Tumorji iz otočnih celic trebušne slinavke

Tumorji Langerhansovih otočkov so bili morfologom znani že v začetku 20. stoletja.

Opis endokrinih sindromov je postal mogoč šele z odkritjem hormonov trebušne slinavke in prebavil.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologija

Ni natančnih podatkov za presojo razširjenosti tumorjev otočkov. Patologi najdejo en adenom na vsakih 1000–1500 obdukcij. V splošnih ustanovah je razmerje med bolniki z delujočim tumorjem Langerhansovih otočkov in hospitaliziranimi 1/50 tisoč. Približno 60 % vseh endokrinih tumorjev trebušne slinavke izloča inzulin.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Patogeneza

Tumorji otočkov so veliko manj pogosti kot drugi tumorji trebušne slinavke. Razvrščajo se glede na klinične manifestacije, ki jih povzročajo, ter glede na vrsto celic in hormone, ki jih v njih identificirajo, zlasti imunohistokemično. Pomemben delež teh tumorjev proizvaja več hormonov, ki se nahajajo v različnih tumorskih celicah, vendar so klinični simptomi običajno posledica enega hormona, ki je biološko aktiven in se proizvaja v največji količini. Poleg tega lahko metastaze v primeru malignega tumorja sestavljajo le ena vrsta celic, tudi v primeru primarno poliklonskega tumorja. Poleg tega obstajajo tumorji ene same vrste celic, ki proizvajajo različne peptide. V nekaterih primerih je klinična in hormonska slika posledica več endokrinih tumorjev trebušne slinavke in/ali hiperplazije otočkov ene ali različnih vrst.

Obstajata dva možna vira endokrinih tumorjev: insularni, od koder izvira njihovo ime, insuloma, in duktalni, iz multipotentnih matičnih celic v duktalnem epiteliju (nesidoblasti), ki se lahko razmnožujejo in diferencirajo v celice, ki proizvajajo različne peptide. Ti tumorji so pogosto vir ektopične proizvodnje hormonov. Najpogosteje se pojavijo pri odraslih v katerem koli delu trebušne slinavke in redko imajo svojo kapsulo (zlasti majhni). Neinkapsulirani tumorji imajo tako imenovani cikcak vzorec rasti, podoben infiltrativnim tumorjem. Po barvi in videzu lahko zaradi nenavadno bogate vaskularizacije spominjajo na pomožno vranico; površina reza je homogena, sivkasto-rožnata ali češnjeve barve, občasno pa so odkrite krvavitve in cistična področja. Pri hudi stromalni fibrozi z odlaganjem apnenih soli insulomi pridobijo hrustančno gostoto. Velikosti avtonomnih tumorjev se gibljejo od 700 mikronov do nekaj centimetrov v premeru. Tumorji s premerom 2 cm so običajno benigni, večji od 6 cm pa so maligni.

Solitarne ali celo večkratne tumorje pogosto spremlja razvoj hiperplazije in/ali hipertrofije otočkov v okoliškem tkivu trebušne slinavke, predvsem zaradi beta celic (pri insulinomih).

Insularni tumorji so predvsem adenomi in redkeje adenokarcinomi. Tumorske celice so po velikosti in obliki podobne ustreznim celicam normalnih otočkov: poligonalne ali prizmatične, redko vretenaste oblike. V nekaterih celicah je citoplazma eozinofilna, v drugih bazofilna, v tretjih pa svetla, njen volumen pa se giblje od redke do obilne. Jedrni polimorfizem je dokaj pogost pojav. V več kot polovici tumorjev je stroma fibrotična, hialinizirana in kalcificirana v različni stopnji. V približno 30 % opazimo odlaganje amiloida v stromi. V 15 % primerov odkrijemo telesca psamomov, katerih število se razlikuje. V 2/3 celotnega števila tumorjev najdemo duktalne strukture in prehodne strukture iz duktala v tumor. Slednje tvorijo anastomozirajoče vrvice, gnezda, rozete, alveole, papilarne strukture, ločene s številnimi tankostenskimi žilami. Glede na prevladujočo strukturo ločimo tri vrste tumorjev:

• I - trdna, imenovana tudi difuzna;
• II - medularni, pogosto imenovan trabekularni (ta vrsta strukture je pogostejša pri insulinomih in glukagonomih);
• III - žlezni (alveolarni ali psevdoacinarni). Ta tip je pogostejši pri gastrinomih in Wernerjevem sindromu. Vse vrste struktur so lahko prisotne v enem tumorju na njegovih različnih področjih.

Beta-celični tumorji (insulinomi) so najpogostejši tumorji otočkov, od katerih je 90 % benignih. Približno 80 % jih je solitarnih. V 10 % primerov hipoglikemijo povzročajo več tumorjev, od katerih je 5 % malignih, 5 % pa predstavljajo nesidioblastoze, za katere je značilna hiperplazija otočkov zaradi njihovega nastanka iz duktalnih celic, hipertrofija otočkov pa zaradi hiperplazije in/ali hipertrofije celic, ki jih tvorijo, predvsem beta celic. Izraz nesidioblastoza je leta 1938 uvedel G. F. Laidlaw. Zanjo so značilni tudi pojavi acinus-insularne transformacije. Obstaja določena povezava med kliničnimi manifestacijami insulinomov in njihovimi velikostmi. Imunohistokemično je v insulinomih mogoče odkriti A- in/ali D-celice, redko EC-celice.

Eden od pomembnih dosežkov zadnjih dveh desetletij na področju histokemije in endokrinologije je razvoj APUD (Amine Precursor Uptake and Decarboxylation) - koncepta, ki je omogočil razlago izločanja, zlasti s strani neoplazm otočkov trebušne slinavke, številnih hormonov, ki niso značilni za njeno fiziološko funkcijo, zato ni presenetljivo, da so v zadnjih letih poročali o sposobnosti teh tumorjev, da poleg že omenjenih hormonov izločajo tudi horionski gonadotropin, kalcitonin, različne prostaglandine, rastni hormon, antidiuretični hormon, katerih neodvisna vloga pri nastanku kakršnih koli endokrinih sindromov ni dokončno dokazana, vendar je možno, da nam bodo nadaljnje raziskave v tej smeri omogočile vzpostavitev vzročne povezave med nekaterimi celo znanimi boleznimi prebavil in tumorji trebušne slinavke.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Obrazci

Trenutno so delujoči tumorji trebušne slinavke razdeljeni v dve skupini: ortoendokrine, ki izločajo hormone, značilne za fiziološko funkcijo otočkov, in paraendokrine, ki izločajo hormone, ki zanje niso značilni. V prvo skupino spadajo neoplazme alfa-, beta-, sigma- in F-celic, ki izločajo glukagon, inzulin, somatostatin oziroma pankreasni peptid, kar se odraža v njihovem imenu: od tod glukagonom, inzulinom, somatostatinom in PPoma. Celični izvor paraendokrinih tumorjev še ni dokončno ugotovljen, znano je le, da niso tipa P-celic. Sem spadajo neoplazme, ki izločajo gastrin - gastrinom, vazoaktivni črevesni peptid - vipom, ACTH-podobna aktivnost - kortikotropinom, pa tudi tumorji s klinično sliko karcinoidnega sindroma. Med paraendokrine tumorje spadajo tudi nekateri redki tumorji, ki izločajo druge peptide in prostaglandine.

Praviloma so neoplazme Langerhansovih otočkov, zlasti maligne, značilne po polihormonalnem izločanju; "čisti" tumorji so redki; vendar pa prevlada izločanja enega ali drugega hormona vodi do razvoja določenega kliničnega endokrinega sindroma.

[ 17 ]