Kožne manifestacije pri dermatomiozitisu

Dermatomiozitis (sinonim: polimiozitis, Wagnerjeva bolezen) je bolezen vezivnega tkiva, ki se pojavlja s pretežno poškodbo kože in skeletnih mišic. Gre za hudo bolezen nejasne etiologije, za katero so značilne distrofične spremembe, predvsem progasto-progastega mišičnega tkiva, in kožne manifestacije. Obstajajo primeri, ki se pojavljajo le s poškodbo mišic. V patogenezi bolezni ima glavni pomen celično posredovana senzibilizacija na različne antigene. Razvije se v kateri koli starosti, tudi pri otrocih, predvsem pa po 50. letu, pogosteje pri ženskah.

Vzroki in patogeneza dermatomiozitisa

Obstaja več teorij (infekcijske, virusne, avtoimunske), ki pojasnjujejo razvoj dermatomiozitisa. Trenutno mnogi dermatologi podpirajo avtoimunsko hipotezo o razvoju dermatomiozitisa, kar dokazujejo sistemska narava, senzibilizacija limfocitov na antigene mišičnega tkiva, citotoksičnost limfocitov na kulture avto-, homo- in heterolognih mišic, prisotnost antinuklearnih protiteles, krožeči imunski kompleksi. Prisotnost družinskih primerov, razvoj bolezni pri dvojčkih, druge bolezni vezivnega tkiva v družinah, povezave z antigeni in histokompatibilnost (HLA D8 in DRW3) so znanstvenikom omogočili, da so predstavili teorijo o genetski predispoziciji za bolezen.

Obstaja paraneoplastični dermatomiozitis. Narava povezave dermatomiozitisa s tumorji ni bila ugotovljena. Domneva se, da sta možna alergeni učinek tumorskih produktov na telo in vključitev imunskih mehanizmov. Pomembno vlogo pri razvoju dermatomiozitisa igrajo bolezni notranjih organov, živčnega in endokrinega sistema. Skleroatrofični lišaj lahko izzovejo zdravila, nalezljive bolezni, insolacija itd.

Simptomi dermatomiozitisa

Dermatomiozitis se deli na primarni (idiopatski), ki se najpogosteje razvije pri otrocih, in sekundarni (običajno paraneoplastični), ki se pojavlja predvsem pri odraslih, glede na potek pa na akutni, subakutni in kronični.

Med kožnimi manifestacijami je najbolj značilen edematozni eritem z lila odtenkom, ki se nahaja predvsem na izpostavljenih delih telesa, zlasti na obrazu, predvsem periorbitalno, ter na hrbtni strani rok, vratu, zgornjem delu prsnega koša in hrbtu. Spremembe, podobne sklerodermi, se lahko opazijo na podlakti in hrbtni strani rok. Včasih je izpuščaj polimorfen, zaradi česar je klinična slika podobna sistemskemu eritematoznemu lupusu, zlasti kadar se odkrijejo antinuklearna protitelesa in usedline imunskih kompleksov pod bazalno membrano povrhnjice. Pri dolgotrajnem poteku bolezni se razvijejo atrofične spremembe kože s poikilodermo (poikilodermatomiozitis). Najpogosteje so prizadete mišice ramenskega in medeničnega obroča. Opažene so bolečina, oteklina, šibkost, atrofija, progresivna hipotenzija in adinamija. Ko so prizadete mišice požiralnika, je požiranje oteženo; ko so v proces vključene mišice diafragme, je dihanje moteno.

Bolezen se pogosto pojavlja pri ženskah. Pri večini bolnikov se bolezen začne s prodromalnimi simptomi. Pri nekaterih bolnikih se proces razvija počasi z manjšimi bolečinami v okončinah, slabim počutjem in rahlim povišanjem temperature. Možen pa je tudi akutni začetek bolezni (hude bolečine, zlasti v okončinah, glavobol, omotica, slabost in bruhanje, huda mrzlica z visoko temperaturo). Večina bolnikov občuti otekanje in rdečico obraza z vijoličnim odtenkom, zlasti v periorbitalnem predelu. Eritem je še posebej izrazit na zgornjih vekah in okoli njih (simptom "očal"). Včasih zavzame srednji del obraza in takrat spominja na "metulja" eritematoznega lupusa. Prisotnost več teleangiektazij naredi barvo bolj nasičeno.

Eritem in oteklina se običajno pojavita tudi na stranskih površinah vratu, v manjši meri na ekstenzornih površinah zgornjih okončin, trupa in včasih na nekaterih drugih področjih. Na okončinah je koža prizadeta predvsem na področju velikih mišic in sklepov. Eritem in oteklina se lahko širita od vratu do ramen, prsnega koša in hrbta kot ogrinjalo. Relativno redko se na ozadju rdečice ali zunaj nje pojavijo nodularni lihenoidni izpuščaji. Na ozadju eritema se včasih pojavijo urtikarični, vezikularni, bulozni, papularni in hemoragični izpuščaji. Poročali so o primerih nekrotičnih sprememb, erozij in razjed kože. Pri nekaterih bolnikih dermatomiozitis dobi značaj eritroderme (Milianova "miastenična eritroderma"). Spremembe, podobne sklerodermi, se lahko pojavijo na rokah in podlakteh. Na teh področjih je koža suha, opazimo izpadanje las in poškodbe nohtov. Kasneje se lahko razvije klinična slika poikiloderme. Približno 25 % vseh bolnikov z dermatomiozitisom ima lezije sluznice v obliki stomatitisa, glositisa, konjunktivitisa in levkoplakije jezika.

Subjektivni simptomi so običajno zelo izraziti, vendar se bolniki skoraj nikoli ne pritožujejo nad srbenjem, le v nekaterih primerih je intenzivno.

Poleg kože dermatomiozitis, kot že ime bolezni pove, prizadene tudi mišični sistem, kar se običajno kaže že na samem začetku. Bolnike moti progresivna mišična oslabelost, predvsem v proksimalnih delih okončin, adinamija. V proces je lahko vključena katera koli mišica. Bolniki se pritožujejo nad bolj ali manj hudimi bolečinami, pri čemer je pasivno iztegovanje okončin še posebej boleče. Zaradi poškodbe skeletnih mišic postane hoja nestabilna, nemogoče je držati glavo naravnost, težko je sleči oblačila ("simptom srajce"), se povzpeti po stopnicah ("simptom stopnic"), česati lase ("simptom glavnika"). Presenetljiv je solzen izraz, ki je posledica poškodbe obraznih mišic. Obraz je videti močno naguban ("karnevalska maska"), žalosten ("solzno razpoloženje").

Ko so prizadete mišice žrela, se bolniki zlahka zadušijo; ko so prizadete mišice grla, se razvije afonija. Sčasoma mišice atrofirajo, v njih se odlagajo kalcijeve soli in razvijejo se kontrakture. Pri nekaterih bolnikih se revmatomiozitis klinično kaže le z mišičnimi spremembami ("polimiozitis").

Dermatomiozitis povzroča tudi visceralne lezije - prebavila, zgornja dihala, bronhije in pljuča, miokard in endokard, prizadetost centralnega in perifernega živčnega sistema, tropske motnje kožnih priveskov, osteoporozo. Pogosti simptomi pogosto vključujejo tahikardijo, hudo hiperhidrozo, znatno izgubo teže in povečano občutljivost na svetlobo.

Običajno se odkrije pospešena ESR, pogosto kreatinurija, albuminurija, zmanjšana pa je tudi količina serumskega albumina.

Dermatomiozitis se relativno pogosto kombinira z malignimi tumorji notranjih organov (rak, veliko manj pogosto - drugi tumorji: sarkom, levkemija, rak materničnega vratu itd.).

Odstranitev malignega tumorja vodi do hitrega kliničnega izboljšanja in včasih celo do popolne remisije dermatomiozitisa.

Histopatologija dermatomiozitisa

Spremembe v epidermisu in dermisu so podobne tistim pri sklerodermi in delno pri eritematoznem lupusu. Globoka mišična biopsija ne razkrije prečne progastosti. Zaznajo se fragmentacija, različne vrste distrofije mišičnih vlaken in infiltrati v intersticiju, perivaskularni ali difuzni, predvsem iz limfoidnih celic.

Patomorfologija dermatomiozitisa

Na koži se slika lahko razlikuje glede na intenzivnost procesa. V začetnih fazah opazimo šibko izražene perivaskularne infiltrate limfohistiocitne narave in kapilaritis. Kasneje se razvije atrofija epidermisa z vakuolarno degeneracijo celic bazalne plasti, edem zgornjega dela dermisa, vnetna reakcija, pogosto s fibrinoidnimi spremembami okoli kapilar in na območju dermoepidermalnega stika. V starih lezijah opazimo pojave vaskularne poikiloderme, pri kateri se pod epidermisom nahaja trakasti infiltrat limfocitov in histiocitov. Epidermis je atrofičen, epidermalni izrastki so zglajeni, žarišča mucinozne degeneracije v dermisu se pogosto opazijo v obliki odlaganja glikozaminoglikanov, pogosteje na mestih vnetnih infiltratov. Žarišča mucinozne degeneracije se nahajajo tudi v podkožnem tkivu. V kasnejših fazah procesa se lahko opazijo usedline kalcijevih soli.

V prizadetih mišicah prevladujejo distrofične in destruktivne spremembe, katerih stopnja je odvisna od resnosti procesa, kar se izraža v izginotju prečne progastosti, hialinozi sarkoplazme s proliferacijo njenih jeder. Včasih mišična vlakna postanejo brez strukture, se razgradijo na ločene fragmente, ki so nato podvrženi fagocitozi. V intersticiju najdemo vnetne infiltrate različne stopnje, ki jih sestavljajo limfociti, plazemske celice, histiociti in fibroblasti. V primerih najbolj izrazitih destruktivnih sprememb mišičnih vlaken (infarkt) se vnetna reakcija stopnjuje. V tem primeru se celice infiltrata nahajajo med prizadetimi mišičnimi vlakni in okoli žil v obliki pomembnih skupkov. Včasih histokemične metode razkrijejo le distrofične in nekrobiotične spremembe mišičnih vlaken z ostrim zmanjšanjem in izginotjem aktivnosti encimov oksidativne presnove in krčenja mišic. V starih lezijah opazimo atrofijo preostalih mišičnih vlaken, obdanih z vlaknastim tkivom, ki prekriva odmrla vlakna. V vnetni proces so vključene tudi intersticijske žile; v akutnem obdobju v njih odkrijemo edem sten in proliferacijo enloteliocitov. Včasih trombovaskulitis. V kasnejših fazah opazimo sklerozo sten z obliteracijo lumnov,

Histogeneza dermatomiozitisa ni jasna. Nekateri avtorji ga uvrščajo med avtoimunske bolezni, drugi pa ga obravnavajo kot posledica senzibilizacije telesa na različne antigene: infekcijske, bakterijske, virusne itd.). Nedvomno pri razvoju vnetne reakcije sodelujejo humoralni in celični dejavniki imunosti. Domneva se, da humoralni dejavniki imunosti povzročajo poškodbe žil v mikrocirkulaciji s posledičnim razvojem distrofičnih in nekrobiotičnih sprememb v mišičnih vlaknih. Motnje v celični povezavi imunosti se kažejo v agregaciji aktiviranih mononuklearnih levkocitov v skeletnih mišicah, ki imajo v kulturi citotoksični učinek, usmerjen proti mišičnim celicam, in so sposobni tudi limfoblastne transformacije. Skoraj polovica bolnikov z dermatomiozitisom ima avtoprotitelesa. Proizvodnja protiteles proti miozinu in mioglobinu, ki jima je bil prej pripisan velik pomen, je najverjetneje posledica nekroze skeletnih miši. Bolj verjetna, čeprav ni dokazana, je patogenetska vloga heterogene skupine angiocitnih protiteles, kot so PM-1 (PM-Scl), Kn, PA-1, Mi-2. V reakciji direktne imunofluorescence in v 35 % primerov v kožnih lezijah se v območju dermalno-epidermalne meje odkrijejo granularni depoziti imunoglobulinov (IgG, IgM, IgA) in komplementa. V vnetnih infiltratih v dermisu prevladujejo aktivirani limfociti T-pomožne celice in makrofagi s primesjo posameznih Langerhansovih celic.

Obstaja določena genetska predispozicija za razvoj dermatomiozitisa - odkrita je bila povezava z antigeni sistemov HLA-B8 in HLA-DR3, opisani pa so tudi družinski primeri bolezni.

K. Hashimoto in sodelavci (1971) so z elektronsko mikroskopijo na prizadetih mišičnih vlaknih našli delce, podobne virusom. Obstajajo dokazi o povezavi med dermatomiozitisom in toksoplazmozo. Sindrom, podoben dermatomiozitisu, opazimo pri recesivno dedni X-vezani hipogamaglobulinemiji; poškodbe mišic se lahko pojavijo pri patologiji, ki jo povzročajo zdravila in jo povzroča L-triptofan, tako imenovani sindrom "eozinofilije-mialgije".

Diferencialna diagnoza

Bolezen je treba razlikovati od eritematoznega lupusa, skleroderme in spontanega panikulitisa.

Zdravljenje dermatomiozitisa

Glukokortikosteroidi se predpisujejo v odmerku 0,5–1 mg/kg/dan. Če niso učinkoviti, se odmerek poveča na 1,5 mg/dan.

Dober učinek je opazen pri kombinaciji prednizolona in azotioprina (2-5 mg/kg/dan peroralno). Izogibati se je treba steroidni miopatiji, ki se pogosto razvije 4-6 tednov po začetku zdravljenja. Pozitivne rezultate dajejo imunosupresivi - metotreksat in ciklofosfamid. Obstajajo poročila o učinkovitosti intravenskih injekcij imunoglobulina v visokih odmerkih (0,4 g/kg/dan 5 dni) kot monoterapije in v kombinaciji s kortikosteroidi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]