Porodniška krvavitev

Porodne krvavitve so krvavitve v drugi polovici nosečnosti, med porodom in po njem. Zgodnje poporodne krvavitve so krvavitve, ki se pojavijo v prvih 2 urah, pozne krvavitve pa so krvavitve, ki se pojavijo več kot 2 uri po porodu.

Koda MKB-10

• O44.1 Predležitev posteljice s krvavitvijo
• O45.0 Prezgodnja ablacija posteljice z motnjo strjevanja krvi
  • O45.8 Druge oblike prezgodnje odlomitve posteljice
  • O45.9 Prezgodnja odlomitev posteljice, neopredeljena
• O46.0 Predporodna krvavitev z motnjo strjevanja krvi
  • O46.8 Druge predporodne krvavitve
  • O46.9 Predporodna krvavitev, neopredeljena
• O67.0 Krvavitev med porodom z motnjo strjevanja krvi
  • O67.8 Druge vrste krvavitev med porodom
  • O67.9 Krvavitev med porodom, neopredeljena
• O69.4 Porod, zapleten zaradi vasa praevia
  • O71.0 Ruptura maternice pred začetkom poroda
  • O71.1 Ruptura maternice med porodom
  • O71.2 Poporodna everzija maternice
  • O71.3 Porodniška ruptura materničnega vratu
  • O71.4 Porodniška ruptura samo zgornjega dela vagine
  • O71.7 Porodniški hematom medenice
• O72.0 Krvavitev v tretji porodni dobi
  • O72.1 Druge krvavitve v zgodnjem poporodnem obdobju
  • O72.2 Pozna ali sekundarna poporodna krvavitev
• O75.1 Šok med porodom ali po njem

Vzroki porodniška krvavitev

Vzroki za krvavitev med nosečnostjo in porodom so prezgodnja odstopitev normalno in nizko ležeče posteljice, predležeča posteljica, ruptura maternice in velamentozna pritrditev popkovine. Vzroki za krvavitev v tretjem obdobju poroda in zgodnjem poporodnem obdobju so hipotenzija in atonija maternice, okvare posteljice, tesna pritrditev in rotacija posteljice, poškodba porodnega kanala, izpah maternice in motnje strjevanja krvi. Predlaga se, da se vzroki za poporodno krvavitev opredelijo kot 4 "T":

• ton,
• tekstil,
• poškodba,
• trombin.

Vsako leto po vsem svetu zaradi krvavitev, povezanih s porodom, umre približno 125.000 žensk. Umrljivost mater zaradi porodniških krvavitev se je v Ruski federaciji v obdobju 2001–2005 gibala med 63 in 107 na 100.000 živorojenih otrok oziroma 15,8–23,1 % v strukturi umrljivosti mater.

Fiziološka izguba krvi se šteje za izgubo krvi med porodom v območju 300-500 ml ali 0,5 % telesne teže. Izguba krvi med carskim rezom je 750-1000 ml, med načrtovanim carskim rezom s histerektomijo - 1500 ml, med nujno histerektomijo - do 3500 ml.

Masivna porodniška krvavitev je opredeljena kot izguba več kot 1000 ml krvi ali več kot 15 % bazalnoceličnega telesa ali več kot 1,5 % telesne teže. Za hudo, življenjsko nevarno krvavitev velja:

• izguba 100 % BCC v 24 urah ali 50 % BCC v 3 urah,
• izguba krvi s hitrostjo 150 ml/min ali 1,5 ml/(kg x min) (v obdobju več kot 20 minut),
• enkratna izguba krvi več kot 1500-2000 ml ali 25-35% BCC.

[ 1 ], [ 2 ]

Patogeneza

Izguba krvi več kot 15 % bazalnoceličnega telesa (BCC) povzroči številne kompenzacijske reakcije, vključno s stimulacijo simpatičnega živčnega sistema zaradi refleksov baroreceptorjev karotidnega sinusa, velikih intratorakalnih arterij, aktivacijo hipotalamus-hipofizo-nadledvičnega sistema s sproščanjem kateholaminov, angiotenzina, vazopresina in ADH. To vodi do spazma arteriol, povečanega tonusa venskih žil (povečan venski vrnitev in prednapetost), povečanega srčnega utripa in sile ter zmanjšanega izločanja natrija in vode v ledvicah. Ker se hidrostatični tlak v kapilarah zmanjša v večji meri kot v intersticiju, se od prve ure do 40 ur po izgubi krvi pojavi počasno gibanje medcelične tekočine v žilno strugo (transkapilarno obnavljanje). Zmanjšan pretok krvi v organih in tkivih povzroči spremembe v kislinsko-baznem ravnovesju arterijske krvi - povečanje koncentracije laktata in povečanje baznega primanjkljaja (BE). Da bi ohranili normalen pH, se pri acidemiji, ki vpliva na kemoreceptorje dihalnega centra v možganskem deblu, poveča minutna ventilacija, kar vodi do zmanjšanja paCO2.

Pri izgubi krvi več kot 30 % bazalnoceličnega prostora (BCC) pride do dekompenzacije, ki se izraža v arterijski hipotenziji, tj. znižanju sistoličnega krvnega tlaka na manj kot 90 mm Hg. Hkrati je lahko pri predhodni hipertenziji ta raven 100 mm Hg, pri hudi gestozi pa celo normalne vrednosti sistoličnega krvnega tlaka. Nadaljnje sproščanje stresnih hormonov povzroči glikogenolizo, lipolizo z zmerno hiperglikemijo in hipokaliemijo. Hiperventilacija ne zagotavlja več normalnega pH arterijske krvi, zaradi česar se razvije acidoza. Nadaljnje zmanjšanje pretoka krvi v tkivih vodi do povečanega anaerobnega metabolizma s povečanim izločanjem mlečne kisline. Zaradi progresivne presnovne laktacidoze se pH v tkivih zniža in vazokonstrikcija se blokira. Arteriole se razširijo in kri napolni mikrocirkulacijo. Pride do poslabšanja srčnega iztisa, lahko pa se razvije tudi poškodba endotelijskih celic, čemur sledi sindrom DIC.

Pri izgubi krvi več kot 40 % bazalnoceličnega telesa (BCC) in znižanju sistoličnega krvnega tlaka na manj kot 50 mm Hg zaradi ishemije osrednjega živčevja pride do dodatne stimulacije simpatičnega živčnega sistema z nastankom tako imenovane druge planote krvnega tlaka, ki traja nekaj časa. Brez intenzivne terapije šok preide v ireverzibilno fazo, za katero so značilne razširjene poškodbe celic, večkratni miokardni infarkti, poslabšanje kontraktilnosti miokarda do srčnega zastoja. Domneva se, da po zvišanju krvnega tlaka in obnovi krvnega pretoka opazimo izrazitejšo poškodbo organov kot v obdobju hipotenzije. Zaradi aktivacije nevtrofilcev, sproščanja kisikovih radikalov in sproščanja vnetnih mediatorjev iz ishemičnih tkiv pride do poškodb celičnih membran, povečanja prepustnosti pljučnega endotelija z možnim razvojem ARDS, mozaične intralobularne poškodbe jeter s takojšnjim zvišanjem ravni transaminaz v plazmi. Možen je krč aferentnih arteriol ledvičnih glomerulov z razvojem akutne tubularne nekroze in akutne ledvične odpovedi. Oskrba srca in možganov z energijskimi substrati je lahko motena zaradi zmanjšanega izločanja glukoze v jetrih, motene proizvodnje ketonov v jetrih in zaviranja periferne lipolize.

Fiziološke spremembe v pozni nosečnosti

Kompenzacijske spremembe hemodinamike, dihalnega sistema in izmenjave plinov, ki se pojavijo ob koncu nosečnosti, vplivajo na diagnozo in izvajanje intenzivne terapije v primeru obsežne krvavitve.

Med nosečnostjo se BCC poveča za 30–50 %. Plazemski volumen in število eritrocitov se nesorazmerno povečata, kar ustvarja fiziološko hemodilucijo. CO se poveča za 30–50 %, predvsem v prvem in drugem trimesečju zaradi udarnega volumna in v manjši meri v tretjem trimesečju zaradi povečanja srčnega utripa za 15–20 %. CVP in PCWP se kljub znatnemu povečanju intravaskularnega volumna bistveno ne spremenita. To se zgodi kot posledica zmanjšanja celotnega perifernega in pljučnega žilnega upora. V največji meri se zmanjša žilni upor in poveča pretok krvi v žilah maternice in ledvic.

Onkotski tlak se v povprečju zniža na 18 mm Hg (za 14 %). Tveganje za OL med infuzijsko terapijo se poveča zaradi zmanjšanja gradienta onkotičnega tlaka/PCWP.

Med nosečnostjo se povečajo vse štiri srčne komore, stena levega prekata pa se odebeli. Obstaja nagnjenost k razvoju ventrikularnih in supraventrikularnih motenj ritma. Več kot 90 % zdravih nosečnic ima znake trikuspidalne regurgitacije, tretjina pa blago mitralno regurgitacijo. Velikosti komor levega atrija in prekata se postopoma vrnejo na normalne vrednosti 2 tedna po porodu, debelina stene levega prekata pa - 24 tednov.

Spremembe se pojavljajo tudi v dihalnem sistemu. Povečanje porabe kisika za 20 % je posledica povečanih presnovnih potreb matere in ploda. Povečanje minutne ventilacije in dihalnega volumna za 40 % vodi v kompenzirano respiratorno alkalozo z zmanjšanjem paCO2 na 27–32 mm Hg. Zaradi zmanjšanja koncentracije bikarbonata v plazmi v ledvicah na 18–21 mmol/l ni pomembne spremembe pH. Zmanjšanje koncentracije bikarbonata v plazmi lahko med nosečnostjo omeji pufersko kapaciteto. Te spremembe je treba upoštevati pri interpretaciji podatkov o kislinsko-bazičnem ravnovesju v krvi pri bolnici s šokom. Domneva se, da je fiziološka hiperventilacija med nosečnostjo posledica povečanja ravni progesterona v krvi, katerega koncentracija se po porodu hitro zmanjša.

Simptomi porodniška krvavitev

Znaki hipovolemičnega šoka zunaj nosečnosti se pojavijo pri izgubi krvi 15–20 % BCC. Praktična uporaba sheme za ocenjevanje resnosti hipovolemičnega šoka med nosečnostjo in v zgodnjem poporodnem obdobju je lahko težavna, saj lahko bolnice zaradi povečanega BCC in CO, mlade starosti in dobre telesne kondicije prenašajo znatno izgubo krvi z minimalnimi spremembami hemodinamike do zelo pozne faze. Zato so poleg upoštevanja izgube krvi še posebej pomembni posredni znaki hipovolemije.

Glavni znak zmanjšanega perifernega pretoka krvi je test kapilarnega polnjenja ali simptom "bele pike". Izvaja se s pritiskom na nohtno ležišče, dvignjenim palcem ali drugim delom telesa 3 sekunde, dokler se ne pojavi bela barva, ki kaže na prenehanje kapilarnega pretoka krvi. Po prenehanju pritiska se mora rožnata barva povrniti v manj kot 2 sekundah. V primerih motene mikrocirkulacije opazimo povečanje časa, potrebnega za povrnitev rožnate barve nohtnega ležišča, za več kot 2 sekundi.

Znižanje pulznega tlaka je zgodnejši znak hipovolemije kot sistolični in diastolični krvni tlak, ocenjena ločeno.

Šokni indeks je razmerje med srčnim utripom in sistoličnim krvnim tlakom. Normalne vrednosti so 0,5–0,7.

Koncentracije hemoglobina in hematokrita se pogosto uporabljajo za določanje količine izgube krvi. Znatno zmanjšanje koncentracije hemoglobina in hematokrita kaže na veliko izgubo krvi in zahteva takojšnje ukrepanje, da se najde vir in ustavi krvavitev. Po krvavitvi 1000 ml ali 15 % CBV ali 1,5 % telesne teže se te vrednosti ne spremenijo bistveno vsaj 4 ure. Spremembe koncentracije hemoglobina in hematokrita, ki se pojavijo po tem času, zahtevajo do 48 ur. Intravenska infuzija lahko povzroči zgodnejše znižanje koncentracije hemoglobina in hematokrita.

Zmanjšanje diureze s hipovolemijo pogosto predhodi drugim znakom motenj krvnega obtoka. Zadostna diureza pri bolniku, ki ne prejema diuretikov, kaže na zadosten pretok krvi v notranjih organih. Za merjenje hitrosti diureze zadostuje 30 minut.

• Nezadostna diureza (oligurija) - manj kot 0,5 ml/(kg h).
• Zmanjšana diureza - 0,5-1 ml/(kg h).
• Normalna diureza je več kot 1 ml/(kg h).

Porodniške krvavitve so običajno razdeljene v 4 razrede, odvisno od količine izgube krvi. Za grobo oceno izgube krvi in določitev količine potrebne infuzije je treba upoštevati klinične znake, ki ustrezajo izgubi krvi.

Bolniki s krvavitvijo 1. stopnje imajo redko primanjkljaj volumna. Krvavitev 2. stopnje se pogosto kaže s pritožbami zaradi nepojasnjenega nemira, občutka mraza, kratke sape ali slabega počutja. Najzgodnejši simptomi so blaga tahikardija in/ali tahipneja.

Povečana frekvenca dihanja je nespecifičen odziv na zmanjšan volumen krvi v krvnem obtoku in relativno zgodnji znak njegovega blagega primanjkljaja, ki pogosto ostane neopažen. Bolniki s krvavitvijo 2. stopnje imajo lahko ortostatske spremembe krvnega tlaka, motnje perifernega krvnega obtoka v obliki pozitivnega testa kapilarnega polnjenja. Drug znak krvavitve 2. stopnje je znižanje pulznega tlaka na 30 mm Hg ali manj.

Za krvavitev 3. stopnje so značilni znaki hipovolemičnega šoka: huda hipotenzija, tahikardija in tahipneja. Motnje perifernega krvnega obtoka so bolj izrazite. Koža je lahko hladna in vlažna.

V primeru krvavitve 4. stopnje so bolniki v globokem šoku, v perifernih arterijah morda ni pulzov, krvni tlak je nezaznaven, oligurija ali anurija. Če ni ustrezne infuzijske terapije za nadomeščanje volumna, lahko pričakujemo cirkulatorni kolaps in srčni zastoj.

Diagnostika porodniška krvavitev

Za oceno količine izgube krvi se uporabljajo različne metode. Široko uporabljena vizualna ocena je subjektivna in vodi do podcenjevanja povprečne, pogosto pojavljajoče se izgube krvi za 30–50 %. Hkrati se volumen, manjši od povprečja, preceni, velik volumen izgube krvi pa se znatno podceni. Kvantitativne metode so naprednejše, vendar niso brez pomanjkljivosti. Uporaba merilne posode omogoča upoštevanje iztečene krvi, vendar ne omogoča merjenja krvi, ki ostane v posteljici (približno 153 ml). Netočnost je možna pri mešanju krvi z amnijsko tekočino in urinom.

Gravimetrična metoda - določanje razlike v teži materiala pred in po uporabi. Prtički, žogice in plenice morajo biti standardne velikosti. Metoda ni brez napak v prisotnosti amnijske tekočine.

Najbolj natančna je kislinsko-hematinska metoda - določanje volumna plazme z uporabo radioaktivnih izotopov, z uporabo označenih eritrocitov, vendar je bolj zapletena in zahteva dodatno opremo.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Zdravljenje porodniška krvavitev

Masivna porodniška krvavitev je kompleksen problem, ki zahteva usklajene ukrepe, ki morajo biti hitri in po možnosti sočasni. Intenzivna nega (pomoč pri oživljanju) se izvaja po shemi ABC: dihalne poti, dihanje in krvni obtok.

Po oceni dihanja pacienta in začetku inhalacije kisika se izvede obveščanje in mobilizacija za prihajajoče skupno delo porodničarjev-ginekologov, babic, kirurških medicinskih sester, anesteziologov-reanimatorjev, medicinskih sester anesteziologov, urgentnega laboratorija, transfuzijske službe. Po potrebi se pokliče žilni kirurg in specialist angiografije.

Najpomembnejši korak je zagotoviti zanesljiv venski dostop. Priporočljivo je uporabiti dva periferna katetra – 14G (315 ml/min) ali 16G (210 ml/min). Vendar pa tudi delujoč kateter 20G (65 ml/min) omogoča nadaljnjo pomoč. Če so periferne vene kolabirale, je indicirana venesekcija ali kateterizacija centralne vene.

Pri nameščanju venskega katetra je potrebno odvzeti zadostno količino krvi za določitev začetnih parametrov koagulograma, koncentracije hemoglobina, hematokrita, števila trombocitov ter za izvedbo testov združljivosti za morebitno transfuzijo krvi.

Izvesti je treba kateterizacijo mehurja in zagotoviti minimalno hemodinamsko spremljanje (EKG, pulzna oksimetrija, neinvazivno merjenje krvnega tlaka). Vse spremembe je treba dokumentirati. Upoštevati je treba izgubo krvi.

Metode za zaustavitev porodniške krvavitve

Ko se krvavitev med nosečnostjo ustavi, je indiciran nujni porod in uporaba zdravil, ki povečajo tonus miometrija. Če niso učinkoviti, se izvedejo naslednji ukrepi:

• selektivna embolizacija materničnih arterij (če je mogoče),
• hemostatična šiv po B-Lynchu ali hemostatična "kvadratna" šiv po Choju in/ali ligacija materničnih arterij,
• ligacija glavnih žil (hipogastrična),
• histerektomija.

Za zaustavitev krvavitve po porodu je treba uporabiti naslednje metode v navedenem vrstnem redu:

• zunanja masaža maternice,
• uterotoniki,
• ročni pregled maternice,
• šivanje razpok porodnega kanala.

Po ročnem pregledu se lahko uporabi intrauterina balonska tamponada (tamponadni test). Če ni učinka, so indicirane vse zgoraj omenjene kirurške (vključno z angiografsko) metode zaustavitve krvavitve.

Umetno prezračevanje pljuč

Indikacija za umetno ventilacijo je običajno začetek splošne anestezije pri kirurški zaustavitvi krvavitve. V kritični situaciji - s simptomi akutnega srčnega popuščanja, moteno zavestjo, je indicirana umetna ventilacija.

• Uporaba umetnega prezračevanja:
• preprečuje aspiracijo v primerih zmanjšane zavesti,
• izboljša oksigenacijo,
• je terapevtski ukrep za akutno respiratorno odpoved,
• pomaga uravnavati metabolno acidozo,
• zmanjša dihalno delo, poveča porabo kisika za 50-100 % in zmanjša možganski pretok krvi za 50 %.

Splošna anestezija vključuje antacidno profilakso (omeprazol 20 mg in metoklopramid 10 mg intravensko), preoksigenacijo, hitro zaporedno indukcijo s pritiskom na krikoidni sklep in intubacijo sapnika. Anestezijo zagotavljamo s ketaminom v zmanjšanem odmerku 0,5-1 mg/kg ali etomidatom 0,3 mg/kg, relaksacijo pa s suksametonijevim kloridom 1-1,5 mg/kg, ki mu sledi uporaba nedepolarizirajočih mišičnih relaksantov. Pri bolnikih v stanju hudega šoka, z maksimalno stimulacijo simpatičnega živčnega sistema, ima lahko ketamin depresivni učinek na miokard. V tej situaciji je zdravilo izbire etomidat, ki zagotavlja hemodinamsko stabilnost. Dokler se ne obnovi zadosten bazocelični karcinom, se je treba izogibati zdravilom, ki povzročajo periferno vazodilatacijo. Potek anestezije se običajno vzdržuje s frakcioniranim dajanjem majhnih odmerkov ketamina in narkotičnih analgetikov.

Pri izvajanju mehanske ventilacije pri bolniku v šoku je nastavitev PEEP nujna za preprečitev alveolarnega kolapsa, ki bi lahko povzročil motnje ventilacije-perfuzije in hipoksemijo.

Če se regionalna anestezija začne pred obsežno krvavitvijo, jo lahko nadaljujemo do uspešne zaustavitve krvavitve in hemodinamske stabilnosti. V nestabilnih situacijah je indiciran zgodnji prehod na splošno anestezijo.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Značilnosti infuzijske terapije

Med infuzijsko terapijo se daje prednost obnovi in vzdrževanju:

• SKZ,
• zadosten transport kisika in oksigenacija tkiv,
• hemostazni sistemi,
• telesna temperatura, kislinsko-bazno in elektrolitsko ravnovesje.

Pri nadomeščanju volumna prednost koloidov ali kristaloidov ni določena. Kristaloidi v primerjavi s koloidi učinkoviteje nadomeščajo zunajcelično vodo, medtem ko se 80 % premakne v intersticijski prostor. Koloidne raztopine učinkoviteje ohranjajo intravaskularni volumen in mikrocirkulacijo, povečajo CO2, dovajanje kisika in krvni tlak pri približno 3-krat manjših infuzijskih volumnih kot kristaloidi. Vsi sintetični koloidi v študijah in vitro, klinično potrjeni, vplivajo na hemostazo in povzročajo nagnjenost k hipokagulaciji v padajočem vrstnem redu: dekstrani, hidroksietil škrob 200/0,5, hidroksietil škrob 130/0,42, 4 % modificirana želatina. Dekstrani trenutno niso priporočljivi za uporabo. Pri nadomeščanju volumna ob ozadju krvavitve sta bolj zaželena hidroksietil škrob 130/0,42 in 4 % modificirana želatina.

Albumin ima omejeno uporabo pri hemoragičnem šoku in je indiciran:

• kot dodatno sredstvo pri doseganju maksimalnega odmerka sintetičnih koloidov,
• s hipoalbuminemijo manj kot 20-25 g/l.

Racionalen pristop je uravnotežena terapija s kristaloidi in koloidi. Pri izgubi krvi do 30 % BCC (krvavitev razreda 1 ali 2) in ustavljeni krvavitvi bo zadostovala zamenjava s kristaloidi v volumnu, ki je trikrat večji od izgube krvi. Če se krvavitev nadaljuje ali izguba krvi znaša 30 % BCC ali več (krvavitev razreda 3 ali 4), je potrebna kombinacija kristaloidov in koloidov z minimalnim učinkom na hemostazo. Možna možnost za začetno zamenjavo BCC v primeru krvavitve razreda 3-4 z izgubo krvi 30-40 % BCC je lahko infuzija 2 litrov kristaloidov in 1-2 litrov koloidov. Za pospešitev infuzije bodo morda potrebne posebne naprave.

Začetno dopolnjevanje volumna krvi v krvnem obtoku se izvaja s hitrostjo 3 l v 5-15 minutah pod nadzorom EKG-ja, krvnega tlaka, saturacije, testa polnjenja kapilar, kislinsko-baznega ravnovesja krvi in diureze. Prizadevati si je treba za vrednosti sistoličnega krvnega tlaka nad 90 mm Hg ali v primeru predhodne hipertenzije nad 100 mm Hg. V pogojih zmanjšanega perifernega pretoka krvi in hipotenzije je lahko neinvazivno merjenje krvnega tlaka netočno ali napačno (do 25 % opazovanj). Najbolj natančna metoda je invazivno merjenje krvnega tlaka, ki omogoča tudi preučevanje plinov v arterijski krvi in kislinsko-baznega ravnovesja. Srčni utrip in krvni tlak ne odražata stanja tkivnega pretoka krvi, katerega obnova je končni cilj infuzijske terapije. Normalne vrednosti pulzne oksimetrije, testa polnjenja kapilar in diureze kažejo na ustreznost infuzijske terapije. Bazni primanjkljaj manjši od 5 mmol/l, koncentracija laktata manjša od 4 mmol/l so znaki šoka, njihova normalizacija pa kaže na obnovo tkivne perfuzije. Urna diureza manjša od 0,5 ml/(kg x h) ali manjša od 30 ml/h po začetnem obnavljanju volumna krvi v krvnem obtoku lahko kaže na nezadosten pretok krvi v tkivih. Koncentracija natrija v urinu manjša od 20 mmol/l, razmerje osmolarnosti urina/plazme več kot 2 in osmolalnost urina več kot 500 mOsm/kg kažejo na zmanjšan pretok krvi v ledvicah in prerenalno odpoved ledvic. Vendar pa je lahko obnova hitrosti diureze počasna v primerjavi z obnovo krvnega tlaka in perfuzije tkiv pri hudi gestozi, razvoju akutne odpovedi ledvic. Diureza je relativni odraz pretoka krvi v tkivih, katerega oceno stanja je treba potrditi z drugimi znaki (test polnjenja kapilar, pulzna oksimetrija, kislinsko-bazno ravnovesje krvi).

V primeru hemoragičnega šoka ali izgube krvi več kot 40 % volumna krvi v krvnem obtoku je indicirana kateterizacija centralne vene, ki zagotavlja:

• dodaten intravenski dostop za infuzijo,
• nadzor centralne hemodinamike med infuzijsko terapijo. Kateter (po možnosti večlumenski) se lahko vstavi v eno od centralnih ven.

Metoda izbire je kateterizacija notranje jugularne vene, vendar je pri hipovolemiji njena identifikacija lahko težavna. V pogojih motene koagulacije krvi je boljši dostop skozi kubitalno veno.

Negativne vrednosti CVP kažejo na hipovolemijo. Slednja je možna tudi pri pozitivnih vrednostih CVP, zato je odziv na volumsko obremenitev bolj informativen, ki se izvaja z infuzijo s hitrostjo 10-20 ml/min 10-15 minut. Zvišanje CVP nad 5 cm H2O ali PCWP nad 7 mm Hg kaže na srčno popuščanje ali hipervolemijo, rahlo zvišanje CVP, PCWP ali njegova odsotnost pa na hipovolemijo.

Pri hemoragičnem šoku se poveča venski tonus in zmanjša venska kapaciteta, zato je lahko nadomestitev izgube volumna krvi v krvnem obtoku težka naloga. Hitra intravenska infuzija prvih 2-3 litrov (v 5-10 minutah) velja za varno. Nadaljnje zdravljenje se lahko izvaja bodisi diskretno z 250-500 ml v 10-20 minutah z oceno hemodinamskih parametrov bodisi s stalnim spremljanjem CVP. Za dosego zadostnega polnilnega tlaka levih srčnih prekatov za obnovitev perfuzije tkiva so lahko potrebne precej visoke vrednosti CVP (10 cm H2O in več). V redkih primerih, ko nizek pretok krvi v tkivu vztraja s pozitivnimi vrednostmi CVP, je treba oceniti kontraktilnost levega prekata. Na drugih področjih medicine se kot standardna tehnika za ta namen uporablja kateterizacija pljučne arterije, ki se v porodništvu izjemno redko uporablja in ima številne resne zaplete. Alternative vključujejo analizo konture pulza med kateterizacijo radialne arterije, oceno centralnih hemodinamskih parametrov in intratorakalnih volumskih indeksov med transpulmonalno termodilucijo (metoda RICCO) in transezofagealno ehokardiografijo.

Za oceno perfuzije tkiva se uporabljata očistek laktata in nasičenost mešane venske krvi. Za očistek laktata je treba dvakrat ali večkrat določiti kislinsko-bazično ravnovesje v krvi. Če se koncentracija laktata v prvi uri intenzivne terapije ne zmanjša za 50 %, je treba dodatno poskrbeti za izboljšanje sistemskega pretoka krvi. Intenzivno terapijo je treba nadaljevati, dokler se laktat ne zmanjša na manj kot 2 mmol/L. Če se koncentracija laktata ne normalizira v 24 urah, je prognoza vprašljiva.

Mešana venska saturacija s kisikom odraža ravnovesje med dovajanjem in porabo kisika ter je povezana s srčnim indeksom. Cilj je doseči vrednosti mešane venske saturacije s kisikom (centralna venska saturacija s kisikom) 70 % ali več.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Značilnosti zdravljenja izgube krvi pri hudi gestozi

Pri bolnicah s hudo gestozo se med nosečnostjo pogosto ne pojavi zaščitno povečanje volumna krvi v krvnem obtoku. Antihipertenzivna zdravila, ki se uporabljajo za zdravljenje, lahko vplivajo na sposobnost kompenzacijskega žilnega spazma v primeru krvavitve. Med infuzijsko terapijo obstaja tudi večja verjetnost razvoja OL zaradi povečane prepustnosti kapilar, hipoalbuminemije in disfunkcije levega prekata.

Obnova funkcije prenosa kisika v krvi

Transport kisika je produkt CO in vsebnosti kisika v arterijski krvi. Običajno transport kisika v mirovanju presega VO2 za 3-4-krat. Obstaja kritična raven transporta kisika, pod katero VO2 ni zagotovljen in pride do tkivne hipoksije. Vsebnost kisika v arterijski krvi je sestavljena iz kisika, vezanega na hemoglobin in raztopljenega v plazmi. Zato se lahko vsebnost kisika v arterijski krvi in njegov transport povečata:

• povečanje UV,
• povečanje nasičenosti hemoglobina s kisikom,
• s povečanjem koncentracije hemoglobina.

Transfuzija rdečih krvničk lahko znatno poveča vsebnost kisika v arterijski krvi in se običajno izvede, ko je koncentracija hemoglobina manjša od 60–70 g/l. Transfuzija rdečih krvničk je indicirana tudi, kadar izguba krvi preseže 40 % volumskega volumna krvi (CBV) ali kadar hemodinamska nestabilnost vztraja kljub nadaljnji krvavitvi in infuziji 2 l kristaloidov in 1–2 l koloidov. V teh primerih lahko pričakujemo znižanje koncentracije hemoglobina na manj kot 60 g/l ali manj.

Pri pacientu, ki tehta 70 kg, en odmerek mase rdečih krvničk poveča koncentracijo hemoglobina za približno 10 g/l in hematokrit za 3 %. Za določitev potrebnega števila odmerkov mase rdečih krvničk (p) pri tekoči krvavitvi in koncentraciji hemoglobina manjši od 60–70 g/l je primeren približni izračun po formuli:

P = (100 - [Hb]) / 15,

Kjer je n potrebno število odmerkov rdečih krvničk, je [Hb] koncentracija hemoglobina.

Za transfuzijo je priporočljivo uporabiti sistem z levkocitnim filtrom, ki pomaga zmanjšati verjetnost imunskih reakcij, ki jih povzroča transfuzija levkocitov.

Alternative transfuziji rdečih krvničk. Kot alternative transfuziji rdečih krvničk so bile predlagane naslednje metode: avtodonacija, akutna normo- in hipervolemična hemodilucija.

Druga možnost je intraoperativna strojna reinfuzija krvi, ki vključuje odvzem krvi med operacijo, izpiranje rdečih krvničk in nato transfuzijo avtologne suspenzije rdečih krvničk. Relativna kontraindikacija za njeno uporabo je prisotnost amnijske tekočine. Za njeno odstranitev se uporabi ločena kirurška sesalna naprava za odstranitev tekočine, rdeče krvničke se sperejo z dvojno količino raztopine in pri vračanju rdečih krvničk se uporabi levkocitni filter. Za razliko od amnijske tekočine lahko fetalne rdeče krvničke vstopijo v avtologno suspenzijo rdečih krvničk. Če je torej novorojenček Rh-pozitiven, mora Rh-negativna mati prejeti povečan odmerek humanega imunoglobulina anti-Rho [D].

Vzdrževanje sistema strjevanja krvi

Med zdravljenjem bolnika s krvavitvijo so funkcije hemostaznega sistema najpogosteje motene zaradi:

• vpliv infuzijskih zdravil,
• dilatacijska koagulopatija,
• DIC sindrom.

Dilucijska koagulopatija je klinično pomembna, kadar se nadomesti več kot 100 % volumna krvi v krvnem obtoku in se kaže predvsem v zmanjšanju koncentracije plazemskih koagulacijskih faktorjev. V praksi jo je težko ločiti od DIC sindroma, katerega razvoj je možen:

• v primeru odcepitve posteljice, zlasti v kombinaciji z intrauterino smrtjo ploda,
• embolija z amnijsko tekočino,
• hemoragični šok z acidozo, hipotermija.

Hipokoagulacijska faza DIC sindroma se kaže v hitrem zmanjšanju koncentracije koagulacijskih faktorjev in števila trombocitov (koagulacijski faktorji so manjši od 30 % norme, protrombinski čas in APTT sta povečana za več kot enkrat in pol od začetne ravni). Klinično diagnozo potrdi odsotnost strdkov v izcejeni krvi ob nadaljnji krvavitvi.

Sprva lahko stanje hemostaze ocenimo z uporabo Lee-Whiteovega testa strjevanja krvi, pri katerem 1 ml venske krvi damo v majhno epruveto s premerom 8-10 mm. Vsakih 30 sekund je treba epruveto nagniti za 50°.

Določi se trenutek, ko raven krvi preneha zavzemati vodoravni položaj. Test je najbolje izvesti pri 37 °C. Norma je 4–10 minut. Po nastanku strdka lahko opazimo njegovo retrakcijo ali lizo. Nato je treba diagnozo in zdravljenje sindroma DIC izvesti z laboratorijskim spremljanjem parametrov koagulograma in določanjem aktivnosti koagulacijskih faktorjev, vključno z antitrombinom III, tromboelastogramom, koncentracijo in agregacijo trombocitov.

Sveže zamrznjena plazma (FFP)

Indikacija za transfuzijo FFP je nadomeščanje plazemskih koagulacijskih faktorjev v naslednjih primerih:

• Protrombinski čas in APTT sta se zaradi nadaljnje krvavitve povečala za več kot enkrat in pol od izhodiščne ravni,
• V primeru krvavitve 3. ali 4. stopnje bo morda treba začeti s transfuzijo FFP, preden dobimo vrednosti koagulograma.

Upoštevati je treba, da odtajanje traja približno 20 minut. Začetni odmerek je 12–15 ml/kg oziroma 4 pakiranja FFP (približno 1000 ml), ponovni odmerki pa 5–10 ml/kg. Obstajajo podatki, da so v hipokoagulacijski fazi DIC sindroma učinkoviti odmerki FFP, večji od 30 ml/kg. Hitrost transfuzije FFP mora biti vsaj 1000–1500 ml/h, s stabilizacijo koagulacijskih parametrov pa se hitrost zmanjša na 300–500 ml/h. Namen uporabe FFP je normalizacija protrombinskega časa in APTT. Priporočljivo je uporabljati FFP, ki je bila podvržena levkoredukciji.

Krioprecipitat, ki vsebuje fibrinogen in koagulacijski faktor VIII, je indiciran kot dodatno zdravljenje za motnje hemostaze z ravnmi fibrinogena, večjimi od 1 g/l. Običajni odmerek je 1–1,5 enote na 10 kg telesne teže (8–10 vrečk). Cilj je povečati koncentracijo fibrinogena na več kot 1 g/l.

Trombokoncentrat

Možnost transfuzije trombocitov je treba upoštevati, če so prisotne klinične manifestacije trombocitopenije/trombocitopatije (petehialni izpuščaj), pa tudi število trombocitov:

• manj kot 50x10 ⁹ /l na ozadju krvavitve,
• manj kot 20-30x109 ^/ l brez krvavitve.

En odmerek koncentrata trombocitov poveča število trombocitov za približno 5 x 10 ⁹ /l. Običajno se uporabi 1 enota na 10 kilogramov telesne teže (5–8 vrečk).

Antifibrinolitiki

Traneksamska kislina in aprotinin zavirata aktivacijo plazminogena in aktivnost plazmina. Indikacija za uporabo antifibrinolitikov je patološka primarna aktivacija fibrinolize. Za diagnozo tega stanja se uporablja test lize euglobulinskega strdka z aktivacijo streptokinaze ali 30-minutni test lize s tromboelastografijo.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Koncentrat antitrombina III

Če se aktivnost antitrombina III zmanjša na manj kot 70 %, je indicirana obnova antikoagulacijskega sistema s transfuzijo FFP ali koncentrata antitrombina III. Njegovo aktivnost je treba vzdrževati na ravni 80–100 %.

Rekombinantni faktor VIla je bil razvit za zdravljenje krvavitev pri bolnikih s hemofilijo A in B. Vendar pa se je zdravilo kot empirični hemostatik začelo učinkovito uporabljati pri različnih stanjih, povezanih s hudimi, nenadzorovanimi krvavitvami. Zaradi nezadostnega števila opazovanj vloga rekombinantnega faktorja VIla pri zdravljenju porodniške krvavitve ni dokončno določena. Zdravilo se lahko uporablja po standardnih kirurških in medicinskih postopkih za zaustavitev krvavitve. Pogoji uporabe:

• koncentracija hemoglobina - več kot 70 g/l, fibrinogen - več kot 1 g/l, število trombocitov - več kot 50x109 ^/ l,
• pH - več kot 7,2 (korekcija acidoze),
• ogrevanje pacienta (zaželeno, vendar ni nujno).

Možen protokol uporabe:

• začetni odmerek - 40-60 mcg/kg intravensko,
• Če se krvavitev nadaljuje, ponovite odmerke 40–60 mcg/kg 3–4-krat vsakih 15–30 minut,
• Če odmerek doseže 200 mcg/kg in ni učinka, preverite pogoje uporabe in jih po potrebi prilagodite,
• Šele po korekciji se lahko da naslednji odmerek (100 mcg/kg).

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Vzdrževanje temperature, kislinsko-baznega in elektrolitskega ravnovesja

Vsakemu bolniku s hemoragičnim šokom je treba izmeriti telesno temperaturo z ezofagealnim ali faringealnim senzorjem. Pri telesni temperaturi 34 °C se lahko razvije atrijska aritmija, vključno z atrijsko fibrilacijo, pri temperaturi 32 °C pa je verjetna fibrilacija preddvorov (VF). Hipotermija poslabša delovanje trombocitov in zmanjša hitrost kaskadnih reakcij strjevanja krvi za 10 % za vsako znižanje telesne temperature za 1 °C. Poleg tega se poslabšajo srčno-žilni sistem, transport kisika (premik krivulje disociacije oksihemoglobina v levo) in izločanje zdravil iz jeter. Zato je izjemno pomembno ogreti tako intravenske raztopine kot bolnika. Temperaturo telesa je treba vzdrževati na ravni, višji od 35 °C.

Zunajcelični kalij se lahko vnese s transfuzijo rdečih krvničk. Tudi nizek pH ohranjenih rdečih krvničk lahko poslabša metabolno acidozo. Posledice acidemije vključujejo premik krivulje disociacije oksihemoglobina v desno, zmanjšano občutljivost adrenergičnih receptorjev in dodatno poslabšanje strjevanja krvi. Acidoza se običajno popravi z izboljšano perfuzijo organov in tkiv. Vendar pa se huda acidoza s pH manj kot 7,2 lahko popravi z natrijevim bikarbonatom.

Med obsežno transfuzijo s plazmo in eritrocitno maso vstopi znatna količina citrata, ki absorbira ioniziran kalcij. Prehodno hipokalciemijo je treba preprečiti z intravenskim dajanjem 5 ml kalcijevega glukonata po vsakem pakiranju FFP ali eritrocitne mase.

Na oddelku intenzivne nege se je treba izogibati hiperkapniji, hipokaliemiji, preobremenitvi s tekočino in pretirani korekciji acidoze z natrijevim bikarbonatom.

Položaj operacijske mize

Pri hemoragičnem šoku je optimalen horizontalni položaj mize. Obrnjen Trendelenburgov položaj je nevaren zaradi možnosti ortostatske reakcije in zmanjšanja MC, v Trendelenburgovem položaju pa je povečanje CO kratkotrajno in ga nadomesti zmanjšanje zaradi povečanja afterloada.

Adrenergični agonisti

Adrenergični agonisti se uporabljajo pri šoku, v primeru krvavitve med regionalno anestezijo in simpatično blokado, kadar je potreben čas za vzpostavitev dodatnih intravenskih poti, v primeru hipodinamičnega hipovolemičnega šoka.

Humoralni faktorji, ki se sproščajo med tkivno ishemijo, imajo lahko pri hudem šoku negativni inotropni učinek. Pogoj za uporabo adrenomimetikov pri hipodinamičnem šoku je ustrezna nadomestitev bazalnoceličnega telesa (BCC).

Vzporedno z dopolnjevanjem BCC je lahko indicirano intravensko dajanje efedrina 5-50 mg, ki se po potrebi ponovi. Možno je uporabiti tudi 50-200 mcg fenilefrina, 10-100 mcg adrenalina. Učinek adrenomimetikov je bolje titrirati z intravensko infuzijo dopamina - 2-10 mcg/(kg x min) ali več, dobutamina - 2-10 mcg/(kg x min), fenilefrina - 1-5 mcg/(kg x min), adrenalina - 1-8 mcg/(kg x min). Uporaba zdravil nosi tveganje za poslabšanje žilnega spazma in ishemije organov, vendar je lahko v kritični situaciji upravičena.

[ 26 ]

Diuretiki

V akutni fazi intenzivne nege se ne smejo uporabljati diuretiki zanke ali osmotski diuretiki. Povečano izločanje urina, ki ga povzroči njihova uporaba, zmanjša vrednost spremljanja diureze med nadomeščanjem volumna. Poleg tega spodbujanje diureze poveča verjetnost razvoja akutne ledvične odpovedi. Iz istega razloga je uporaba raztopin, ki vsebujejo glukozo, nezaželena, saj lahko znatna hiperglikemija posledično povzroči osmotsko diurezo. Furosemid (5–10 mg intravensko) je indiciran le za pospešitev začetka mobilizacije tekočine iz intersticijskega prostora, kar naj bi se zgodilo približno 24 ur po krvavitvi in operaciji.

Postoperativno zdravljenje porodniške krvavitve

Po zaustavitvi krvavitve se intenzivno zdravljenje nadaljuje, dokler se ne vzpostavi ustrezna perfuzija tkiva. Cilji terapije so:

• vzdrževanje sistoličnega krvnega tlaka nad 100 mm Hg (s predhodno hipertenzijo nad 110 mm Hg),
• vzdrževanje ravni hemoglobina in hematokrita, ki zadostuje za transport kisika,
• normalizacija hemostaze, elektrolitskega ravnovesja, telesne temperature (nad 36 °C),
• diureza več kot 1 ml/(kg h),
• povečanje UV,
• odprava acidoze, zmanjšanje koncentracije laktata na normalno vrednost.

Izvajajo preprečevanje, diagnosticiranje in zdravljenje morebitnih manifestacij PON.

Merila za ustavitev mehanske ventilacije in prenos bolnika na samostojno dihanje:

• težava, ki je povzročila umetno predihavanje, je bila odpravljena (krvavitev je bila ustavljena in pretok krvi v tkiva in organe je bil obnovljen),
• oksigenacija je ustrezna (pO2 nad 300 s PEEP 5 cm H2O in FiO2 0,3–0,4),
• hemodinamika je stabilna, tj. ni arterijske hipotenzije, infuzija adrenergičnih zdravil je bila prekinjena,
• pacient je pri zavesti, sledi ukazom, dajanje pomirjeval je bilo prekinjeno,
• mišični tonus je bil obnovljen,
• pride do poskusa vdiha.

Ekstubacija sapnika se izvede po spremljanju ustreznosti bolnikovega samostojnega dihanja 30-120 minut.

Z nadaljnjim izboljšanjem stanja do zmerne resnosti lahko ustreznost obnavljanja BCC preverimo z ortostatskim testom. Bolnik mirno leži 2-3 minute, nato se izmeri krvni tlak in srčni utrip. Bolnika prosimo, naj vstane (možnost s stoječim položajem je natančnejša kot s sedenjem na postelji). Če se pojavijo simptomi možganske hipoperfuzije, tj. omotica ali presinkopa, je treba test ustaviti in bolnika položiti. Če teh simptomov ni, se po minuti izmeri krvni tlak in srčni utrip. Test velja za pozitiven, če se srčni utrip poveča za več kot 30 ali če so prisotni simptomi možganske hipoperfuzije. Zaradi znatne variabilnosti se spremembe krvnega tlaka ne upoštevajo. Ortostatski test lahko zazna primanjkljaj BCC 15-20 %. Izvajanje testa je nepotrebno in nevarno v primeru hipotenzije v vodoravnem položaju ali znakov šoka.