Poškodbe črevesja: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Največ travmatskih poškodb črevesja se je zgodilo v vojnem času - to so bile predvsem strelne rane in zaprte poškodbe zaradi udara eksplozijskega vala. Med veliko domovinsko vojno so poškodbe debelega črevesa predstavljale 41,5 % vseh ran votlih organov. Od vseh zaprtih poškodb trebušnih organov je bilo 36 % zaprtih poškodb črevesja; v 80 % primerov je bilo poškodovano tanko črevo, v 20 % pa debelo črevo.

V mirnem času so črevesne poškodbe veliko manj pogoste.

Poskusi klasifikacije travmatskih poškodb črevesja so bili izvedeni že večkrat. Vendar te klasifikacije zaradi svoje kompleksnosti niso našle uporabe. Po našem mnenju je za praktično delo najbolj sprejemljiva klasifikacija, ki jo je predlagal A. M. Aminev (1965), ki temelji na etiološkem načelu in anatomski lokalizaciji poškodb danke in debelega črevesa. Slabosti te klasifikacije vključujejo pomanjkanje indikacij za poškodbo tankega črevesa.

Črevesne poškodbe zaradi zaprte trebušne travme v mirnem času opazimo pri transportnih nesrečah, padcih z višine, močnem stiskanju, na primer med odbojniki vagonov. Stopnja črevesne poškodbe je lahko različna: kontuzija črevesne stene, večkratne in posamezne rupture do popolne prečne rupture črevesja.

V primerih, ko sila ni pravokotna na trebuh (poševna smer): se lahko črevo odtrga od mezenterija na mestih fiksacije (proksimalni jejunum in distalni ileum).

Ker so poškodbe pri zaprti abdominalni travmi običajno kombinirane, se pri diagnozi pojavijo precejšnje težave. Klinični znaki rupture črevesja vključujejo akutno bolečino v trebuhu v času poškodbe, hiter pulz, občutljivost in napetost mišic trebušne stene med palpacijo trebuha. Perkusija razkrije zmanjšanje velikosti jeter zaradi kopičenja plina v subdiafragmalnem prostoru. Očitni znaki peritonitisa se pojavijo nekaj časa po poškodbi.

Odprte črevesne poškodbe nastanejo kot posledica ran v trebuhu (strel, nož ali kateri koli oster predmet).

Klinično sliko akutnih poškodb zaznamujejo bolečine v trebuhu različne intenzivnosti, bruhanje, povečan pulz (nad 100 na 1 minuto), napetost trebušnih mišic in ostra bolečina pri palpaciji. Perkusija trebuha razkrije otopelost v iliakalnih predelih zaradi kopičenja tekočine (razlitje krvi, črevesne vsebine ali vnetnega izliva). Opažena je zastajanje blata. Plini ne izstopajo. Napihnjenost trebuha in odsotnost peristaltičnega šuma pri avskultaciji kažeta na prisotnost črevesne pareze.

Pomembno mesto pri diagnozi odprtih in zaprtih črevesnih poškodb ima rentgenski pregled trebušne votline, ki omogoča ugotavljanje pojava prostega plina, kopičenja tekočine v stranskih delih trebuha in paralitične črevesne obstrukcije.

Zdravljenje črevesnih poškodb je kirurško. Metoda kirurškega posega se izbere glede na naravo poškodbe.

Poleg zgoraj opisanih poškodb črevesja obstajajo tudi poškodbe, ki jih A. M. Aminev (1965) in B. L. Kandelis (1980) uvrščata med gospodinjske poškodbe (poškodbe črevesja med medicinskimi posegi, zlomi medeničnih kosti, operacije drugih organov, poškodbe črevesja zaradi tujkov, opekline črevesja itd.).

A. M. Aminev deli črevesne poškodbe med medicinskimi posegi v 3 skupine:

1. manjše poškodbe (ekskoriacija, razpoke, solze prehodne gube analnega obroča in sluznice). Takšne vrste poškodb ne zahtevajo zdravljenja, hitro se celijo;
2. zmerne poškodbe (ekstraperitonealna disekcija rektuma, poškodba črevesja brez motene integritete peritoneuma);
3. hude poškodbe z moteno integriteto peritoneuma ali okoliških organov, zapletene z okužbo trebušne votline ali celičnih prostorov.

Mehanske poškodbe rektuma lahko opazimo med rektalno termometrijo, pregledom v ogledalih, čistilnimi in terapevtskimi klistirji. Pogosto smo morali med rektoskopskim pregledom videti površinsko travmatsko poškodbo črevesne stene, ki jo je povzročila konica klistirja, ko je bil postopek izveden premalo profesionalno. Praviloma je šlo za trikotno oblikovano okvaro sluznice, ki se nahaja vzdolž sprednje stene rektuma na razdalji 7-8 cm od anusa.

Kljub temu, da rektoskopija velja za rutinski pregled in se pogosto uporablja v klinični in ambulantni praksi, jo lahko v nekaterih primerih spremljajo zapleti, med katerimi je najhujši perforacija rektuma in sigmoidnega kolona.

Perforacijo lahko povzroči več razlogov: kršitev tehnike pregleda, izrazite patološke spremembe v črevesni steni, nemirno vedenje pacienta med pregledom.

Klinične manifestacije zapletov so odvisne od velikosti perforacije, pa tudi od virulence črevesne mikroflore in stopnje čiščenja črevesja pred pregledom.

V trenutku poškodbe črevesne stene med rektoskopijo bolnik občuti blago bolečino v spodnjem delu trebuha, včasih slabost. Ti simptomi kmalu izginejo. Šele po 2 urah se pojavijo znaki razvitega zapleta.

V zadnjem desetletju se je v klinični praksi pogosto uporabljala metoda, kot je fibrokolonoskopija. Pomen te metode za diagnosticiranje bolezni debelega črevesa je težko preceniti. Vendar pa obstajajo poročila o zapletih med kolonoskopijo, med katerimi sta najnevarnejša perforacija in krvavitev.

Do perforacije črevesja lahko pride zaradi poškodbe črevesja z endoskopom, raztegnitve črevesja zaradi črpanega zraka ali patoloških sprememb v črevesni steni (rak, nespecifični ulcerozni kolitis, Crohnova bolezen, divertikularna bolezen).

Krvavitev opazimo med biopsijo žilnih formacij (hemangiomov), po večkratnih biopsijah pri bolnikih z ulceroznim kolitisom in Crohnovo boleznijo ter tudi po elektrokoagulaciji polipov.

Po mnenju strokovnjakov je vsak zaplet po kolonoskopiji posledica kršitve tehnike pregleda. Praksa kaže, da se pogostost zapletov zmanjšuje, ko endoskopist pridobiva izkušnje in se tehnika pregleda izboljšuje.

Poškodba analnega predela in rektuma z ostrimi in topimi predmeti je vrsta poškodbe, ki je precej redka. Izraz "padec na kol" se je v literaturi 19. stoletja uporabljal za opis takšne poškodbe. Opisani so primeri padca na ročaj krpe, smučarske palice, ročaj dežnika. Poškodba povzroči akutno bolečino v anusu, celo do bolečine v šoku, in krvavitev. Pojavi se potreba po defekaciji ter prehod blata in plinov skozi kanal rane. Poškodbe te vrste povzročijo obsežne in hude poškodbe, kot so ruptura sten rektuma in sfinktra, perforacija medeničnega peritoneuma in poškodbe bližnjih organov.

Opisani so primeri poškodb rektuma in sigmoidnega kolona med ginekološkimi in urološkimi operacijami, medicinskimi splavi in porodništvom. Poškodba rektuma vodi do okužbe, kar ima za posledico številne zaplete (cistitis, pielitis, flegmon, rektovaginalne in druge fistule, peritonitis).

Poškodbe črevesja zaradi tujkov. Kot je znano, tujki vstopijo v črevesje pri zaužitju, vneseni skozi anus, prodrli iz sosednjih organov in nastali v črevesnem lumnu (fekalni kamni).

Majhni pogoltnjeni predmeti se običajno neovirano premikajo skozi prebavni trakt in se izločijo po naravni poti. Do izrednih razmer pride, ko tujek poškoduje črevesje ali povzroči razvoj obstruktivne zapore.

Ostri tujki lahko povzročijo perforacijo katerega koli dela črevesja z nastankom abscesa, ki ga med pregledom in celo med operacijo lahko zamenjamo za maligni tumor.

Tujki včasih vstopijo v rektum skozi anus med medicinskimi posegi (najpogosteje s konico klistirja), rektalno masturbacijo in so tudi posledica kaznivih dejanj. Tujki lahko v črevesje prodrejo tudi iz sosednjih organov in tkiv, na primer pri strelnih ranah.

Kazuistika vključuje primere, ko so prtički in gazni tamponi, ki so med operacijo ostali v trebušni votlini, prodrli v črevesje skozi nastalo preležanino in naravno izstopili skozi anus.

Na koncu je treba omeniti še tujke, ki nastajajo v črevesnem lumnu – fekalne kamne. Domneva se, da je pri normalnem delovanju črevesja nastanek fekalnih kamnov malo verjeten. Za nastanek kamna in njegovo dolgotrajno zadrževanje v črevesnem lumnu so potrebni določeni pogoji. Eden glavnih pogojev je težava pri odvajanju črevesne vsebine, kar se pojavi zaradi številnih razlogov (brazgotinske strikture črevesja, oslabljena inervacija, črevesna atonija).

V središču blata so gosti neprebavljivi delci. Sem spadajo koščice sadja, suspenzija barijevega sulfata, žolčni kamni itd. Postopoma se kamni "ovijejo" z blatom, prepojeni s solmi in pridobijo znatno gostoto. Nekatere vrste zdravil za dolgotrajno jemanje (natrijev bikarbonat, bizmutov nitrat, magnezijeve soli) lahko prispevajo k zbijanju kamnov. Takšni gosti kamni, prepojeni s solmi, se imenujejo pravi koproliti, za razliko od lažnih, ki se ne morejo prepojiti s solmi in ostanejo mehkejši. Lažni koproliti lahko po oljnih klistirjih sami izstopijo skozi anus ali pa jih je mogoče odstraniti skozi anus s prstom (v celoti ali delno). Primer lažnih koprolitov so fekalni kamni, ki nastanejo pri starejših bolnikih, ki trpijo zaradi črevesne atonije.

Za odstranitev pravih koprolitov velike velikosti je potrebno zateči se k operacijam (laparotomija, proktotomija). Neprepoznani fekalni kamni lahko povzročijo perforacijo črevesja ali črevesno obstrukcijo.

Spontane rupture danke. Sem spadajo travmatične rupture danke zaradi povečanega intraabdominalnega tlaka. Neposredni vzrok za takšno travmo je običajno znatno enkratno povečanje intraabdominalnega tlaka med dvigovanjem uteži, odvajanjem blata, uriniranjem, udarcem v trebuh, kašljanjem, padcem ali med porodom. Patološko spremenjena danka je bolj dovzetna za rupturo. Zato lahko spontane rupture najpogosteje opazimo pri ljudeh, ki trpijo zaradi rektalnega prolapsa, saj pri tej patologiji črevesna stena postane tanjša in sklerotična.

Znaki pretrganega črevesa vključujejo ostro bolečino v spodnjem delu trebuha in anusu v trenutku pretrganja, krvavitev iz anusa. Pogosto zanke tankega črevesa izpadejo skozi anus.

Kemične opekline danke in debelega črevesa. Opekline sluznice danke in debelega črevesa nastanejo, ko amoniak, koncentrirana žveplova kislina ali nekatere snovi pomotoma vnesejo v danko v terapevtske namene.

Značilni klinični simptomi kemičnih opeklin danke in debelega črevesa vključujejo bolečino, lokalizirano v spodnjem delu trebuha in vzdolž debelega črevesa, pogosto odvajanje vode ter izločanje krvi in krvavih filmov iz anusa. V hujših primerih se pojavijo bruhanje, mrzlica in vročina.

Po podatkih V. I. Oskretova in sodelavcev (1977) je vnos 50-100 ml amoniaka v rektum v poskusu povzročil opeklino rektuma in distalnega sigmoidnega kolona, 400 ml pa opeklino celotnega debelega črevesa.

Zdravljenje bolnikov s kemičnimi poškodbami sluznice debelega črevesa se začne z izpiranjem črevesja s toplo vodo (3-5 l) ali nevtralizacijsko raztopino (če je znana snov, ki je povzročila opeklino). Poleg tega se dajejo analgetiki, pomirjevala in kardiovaskularna sredstva. Nato se predpišejo oljni mikroklizmi (ribje olje, olje rakitovca, šipek, tamponi z mazilom Višnevskega). V primeru hudih opeklin (nekroza črevesne stene) je zdravljenje kirurško.

Razpoke črevesja zaradi učinkov stisnjenega zraka so v literaturi znane že od začetka 20. stoletja. To poškodbo je prvi opisal G. Stone leta 1904. Najpogosteje je takšna poškodba posledica neprevidnega ravnanja s cevjo iz jeklenke s stisnjenim zrakom. Tok zraka prodre skozi anus v črevesje, ga raztrga in napolni trebušno votlino. V tem primeru ampula rektuma, ki jo med napihovanjem ščitijo stene majhne medenice, običajno ni poškodovana. Razpoke se pojavijo v supraampularnem predelu, ki se nahaja nad medenično diafragmo, in v različnih delih debelega črevesa.

Najpogosteje so rupture lokalizirane na območju upogibov (rektosigmoidni prerez, ukrivljenost sigmoidnega kolona, vranična fleksura). Zaradi poškodbe se blato pod vplivom stisnjenega zraka razprši po trebušni votlini. Če se parietalni peritonej poči hkrati s črevesjem, se pojavi intermuskularni in subkutani emfizem. Pojavi ekstra- ali intraperitonealne krvavitve, povezane z žilno poškodbo, se povečajo. Zamuda pri operaciji prispeva k razvoju medeničnega peritonitisa.

[ 1 ], [ 2 ]