHKH), holangitis pri ženskah in starost več kot 50 let.

Holedoholitijaza brez holangitisa

S holedoholitiozo brez holangitisa so prikazana načrtovana endoskopska holangiografija, papilosfinkterotomija, odstranjevanje kamna in profilaktični antibiotiki. Kamen se lahko odstrani brez uporabe papilosfinkterkotomije, najpogosteje z dilatacijo balona sfinktra. V 4-10% primerov se razvije pankreatitis. Pričakujemo rezultate randomiziranih preskušanj, ki doslej kažejo na neustreznost papilosfinkterkotomije.

Bolezni žolčnika in akutni pankreatitis

Ko se v amaterju pomaknete v kamen, lahko kamni skupnega žolčnega kanala povzročijo akutni pankreatitis. Redko dosežejo velike velikosti in običajno prehajajo v dvanajsternik, po katerem se vnetje umirja. Če so kamni kršeni v papilu, se simptomi pankreatitisa povečajo. Pankreatitis, povezan z žolčnimi kamni, diagnosticirajo spremembe v funkcionalnih vzorcih jeter, zlasti za povečanje aktivnosti transaminaze in ultrazvoka. Pokazalo se je, da zgodnje ERCP in papilosfinkterotomija s odstranjevanjem kamna zmanjšata število holangitisa in drugih zapletov pri bolnikih s hudim pankreatitisom. Vprašanja o času tega posredovanja in izbiri bolnikov potrebujejo nadaljnje študije.

Rumeni kiti lahko povzroči tudi napad akutnega pankreatitisa.

Veliki kamni skupnega žolčnega kanala

Po papilfosfinktoterotiji je težko ali nemogoče odstraniti kamne s premerom več kot 15 mm s standardnim košem ali balonskim katetrom. In čeprav posamezni kamni odstopajo neodvisno, lahko kirurg uporablja tisto ali drugo alternativno tehniko, odvisno od njegovih sposobnosti in preference.

Kamen lahko uničite mehanično, vendar je možnost odstranjevanja drobcev odvisna od njihove velikosti in oblike ter oblikovanja košare. Z novimi modeli košare je mehanična litotripsija uspešna v 90% primerov.

Najenostavnejša metoda, zlasti pri bolnikih z visokim tveganjem, je uvedba trajnega ali začasnega (za dekompresijo pred "odprto" ali endoskopsko revizijo skupnega žolčnega kanala) endoproteze. Zgodnji zapleti so opazili v 12% primerov, smrtnost je 4%. Pozni zapleti vključujejo biliarno koliko, holangitis in holecistitis.

Extracorporeal udarni val litotripsijo omogoča, da se uniči 70-90% velikih kamnov v skupnem žolčevod, po katerem je večina bolnikov evakuiranih preko konkrecija sfinkterotomicheskoe luknjo. Smrtnost v prvih 30 dneh po postopku ne presega 1%.

Kamne lahko raztopimo z metil-butil etrom, čeprav je uvedba zdravila s pomočjo nasboljne sonde povezana z določenimi tehničnimi težavami.

Elektro-hidravlična in laserska litotripsija skozi endoskop se razvijajo.

Odstranjevanje kamnov skozi kanal drenaže v obliki črke T

Preko kanala drenažne cevi v obliki črke T se kamni lahko odstranijo pri 77 do 96% bolnikov. V 2-4% primerih je manipulacija zapletena zaradi holangitisa, pankreatitisa, rupture kanala. T-obliko cevi po operaciji je treba pustiti 4-5 tednov, tako da je okrog njega tvorjena vlaknast kanal. Ta metoda odstranjevanja kamnov je poleg endoskopske papilosfinkterotomije in povečuje njegovo učinkovitost na 75%. Pri starejših bolnikih in pri intolerancah do drenažne oblike T, nezadostnega premera ali neugodne smeri kanala je izbrana endoskopska tehnika.

Intrahepatični kamni

Intrahepatska kanalski kamni so še posebej pogoste v nekaterih regijah, kot sta Brazilija in na Daljnem vzhodu, kjer so vzrok paraziti. Prav tako so kamni tvorjena v kroničnem biliarne obstrukcije zaradi zožitve biliodigestive anastomozo, primarni sklerozirajoče holangitisa ali Caroli bolezni, in se nanaša na vrsto rjavega pigmenta kamnov. Dodajanje sekundarne okužbe povzroči nastanek več abscesov v jetrih.

Perkutano transhepatično injiciranje katetrov velikega premera, če je potrebno v kombinaciji z "odprto" operacijo, omogoča odstranjevanje kamnov pri 90% bolnikov, kar v večini primerov povzroči izginotje simptomov. Perkutana transhepatična holangioskopija omogoča odstranjevanje kamnov intrahepatičnih kanalov pri več kot 80% bolnikov. Pri 50% bolnikov z zožitvijo žolčnih kanalov se ponovno pojavijo kamni.

Miriziov sindrom

Kršitev kamna v kanalu mehurja ali vratu žolčnika lahko privede do delne obturbe skupnega jetrnega kanala, kar vodi v razvoj ponavljajočega holangitisa. Zaradi ležišča lahko nastane sporočilo s skupnim jetrnim vodom.

Pogoju se diagnosticira endoskopska ali perkutana holangiografija. Ko ultrazvok določijo kamni zunaj jetrnega kanala. Zdravljenje je sestavljeno iz odstranjevanja žolčnika, mehurja in kamnov.

Hemobiologija

Krvavitev v žolčevoda lahko razvije po poslovanje in jetrni biopsiji kot zaplet anevrizme jetrno arterijo ali njegovih vej, je oseb zunaj in intrahepatičnih biliarno tumorjev, žolčnih kamnov bolezni, helminti napadi in jeter absces, redko - varic in portalne hipertenzije včasih s primarnim rakom jeter. Trenutno je 40% iatrogeni naravi hemobilia (po jetrni biopsiji, perkutana cholangiography chrespechonochnoy - CHCHHG in žolča drenažo).

Obstajajo bolečine, ki jih povzročajo strdki strdkov žolčnega trakta, zlatenica, krvava bruhanje in melena. Majhna količina krvavitev lahko razkrije analizo iztrebkov za latentno kri.

Kombinacija gastrointestinalne krvavitve z žolčnimi črevesi, zlatenica, bolečine ali očitne tvorbe v zgornjem desnem kvadrantu trebuha naredi, da mislimo na hemobiologijo.

Z ERCPH ali CHCHHG lahko določimo strdke v žolčnih kanalih. Pogosto se hemoroid ustavi samostojno, v drugih primerih je prikazana embolizacija pod nadzorom angiografije. Če se krvavitve in žolčni količni napadi ne končajo, se lahko zahteva "odprta" revizija in odtekanje skupnega žolčnega kanala.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]