Poškodbe in poškodbe mehurja

Podatki o pogostosti poškodb, ki jih povzročajo odprti (penetrirajoči poškodbe) po mehurju, je precej protislovno. Po mnenju različnih avtorjev so odprti poškodbe in travme mehurja izpolnjeni pri 0,3-26% ranjenih in poškodovanih. V Veliki domovinski vojni odprtih poškodb (ran), v mehurju pojavila pri 6,4% poškodb v predelu medenice, 24,1% - v želodcu, in 19,3% - med moškimi z ranami iz urogenitalnega organov.

Intraperitonealne rane so predstavljale 27,2% vseh ran na mehurju, med njimi je bilo izoliranih samo 13,8%. Najpogosteje so bile intraperitonealne rane povezane s poškodbo črevesja. Ekstraperitonealne rane so zabeležili v 72,8% primerov, od tega je bilo izoliranih 32,8%.

Natančni podatki o številu strelnih ran v kombinaciji mehurja v bojnih operacijah v sodobnih lokalnih vojaških spopadov ni posledica dejstva, da se upošteva predvsem v statističnih poročilih v mrežo skupine v želodcu, in so pogosto niso diagnosticirane. Vendar pa po mnenju nekaterih avtorjev ta indikator očitno narašča kot razvoj vojaške opreme, oborožitve in stopnje ukrepov evakuacije medicine. Roke mehurja so razvrščene kot hude poškodbe.

Dejavniki, ki določajo resnost ran z mehurjem:

• vrsta poškodbe (krogla, razdrobljenost, mine-eksplozivne rane);
• funkcionalno stanje genitourinarnih organov v trenutku poškodbe (npr. Stopnja polnjenja sečnega mehurja z urinom);
• vrsta škode (intraperitonealno ali ekstraperitonealno);
• zaporedje prehoda ranilnega projektila skozi tkiva in organe;
• povezane poškodbe in bolezni.

Po svoji naravi so kombinirane rane mehurja enojne ali večkratne.

Glavne skupine z različnimi različicami ran v genito-urinarnih organih.

• prostata;
• zadnji del sečnice;
• ureters;
• spolni organi;
• poškodbe drugih organov trebuha in medenice (tanek, zapeti rektum)
• organi drugih anatomskih regij (glava, hrbtenica, vrat, prsni koš, trebuh, okončine).

Ranjene rane rektuma in mehurja glede na peritoneum so razdeljene na intra- in ekstraperitonealne lezije ali njihovo kombinacijo (mešani).

Vrste strelnih ran v mehurju glede na resnost:

• izredno težka:
• težka;
• srednjih let;
• svetloba.

Vrste poškodb glede na lokacijo rane:

• tangencialni;
• navzkrižno;
• slepi.

Lokalizacija ran z mehurjem:

• sprednja stena;
• zadnja stena;
• stranske stene;
• verhuška;
• spodaj;
• vratu mehurja;
• trikotnik mehurja.

Ob prisotnosti zapletov:

• Zapleteno:
  • šok;
  • izguba krvi;
  • peritonitis;
  • urinarna infiltracija;
  • urinarni flegmon;
  • urosepsis.
• Nezapleteno.

[1], [2], [3]

Kaj povzroča poškodbe in poškodbe mehurja?

Mehanizem travma poškodb pri poškodbah in poškodb mehurja

V miru, bolj pogosta natični in poševnica odprte poškodbe, vključno zaradi škode mehurja fragmentov v zlomov medenice, dobrega nenamerne poškodbe med kirurškimi posegi (herniotomy, zlasti kadar drsna kila vsebuje mehur stena, porodniških in ginekološko operacijo, iztrebljenju rektuma). V vojni je odprt mehurja poškodba v večini primerov, Pucanj - Pucanj ali šrapnela.

Če so poškodovani s sodobnimi hitrimi elementi za rane, ki imajo veliko kinetično energijo, so poleg neposrednega delovanja možne tudi posredne poškodbe zaradi bočnega udarca ranilnega projektila in tlaka začasne utripajoče votline.

Patološka anatomija odprtih poškodb in poškodbe mehurja

Patološke spremembe odvisne od kalibra, design, teža in polet hitrost ranjenih znak izstrelek energije prenos (neposredni in posredni ukrepi), stopnja polnjenja mehurja je oddaljenost od tkiva kanala rane in drugih dejavnikov. Celjenje kanal v tekočih redko ravnih ran zaradi nestabilnih izstrelki letenja ranila v tkivih: račun premik tkiva, stiskanje kanal hematom, edem, urinske infiltracijo.

Na območju kanala rane prevladujejo nevrotične in destruktivne spremembe. V naslednjih nekaj urah po travmi se v okoliških tkivih pojavi travmatičen edem, ki poslabša mikrocirkulacijo in prispeva k razvoju sekundarne nekroze in napenjalnih zapletov skupaj z infundiranjem urina.

Patoloških sprememb v odprtih poškodb (v nasprotju z zasebnim) kaže še večjo težo zaradi ogromno škodo na kosteh in mehkih tkiv, kombinacije poškodbe mehurja in danke, ali drugih delov črevesja, okužba tkiva po poškodbi, vključno anaerobnih flore. To vodi do zgodnjega začetka peritonitis, medenice celulitis, osteomielitis s šibko izrazito nagnjene k razmejitvi vnetnega procesa.

Uporaba strelnega orožja z visoko hitrostjo ranjenih školjk je privedla do nekaterih značilnosti škode. Intraperitonealne in mešane rane predstavljajo 50% vseh ran na mehurju. Povečala se je pogostost hudega šoka in velika izguba krvi. Večkratno obsežno uničenje medeničnih organov, prekomerna krvna izguba v več kot 85% ranjenih povzroča travmatičen šok.

Te značilnosti sodobne rane mehurja precej zapleteno diagnoza, povečan obseg in zapletenost kirurških posegov jih je bilo ključnega pomena in hkrati odtujeni priložnost za izvedbo operacije zaradi potrebe po oživljanja in antishock ukrepov.

Simptomi odprtih poškodb in poškodb mehurja

Glavni simptomi poškodb na odprtem mehurju so podobni tistim z zaprtimi poškodbami. Najbolj zanesljiv simptom, značilen za poškodbe vseh urinov, je izločanje urina iz rane. Hematurija najdemo v skoraj 95% primerov.

Simptomi poškodbe mehurja v prvih urah po poškodbi so znaki splošne narave, simptomi poškodb znotrajpitonealnih organov, medenične kosti in mehurja. Najpogostejši znaki splošne narave so kolaps in šok. Skoraj 40% ranjenih gredo na stopnjo kvalificirane pomoči v šok III stopnji ali končni državi.

Simptomi, povezani z poškodbe trebušne votline, vključujejo bolečine po vsem trebuhu, napetost v mišicah sprednjo trebušno steno, ostro bolečino na otip, zatirajo v nagnjenih področja trebuha udarca in previs sprednje stene danke s svojim ročnim raziskave.

Z razvojem peritonealnih simptomov se napetost sprednje stene trebuha nadomesti z otekanjem črevesja, blatom in zadrževanjem plinov ter bruhanjem. Peritonitis s povezanimi poškodbami črevesja pride zgodaj in se nadaljuje s hudimi simptomi, zato so simptomi poškodb mehurja pogosto zgrešeni, škoda pa se diagnosticira le med operativnim posegom. Pri kombinirani poškodbi mehurja in danke kaže na izpust plina in iztrebkov z urinom.

Simptomi poškodbe mehurja - zamude uriniranje, pogosto, tenezem oddajajo majhno količino ali nekaj kapljic urina v odsotnosti krvave tolkala definirana obrisi mehurja po dolgem intervalu med uriniranje: hematurija ohranjeno med uriniranjem in odtok urina iz rane. Navedeni klinični znaki poškodb mehurja v delu ranjenih v prvih urah ne razkrivajo ali pa jih motijo pojavi šoka in izgube krvi.

Pri kombiniranem intraperitonealnih poškodbah mehurja in črevesja se bolečina, razširjena po trebuhu, in simptomi draženja peritoneuma odkrijejo le pri 65% ranjenih. Z isto frekvenco peritonealno znaki kažejo in extraperitoneal poškodb, v kombinaciji z poškodbe medenice, in zato diferencialno diagnozo oseb zunaj in znotraj trebušne poškodbe je praktično nemogoče brez posebnih metod preiskave.

Hematurija, moteno uriniranje in urin rane so izpolnjeni ločeno ali v različnih kombinacijah pri 75% poškodb, vključno s skoraj vse extraperitoneal ali v mešanici z ranami 60% - 50% in intraperitonealne - modrice mehurja.

V hujših kombiniranih poškodb v klinični sliki prevladujejo simptomi travmatične hemoragični šok, simptomi notranje krvavitve in poškodbe trebuha, medenice in drugih organih, maskirne klinične manifestacije poškodbe mehurja.

Zaplete pri poškodbah po poškodbah in poškodbah mehurja

Po kvalificiranem zdravljenju so zapleti redki. Te vključujejo okužbe sečil, absces, peritonitis. V primeru poškodbe vratne mrene je možna inkontinenca urina.

[4], [5]

Diagnoza odprtih poškodb in poškodb mehurja

Diagnoza z zabodenimi in inciziranimi ranami mehurja ni bistveno drugačna od tiste z zaprtimi poškodbami. Ko strelne rane in uporaba instrumentalnih metod radiološko diagnostiko omejenimi pogoji, ki zagotavljajo kirurško oskrbo bojevnik resnosti stanja in potreba za izvajanje operacije dovolj pogosto za zdravje (notranje krvavitve et al.).

V zvezi s tem je glavna diagnostična metoda v času Velike domovinske vojne - mehurja kateterizacijo izvaja v 30,5% ranjen z intraperitonealno in 43,9% - extraperitoneal poškodb mehurja. Nekoliko pogosteje (v 55% žrtev) se ta metoda uporablja v sodobnih lokalnih vojnah. Kateterizacija je informativna v 75% opazovanj njegove uporabe.

Če kateter ni mogoče prejeti urina (na penetracijo katetra v trebušno votlino kljun), ne poskušajo oprati kateter in mehurja: čistilna tekočina poveča z obsemenonnost trebušno poškodbe črevesja kombiniranega ne povzroča znatno jasnost v diagnostiki.

Lokalizacija rane, potek rane, narava odstranljive rane in makrohematuria omogočajo, da pri primarnem pregledu sumijo poškodbe mehurja. Intravenska uvedba indigo karmina, obarvanje urina v modri barvi, omogoča potrditev izločanja urina iz rane.

Diagnostične metode, uporabljene v primerih odpiranja poškodb mehurja, se v bistvu ne razlikujejo od metod, uporabljenih za diagnosticiranje njihovih zaprtih lezij.

Vodilna vloga sodi v metode diagnostike sevanja, ki omogoča preverjanje poškodb mehurja in določanje njegovega značaja. Glavna metoda za potrditev poškodbe mehurja je naraščajoča (retrogradna) cistografija. Indikacije za njegovo ravnanje in metodologijo za izvedbo so opisane v poglavju o zaprtih poškodbah mehurja.

Drug cenovno in zelo zanesljiva metoda diagnosticiranja lezije trebušno votlino, vključno z intraperitonealno poškodbe mehurja, - ultrazvokom in paracenteze s preučevanjem evakuiranih tekočine na primesi krvi, urinu, žolču in črevesne vsebine. To omogoča diagnozo vnosa poškodbe mehurja v svoji votlini raztopino metilen modro ali indigo karmin in jih barvanjem z laparocentesis evakuirali tekočino.

Laparocenteza v velikem številu opazovanj omogoča, da se izognemo napačni laparotomiji, pri 12%, ki je privedla do smrtonosnega izliva krvi v vojaških pogojih v času velike vojne. Retrogradna cystography če je pravilno narejeno v večini primerov za ugotavljanje poškodbe mehurja, da ovrednoti svojo lokacijo in velikost, da se določi razmerje poškodb na trebuhu in urinske zatokov poslano. Vendar pa se cistografija po poškodbah mehurja uporablja samo pri 10-16% žrtev. Še redkeje uporabljajo izločevalno urografijo zaradi nizkih informacij v šoku. Ta metoda, kot klasične operacije slepog creva, prednostno uporabimo v stopnji specializiranih uroloških diagnostični pripomoček za zapletov, medtem ko je v koraku strokovnjaku kirurško oskrbo več kot 50% mehurja ran diagnosticiranih pri laparotomijo.

Pravočasno prepoznavanje urinarne infiltracije medeničnih vlaken predstavlja precejšnje težave zaradi dejstva. Da lokalna reakcija ni vedno mogoče zaznati, splošna reakcija pa je odsotna ali šibka.

Še posebej težko je diagnosticirati urinske brise pri prizadetih s šokom in izgubo krvi, v povezavi s katero se medenični tumorji med seboj pogosteje razvijajo in so hujši.

Tipično za simptome šoka: znižanje telesne temperature, pogosti pulzni nizek krvni tlak, brezbrižnost do bolnikovega stanja in drugi - so povezani s simptomi infiltracije urinov. Bolniki so nemirni, včasih evforični se pritožujejo zaradi bolečine in občutka težkega v globini medenice, žeje. Nadaljnje poslabšanje stanja, ki se pojavi 3-5 dni po poškodbi, se kaže kot znake septičnega stanja in je posledica razvoja urinarnega flegmona, kar je glavni zaplet ekstremitonealne poškodbe mehurja. Pokrovi kože so bledi, pepeli ali ikterični; apetit je odsoten; jezik suh, prevlečen z rjavim premazom, z razpokami.

Na pnevmatski regiji, perineumu, na notranji površini stegna se zdi, koža teh območij pozneje postane modro-vijolična ali rumenkasta barva. Z namensko študijo najdemo infiltrate ali gnojne iztrebke. Robovi rane so suhi, granulacije so počasi, dno rane je prekrito s sivo prevleko. Puls je pogost, šibko polnjenje. Temperatura telesa je visoka, z mrzlico in potopljenimi potmi, v prihodnosti, ko se sepse razvije, se zaradi neaktivnosti organizma zmanjša v normalno stanje. Pojav membnih zapletov spremlja visoka nevtrofilna levkocitoza z levim premikom in toksičnimi granularnostjo, visokim ESR, povečanjem hipohromične anemije in hipoproteinemije.

Medenice abscesov in osteomielitis medenico označujejo poslabša splošnega zdravstvenega stanja, šibkost, povratne mrzlice, znaki toksičnosti, postopno zmanjšanje telesne teže in atrofija skeletnih mišic in degenerativne spremembe notranjih organov.

Diagnoza o poškodbah odprtega mehurja se pogosto zaključi z intraoperativno revizijo.

[6], [7],

Obravnava odprtih poškodb in poškodb mehurja

Zdravljenje ran z mehurjem. Znesek pomoči je odvisen od vrste in lokacije škode, zapletov in možnosti za stopnjo zdravstvene oskrbe.

Standardni pristop k zdravljenju poškodb na odprtem mehurju je nujna operacija - revizija in obnova integritete mehurja. Cistostomija, drenaža peri-mehurčnega tkiva in celičnih prostorov medenice. Indikacije in kontraindikacije za operacijo, se njena osnovna načela ne razlikujejo od tistih z zaprtim poškodbam na mehurju.

Če med operacijo pride do suma perforacije mehurja, se izvede intraoperativna cistografija. Majhne konture kontrastnega materiala nimajo velikega kliničnega pomena: bolniki so ozdravljeni le z vstavljanjem katetra v mehurček skozi sečnico. Za pomembne izvlečene perforacije je morda treba namestiti odtoke. Intraperitonealne perforacije so bolj sposobne zdraviti in obnoviti celovitost mehurja, še posebej, če so pomembne.

Posebnost terapevtske taktike pri najbolj odprtih poškodbah mehurja je to. Da so te lezije redko izolirane. V zvezi s tem, če obstaja sum, da je kombinacija poškodb trebušnih organov, je glavni operativni dostop nižja srednja laparotomija.

Po pregledu trebušnih organov in izvajanju trebušne faze operacije začnejo revidirati mehur. Slednji se odpre s srednjim rezom prednje trebušne stene, ocenjuje stanje sten in distalne delitve ureterala. Vrednotenje celovitosti distalnega ureterja je pomemben del operacije s prodorno poškodbo mehurja. V ta namen je mogoče uporabiti intravenozni indigo karmin ali metilensko modro, retrogradno kateterizacijo sečil ali intraoperativno retrogradno pelofafijo.

Nadalje se izvajajo nežna obdelava nevidne mišične stene na mestu poškodbe in večplastni šiv z absorbirajočimi filamenti. Če vplivajo ureteralni estuati ali intramuralni deli urejevalcev, menijo, da je njihova ponovna umestitev možna.

Pri sočasnem hude poškodbe, je mogoče uporabiti koncept splošne travmatologije, tako imenovani kontrolni škoda (kontrola škode), ki vam omogoča, da odloži izvajanje rekonstruktivne kirurgije za poškodbe, ki ne ogrožajo bolnikovega življenja, stanje, ki je nestabilen.

Glavna naloga začetnega delovanja je ustavitev krvavitve, izločanje urina in preprečevanje nalezljivih in vnetnih zapletov.

Ko je pacient v resnem stanju, se začasno tamponizacijo medenice izvaja za preprečitev krvavitve in uvedbo epistostomije. Po obnovitvi vitalnih funkcij se izvede končna rekonstruktivna operacija na mehurju.

Sodobne metode endoskopije omogočajo takojšnjo laparoskopsko obnavljanje celične celice mehurja v iatrogeni travmi.

Glavne določbe o operativnem zdravljenju ranjenih v tej kategoriji, ki so se razvile v času Velike patriotske vojne, še niso izgubile svojega pomena.

Glavne določbe kirurškega zdravljenja odprti poškodbe in poškodb mehurja.

• Disekcijo kanala rane za ustvarjanje dobrega odtekanja vsebine rane, urin in gnoj; odstranitev nekrotičnega tkiva, odstranitev tujih teles in kostnih delcev. Obvezno odstranitev je podvržena tujim telesom, ki ležijo blizu mehurja, ker podpirajo njeno kronično vnetje in se pogosto selijo v mehurje, da tvorijo kamne.
• Dostop do mehurja je slabši, ne glede na lokacijo kanala rane. Obvezen pregled votline mehurja in odstranitev ranjenih školjk, kostnih fragmentov, drugih tujih teles.
• Intraperitonealno rana zašite s resorbira katguta ali drugega materiala v dveh vrstah iz trebušne votline, ki je prepustna in zašite dobro zaustavi tanko PVC cev za dajanje antibiotikov. Ko je bruto spremembe peritonealni dializi frakcije obravnava peritonitis v medenici votlini dodatno uveden PVC cev z velikim številom lukenj s premerom 1-2 mm. V kombinaciji trebuhu rano na njih v prvi vrsti izvajajo ustrezen motenj na istih načelih kot v odsotnosti poškodbe mehurja.
• Razpoložljive ekstraperitonealne rane mehurja se šivijo od zunaj z dvojnim šivanjem za rezanje. Roke, ki se nahajajo v predelu dna, sečnega mehurja ali vratu mehurja, so s pomočjo mokre sesane s pomočjo absorbirajočega materiala. Če je s takšno lokalizacijo nemogoče prekriti rano, se njegovi robovi združijo in odvodi prinesejo od zunaj.
• Urin iz mehurja se odstrani skozi epicistostom, ki je nameščen blizu vrha in se šivi na mišice in aponeurozo z nitmi katguta. Z velikimi ranami in težavami v šivalni epicistostomi se dopolni z aktivnim aspiracijo urina.
• Odtekanjem medenici tkiva zaradi njegove okužbe po poškodbi pogostejši pripadajočih poškodbe črevesja, v večini primerov izvedemo z uporabo rane kanal, metoda suprapubic dostop Buyalsky-McWhorter ali Kupriyanov. V kombinaciji s poškodovanim danke za preprečevanje medeničnega abscesov mochekalovyh najbolj učinkovito nalagajo nenaravno anus na sigmoidno debelega črevesa.
• Ko kombinirani strelne rane iz mehurja pripisujejo velik pomen za opravljanje zaporedje nekaterih operativnih posegov (zaustavitev krvavitve, kirurških posegih v trebušni votlini, medenični votlini prilagajanja in šivanje za kirurško zdravljenje ran iz sečnega mehurja cystostomy). Neupoštevanje tega načela otežuje kirurško zdravljenje in je eden glavnih dejavnikov tveganja za okužbo ran.

Zdravljenje žrtev z poškodbami mehurja na bojnem polju in fazah medicinske evakuacije je organizirano na naslednji način. Prva predzdravniška oskrba:

• nanašanje aseptične rane;
• imobilizacija v zlomih medeničnih kosti in obsežne poškodbe mehkih tkiv;
• dajanje anestetikov iz brizgalne cevi;
• uporaba antibiotika širokega spektra;
• glavna evakuacija v položaju ležeče.

Prva medicinska pomoč:

• nadzor in popravljanje prelivov;
• začasno zaustavitev krvavitve s tesno navlaženo tamponado ali prekrivanjem
• vpenjanje na krvavitveno posodo: o dajanje antibiotikov v tkiva okoli rane in intramuskularno;
• dajanje tetanusnega toksoida in tetanusnega toksoida;
• izvajajo anti-šok in infuzijsko transfuzijsko terapijo, da bi se pripravili na evakuacijo.

V sodobnih vojaških konfliktih so vsi ranjeni s kombiniranimi poškodbami mehurja in medenične kosti dolžni narediti intraokularno blokado Novocaina po Shkolnikovih in Selivanovih.

Kvalificirana kirurška oskrba vključuje kirurško zdravljenje rane, končno zaustavitev krvavitve, delovanje na mehurju in drugih organih, ob upoštevanju zgoraj navedenih načel.

Sodobna Večkomponentni splošna anestezija omogoča izvajanje operacij za zdravje (nadaljevanje krvavitve, poškodbe notranjih organov, vključno s poškodbami mehurja, idr.), Ranjenih v šoku med izvajanjem antishock terapijo.

Na odru specializiranih skrbi za ranjenega prejela nadaljnje nege in odpravljanje zapletov nonhealing fistule, sečil proge, akutne in kronične medenične abscesov in osteomielitis vlaken medenične kosti.

Zdravljenje zapletov poškodbe mehurja zahteva izbiro posameznega dostopa za kirurško zdravljenje gnojnim ran in razjed drenažo: skrbno izrezu brazgotine in mobilizacijo žolčnika stene, število opazovanj - uporaba mišičnih zakrilc na žilne pedicle za zaprtje niso zdravilni fistulo.

Pri zdravljenju gnojno-septičnih zapletov se široko uporabljajo antibiotiki, imunostimulanti. Transfuzija beljakovinskih raztopin. Sestavine krvi, različne fizioterapevtske metode.

Izsledke poškodb mehur se določi s pravočasnostjo kirurškega posega. Zgodnje izločanje urina, odtekanje drenaže, pravilno in pravočasno zdravljenje kostnega tkiva in rektalnih ran lahko znatno zmanjšata smrtnost v tej težki kategoriji ranjenih.