Odprte poškodbe in poškodbe mehurja

Podatki o pogostosti odprtih (penetrirajočih ran) poškodb mehurja so precej protislovni. Po podatkih različnih avtorjev se odprte poškodbe in travme mehurja pojavljajo pri 0,3–26 % ranjencev in poškodovancev. Med veliko domovinsko vojno so se odprte poškodbe (rane) mehurja pojavljale pri 6,4 % ranjenih v medeničnem predelu, 24,1 % v trebuhu in 19,3 % med vojaki s ranami sečil in spolovil.

Intraperitonealne rane so predstavljale 27,2 % vseh ran mehurja, od tega jih je bilo le 13,8 % izoliranih. Najpogosteje so bile intraperitonealne rane kombinirane s poškodbami črevesja. Ekstraperitonealne rane so bile zabeležene v 72,8 % primerov, od tega jih je bilo 32,8 % izoliranih.

Natančnih podatkov o številu kombiniranih strelnih ran mehurja med bojnimi operacijami v sodobnih lokalnih vojaških spopadih ni, ker se v statističnih poročilih upoštevajo predvsem v skupini trebušnih ran in pogosto niso diagnosticirane. Vendar pa je po mnenju nekaterih avtorjev povečanje tega kazalnika jasno vidno z razvojem vojaške opreme, orožja in ravni ukrepov za medicinsko evakuacijo. Rane mehurja so razvrščene kot hude poškodbe.

Dejavniki, ki določajo resnost kombiniranih poškodb mehurja:

• vrsta poškodbe (krogla, šrapnel, minsko-eksplozivna rana);
• funkcionalno stanje genitourinarnih organov v času poškodbe (na primer stopnja polnjenja mehurja z urinom);
• narava poškodbe (intraperitonealna ali ekstraperitonealna);
• zaporedje prehoda ranilnega izstrelka skozi tkiva in organe;
• povezane poškodbe in bolezni.

Po naravi so lahko kombinirane poškodbe mehurja enojne ali večkratne.

Glavne skupine z različnimi vrstami poškodb genitourinarnih organov.

• prostata;
• zadnja sečnica;
• ureterji;
• genitalije;
• poškodbe drugih trebušnih in medeničnih organov (tanko črevo, danka)
• organi drugih anatomskih področij (glava, hrbtenica, vrat, prsni koš, trebuh, okončine).

Strelne rane danke in mehurja v odnosu do peritoneuma delimo na intra- in ekstraperitonealne poškodbe ali kombinacijo obeh (mešano).

Vrste strelnih ran mehurja glede na resnost:

• izjemno težka:
• težka;
• zmerna;
• pljuča.

Vrste poškodb, odvisno od lokacije rane:

• tangente;
• skozi;
• slep.

Lokalizacija poškodb mehurja:

• sprednja stena;
• zadnja stena;
• stranska stena;
• veržuška;
• dno;
• vrat mehurja;
• trikotnik sečnega mehurja.

Zaradi prisotnosti zapletov:

• Zapleteno:
  • šok;
  • izguba krvi;
  • peritonitis;
  • infiltracija urina;
  • sečni flegmon;
  • urosepsa.
• Nezapleteno.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Kaj povzroča poškodbe in travme odprtega mehurja?

Mehanizem poškodbe pri odprtih poškodbah in travmi mehurja

V mirnem času so pogostejše vbodne in ureznine, vključno s tistimi, ki nastanejo zaradi ran v mehurju zaradi fragmentov pri zlomih medeničnih kosti, in nenamernimi poškodbami med kirurškimi posegi (herniotomija, zlasti pri drsni kili, ki vsebuje steno mehurja, porodniške in ginekološke operacije, ekstirpacija rektuma). V vojnem času so odprte poškodbe mehurja večinoma strelne - krogle ali šrapneli.

Pri poškodbah s sodobnimi hitrimi ranilnimi elementi z visoko kinetično energijo je poleg neposrednega udarca možna tudi posredna poškodba zaradi bočnega udarca ranilnega izstrelka in pritiska začasne pulzirajoče votline.

Patološka anatomija odprtih poškodb in travm mehurja

Patološke spremembe so odvisne od kalibra, zasnove, mase in hitrosti ranilnega izstrelka, narave prenosa energije (neposredno in posredno delovanje), stopnje polnjenja mehurja, oddaljenosti tkiv od kanala rane in drugih dejavnikov. Kanal rane pri sodobnih poškodbah je redko pravokoten zaradi nestabilnega leta ranilnih izstrelkov v tkivih: zaradi premika tkiva, stiskanja kanala s hematomom, edemom, infiltracijo urina.

V predelu rane prevladujejo nekrotične in destruktivne spremembe. V urah takoj po poškodbi se v okoliških tkivih pojavi travmatični edem, ki poslabša mikrocirkulacijo in skupaj z infiltracijo urina prispeva k razvoju sekundarne nekroze in gnojnih zapletov.

Patološke spremembe pri odprtih poškodbah (v nasprotju z zaprtimi) so še hujše zaradi obsežne poškodbe kosti in mehkih tkiv, kombinacije ran mehurja in danke ali drugih delov črevesja, okužbe tkiva od trenutka poškodbe, vključno z anaerobno floro. To vodi do zgodnjega razvoja peritonitisa, medenične flegmone, osteomielitisa s šibko nagnjenostjo k omejevanju vnetnega procesa.

Uporaba strelnega orožja z visokohitrostnimi ranljivimi izstrelki je privedla do nekaterih posebnosti poškodb. Intraperitonealne in mešane rane predstavljajo 50 % vseh ran mehurja. Pogostost hudega šoka in obsežne izgube krvi se je povečala. Večkratne obsežne uničenja medeničnih organov in obilna izguba krvi pri več kot 85 % ranjencev povzročajo travmatični šok.

Naštete značilnosti sodobnih poškodb mehurja so znatno otežile diagnostiko, povečale obseg in delovno intenzivnost kirurških posegov, jih naredile vitalne in hkrati odložile možnost izvedbe operacije zaradi potrebe po oživljanju in protišokovih ukrepih.

Simptomi odprtih poškodb in travm mehurja

Glavni simptomi odprtih poškodb mehurja so podobni simptomom zaprtih poškodb. Najbolj zanesljiv simptom, značilen za odprte poškodbe vseh sečil, je sproščanje urina iz rane. Hematurija se pojavi v skoraj 95 % primerov.

Simptomi poškodbe mehurja v prvih urah po poškodbi so splošni znaki, simptomi poškodbe trebušnih organov, medeničnih kosti in mehurja. Najpogostejša splošna znaka sta kolaps in šok. Skoraj 40 % poškodovancev pride do stopnje kvalificirane pomoči v šoku tretje stopnje ali terminalnem stanju.

Simptomi, povezani s poškodbo trebušnih organov, vključujejo bolečino po celotnem trebuhu, napetost mišic sprednje trebušne stene, ostro bolečino pri palpaciji, otopelost v poševnih predelih trebuha pri perkusiji in previs sprednje stene rektuma med digitalnim pregledom.

Ko se razvijejo peritonealni simptomi, napetost v sprednji trebušni steni nadomestijo napihnjenost, zastajanje blata in plinov ter bruhanje. Peritonitis pri kombiniranih poškodbah črevesja se pojavi zgodaj in ga spremljajo izraziti simptomi, zato se simptomi poškodbe mehurja pogosto spregledajo in se poškodba diagnosticira šele med operacijo. Kombinirano poškodbo mehurja in danke kaže sproščanje plinov in blata z urinom.

Simptomi poškodbe mehurja vključujejo zastajanje urina, pogosto, boleče uriniranje z izločanjem majhne količine ali nekaj kapljic krvavega urina ob odsotnosti perkusijsko določenih kontur mehurja po dolgem premoru med uriniranjem: hematurija z nadaljnjim uriniranjem in uhajanjem urina iz rane. Našteti klinični znaki poškodbe mehurja pri nekaterih ranjencih niso zaznani v prvih urah ali pa jih zgladijo manifestacije šoka in izgube krvi.

Pri kombiniranih intraperitonealnih ranah mehurja in črevesja se bolečina, ki se razprostira po celotnem trebuhu, in simptomi peritonealnega draženja odkrijejo le pri 65 % ranjencev. Peritonealni simptomi se z enako pogostostjo odkrijejo pri ekstraperitonealnih ranah v kombinaciji s poškodbo medeničnih kosti, zato je diferencialna diagnostika ekstra- in intraperitonealnih ran praktično nemogoča brez posebnih raziskovalnih metod.

Hematurija, disfunkcija urina in uhajanje urina iz rane se pojavljajo ločeno ali v različnih kombinacijah pri 75 % ranjencev, med njimi skoraj vsi z ekstraperitonealnimi ali mešanimi ranami, 60 % z intraperitonealnimi ranami in 50 % z kontuzijami mehurja.

Pri hudih kombiniranih poškodbah so v klinični sliki prevladovali znaki travmatskega ali hemoragičnega šoka, simptomi notranje krvavitve in poškodbe trebušnih organov, medeničnih kosti in drugih organov, kar je prikrilo klinične manifestacije poškodbe mehurja.

Zapleti odprtih poškodb in travm mehurja

Po usposobljenem zdravljenju se zapleti redko pojavijo. Mednje spadajo okužbe sečil, abscesi, peritonitis. V primeru poškodb vratu mehurja je možna urinska inkontinenca.

[ 4 ], [ 5 ]

Diagnoza odprtih poškodb in travm mehurja

Diagnostika vbodnih in urezninskih ran mehurja se bistveno ne razlikuje od diagnostike zaprtih poškodb. Pri strelnih ranah je uporaba instrumentalnih in radioloških diagnostičnih metod omejena s pogoji zagotavljanja kirurške oskrbe na bojišču, resnostjo stanja in potrebo po pogostem kirurškem posegu zaradi vitalnih indikacij (notranja krvavitev itd.).

V zvezi s tem je bila glavna diagnostična metoda med veliko domovinsko vojno kateterizacija mehurja, ki je bila izvedena pri 30,5 % ranjencev z intraperitonealno in 43,9 % z ekstraperitonealno rano mehurja. Ta metoda se nekoliko pogosteje (pri 55 % žrtev) uporablja v sodobnih lokalnih vojnah. Kateterizacija je informativna v 75 % opazovanj njene uporabe.

Če urina ni mogoče dobiti skozi kateter (ko kljun katetra prodre v trebušno votlino), se ne sme poskušati izpirati katetra in mehurja: tekočina za izpiranje bo povečala kontaminacijo trebušne votline v kombinaciji s črevesno poškodbo, ne da bi pri tem bistveno pojasnila diagnozo.

Lokacija rane, potek ranskega kanala, narava izcedka iz rane in makrohematurija nam omogočajo, da že pri začetnem pregledu posumimo na poškodbo mehurja. Intravensko dajanje indigo karmina, ki obarva urin modro, nam omogoča, da potrdimo izločanje urina iz rane.

Diagnostične metode, ki se uporabljajo za odprte poškodbe mehurja, se bistveno ne razlikujejo od metod, ki se uporabljajo za diagnosticiranje zaprtih poškodb mehurja.

Vodilna vloga pripada metodam radiodiagnostike, ki omogočajo potrditev poškodbe mehurja in določitev njene narave. Glavna metoda, ki omogoča potrditev poškodbe mehurja, je ascendentna (retrogradna) cistografija. Indikacije za njeno izvedbo in tehnika izvedbe so opisane v poglavju, posvečenem zaprtim poškodbam mehurja.

Druga dostopna in zelo zanesljiva metoda za diagnosticiranje poškodb trebušnih organov, vključno z intraperitonealnimi ranami mehurja, je ultrazvok in laparocenteza s pregledom evakuirane tekočine na kri, urin, žolč in črevesno vsebino. Diagnozo poškodb mehurja olajšamo z vnosom raztopine metilenskega modrega ali indigo karmina v njegovo votlino in obarvanjem tekočine, evakuirane med laparocentezo, z njima.

Laparocenteza v znatnem številu primerov omogoča izogibanje napačnim laparotomijam, ki so v 12 % primerov v vojaških razmerah med veliko domovinsko vojno povzročile smrtne izide. Retrogradna cistografija, če je pravilno izvedena, v večini primerov omogoča identifikacijo poškodbe mehurja, oceno njene lokacije in velikosti, določitev odnosa rane do trebušne votline in smeri uhajanja urina. Hkrati se cistografija za poškodbe mehurja uporablja le pri 10–16 % žrtev. Izločevalna urografija se zaradi nizke informativnosti v šoku uporablja še manj pogosto. Ta metoda se, tako kot cistoskopija, uporablja predvsem v fazi specializirane urološke oskrbe za diagnozo zapletov, medtem ko se v fazi kvalificirane kirurške oskrbe več kot 50 % poškodb mehurja diagnosticira med laparotomijo.

Pravočasno prepoznavanje infiltracije urina v medenično tkivo predstavlja znatne težave, saj lokalne reakcije ni vedno mogoče zaznati, splošna reakcija pa je odsotna ali šibko izražena.

Še posebej težko je diagnosticirati uhajanje urina pri žrtvah s šokom in izgubo krvi, zato se medenične flegmone pojavljajo pogosteje in so hujše.

Tipični simptomi šoka: znižana telesna temperatura, hiter pulz, nizek krvni tlak, brezbrižnost do lastnega stanja in stanja okolice – v kombinaciji s simptomi infiltracije urina. Bolniki so nemirni, včasih evforični, pritožujejo se nad bolečino in občutkom teže v globini medenice, žejo. Nadaljnje poslabšanje stanja, ki se pojavi 3–5 dni po poškodbi, se kaže z znaki septičnega stanja in je posledica razvoja sečne flegmone – glavnega zapleta ekstraperitonealne poškodbe mehurja. Koža je bleda, pepelnato bleda ali ikterična; apetit je odsoten; jezik je suh, prevlečen z rjavo prevleko, z razpokami.

Pastoznost tkiv se pojavi v predelu dimelj, presredka, na notranji strani stegna; koža teh predelov nato dobi modro-vijolično ali rumenkasto barvo. Ciljni pregled razkrije infiltrat ali gnojne proge. Robovi rane so suhi, granulacija je mlahava, dno rane je prekrito s sivo prevleko. Pulz je pogost, šibek. Telesna temperatura je visoka, z mrzlico in obilnim potenjem, ki se nato zniža na normalno vrednost, ko se zaradi neodzivnosti telesa razvije sepsa. Pojav gnojnih zapletov spremlja visoka nevtrofilna levkocitoza s premikom v levo in toksična granularnost, visoka sedimentacija eritrocita (ESR), naraščajoča hipokromna anemija in hipoproteinemija.

Za medenične abscese in osteomielitis medeničnih kosti je značilno postopno poslabšanje splošnega stanja, šibkost, občasno zvišanje temperature, znaki zastrupitve, progresivna izguba teže in atrofija skeletnih mišic ter distrofične spremembe notranjih organov.

Diagnoza odprtih poškodb mehurja se pogosto postavi med njegovo intraoperativno revizijo.

[ 6 ], [ 7 ]

Zdravljenje odprtih poškodb in travm mehurja

Zdravljenje poškodb mehurja je kirurško. Obseg oskrbe je odvisen od vrste in lokacije poškodbe, zapletov in zmogljivosti stopnje zdravstvene oskrbe.

Standardni pristop k zdravljenju odprtih poškodb mehurja je nujna operacija - revizija in obnova integritete mehurja. Cistostomija, drenaža perivezikalnega tkiva in tkivnih prostorov medenice. Indikacije in kontraindikacije za operacijo, njena osnovna načela, se ne razlikujejo od tistih pri zaprtih penetrirajočih poškodbah mehurja.

Če se med operacijo sumi na perforacijo mehurja, se izvede intraoperativna cistografija. Majhna puščanja kontrastnega sredstva so klinično majhna: bolnike ozdravimo le z vstavitvijo katetra v mehur skozi sečnico. Pomembne ekstraperitonealne perforacije lahko zahtevajo drenažo. Intraperitonealne perforacije so bolj dovzetne za zdravljenje in obnovitev integritete mehurja, zlasti če so pomembne.

Posebnost taktike zdravljenja večine odprtih poškodb sečnega mehurja je, da so te poškodbe redko izolirane. V zvezi s tem je pri sumu na kombinirano poškodbo trebušnih organov glavni kirurški pristop spodnja sredinska laparotomija.

Po reviziji trebušnih organov in zaključku trebušne faze operacije se začne z revizijo sečnega mehurja. Slednjega odpremo skozi sredinsko zarezo sprednje trebušne stene, ocenimo stanje njegovih sten in distalnih sečevoda. Ocena integritete distalnih sečevoda je pomemben del operacije pri penetrirajoči poškodbi sečnega mehurja. V ta namen se lahko uporabi intravensko dajanje indigo karmina ali metilenskega modrila, retrogradna kateterizacija sečevoda ali intraoperativna retrogradna pielografija.

Nato se izvede nežna obravnava neaktivne mišične stene na mestu poškodbe in večplastno šivanje z vpojnimi nitmi. Če so prizadeta ustja sečevoda ali intramuralni deli sečevoda, se preuči možnost njihove ponovne implantacije.

Pri hudih kombiniranih poškodbah je mogoče uporabiti koncept splošne travmatologije, tako imenovani nadzor škode, ki omogoča odložitev rekonstruktivne kirurgije pri poškodbah, ki ne ogrožajo življenja pacienta, katerega stanje je nestabilno.

Glavni cilj začetne operacije je ustaviti krvavitev, odstraniti urin in preprečiti infekcijske in vnetne zaplete.

V hujših primerih se za zaustavitev krvavitve izvede začasna medenična tamponada in epicistostomija. Po vzpostavitvi vitalnih funkcij se izvede končna rekonstruktivna operacija mehurja.

Sodobne metode endoskopije omogočajo takojšnjo laparoskopsko obnovitev integritete mehurja pri jatrogenih poškodbah.

Osnovna načela kirurškega zdravljenja ranjencev te kategorije, razvita med veliko domovinsko vojno, še danes niso izgubila svojega pomena.

Osnovna načela kirurškega zdravljenja odprtih poškodb in travm sečnega mehurja.

• Disekcija ranskega kanala za zagotovitev dobrega odtoka vsebine rane, urina in gnoja; izrezovanje odmrlega tkiva, odstranitev tujkov in kostnih fragmentov. Tujke, ki se nahajajo v bližini sečnega mehurja, je treba odstraniti, ker podpirajo njegovo kronično vnetje in pogosto migrirajo v mehur z nastankom kamnov.
• Dostop do mehurja je po spodnji srednji črti, ne glede na lokacijo rane. Obvezna je revizija votline mehurja in odstranitev izstrelkov, kostnih fragmentov in drugih tujkov.
• Intraperitonealna rana se zašije s katgutom ali drugim vpojnim materialom v dveh vrstah s strani trebušne votline, ki se posuši in tesno zašije, pri čemer ostane tanka polivinilkloridna cevka za vnos antibiotikov. V primeru hudih sprememb v peritoneumu se v medenično votlino dodatno vstavi polivinilkloridna cevka z velikim številom lukenj s premerom 1-2 mm za frakcijsko dializo pri zdravljenju peritonitisa. V primeru kombinirane poškodbe trebušnih organov se na njih najprej izvedejo ustrezni posegi po enakih načelih kot v odsotnosti poškodbe mehurja.
• Dostopne ekstraperitonealne rane mehurja se zašijejo od zunaj z dvovrstnim šivom z vpojnimi nitmi. Rane, ki se nahajajo v predelu fundusa, trikotnika mehurja ali vratu mehurja, se zašijejo s strani sluznice z vpojnim materialom. Če rane takšne lokalizacije ni mogoče zašiti, se njeni robovi združijo in od zunaj se dovede drenaža.
• Urin se iz mehurja odvaja skozi epicistostomo, ki je nameščena blizu vrha in prišita na mišice in aponevrozo s katgutnimi nitmi. V primeru velikih ran in težav pri njihovem šivanju se epicistostoma dopolni z aktivno aspiracijo urina.
• Drenaža medeničnega tkiva, glede na njegovo okužbo od trenutka poškodbe in visoko pogostost kombiniranih črevesnih poškodb, se v večini primerov izvaja z uporabo ranskega kanala, suprapubičnega dostopa, metode Buyalsky-McWhorter ali Kuprijanov. V primeru kombinirane poškodbe rektuma je najučinkovitejši način za preprečevanje medeničnega uroflegmona namestitev umetnega anusa na sigmoidno debelo črevo.
• Pri kombiniranih strelnih ranah mehurja je velik pomen namenjen zaporedju izvajanja določenih kirurških posegov (ustavitev krvavitve, kirurški posegi na trebušnih organih, sanacija medenične votline, kirurško zdravljenje in šivanje ran mehurja, cistostomija). Neupoštevanje tega načela otežuje kirurško zdravljenje in je eden od resnih dejavnikov tveganja za razvoj infekcijskih zapletov ran.

Zdravljenje žrtev s poškodbami mehurja na bojišču in med medicinsko evakuacijo je organizirano na naslednji način. Prva pomoč:

• nanos aseptičnega povoja na rano;
• imobilizacija v primeru zlomov medeničnih kosti in obsežne poškodbe mehkih tkiv;
• dajanje protibolečinskih zdravil iz brizge;
• uporaba antibiotika širokega spektra;
• Primarna evakuacija v ležečem položaju.

Prva pomoč:

• nadzor in korekcija oblog;
• začasna zaustavitev krvavitve s tesno tamponado rane ali aplikacijo
• stiskanje krvaveče žile; o vnos antibiotikov v tkivo okoli rane in intramuskularno;
• dajanje antitetanusnega seruma in tetanusnega toksoida;
• izvajanje antišokne in infuzijsko-transfuzijske terapije za pripravo na evakuacijo.

V sodobnih vojaških spopadih morajo vsi ranjenci s kombiniranimi poškodbami mehurja in medeničnih kosti po Shkolnikovu in Selivanovu opraviti intrapelvično blokado z novokainom.

Kvalificirana kirurška oskrba vključuje kirurško zdravljenje rane, dokončno zaustavitev krvavitve, operacije mehurja in drugih organov, pri čemer se upoštevajo zgoraj navedena načela.

Sodobna večkomponentna splošna anestezija omogoča izvajanje operacij za vitalne indikacije (nadaljnja krvavitev, poškodbe notranjih organov, vključno s poškodbami mehurja itd.) pri ranjenih bolnikih v stanju šoka, hkrati pa se izvaja terapija proti šoku.

Ranjenci so sprejeti v specializirano fazo oskrbe za nadaljnje zdravljenje in odpravljanje zapletov: dolgotrajnih neceljivih fistul, uhajanja urina, akutne in kronične flegmone medeničnega tkiva in osteomielitisa medeničnih kosti.

Zdravljenje zapletov poškodb mehurja zahteva izbiro individualnega pristopa za kirurško zdravljenje gnojnih ran in drenažo abscesov: skrbno izrezovanje brazgotinskega tkiva in mobilizacijo stene mehurja, v številnih primerih - uporabo mišičnih loput na žilnem pedikulu za zapiranje neceljivih fistul.

Pri zdravljenju gnojno-septičnih zapletov se pogosto uporabljajo antibiotiki, imunostimulanti, transfuzije beljakovinskih raztopin, krvnih komponent in različne fizioterapevtske metode.

Izid poškodb mehurja je odvisen od pravočasnosti kirurškega posega. Zgodnje odstranjevanje urina, drenaža uhajanja, pravilno in pravočasno zdravljenje kostnega tkiva in ran danke lahko znatno zmanjšajo umrljivost pri tej hudi kategoriji ranjenih.