Travme in poškodbe sečil

Zaradi lege, velikosti in gibljivosti sečevodov se poškodbe in okvare sečevodov zaradi zunanje sile pojavljajo relativno redko. To je še posebej posledica dejstva, da je ta organ elastičen, se zlahka premakne in je zaščiten z močnimi mišicami, rebri in iliakalnimi kostmi. S praktičnega vidika so še posebej zanimive jatrogene poškodbe sečevodov, ki nastanejo med terapevtskimi in diagnostičnimi posegi (npr. kateterizacija sečevodov, kontaktna ureterolitotripsija), pa tudi med operacijami (običajno na medeničnih organih).

Koda MKB-10

S37.1. Poškodba sečevoda.

[ 1 ], [ 2 ]

Kaj povzroča poškodbe ureterja?

Sečevod je najmanj pogosto poškodovan zaradi zunanje travme. Izolirane strelne poškodbe sečevodov so redke: od 100 takšnih ran je le 8 izoliranih poškodb. Praviloma so kombinirane s poškodbami drugih organov (pri zaprtih poškodbah sečevodov - do 33 %, pri odprtih - do 95 % vseh primerov). Po različnih podatkih poškodbe sečevodov predstavljajo le 1-4 % poškodb genitourinarnih organov.

Strelne poškodbe sečevoda predstavljajo 3,3–3,5 % vseh bojnih poškodb genitourinarnega sistema med sodobnimi vojaškimi operacijami. Prevladujejo poškodbe spodnje tretjine sečevoda, kar je povezano z uporabo osebne zaščitne opreme.

V sodobnih lokalnih vojaških spopadih se poškodbe sečevoda pojavijo pri 5,8 % ranjencev. Poškodbe sečevoda med veliko domovinsko vojno so se pojavile pri približno 10 %, med lokalnim spopadom v Afganistanu pa pri 32 % vseh poškodb sečil in spolovil.

Poškodbe sečevoda lahko povzročijo tako neposredni (poškodba sluznice, stiskanje sečevoda s šivom, popolna delna disekcija v obliki črke Z, zmečkanina, avulzija ali ruptura) kot posredni (devaskularizacija med elektrokoagulacijo ali preveč temeljita disekcija, pozna nekroza sečevoda po izpostavljenosti sevanju itd.). Odprte poškodbe sečevoda se skoraj vedno pojavijo pri strelnih ranah in so v vseh primerih kombinirane poškodbe.

Največjo statistično študijo poškodb sečevoda je na Poljskem v letih 1995–1999 izvedel Z. Dobrowolski in sodelavci. Po tej študiji je 75 % poškodb sečevoda jatrogenih, 18 % jih je posledica tope travme in 7 % penetrirajoče travme. Jatrogene poškodbe sečevoda se pojavijo v 73 % primerov med ginekološkimi operacijami, v 14 % pa med urološkimi in splošnimi operacijami. Po podatkih Dobrowolskega in Dorairajana se poškodbe sečevoda med ginekološkimi operacijami pojavijo v 0,12–0,16 % primerov.

Pri laparoskopskih operacijah (predvsem laparoskopsko asistirani transvaginalni histerektomiji) je verjetnost poškodbe uretera manjša od 2 %. V tem primeru je škodljivi dejavnik, ki vodi do poškodbe uretera, elektrokoagulacija.

Endoskopske tehnologije za diagnostiko in zdravljenje ureteralnih kamnov, obliteracij in striktur sečnice ter urotelijskih tumorjev so lahko zapletene zaradi jatrogene poškodbe sečnice (2–20 % primerov). Poškodba sečnice med ureteroskopijo prizadene predvsem le sluznico ali pa je lahko manjša poškodba njene stene. Med možne zaplete endoskopskih operacij spadajo perforacija, striktura sečnice, lažni prehod sečnice, ruptura sečnice, kar vodi do krvavitev različne intenzivnosti, infekcijskih in vnetnih zapletov, vse do sepse.

Med namestitvijo ureteralnega stenta ali vodilne žice lahko pride do perforacije in lažnega ureteralnega prehoda, zlasti če je ta zamašen, na primer s kamnom, ali če je ureteralni potek vijugast.

Jatrogene poškodbe ureterja so povezane predvsem z neupoštevanjem določenih pravil za izvajanje endoskopskih manipulacij. Če je upor med vstavljanjem stenta ali vodilne žice nepremostljiv, je treba za razjasnitev anatomije ureterja opraviti retrogradno pielografijo. Pri uporabi ureteroskopov majhnega kalibra (manj kot 10 Fr), fleksibilnih ureteroskopov in začasnih ureteralnih stentov se perforacija ureterja pojavi v 1,7 % primerov, strikture pa v 0,7 % primerov.

Razpoka dilatacijskega balona med endoskopsko dilatacijo strikture ureterja zaradi močnega povečanja tlaka v balonu lahko povzroči tudi jatrogeno poškodbo.

Ruptura sečevoda je redek (0,6 %), a najresnejši zaplet ureteroskopije. Običajno se pojavi v proksimalni tretjini sečevoda med odstranitvijo velikega kamna s košarico brez njegove predhodne fragmentacije. Če je prišlo do rupture sečevoda, je indicirana drenaža sečil (perkutana nefrostomija) s poznejšo obnovitvijo integritete sečevoda.

Glavni vzroki za jatrogeno poškodbo srednje tretjine sečevoda so poleg endoskopskih manipulacij še kirurški posegi na zunanjih iliakalnih žilah, limfadenektomija in šivanje zadnjega lističa parietalnega peritoneuma.

Penetrirajoče neiatrogene poškodbe ureterjev se pojavljajo predvsem pri mladih ljudeh (povprečna starost 28 let), so običajno enostranske in jih vedno spremlja poškodba drugih organov.

V 95 % primerov nastanejo kot posledica strelnih ran, veliko redkeje jih povzroči rezilno orožje in najredkeje se pojavijo med prometnimi nesrečami. Pri poškodbah ureterjev zaradi zunanje sile je najpogosteje poškodovana zgornja tretjina, veliko redkeje pa distalni del.

Na splošno je spodnja tretjina sečevoda poškodovana v 74 %, zgornja in srednja tretjina pa v po 13 %. Treba je opozoriti, da takšno poškodbo sečevoda pogosto spremljajo tudi poškodbe visceralnih organov: tanko črevo - v 39–65 %, debelo črevo - v 28–33 %, ledvice 10–28 % in sečni mehur - v 5 % primerov. Smrtnost pri takšnih kombinacijah poškodb je do 33 %.

Simptomi poškodbe sečnice

Simptomi poškodb in poškodb sečevoda so izjemno redki in ni patognomonskih simptomov. Bolnika lahko moti bolečina, lokalizirana v ledvenem, iliakalnem predelu ali hipohondriju. Pomemben simptom, ki omogoča sum na poškodbo sečevoda, je hematurija. Po različnih virih se hematurija pojavi le v 53–70 % primerov poškodb sečevoda.

Resnost stanja žrtve in odsotnost značilne klinične slike vodita do dejstva, da pri 80 % ranjenih poškodba sečevoda ni diagnosticirana v zgodnjih fazah kirurške oskrbe in se nato odkrije šele v fazi zapletov. Po kombinirani in izolirani poškodbi sečevoda se razvije ureterokutana fistula. Uhajanje urina v periureteralno tkivo vodi do razvoja infiltrata in gnojenja, kar na koncu privede do nastanka brazgotinskega vlaknatega tkiva v steni sečevoda in okoli njega.

Pri hudih kombiniranih poškodbah, ki jih spremlja poškodba virov, v klinični sliki prevladujejo simptomi poškodbe trebušnih organov, ledvic, pa tudi simptomi šoka, notranje krvavitve; rastoči retroperitonealni urohematom spremljajo simptomi peritonealnega draženja, črevesne pareze.

Simptomi zaprtih poškodb ureterja

Zaprte poškodbe sečevodov se običajno pojavijo pri jatrogenih travmah med instrumentalnimi posegi na sečevodu, pa tudi pri kirurških in ginekoloških operacijah na medeničnih organih in retroperitonealnem prostoru (po literarnih virih od 5 do 30 % kirurških posegov v medeničnem predelu spremljajo travme sečevodov); zaprta poškodba sečevodov vključuje tudi poškodbo intramuralnega dela sečevoda med TUR mehurja.

Poškodba sečevoda z razpokano steno ali njeno popolno prekinitvijo povzroči vdor urina v periureteralno tkivo. Pri manjših razpokah stene sečevoda urin, ki vstopa v retroperitonealni prostor postopoma in v majhnih količinah, prepoji tkivo in prispeva k razvoju povratnega toka seča in infiltracije seča. Retroperitonealno maščobno tkivo, prepojeno z urinom in krvjo, se nato pogosto zagnoji, kar vodi do razvoja izoliranih gnojnih žarišč ali, ob znatni nekrozi in taljenju maščobnega tkiva, do sečne flegmone, sekundarnega peritonitisa, pogosteje pa do urosepse.

[ 3 ], [ 4 ]

Simptomi odprtih poškodb (ran) ureterjev

V veliki večini primerov se poškodbe sečevoda pojavijo s hudo kombinirano travmo organov prsnega koša, trebušne votline in medenice. Stopnjo in naravo poškodbe določata kinetična energija in oblika rane, lokacija poškodbe in hidrodinamični učinek. V številnih opazovanjih se modrice in rupture tkiva pojavijo zaradi bočnega učinka udarnega vala izstrelka, ki leti v bližini.

Splošno stanje žrtev je resno, večina jih je v šoku. To je posledica poškodbe sečevoda in kombinirane poškodbe ledvic, trebušnih organov, medenice, prsnega koša in hrbtenice.

Strelne in vbodne poškodbe sečevodov se sprva morda ne kažejo klinično. Glavni simptomi poškodbe sečevodov so bolečina v rani, retroperitonealni hematom ali urohematom in hematurija. Najpomembnejši simptom poškodbe sečevodov je sproščanje urina iz rane.

Zmerna hematurija, ki jo opazimo le enkrat v primeru popolne rupture sečevoda, se pojavi pri približno polovici ranjenih. Uhajanje urina iz ranskega kanala (urinska fistula) se običajno ne pojavi v prvih dneh, običajno se začne 4. do 12. dan po poškodbi sečevodov. V primeru tangencialne poškodbe sečevoda je sečna fistula občasna, kar je razloženo z začasno obnovitvijo prehodnosti sečevoda. Če je peritoneum poškodovan, urin vstopi v trebušno votlino, vodilne klinične manifestacije pa so v tem primeru simptomi draženja peritoneuma; razvije se peritonitis. Če je odtok urina oviran in ne vstopi v trebušno votlino, se razvije maščobno tkivo, urohematom, uhajanje urina, urinska zastrupitev, sečni flegmon in urosepsa.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Klasifikacija travme ureterja

Mehanske poškodbe ureterjev so po vrsti razdeljene v dve skupini: zaprte (podkožne) in odprte poškodbe ureterjev. Med odprtimi ločimo strelne, šrapnelne, prebodne, rezalne in druge rane. Glede na naravo poškodbe so lahko izolirane ali kombinirane, glede na število poškodb pa enojne ali večkratne.

Sečevod je parni organ, zato je v primeru poškodbe treba razlikovati med stranjo poškodbe: levo, desno in dvostransko.

Klasifikacija zaprtih in odprtih poškodb ureterja, ki se v Rusiji uporablja še danes, jih deli na naslednji način:

Po lokalizaciji (zgornja, srednja ali spodnja tretjina sečevoda).

Po vrsti škode:

• poškodba;
• nepopolna ruptura na strani sluznice;
• nepopolna ruptura zunanjih plasti sečevoda;
• popolna ruptura (poškodba) stene ureterja;
• prekinitev sečevoda z razhajanjem njegovih robov;
• nenamerna ligacija sečevoda med operacijo.

Zaprte poškodbe sečevodov so redke. Majhen premer, dobra gibljivost, elastičnost in globina sečevodov otežujejo dostop do njih pri tej vrsti poškodbe. V redkih primerih lahko pride do popolnega ali delnega uničenja stene sečevoda ali njegovega zdrobljenja, kar povzroči nekrozo stene in uhajanje urina ali nastanek strikture sečevoda.

Zaprte poškodbe ureterjev delimo na kontuzije, nepopolne rupture stene ureterja (njegov lumen ne komunicira z okoliškimi tkivi), popolne rupture stene ureterja (njegov lumen komunicira z okoliškimi tkivi); prekinitev ureterja (z razhajanjem njegovih koncev).

Odprte poškodbe sečevoda delimo na kontuzije, tangencialne poškodbe sečevoda brez poškodbe vseh plasti stene sečevoda; rupturo sečevoda; nenamerno poškodbo ali ligacijo sečevoda med instrumentalnimi pregledi ali laparoskopskimi operacijami.

Trenutno je Ameriško urološko združenje predlagalo klasifikacijsko shemo za poškodbe ureterja, ki v domači strokovni literaturi še ni bila široko uporabljena, vendar velja, da je njena uporaba pomembna za izbiro pravilne metode zdravljenja in za poenotenje standardov kliničnega opazovanja.

Klasifikacija poškodb sečnice po Ameriškem urološkem združenju

Stopnja škode	Značilnosti travme
Jaz	Krvavitev (hematom) stene ureterja
Drugi	Ruptura stene manj kot 50 % oboda sečnice
III.	Ruptura stene več kot 50 % oboda uretera
IV.	Popolna ruptura sečevoda z devaskularizacijo njegove stene manj kot 2 cm
V	Popolna ruptura sečevoda z devaskularizacijo njegove stene več kot 2 cm

Diagnoza travme ureterja

Diagnoza poškodb in travm ureterja temelji na analizi okoliščin in mehanizma poškodbe, kliničnih manifestacij in podatkov posebnih raziskovalnih metod.

Diagnoza travme ureterja vključuje tri faze: klinično, radiološko in kirurško.

[ 9 ]

Klinična diagnoza travme ureterja

Klinična diagnoza poškodb sečevodov temelji na prisotnosti ustreznih sumov (npr. lokalizacija rane in smer ranskega kanala, ocena urina in izcedka iz rane). Takšni sumi se pojavijo predvsem v primeru penetrirajočih, pogosto strelnih, trebušnih ran, če projekcija ranskega kanala ustreza lokaciji sečevoda ali če se po histerektomiji pojavijo bolečine v ledvenem delu, izcedek iz nožnice in drugi ustrezni simptomi. Za razjasnitev lokalizacije in narave poškodbe ter za izbiro taktike zdravljenja je zelo pomembno pregledati urin, zbran med prvim uriniranjem po poškodbi.

Čeprav zgodnja diagnoza poškodb sečevoda velja za osnovo za doseganje dobrih rezultatov zdravljenja, statistika kaže, da je to prej izjema kot pravilo. Tudi pri jatrogenih poškodbah sečevoda se diagnoza intraoperativno postavi le v 20–30 % primerov.

Izolirano jatrogeno poškodbo sečevoda je mogoče zlahka spregledati. Po ginekoloških operacijah, ki vključujejo poškodbo sečevoda, se pri pacientkah pojavijo bolečine v spodnjem delu hrbta, uhajanje urina iz nožnice in septična stanja. Če se med operacijo sumi na poškodbo sečevoda, se za odkrivanje poškodovanega območja sečevoda priporoča intravenska raztopina indigo karmina ali metilenskega modrega, kar je še posebej pomembno za odkrivanje delne poškodbe sečevoda. Kateterizacija sečevoda se predlaga tudi kot metoda preprečevanja in intraoperativne diagnostike poškodb sečevoda.

V primeru zaprte poškodbe je ruptura ureteralne povezave, ki je bolj značilna za otroke, vedno povezana z nenadnim zaviralnim mehanizmom. Takšnih poškodb morda ni mogoče prepoznati, saj jih je tudi med operacijami, ki se izvajajo za druge indikacije, skoraj nemogoče odkriti s transabdominalno palpacijo ureteralne regije. V zvezi s tem je pri poškodbah, ki so nastale zaradi nenadnega zaviralnega mehanizma, indicirana visokovolumenska izločevalna urografija z enim odmerkom (en odmerek IVP), v primeru stabilnih hemodinamskih parametrov pa CT z bolusnim dajanjem RVC. Odsotnost kontrasta v distalnem ureterju kaže na njegovo popolno rupturo. Takšne nenavadne ugotovitve, kot je zlom prečnih ali trnastih odrastkov ledvenih vretenc, lahko kažejo na verjetno poškodbo ureterjev zaradi vpliva zunanje sile.

Na podlagi pritožb žrtve, anamneze in kliničnih znakov se običajno ugotovi dejstvo poškodbe sečevoda. Hkrati je potreben poglobljen instrumentalni pregled, s katerim se ugotovi vrsta in narava poškodbe sečevoda. Glede na indikacije in specifične zmogljivosti zdravstvene ustanove se v vsakem primeru uporabljajo različne metode pregleda žrtve.

[ 10 ]

Instrumentalna diagnostika travme ureterja

Pregled poškodovanca se začne z ultrazvokom trebušnih organov in peritonealnega prostora. Posebne študije se običajno začnejo s pregledno rentgensko sliko ledvic in sečil ter izločevalno urografijo. Po potrebi se izvede infuzijska urografija z odloženimi rentgenskimi slikami (po 1, 3, 6 urah ali več) in CT. Kromocistoskopija in kateterizacija sečevoda z retrogradno uretero- in pielografijo imata visoko diagnostično vrednost. Instrumentalne metode se najpogosteje uporabljajo v zadnji fazi diagnostike in pri hudih poškodbah tik pred operacijo.

Če obstaja sum na poškodbo sečevoda, vključno z jatrogenimi, ki se pojavijo med instrumentalnimi manipulacijami, uvedba kontrastnega sredstva skozi sečni kateter, stent ali zančni kateter pomaga določiti lokacijo poškodbe in razširjenost puščanja, kar prispeva k pravočasni diagnozi takšne poškodbe in pravilnemu zagotavljanju ustrezne pomoči.

Splošna načela pregleda žrtve s sumom na poškodbo sečevoda so enaka kot pri zaprtih poškodbah tega organa.

Pomembno si je zapomniti, da resnost stanja ranjenca ne dovoljuje uporabe številnih diagnostičnih metod. Tako so intravenska urografija v vseh njenih različicah, kromocistoskopija in radioizotopske metode pri ranjencu v šoku le malo informativne narave. Vsaka transuretralna diagnostika je pri ranjencu v takšnem stanju na splošno kontraindicirana. Če stanje ranjenca to dopušča, sta najbolj informativna rezultata ultrazvok in CT.

Odkrivanje tekočinske tvorbe v retroperitonealnem tkivu (urohematoma) med ultrazvočnim pregledom omogoča sum na poškodbo sečil.

Prepoznavanje svežih poškodb sečevoda (strelne, vbodne) je lahko še posebej težavno. Hude pridružene poškodbe običajno najprej pritegnejo pozornost kirurga, zaradi česar poškodbo sečevoda pogosto spregledamo. Analiza takšnih opažanj kaže, da poškodbe sečevoda skoraj vedno ne diagnosticiramo niti med začetnim kirurškim zdravljenjem rane in jo odkrijemo šele nekaj dni po njem.

Za diagnosticiranje poškodb sečevoda se lahko uspešno uporablja izločilna urografija, ki ob zadostnem delovanju ledvic pokaže stanje in stopnjo prehodnosti sečevoda, stopnjo njegove poškodbe in uhajanje kontrastnega sredstva v okoliška tkiva. Kromocistoskopija poleg ocene stanja mehurja daje informacije o prehodnosti sečevoda; intravensko apliciran indigo karmin je mogoče zaznati tudi v urinu, ki se izloča iz kanala rane.

Če je indicirano, se izvede kateterizacija ureterja in retrogradna pielouretografija, po potrebi dopolnjena s fistulografijo.

Zgoraj navedeno v celoti velja tudi za diagnozo jatrogene (umetne) poškodbe ureterjev.

[ 11 ], [ 12 ]

Diagnostične zmogljivosti metod sevalne diagnostike

V večini kliničnih situacij navadna rentgenska slika trebuha in izločevalna urografija omogočata oceno obsega poškodbe in načrtovanje taktike zdravljenja. Indikacije za urografijo vključujejo hematurijo in urohematom. Pri šoku ali življenjsko nevarni krvavitvi je treba urografijo opraviti po stabilizaciji stanja ali med operacijo.

V nejasnih situacijah se opravi retrogradna ureteropielografijo ali CT, ki sta najbolj informativna preiskava. Če je bolnikovo stanje nestabilno, se preiskava skrajša na infuzijsko ali visokovolumensko urografijo, končna diagnoza pa se postavi med operacijo.

Poškodba sečevoda se lahko kaže kot obstrukcija zgornjih sečil, vendar je najbolj zanesljiv radiografski simptom poškodbe puščanje sečevoda preko njegovih meja.

Za odkrivanje tega se izvaja izločevalna urografija z intravenskim dajanjem RCA v količini 2 ml/kg. Trenutno se namesto izločevalne urografije pogosteje izvaja CT z bolusnim dajanjem RCA, kar omogoča odkrivanje sočasne poškodbe. Če so te študije neinformativne, je priporočljivo opraviti pregledno radiografijo sečil 30 minut po dajanju dvojnega odmerka kontrastnega sredstva. Če tudi po tem ni mogoče popolnoma izključiti poškodbe sečevoda in sum ostaja, se izvede retrogradna ureteropielografijo, ki v takih primerih velja za "zlati standard" diagnoze.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Intraoperativna diagnostika travme ureterja

Najučinkovitejša metoda za diagnosticiranje poškodbe sečevoda je neposredna vizualizacija poškodovanega območja, saj je to običajno mogoče v 20 % primerov z uporabo predoperativnih in intraoperativnih preiskav! Zato je treba med revizijo trebuha ob najmanjšem sumu na poškodbo sečevoda opraviti tudi revizijo retroperitonealnega prostora, zlasti če je tam prisoten hematom.

Obstajajo absolutne in relativne indikacije za revizijo retroperitonealnega prostora.

• Absolutne indikacije: nenehna krvavitev ali pulzirajoči perirenalni hematom, ki kaže na znatno poškodbo.
• Relativne indikacije: ekstravazacija urina in nezmožnost določitve obsega poškodbe zaradi potrebe po nujnem posegu pri kombinirani poškodbi trebušnih organov (ta pristop omogoča izogibanje nepotrebni reviziji retroperitonealnega prostora).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diferencialna diagnoza travme ureterja

Za diferencialno diagnozo med poškodbami sečevoda in mehurja se uporablja metoda polnjenja mehurja z obarvano tekočino (metilen modro, indigo karmin). V primeru poškodbe mehurja se iz sečne fistule sprošča obarvana tekočina; v primeru poškodbe sečevoda se iz fistule še vedno sprošča neobarvan urin.

[ 19 ], [ 20 ]

Zdravljenje travme ureterja

Indikacije za hospitalizacijo

Sum na poškodbo ureterja je indikacija za nujno hospitalizacijo bolnika.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Zdravljenje travme sečnice: splošna načela

Izbira metode zdravljenja poškodbe sečevoda je odvisna tako od njene narave kot od časa diagnoze. V primeru pozne diagnoze jatrogene poškodbe sečevoda zaradi uroloških in neuroloških operacij je potreba po dodatnih posegih 1,8 oziroma 1,6, medtem ko je v primeru intraoperativne diagnoze ta številka le 1,2 dodatnih posegov na bolnika.

Prva pomoč v vojaških terenskih razmerah pri poškodbi sečevoda vključuje lajšanje bolečin s trimeperidinom (promedolom) iz brizge ali njegovega analoga, preproste ukrepe proti šoku, peroralno dajanje antibiotikov širokega spektra, imobilizacijo, če obstaja sum na zlom hrbtenice ali medenice, v primeru poškodb pa nanos aseptičnega povoja in evakuacijo na nosilih v ležečem položaju.

Prva pomoč obsega ponavljajočo uporabo protibolečinskih zdravil, odpravo pomanjkljivosti pri transportni imobilizaciji, dajanje antibiotikov in tetanusnega toksoida v primeru odprtih poškodb ter kateterizacijo mehurja po indikacijah. Pri poškodbah sečevoda se izvaja kontrola oblačenja s povijanjem, po indikacijah pa se izvaja začasna ali dokončna ustavitev zunanje krvavitve (namestitev sponke, ligacija žile v rani) in protišočni ukrepi.

Pri vitalnih indikacijah se žrtve s penetrirajočimi ranami v votlini, pa tudi tiste, ki kažejo znake trajajoče notranje krvavitve, operirajo.

Specializirana oskrba se izvaja na uroloških oddelkih. Vključuje oživljanje poškodovancev, nadaljnje zdravljenje ran po splošno sprejetih uroloških načelih, izvajanje ponovnih kirurških posegov ali kirurških posegov na sečevodu z elementi rekonstruktivne kirurgije. Vključuje izvajanje odloženih kirurških posegov v primeru poškodbe sečevoda, zdravljenje zapletov (gnojitev, fistula, pielonefritis, zoženje sečil) in izvajanje rock-konstruktivno-restavratorskih operacij.

Kirurško zdravljenje travme ureterja

V primeru manjših poškodb sečevoda (najhujša je delna ruptura njegove stene) je lahko zadostna nefrostomija ali stentiranje sečevoda (slednje je bolj zaželeno). Stentiranje se lahko izvede tako retrogradno kot antegradno pod rentgensko-televizijskim nadzorom in kontrastno ureteropielografijo z uporabo fleksibilne vodilne žice. Poleg stentiranja se izvede tudi kateterizacija mehurja za preprečevanje refluksa. Stent se odstrani povprečno po 3 tednih. Za razjasnitev prevodnosti sečevoda se po 3–6 mesecih izvede izločevalna urografija ali dinamična nefroscintigrafija.

Zdravljenje poškodb sečevodov je predvsem kirurško. Vsak kirurški poseg pri poškodbi sečevodov je treba zaključiti z drenažo retroperitonealnega prostora, namestitvijo nefrostome ali drenažo CPS z notranjo ali zunanjo drenažo s stentnimi katetri.

Če med operacijo pride do poškodbe ureterjev, je prvi korak obnovitev celovitosti ureterja z uporabo ureteralnega stenta in zunanje neaktivne drenaže kirurškega območja.

Kirurški pristopi so določeni z naravo poškodbe. V primeru izolirane poškodbe sečevoda je bolje izvesti lumbotomijo, lumbalni ekstraperitonealni rez v enajstem medrebrnem prostoru ali pararektalni rez, v primeru poškodbe spodnje tretjine sečevoda ali ob prisotnosti znakov kombinirane poškodbe trebušnih organov pa laparotomijo, običajno medialno.

V primeru popolne rupture sečevoda je edina sprejemljiva metoda zdravljenja kirurška obnova njegove celovitosti.

Načela rekonstrukcije ureterja se ne razlikujejo od načel drugih rekonstruktivni posegov na sečilih. Za dosego uspeha je treba zagotoviti dobro prehrano žil, popolno odstranitev prizadetih tkiv, široko mobilizacijo ureterja, da se zagotovi hermetična (vodotesna) anastomoza brez napetosti, in dobro drenažo rane. Zaželeno je tudi, da se anastomoza prekrije z omentumom na hranilnem pedikulu.

Glede na stopnjo rekonstrukcije ureterja se izvajajo različne operacije.

• zgornja tretjina - ureteroureterostomija, transureteroureterostomija, ureterokalikostomija;
• ureteroureterostomija srednje tretjine, transureteroureterostomija, Boarijev postopek;
• različne vrste ureterocistoneostomije v spodnji tretjini;
• celoten sečevod, zamenjava sečevoda z ileumom, avtotransplantacija ledvice.

V primeru poškodbe sečevoda nad medeničnim obročem je potrebno ekonomično resecirati njegove robove in konce zašiti na intubacijsko cev, izvesti nefrostomijo in drenirati retroperitonealno tkivo.

V primeru večje okvare sečevoda se ledvica premakne in fiksira pod njeno običajno mesto. V primeru poškodbe spodnje tretjine sečevoda se ta ligira in se uporabi nefrostomija. Rekonstruktivne in restavrativne operacije (Boarijeve, Demelove operacije) se izvajajo po umiritvi vnetnega procesa.

Obstaja le ena situacija, v kateri je indicirana takojšnja nefrektomija, in sicer kadar poškodbo sečevoda spremlja aortna anevrizma ali večje žilne lezije, ki zahtevajo protetično zamenjavo. To pomaga preprečiti ekstravazacijo urina, nastanek urinoma in okužbo proteze.

[ 25 ]

Zdravljenje zaprtih poškodb ureterja

Konzervativno zdravljenje poškodb sečevoda med instrumentalnimi manipulacijami in podkožnimi travmami je dovoljeno le v primerih modric in ruptur stene sečevoda, ne da bi pri tem bila kršena celovitost vseh njegovih plasti. Zdravljenje obsega predpisovanje protivnetnih zdravil, termične postopke, bužinažo sečevoda po indikacijah in zdravljenje, namenjeno preprečevanju razvoja periureteritisa in striktur.

Klinična praksa nas prepričuje, da se v primeru zaprte travme ureterja kirurško zdravljenje lahko uporabi kot nujna pomoč. Glavne indikacije so naraščajoča notranja krvavitev, hitro povečanje periureteralnega urohematoma, intenzivna in dolgotrajna hematurija s poslabšanjem splošnega stanja žrtve, pa tudi znaki kombinacije travme ureterja s poškodbo drugih notranjih organov. Splošna anestezija je bolj zaželena.

Jatrogena poškodba ureterjev se ne pojavi toliko zaradi tehničnih razlogov, temveč kot posledica topografskih in anatomskih sprememb na kirurškem polju, razvojnih anomalij sečil in želje urologov po maksimalni radikalnosti pri operacijah na medeničnih organih.

V primeru jatrogene poškodbe uretera med endoureteralnimi manipulacijami (npr. ureteroskopija, ureterolitotripsija, ekstrakcija zobnega kamna, odstranitev endoureteralnega tumorja), ko so poškodovane vse plasti in pride do puščanja v periureteralno tkivo, pa tudi kadar obstaja sum na poškodbo parietalnega peritoneuma, je vedno indicirano kirurško zdravljenje. Glavni ukrep za preprečevanje morebitne jatrogene poškodbe uretera med kirurškimi posegi pri različnih boleznih trebušne votline in medenice je pregled zgornjih sečil v pooperativnem obdobju. Precej obetavna metoda za preprečevanje intraoperativne poškodbe je fluorescenčna vizualizacija ureterjev med operacijo, ki se izvaja z intravenskim natrijevim fluoresceinom. Posledično nastane luminiscenčni sij uretera, ki omogoča vizualni nadzor njihovega položaja brez skeletizacije. Učinkovit način za preprečevanje jatrogene poškodbe uretera je uporaba običajnih ali posebnih svetlečih katetrov, ki omogočajo nadzor položaja ureterjev med operacijo.

Poškodovani sečevod, ugotovljen med operacijo, se po ekonomični eksciziji robov zašije z eno od splošno sprejetih metod, pri čemer se poskuša prečna ruptura spremeniti v poševno. Poškodovani sečevod se intubira s stentom ali drenažno cevjo.

Kirurška rana v ledvenem predelu, ne glede na naravo kirurškega posega na sečevodu, se skrbno preveri glede hemostaze in prisotnosti tujkov, drenira in zašije. Če je bil kirurški poseg na poškodovanem sečevodu izveden skozi trebušno votlino, se v ledvenem ali iliakalnem predelu naredi protiodprtina, zašije se zadnji listič peritoneuma v projekciji poškodovanega sečevoda in tesno zašije trebušna votlina. V neposrednem pooperativnem obdobju se nadaljuje celoten spekter konzervativnih ukrepov, namenjenih preprečevanju zapletov.

Zdravljenje odprtih poškodb ureterja

Pri odprtih poškodbah (ranah) ureterjev se pretežno izvaja kirurško zdravljenje (do 95 %).

Konzervativno zdravljenje poškodbe sečnice je dovoljeno le v posameznih primerih, pri izoliranih ranah iz hladnega orožja, brez znatnega uničenja tkiva, z zmerno in kratkotrajno hematurijo ter zadovoljivim stanjem ranjenca. Zdravljenje v teh primerih poteka po istem načrtu kot pri zaprtih poškodbah sečnice.

Pri izoliranih poškodbah sečevodov se uporablja ena od vrst ledvenih incizij ali pararektalni dostop; pri kombiniranih poškodbah je dostop določen z naravo poškodbe trebušnih, prsnih in medeničnih organov, vendar si prizadevajo za uporabo tipične torako-, lumbo- in laparotomije v različnih kombinacijah. Večina urologov pri kombiniranih poškodbah sečevodov in trebušnih organov daje prednost srednji laparotomiji. Pri posegih na poškodovanih organih je priporočljivo upoštevati določeno zaporedje: najprej se sprejmejo vsi ukrepi za zaustavitev hude krvavitve, katere vir so najpogosteje parenhimski organi in mezenterične žile; nato se izvedejo potrebni posegi na votlih organih (želodec, tanko in debelo črevo): nazadnje se zdravijo rane sečil (sečevod, mehur). Če je sečevod uničen na velikem območju, se uporabi nefrostomija in sečevod se intubira.

V primeru poškodb sečevoda je šivanje njegovih koncev po eksciziji dovoljeno, če diastaza ni večja od 5-6 cm; najprej je treba mobilizirati njegove distalne in proksimalne konce. Za preprečevanje poznejše zožitve na mestu anastomoze so možni naslednji posegi: pri resekciji poškodovanega dela sečevoda se njegov proksimalni in distalni konec poševno prekriža in anastomozira z U-oblikovanimi šivi: po ligaciji distalnega konca se izvede anastomoza konec ob strani; po ligaciji distalnega in proksimalnega konca se izvede anastomoza stran ob strani. To je mogoče le, če je sečevod dovolj dolg. Po šivanju rane sečevoda ali njegovi resekciji s poznejšo anastomozo se izvede ureteropielonefrostomija (če je sečevod poškodovan v zgornji tretjini) ali ureterocistotomija (če je sečevod poškodovan v srednji ali spodnji tretjini).

Velik prispevek k razvoju plastičnih operacij zgornjih sečil, namenjenih zaznavanju delovanja ledvic, so dali tako domači kot tuji urologi. Pri diagnosticiranju ponavljajoče se hidronefroze, specifičnih lezij zgornjih sečil, posledic travmatskih, vključno z jatrogenimi, poškodb, ureteralno-kožnih fistul z razširjenimi, zapletenimi strikturami proksimalnega sečevoda se pojavljajo znatne tehnične težave. Od številnih tehničnih rešitev, ki se predlagajo v klinični praksi, se v takih primerih uporabljajo operacije po metodah N. A. Lopatkina, Calp-de-Wirda, Neuwerta, zamenjava sečevoda s črevesjem in avtotransplantacija ledvice. Črevesna ureteroplastika je indicirana pri bilateralni ureterohidronefrozi, hidronefrozi ene same ledvice, sečevoda fistulah, dolgih in ponavljajočih se sečevoda strikturah, vključno s posttravmatsko in postsedežno genezo, in se lahko šteje za alternativo nefroureterektomiji.

Ti kirurški posegi so razvrščeni kot zelo kompleksni in se ne končajo vedno uspešno, zato se pogosto odloči za dosmrtno nefrostomsko drenažo ali v korist nefrektomije. V primeru ene same ledvice takšna taktika obsodi bolnika na dosmrtno obstoj z nefrostomsko drenažo. B. K. Komyakov in B. G. Guliyev (2003) sta v primeru razširjenih defektov proksimalnega sečevoda predlagala izvirno metodo kirurškega posega - premik medeničnega dela sečevoda navzgor z izrezovanjem lopute iz mehurja skupaj z ustrezno polovico Lieto trikotnika in odprtino.

Tehnika delovanja

Z pararektalnim dostopom od rebrnega loka do sramnice se široko odpre retroperitonealni prostor in se resecira patološko spremenjeni del sečevoda. Nato se mobilizira periferni konec reseciranega sečevoda (do ustja) in stranska stena mehurja, ne da bi se poškodoval peritoneum in zgornje vezikalne žile. Z ovalnim rezom, ki zajame ustrezno polovico trikotnika mehurja, se iz njegove stranske stene skupaj z ustjem izreže širok loputa, ki se premakne v kranialni smeri. Celovitost ustja in sečevoda na tem področju ni kršena, s čimer se zaradi žil mehurja ohrani njuna prekrvavitev. Tako premaknjen distalni del sečevoda se zašije z njegovim peripelvičnim delom oziroma medenico.

Zašijejo se z njegovim peripelvičnim delom ali medenico. Nastala napaka v sečnem mehurju se zašije z nodalnim vikrilnim šivom, vzdolž sečnice se namesti Foleyjev kateter. Nefrostoma se ohrani ali oblikuje. Intubator se vstavi v proksimalni del sečevoda ali pa se namesti skozi nefrostomo in anastomozo. Paranefrični in paravezikalni prostor se drenirata s silikonskimi cevkami, rana pa se zašije.

V primeru razširjenih strelnih defektov sečevoda, v primeru nekroze sečevoda pri bolnikih s presajeno ledvico, v primeru jatrogenih razširjenih poškodb sečevoda, več sečevodarskih fistul je ena od metod zdravljenja drenaža ledvice s perkutano punkcijsko nefrostomijo ali avtotransplantacijo ledvice. Če je sečevoda dovolj dolga, je mogoče izvesti operacijo za ustvarjanje nove anastomoze sečevoda s sečnim mehurjem. Zdravljenje bolnikov s popolno okvaro sečevoda je kompleksen problem. V odsotnosti polno razvitega sečevoda je glavna metoda zdravljenja ustvarjanje anastomoze med loputo iz sečnega mehurja (operacija tipa Boari) pri bolnikih po presaditvi avto- ali donorske ledvice. DV Perlin et al. (2003). R.Kh. Galeev et al. (2003) s kliničnim opazovanjem dokazujejo možnost popolne zamenjave sečevoda s pielocistoanastomozo.

Na podlagi podatkov obsežne študije, vključno z rentgensko radiologijo, je mogoče le okvirno presojati podrobnosti morfoloških sprememb v steni sečevoda. Vizualna revizija sečevoda med operacijo je subjektivna. Identifikacija strukturnih sprememb in njihovega obsega v steni sečevoda med operacijo ne ustvari jasne predstave. Glede na vizualno oceno so meje krčenega dela sečevoda 10-20 mm manjše kot po EMG kazalnikih, opravljenih med operacijo na izpostavljenem sečevodu. Šele na razdalji 40-60 mm se razkrijejo električni potenciali v steni sečevoda blizu normalnih. To pomeni, da je mogoče izvesti neposredno ureterocistoneostomijo s spremenjenimi tkivi. Posledično prehodnost sečil ni dovolj obnovljena in samega kirurškega posega ni mogoče opredeliti kot radikalnega.

Obvezen element kirurškega posega pri odprtih (zlasti strelnih) poškodbah ureterjev je kirurško zdravljenje rane (ran), ki poleg zaustavitve krvavitve vključuje tudi izrezovanje neživega tkiva, disekcijo kanala rane, odstranitev tujkov, čiščenje rane pred umazanijo in vnos antibiotičnih raztopin v rano in okoli nje.

Po posegu na poškodovanem sečevodu in kirurškem zdravljenju rane(-n) je zagotovljena zanesljiva drenaža periureteralnega prostora, vključno z uporabo protiodprtin.

Po podatkih Z. Dobrowolskega in sodelavcev se različne vrste operacij poškodb sečevodov izvajajo z različno pogostostjo: ureteroneocistostomija - 47 %, Boarijeva operacija - 25 %, anastomoza od konca do konca - 20 %, zamenjava sečevoda z ileumom - 7 % in avtotransplantacija ledvice - 1 %. D. Medina in sodelavci so izvedli obnovo sečevoda s stentiranjem pri 12 od 17 bolnikov z zgodnjo diagnozo poškodb sečevodov, brez stentiranja pri enem in z ureterocistoneostomijo pri štirih.

Kar zadeva možne izide pozne diagnoze poškodb sečevoda, različni avtorji poročajo o popolnoma nasprotujočih si podatkih. Tako so D. M. McGinty in sodelavci pri 9 bolnikih s pozno diagnozo poškodb sečevoda opazili pretežno neugoden izid z visoko stopnjo nefrektomij, medtem ko so D. Medina in sodelavci pri 3 podobnih bolnikih izvedli restavracijo z ugodnim izidom.

Trenutno poteka iskanje alternativnih metod zdravljenja poškodb sečevodov, ki bi lahko zmanjšale invazivnost posegov in/ali izboljšale kakovost življenja. Med takimi posegi je endoskopska metoda disekcije striktur spodnje tretjine sečevoda do 1 cm z uporabo tehnike "cut-to-the-light" in alkalnega titanil fosfatnega laserja, kar vodi do dolgoročno stabilnega rezultata. Zapleti

Obstajajo zgodnji in pozni zapleti poškodbe sečevoda. Zgodnji zapleti vključujejo uhajanje urina, razvoj urohematoma in različne infekcijske in vnetne zaplete (pielonefritis, retroperitonealni flegmon, sečni peritonitis, sepsa). Pozni zapleti vključujejo zožitev in obliteracijo sečevoda, ureterohidronefrozo in sečne fistule.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Prognoza poškodbe sečnice

Prognoza za odprte in zaprte poškodbe sečevoda je odvisna od stopnje poškodbe, narave in vrste poškodbe tega organa, zapletov, poškodb drugih organov v primeru kombiniranih poškodb ter pravočasnosti in obsega oskrbe. Bolniki, ki so utrpeli poškodbo sečevoda, ostajajo v visoki nevarnosti za razvoj poznih zapletov.

Izkušnje mnogih urologov pri izvajanju različnih vrst rekonstruktivni operacij sečil, vključno s tistimi, ki jih spremlja znatna travma sečevoda, jih silijo, da v vsakem posameznem primeru uporabijo individualen pristop k obnovi prehodnosti sečevoda.

Skratka, treba je opozoriti, da so vse publikacije o zdravljenju in diagnostični taktiki poškodb ureterja retrospektivne. To pomeni, da njihova zanesljivost dosega le III. stopnjo ali nižje. Seveda to dejstvo pomeni potrebo po resnih raziskavah za pridobitev zanesljivejših rezultatov, vendar je kljub temu že mogoče orisati nekatere teze.

• Večina poškodb sečevoda je jatrogenih in jih povzročijo ginekološki kirurški posegi. Takšne poškodbe pogosto prizadenejo spodnjo tretjino sečevoda. Učinkovita diagnostična metoda je v tem primeru intraoperativna, prednostna metoda zdravljenja pa je reimplantacija sečevoda v mehur.
• Pri poškodbah sečevodov, ki jih povzroči zunanja sila, je prizadeta predvsem zgornja tretjina sečevodov. Skoraj vedno jih spremljajo sočasne poškodbe drugih organov. Glavni vzrok so penetrirajoče strelne poškodbe sečevodov. V pogojih stabilne hemodinamike je prednostna diagnostična metoda CT s kontrastom. Pri strelnih ranah lahko nastanejo zaradi reaktivnega pretresa možganov in devaskularizacije adventicijske plasti, zato je med kirurškim zdravljenjem pred obnovo obvezna široka osvežitev njenih robov.
• Zaprte poškodbe ureterja se pojavljajo predvsem pri otrocih, vključujejo ureteralni prehod in so povezane z nenadnim zaviralnim mehanizmom.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]