Poškodbe grla: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Poškodbe grla sodijo med najbolj življenjsko nevarne poškodbe, ki, če ne celo usodne, najpogosteje obsodijo žrtev na trajno uporabo kanile, invalidnost in znatno poslabšanje kakovosti življenja.

Poškodbe grla, zlasti penetrirajoče rane, poslabša bližina velikih krvnih žil, katerih poškodba v večini primerov vodi v hitro smrt žrtve. Prisotnost velikih živčnih debel v bližini je prav tako dejavnik, ki močno poslabša klinični potek poškodb grla, saj njihova poškodba vodi v huda šok stanja z izrazito disfunkcijo vitalnih živčnih centrov. Kombinirane poškodbe grla, grla in vratnega požiralnika povzročijo nastanek prehranskih motenj na naraven način, kar zahteva številne zahtevne ukrepe za zagotovitev te vitalne funkcije. Tako lahko poškodbe grla povzročijo bodisi spremembe v celotnem organizmu, ki so nezdružljive z življenjem (asfiksija, krvavitev, šok), bodisi stanja, ki zahtevajo takojšnjo zdravniško oskrbo zaradi vitalnih indikacij, kar ni vedno in ne povsod mogoče. Če je žrtev mogoče rešiti, se pojavijo druge težave, in sicer zagotavljanje pravilnega dihanja, sprejemljiv način prehranjevanja, preprečevanje okužbe in posttravmatske stenoze grla ter posledično številni dolgoročni rehabilitacijski ukrepi, namenjeni obnovi naravnih funkcij poškodovanih organov (grla, požiralnika, živčnih debel).

Poškodbe grla delimo na zunanje in notranje. Med zunanje poškodbe spadajo tope travme in rane, med notranje pa termične in kemične opekline, notranje rane grla s prebadajočimi in rezalnimi tujki ter samimi tujki, ki poleg obstrukcije povzročajo tudi preležanine, nekrozo in sekundarno okužbo. Med notranje poškodbe spadajo tudi posledice dolgotrajne intubacije sapnika (intubacijski granulomi, ciste, preležanine) in jatrogene poškodbe (prisilne ali nenamerno nastale med enim ali drugim endolaringealnim kirurškim posegom).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Patogeneza in patološka anatomija poškodb grla

Tope zunanje poškodbe grla lahko povzročijo modrice, kontuzije, rupture mehkih tkiv, zlome in različne stopnje zmečkanin hrustanca grla, izpahe sklepov, pa tudi kombinirane poškodbe anatomskih struktur, ki obdajajo grlo. Modrice povzročijo stanje šoka, medtem ko kontuzije, zlomi, izpahi, zmečkanine motijo morfološko in anatomsko strukturo ter integriteto grla, kar povzroča krvavitve in poškodbe njegovega živčnega aparata. Izpahi sklepov in rupture njihovih vrečk, krvavitve motijo gibljivost epiglotisa, aritenoidnega hrustanca, zaradi česar trpijo obturator, dihalne in vokalne funkcije, prisotnost krvavitve pa vodi do aspiracije krvi in, odvisno od njene intenzivnosti, do različnih zapletov - od aspiracijske pljučnice do asfiksije. V neposrednem obdobju po poškodbi se pojavi intersticijski edem grla, še posebej izrazit v predelu ariepiglotičnih gub in aritenoidnega hrustanca. Izpahi v sklepih grla so praviloma kombinirani z zlomi njegovega hrustanca in so v izolirani obliki izjemno redki. Pri otrocih in mladih, ko se proces kalcifikacije hrustanca še ni začel, se zaradi njihove elastičnosti in gibljivosti grla glede na hrbtenico te poškodbe pojavljajo manj pogosto kot pri ljudeh, starejših od 40-50 let.

Najpogosteje se zlomi ščitnični hrustanec, pri čemer se uničenje pojavi vzdolž srednje črte, ki povezuje stranske plošče; pogosto se pojavijo tudi zlomi rogov ščitničnega hrustanca. Pri obešanju se najpogosteje pojavijo zlomi zgornjih rogov in hioidne kosti. Zlom krikoidnega hrustanca se pojavi v predelu njegovega loka ali bližje plošči pred krikoaritenoidnim sklepom, praviloma v kombinaciji z zlomom spodnjih rogov ščitničnega hrustanca in rupturo zgornjih in spodnjih krikoaritenoidnih vezi. Hkrati s temi poškodbami pride tudi do izpahov aritenoidnih hrustancev v krikoaritenoidnih sklepih.

Narava zlomov hrustanca je odvisna od mesta uporabe, smeri in velikosti travmatske sile. Lahko so odprti (s kršitvijo integritete sluznice) in zaprti - brez slednje. Premaknjeni fragmenti hrustanca poškodujejo sluznico, jo perforirajo, kar povzroči notranjo krvavitev (grožnja aspiracijske asfiksije) in emfizem medtkivnih prostorov, ki obdajajo grlo (grožnja kompresijske asfiksije). Najmasivnejši emfizemi nastanejo, ko je poškodba hrustančnega ogrodja in sluznice lokalizirana v subglotičnem prostoru, ker se v tem primeru tvori svojevrsten ventil, katerega mehanizem je, da izdihani zrak, ki naleti na oviro na ravni glotisa, zaprtega zaradi oslabljene gibljivosti aritenoidnih hrustancev, pod pritiskom hiti skozi razpoke v sluznici v okoliška tkiva, medtem ko ni povratnega hoda zaradi mehanizma ventila, ki ga tvorijo plavajoči deli raztrgane sluznice. Pri takšnih travmatičnih poškodbah grla lahko emfizem doseže mediastinum in prepreči diastolo srca. Od sekundarnih zapletov je treba omeniti abscese in flegmone, perihondritis, brazgotinske deformacije grla, mediastinitis in sepso.

Pri penetrirajočih ranah grla (vbodnih, urezninskih, strelnih ranah) je lahko grlna votlina odprta v različnih smereh, komunicira z požiralnikom, mediastinumom, prevertebralnim prostorom, v posebej hudih primerih pa z velikimi venami in arterijami vratu. Zarezne rane, katerih izvor je posledica poskusa umora ali samomora, imajo prečno smer, se nahajajo nad sprednjim robom ščitničnega hrustanca, zajemajo mediani ščitnični in hioidno-epiglotični ligament ter epiglotis. Ko so prerezane mišice, ki pritrjujejo grlo na hioidno kost, zlasti ščitnično-hioidna mišica, se grlo pod delovanjem sternotiroidnih mišic premakne navzdol in naprej, zaradi česar je njegova votlina vidna skozi odprtino rane. Takšna konfiguracija rane omogoča žrtvi relativno prosto dihanje skozi rano in nujno medicinsko pomoč na kraju dogodka, saj širi robove za prost dostop zraka. Če rezalni predmet (nož, britvica) zadene gost hrustanec ščitnice, zdrsne navzdol in prereže krikotiroidni ligament (membrano), ki se začne na loku krikoidnega hrustanca in se pritrdi na spodnji rob hrustanca ščitnice. V tem primeru postane laringealna votlina vidna od spodaj, začetni deli sapnika pa od zgoraj. Ta okoliščina omogoča tudi nujne ukrepe za zagotovitev dihanja, na primer z vstavitvijo traheotomijske kanile v sapnik skozi kanal rane.

Pri ranah, ki se nahajajo med krikoidnim hrustancem in sapnikom, pri čemer ju popolnoma ločijo, se sapnik zgrudi v mediastinum; hkrati pride do hude krvavitve iz poškodovane ščitnice. Ker velike žile pokrivajo močne sternokleidomastoidne mišice in ker se glava ob poškodbi običajno refleksno nagne nazaj, s čimer se velike žile vratu premaknejo nazaj, so slednje redko poškodovane, kar praviloma reši življenje žrtve.

Strelne rane grla so najhujše in pogosto nezdružljive z življenjem zaradi poškodb sosednjih vitalnih organov (karotidne arterije, hrbtenjača, veliki živci). Poškodovalni predmeti pri teh ranah so drobci (granate, mine, granate itd.), krogle in sekundarni škodljivi predmeti (kamni, steklo itd.). Največja poškodba grla nastane pri ranah s šrapneli, saj območje uničenja znatno presega sam grlo.

Pri zunanjih poškodbah se lahko poškodujejo tudi živci grla, bodisi neposredno zaradi ranilnega instrumenta bodisi sekundarno - zaradi stiskanja z edemom, hematomom ali fragmentom hrustanca. Tako poškodba rekurentnega živca zaradi zgoraj navedenih dejavnikov vodi do njegove paralize in premika glasilke v medialno linijo, kar znatno poslabša dihalno funkcijo grla, upoštevajoč hitro razvijajoči se intersticijski edem.

Zunanje poškodbe grla

Grlo je zaradi svoje topografske anatomske lege prepoznavno kot organ, ki je dokaj dobro zaščiten pred zunanjimi mehanskimi vplivi. Zgoraj in spredaj ga ščitita spodnja čeljust in ščitnica, spodaj in spredaj manubrij prsnice, s strani močne sternokleidomastoidne mišice, od zadaj pa telesa vratnih vretenc. Poleg tega je grlo gibljiv organ, ki zlahka absorbira mehanske vplive (udar, pritisk) in se zaradi svojega sklepnega aparata premika tako v masi kot po delih. Vendar pa se lahko pri prekomerni mehanski sili (topa travma) ali pri vbodnih in reznih strelnih ranah stopnja poškodbe grla razlikuje od blage do hude in celo nezdružljive z življenjem.

Najpogostejši vzroki za zunanje poškodbe grla so:

1. udarci s sprednjo površino vratu ob štrleče trde predmete (volan ali krmilo motornega kolesa, kolesa, ograje stopnic, naslonjalo stola, rob mize, raztegnjen kabel ali žica itd.);
2. neposredni udarci v grlo (z dlanjo, pestjo, nogo, konjskim kopitom, športno opremo, predmetom, ki je bil med vrtenjem enote vržen ali odtrgan itd.);
3. poskusi samomora z obešanjem;
4. rane od noža, vbodov, ureznin, krogel in šrapnelov.

Zunanje poškodbe grla lahko razvrstimo po merilih, ki imajo določen praktični pomen tako za postavitev ustrezne morfološke in anatomske diagnoze kot za določitev resnosti poškodbe in ustrezno odločitev o zagotavljanju pomoči poškodovancu.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Klasifikacija zunanjih poškodb grla

Situacijski kriteriji

1. gospodinjstvo:
   1. kot posledica nesreče;
   2. za ubijanje;
   3. za samomor.
2. proizvodnja:
   1. kot posledica nesreče;
   2. zaradi neupoštevanja varnostnih predpisov.
   3. vojne poškodbe.

Po resnosti

1. Blage (nepenetrirajoče) - poškodbe v obliki modric ali tangencialnih ran, ne da bi pri tem poškodovale celovitost sten grla in njegovo anatomsko strukturo, ne da bi povzročile takojšnjo motnjo njegovih funkcij.
2. Zmerna resnost (penetrirajoča) - poškodbe v obliki zlomov hrustanca grla ali penetrirajočih ran tangencialne narave brez znatnega uničenja in rupture posameznih anatomskih struktur grla s takojšnjo, blago okvaro njegovih funkcij, ki ne zahtevajo nujne oskrbe zaradi vitalnih indikacij.
3. Hude in izjemno hude - obsežni zlomi in zdrobljenost hrustanca grla, ureznine ali strelne rane, ki popolnoma blokirajo njegove dihalne in fonatorne funkcije, nezdružljive (hude) in kombinirane (izjemno hude in nezdružljive z življenjem) s poškodbo glavnih arterij vratu.

Glede na anatomska in topografsko-anatomska merila

Izolirane poškodbe grla.

• V primeru tope poškodbe:
  • ruptura sluznice, notranja submukozna krvavitev brez poškodbe hrustanca in dislokacije v sklepih;
  • zlom enega ali več laringealnih hrustancev brez njihove dislokacije in poškodbe celovitosti sklepov;
  • zlomi in rupture (ločitev) enega ali več hrustancev grla z rupturami sklepnih kapsul in dislokacijami sklepov.
• Za strelne rane:
  • tangencialna poškodba enega ali več hrustancev grla brez prodiranja v njegovo votlino ali v enega od njegovih anatomskih delov (vestibul, glotis, subglotični prostor) brez znatne okvare dihalne funkcije;
  • penetrirajoča slepa ali skoznja rana grla z različnimi stopnjami okvare dihalnih in vokalnih funkcij brez pridružene poškodbe okoliških anatomskih struktur;
  • prodorna slepa ali skoznja rana grla z različnimi stopnjami okvare dihalnih in vokalnih funkcij s prisotnostjo poškodb okoliških anatomskih struktur (požiralnik, žilno-živčni snop, hrbtenica itd.).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Notranje poškodbe grla

Notranje poškodbe grla so manj travmatične poškodbe grla v primerjavi z zunanjimi poškodbami. Lahko so omejene na poškodbo sluznice, lahko pa so tudi globlje in poškodujejo submukozno plast in celo perihondrij, odvisno od vzroka poškodbe. Pomemben vzrok, ki zaplete notranje poškodbe grla, je sekundarna okužba, ki lahko izzove nastanek abscesov, flegmona in hondroperihondritisa s posledično brazgotinsko stenozo grla v različni stopnji.

Klasifikacija poškodb notranjih grl

Akutne poškodbe grla:

• jatrogeno: intubacija; kot posledica invazivnih posegov (galvanovterizacija, diatermokoagulacija, endolaringealni tradicionalni in laserski kirurški posegi);
• poškodbe zaradi tujkov (prebadanje, rezanje);
• opekline grla (termične, kemične).

Kronične poškodbe grla:

• preležanine, ki nastanejo zaradi dolgotrajne intubacije sapnika ali prisotnosti tujka;
• intubacijski granulomi.

Merila za razvrščanje zunanjih poškodb grla se lahko do neke mere uporabijo tudi za to razvrščanje.

Kronične poškodbe grla se najpogosteje pojavijo pri posameznikih, oslabljenih zaradi dolgotrajnih bolezni ali akutnih okužb (tifus, tifus itd.), pri katerih se zmanjša splošna imunost in se aktivira saprofitska mikrobiota. Akutne poškodbe grla se lahko pojavijo med ezofagoskopijo, kronične pa med dolgotrajnim zadrževanjem sonde v požiralniku (med hranjenjem bolnika po sondi). Med intubacijsko anestezijo se pogosto pojavi edem grla, zlasti v subglotičnem prostoru pri otrocih. V nekaterih primerih se akutne notranje poškodbe grla pojavijo med prisilnim kričanjem, petjem, kašljanjem, kihanjem, kronične pa med dolgotrajno profesionalno glasovno obremenitvijo (pevski vozlički, ventrikularni prolaps grla, kontaktni granulom).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Simptomi poškodb grla

Simptomi travme grla so odvisni od številnih dejavnikov: vrste travme (modrica, stiskanje, poškodba) in njene resnosti. Glavni in prvi simptomi zunanje mehanske travme so šok, dihalna obstrukcija in asfiksija, pa tudi krvavitev - zunanja ali notranja, odvisno od poškodovanih žil. V primeru notranje krvavitve mehansko obstrukcijo dihalnih poti spremlja aspiracijska asfiksija.

Kontuzije grla

V primeru kontuzij grla, tudi če ni zaznanih zunanjih znakov poškodbe, nastopi izrazito stanje šoka, ki lahko povzroči hitro refleksno smrt žrtve zaradi zastoja dihanja in srčne disfunkcije. Izhodišča tega smrtonosnega refleksa so senzorični živčni končiči grlnih živcev, karotidni sinus in perivaskularni pletež vagusnega živca. Stanje šoka običajno spremlja izguba zavesti; po okrevanju od tega stanja bolnik čuti bolečino v grlu, ki se stopnjuje pri poskusu požiranja in govora ter seva v uho (ušesa) in okcipitalni predel.

Viseče

Poseben klinični primer je obešanje, ki je stiskanje vratu z zanko pod težo lastnega telesa, kar vodi v mehansko zadušitev in praviloma v smrt. Neposredni vzrok smrti je lahko sama zadušitev, cerebrovaskularni incident zaradi stiskanja jugularnih ven in karotidnih arterij, srčni zastoj zaradi stiskanja vagusnega in zgornjega grlnega živca zaradi njihovega stiskanja, poškodba podaljšane hrbtenjače z zobom drugega vratnega vretenca med njegovo dislokacijo. Obešanje lahko povzroči poškodbe grla različnih vrst in lokalizacij, odvisno od položaja instrumenta za davljenje. Najpogosteje gre za zlome grlnega hrustanca in dislokacije v sklepih, katerih klinične manifestacije se odkrijejo le s pravočasno rešitvijo žrtve, tudi v primerih klinične smrti, vendar brez poznejšega sindroma dekortikacije.

Poškodbe grla

Kot je navedeno zgoraj, se rane grla delijo na vrezne, vbodne in strelne rane. Najpogostejše so vrezne rane na sprednji površini vratu, med katerimi so rane s poškodbo tirohioidne membrane, ščitničnega hrustanca, rane, lokalizirane nad in pod krikoidnim hrustancem, transkrikoidne in laringealne trahealne rane. Poleg tega se rane na sprednji površini vratu delijo na rane brez poškodbe laringealnih hrustancev, z njihovo poškodbo (penetrirajoče in neprebojne) ter kombinirane rane grla in žrela, grla in žilno-živčnega snopa, grla in vratnih vretenc. Po A. I. Yunini (1972) je treba rane grla v skladu s klinično in anatomsko ustreznostjo razdeliti na:

• za rane supra- in sublingvalne regije;
• področja vestibularnih in glasilk;
• subglotični prostor in sapnik z ali brez poškodbe požiralnika.

Pri prvi skupini poškodb sta neizogibno poškodovana žrelo in laringofarinks, kar znatno poslabša poškodbo, oteži kirurški poseg in znatno podaljša pooperativno obdobje. Poškodba ščitničnega hrustanca vedno vodi do poškodb glasilk, piriformnih sinusov in pogosto tudi aritenoidnih hrustancev. Ta vrsta poškodbe najpogosteje vodi do obstrukcije grla in pojava zadušitve. Isti pojavi se pojavljajo pri poškodbah subglotičnega prostora.

Poškodbe grla zaradi ureznin

Poškodbe grla zaradi ureznin so lahko različne resnosti - od komaj prodornih do popolne prereze grla s poškodbo požiralnika in celo hrbtenice. Poškodba ščitnice vodi do težko ustavljive parenhimatozne krvavitve, poškodbe velikih žil, ki so zaradi zgoraj navedenih razlogov veliko manj pogoste, pa pogosto vodijo do obilne krvavitve, ki, če ne povzroči takojšnje smrti žrtve zaradi izgube krvi in hipoksije možganov, predstavljajo nevarnost smrti bolnika zaradi zadušitve, ki jo povzroči kri, ki teče v dihala, in nastanek strdkov v sapniku in bronhih.

Resnost in obseg poškodbe grla ne ustrezata vedno velikosti zunanje rane, zlasti pri vbodnih ranah in ranah od strel. Relativno majhne kožne lezije lahko prikrivajo globoko prodorne rane grla, skupaj s ranami požiralnika, žilno-živčnega snopa in vretenc.

Vbodna rana, vbod ali strelna rana ima značilen videz: pri izdihu se tvorijo zračni mehurčki s krvavo peno, pri vdihu pa se zrak vsesa v rano z značilnim sikajočim zvokom. Opažena sta afonija in napadi kašlja, ki povečujejo emfizem vratu, ki se začne "pred našimi očmi" in se širi na prsni koš in obraz. Dihalno odpoved lahko povzročijo tako kri, ki teče v sapnik in bronhije, kot tudi destruktivni pojavi v samem grlu.

Žrtev s poškodbo grla je lahko v stanju travmatskega šoka v stanju mraka ali s popolno izgubo zavesti. V tem primeru lahko dinamika splošnega stanja pridobi nagnjenost k prehodu v terminalno stanje z motenim ritmom dihalnih ciklov in srčnih kontrakcij. Patološko dihanje se kaže v spremembi njegove globine, frekvence in ritma.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Dihalna odpoved

Povečana frekvenca dihanja (tahipneja) in zmanjšana frekvenca dihanja (bradipneja) se pojavita, ko je motena vzdraženost dihalnega centra. Po prisilnem dihanju se lahko pojavi apneja ali dolgotrajna odsotnost dihalnih gibov zaradi oslabljenega vzbujanja dihalnega centra, ki ga povzroči zmanjšanje vsebnosti ogljikovega dioksida v alveolarnem zraku in krvi. Pri ostri depresiji dihalnega centra, s hudo obstruktivno ali restriktivno respiratorno odpovedjo, opazimo oligopnejo - redko plitvo dihanje. Periodične vrste patološkega dihanja, ki nastanejo zaradi neravnovesja med vzbujanjem in zaviranjem v centralnem živčnem sistemu, vključujejo periodično Cheyne-Stokesovo dihanje, Biotovo in Kussmaulovo dihanje. Pri plitkem Cheyne-Stokesovem dihanju površinski in redki dihalni gibi postanejo pogostejši in globlji, po doseganju določenega maksimuma pa spet oslabijo in postanejo redkejši, nato pa sledi premor 10-30 s, dihanje pa se nadaljuje v istem zaporedju. Tovrstno dihanje opazimo pri hudih patoloških procesih: možganska kap, travmatska poškodba možganov, različne bolezni možganov s poškodbo dihalnega centra, različne zastrupitve itd. Biotovo dihanje se pojavi, ko se občutljivost dihalnega centra zmanjša - izmenično globoki vdihi z globokimi premori do 2 minuti. Značilno je za terminalna stanja, pogosto predhodi zastoju dihanja in srčne aktivnosti. Pojavi se pri meningitisu, možganskih tumorjih in krvavitvah v njih, pa tudi pri uremiji in diabetični komi. Kussmaulovo močno dihanje (Kussmaulov simptom) - sunki konvulzivnih, globokih vdihov, slišni na daljavo - se pojavlja v komatoznih stanjih, zlasti pri diabetični komi, odpovedi ledvic.

Šok

Šok je hud generaliziran sindrom, ki se akutno razvije kot posledica delovanja izjemno močnih patogenih dejavnikov na telo (hude mehanske travme, obsežne opekline, anafilaksija itd.).

Glavni patogenetski mehanizem je ostra motnja krvnega obtoka in hipoksija organov in tkiv telesa, predvsem centralnega živčnega sistema, ter sekundarne presnovne motnje kot posledica motnje živčne in humoralne regulacije vitalnih centrov. Med številnimi vrstami šoka, ki jih povzročajo različni patogeni dejavniki (opekline, miokardni infarkt, transfuzija nezdružljive krvi, okužba, zastrupitev itd.), je najpogostejši travmatski šok, ki se pojavi pri obsežnih ranah, zlomih s poškodbo živcev in možganskega tkiva. Najpogostejše šokovno stanje v svoji klinični sliki se pojavi pri travmi grla, ki lahko združuje štiri glavne šokogene dejavnike: bolečino zaradi poškodbe občutljivih grlnih živcev, dislokacijo avtonomne regulacije zaradi poškodbe vagusnega živca in njegovih vej, obstrukcijo dihalnih poti in izgubo krvi. Kombinacija teh dejavnikov močno poveča tveganje za hud travmatski šok, ki pogosto vodi v smrt na kraju dogodka.

Glavni vzorci in manifestacije travmatskega šoka so začetno generalizirano vzbujanje živčnega sistema, ki ga povzroči sproščanje kateholaminov in kortikosteroidov v kri kot posledica stresne reakcije, kar vodi do nekoliko povečanega srčnega iztisa, žilnega spazma, tkivne hipoksije in pojava tako imenovanega kisikovega dolga. To obdobje se imenuje erektilna faza. Je kratkotrajno in ga pri žrtvi ni vedno mogoče opaziti. Zanj je značilno vzburjenje, včasih kričanje, motorični nemir, zvišan krvni tlak, pospešen srčni utrip in dihanje. Erektilni fazi sledi torpidna faza, ki jo povzroča poslabšanje hipoksije, pojav žarišč inhibicije v osrednjem živčnem sistemu, zlasti v subkortikalnih predelih možganov. Opažajo se motnje krvnega obtoka in presnovne motnje; del krvi se odloži v venskih žilah, zmanjša se prekrvavitev večine organov in tkiv, razvijejo se značilne spremembe v mikrocirkulaciji, zmanjša se kisikova kapaciteta krvi, razvijejo se acidoza in druge spremembe v telesu. Klinični znaki torpidne faze se kažejo v žrtvini inhibiciji, omejeni gibljivosti, oslabljenem odzivu na zunanje in notranje dražljaje ali odsotnosti teh reakcij, znatnem znižanju krvnega tlaka, hitrem pulzu in plitkem dihanju tipa Cheyne-Stokes, bledici ali cianozi kože in sluznice, oliguriji, hipotermiji. Te motnje se z razvojem šoka, zlasti ob odsotnosti terapevtskih ukrepov, postopoma, pri hudem šoku pa precej hitro, poslabšajo in vodijo v smrt organizma.

Poznamo tri stopnje travmatskega šoka: I. stopnja (blag šok), II. stopnja (zmeren šok) in III. stopnja (hud šok). Pri I. stopnji (v torpidni fazi) je zavest ohranjena, vendar zamegljena, žrtev odgovarja na vprašanja v enozložnih besedah s pridušenim glasom (v primeru travme grla, ki je privedla celo do blage oblike šoka, je glasovna komunikacija s pacientom izključena), pulz je 90-100 utripov/min, krvni tlak (100-90)/60 mm Hg. Pri šoku II. stopnje je zavest zmedena, letargična, koža je hladna, bleda, pulz je 10-130 utripov/min, krvni tlak (85-75)/50 mm Hg, dihanje je hitro, zmanjšano je uriniranje, zenice so zmerno razširjene in se počasno odzivajo na svetlobo. V šoku III. stopnje - zamegljenost zavesti, pomanjkanje odziva na dražljaje, razširjene zenice, ki se ne odzivajo na svetlobo, bledica in cianoza kože, prekrita s hladnim lepljivim znojem, pogosto plitvo aritmično dihanje, nitast pulz 120-150 utripov/min, krvni tlak 70/30 mm Hg in manj, močno zmanjšanje uriniranja, vse do anurije.

Pri blagem šoku, pod vplivom prilagoditvenih reakcij telesa, in pri zmernem šoku, dodatno pod vplivom terapevtskih ukrepov, opazimo postopno normalizacijo funkcij in posledično okrevanje po šoku. Hud šok, tudi ob najintenzivnejšem zdravljenju, pogosto postane nepopravljiv in se konča s smrtjo.

Diagnoza poškodb grla

Diagnoza zunanjih poškodb grla ni tako preprosta, kot se morda zdi na prvi pogled: dokaj enostavno je ugotoviti dejstvo poškodbe grla in njeno vrsto, vendar je sprva zelo težko oceniti resnost in ugotoviti naravo notranjih poškodb tako pri ranah kot pri topih poškodbah. Najprej zdravstveni delavec na kraju dogodka oceni sposobnost dihanja grla in izključi prisotnost krvavitve. V prvem primeru se pozornost nameni pogostosti, ritmu in globini dihalnih gibov in gibov prsnega koša, pa tudi znakom, če so prisotni, ekspiratorne ali inspiratorne dispneje, ki se kaže z izboklino oziroma umikom upogljivih površin prsnega koša, cianozo, motenim srčnim delovanjem in tesnobo žrtve ter naraščajočim emfizemom, kar kaže na rupturo sluznice in nastanek obstrukcije grla, ki preprečuje izdih. V drugem primeru se zunanja krvavitev zlahka zazna, za razliko od intralaringealne krvavitve, ki je lahko skrita, vendar se kaže s kašljem in brizgi škrlatne krvi, ki se sproščajo z zračnim tokom skozi usta. Penetrirajoča poškodba grla se kaže s hrupnim izdihom skozi odprtino rane in krvavo peno, ki se sprošča skozenj skupaj z zrakom. V vseh primerih poškodbe grla se pojavijo simptomi, kot so odpoved dihanja, dis- ali afonija in zelo pogosto disfagija, zlasti pri poškodbah zgornjih delov grla in laringofarinksa. Zlomi hrustanca se ugotovijo s palpacijo sprednje površine grla (krepitacija, dislokacija).

Na kraju dogodka je "nujna" diagnostika travme grla namenjena ugotavljanju indikacij za nujno medicinsko pomoč pri vitalnih indikacijah, ki vključujejo zagotavljanje dihanja, zaustavitev krvavitve in boj proti šoku (glej spodaj). V bolnišničnem okolju se žrtev podvrže poglobljenemu pregledu za oceno splošnega stanja in določitev narave poškodbe. Praviloma se žrtve s hudo travmo grla namestijo na oddelek intenzivne nege ali neposredno v operacijsko sobo za nujno kirurško oskrbo (končna zaustavitev krvavitve z ligacijo krvnih žil, traheostomijo in, če je mogoče, zagotavljanje specializirane ali kvalificirane kirurške oskrbe). Če stanje žrtve to dopušča, se opravi rentgenski pregled grla, ki razkrije fragmente hrustanca, dislokacijo delov grla, dislokacije v sklepih in druge znake poškodbe njegove integritete, prisotnost hematomov in emfizema. Rentgenski pregled mora zajeti tudi hioidno kost, sapnik, pljuča in prsni koš. Če obstaja sum na poškodbo požiralnika, se pregleda tudi s fibroskopijo in rentgenografijo s kontrastom.

Endoskopski pregled grla je priporočljivo opraviti takoj po radiografiji, ki daje predstavo o naravi poškodbe grla. V glavnem se izvaja neposredna mikrolaringoskopija, ki omogoča podroben pregled poškodovanih predelov grla ter določitev njihove lokalizacije in razširjenosti.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Zdravljenje poškodb grla

V primeru zunanjih poškodb grla se narava in obseg prve pomoči in nadaljnjega zdravljenja ter indikacije za prevoz žrtve določijo glede na njeno splošno stanje (odsotnost šoka, prisotnost kompenziranega ali dekompenziranega šoka), naravo poškodbe (modrica, zlomi hrustanca, ureznine, vbodne ali strelne rane, kombinirane rane itd.), prisotnost življenjsko nevarnih stanj (obstrukcija dihanja, krvavitev) itd.

Prva pomoč pri vseh vrstah zunanjih poškodb grla je nujno zagotavljanje ustreznega volumna dihanja bodisi z intubacijo sapnika bodisi z uporabo kanala rane, ki komunicira s sapničnim lumnom, bodisi s konikotomijo ali traheotomijo. Specializirana kirurška ekipa za nujno medicinsko pomoč običajno izvaja te postopke na kraju dogodka. Za vstavitev traheotomije ali gumijaste cevi zadostnega premera v rano se lahko uporabi Killianov nosni spekulum (z dolgimi vejami), saj dolžina vej Trousseaujevega dilatatorja, ki je vključen v komplet za traheotomijo, morda ne zadostuje za prodiranje v lumen grla ali sapnika. V tem primeru se žrtvi za zatiranje refleksa kašlja in sindroma bolečine da promedol z atropinom in difenhidraminom. Seznam prednostnih ukrepov za zagotavljanje nujne oskrbe žrtvi vključuje tudi boj proti šoku, zdravljenje pa mora biti celovito in se izvajati na oddelku za intenzivno nego ali na oddelku za intenzivno nego po zagotavljanju nujne oskrbe za preprečevanje asfiksije ali krvavitve ali sočasno z njo. V primeru travmatskega šoka se predpisujejo hipertenzivna sredstva (dopamin, adrenalin), glukokortikoidi (betametazon, hidrokortizon, deksametazon itd.), metaboliti, nadomestki plazme in drugi nadomestki krvi, zaviralci fibrinolize (aprotinin, gordox), nevroleptiki (droperidol), parenteralna in enteralna prehranska sredstva (albumin), encimi in antiencimi (aprotinin). Vsako od zgoraj navedenih zdravil se predpiše glede na ustrezne indikacije v dogovoru z zdravnikom reanimatorjem.

Pacienta se s kraja dogodka prepelje šele po začasni zaustavitvi krvavitve (podvezovanje žile v rani, stiskanje velike žile s prstom itd.) in vzpostavitvi dihanja (intubacija sapnika, konikotomija). Poškodovanca se prevaža v polsedečem položaju, hkrati pa se mu daje kisik ali karbogen. Med prevozom nezavestnega poškodovanca je treba sprejeti ukrepe, da se prepreči pogrezanje jezika tako, da se ga fiksira zunaj ustne votline.

Na kirurškem oddelku skrbno pregledajo travmatične poškodbe grla in drugih dihalnih organov, da določijo prednostne ukrepe za pomoč in zdravljenje poškodovanca. Ko je sapnik pretrgan, se njegov spodnji konec premakne v prsno votlino. V teh primerih se v distalni del sapnika vstavi bronhoskop, skozenj se izsesa kri, ki je vanj vstopila, in izvede se umetno prezračevanje.

Vsak zdravnik katere koli medicinske specialnosti bi moral poznati metode umetnega prezračevanja, tudi najpreprostejše. Umetno prezračevanje je terapevtska tehnika, namenjena vzdrževanju izmenjave plinov v odsotnosti ali hudem zaviranju lastnega dihanja. Umetno prezračevanje je del kompleksa ukrepov oživljanja v primeru zastoja krvnega obtoka in dihanja, depresije dihanja zaradi različnih bolezni, zastrupitve, izgube krvi, poškodb itd. Pri nudenju prve pomoči se najpogosteje uporablja tako imenovano ekspiratorno umetno prezračevanje, kot sta usta na usta ali usta na nos. Pred začetkom umetnega prezračevanja je treba obnoviti prehodnost dihalnih poti. V ta namen se vdrti jezik izvleče z jezičkom in se fiksira s šivi zunaj ustne votline ali pa se žrtev položi na hrbet, glava se mu nagne nazaj, ena roka se položi pod vrat, druga pa na čelo. V tem položaju se koren jezika odmakne od zadnje stene žrela, zagotovljen pa je prost dostop zraka do grla in sapnika. Za obnovitev prehodnosti dihalnih poti se lahko uporabi dihalna cev v obliki črke S ali intubacijska cev. Če prehodnosti zunanjih dihalnih poti ni mogoče obnoviti, se izvede traheotomija.

Tehnika umetnega prezračevanja dihalnih poti žrtve je naslednja. V zgornjem položaju žrtve oseba, ki nudi pomoč, stisne nos s prsti, globoko vdihne in tesno pokrije usta žrtve z ustnicami, močno izdihne in vdihne zrak v pljuča; nato se spodnja čeljust žrtve potegne navzdol, usta se odprejo in zaradi elastičnosti prsnega koša pride do spontanega izdiha. Med prvo in drugo fazo umetnega prezračevanja oseba, ki nudi pomoč, spremlja gibanje prsnega koša - njegov dvig pri vpihu zraka in spuščanje pri pasivnem izdihu. Če je bil zrak vpihan skozi nos žrtve, je treba za lažji izdih usta rahlo odpreti. Da se z ustnicami ne dotaknete ust ali nosu bolnika, lahko nanje položite gazo ali robček. Primerneje je, da skozi nosnico vstavite nazofaringealno kanilo ali gumijasto cev do globine 6-8 cm in skoznjo vpihnete zrak, pri čemer držite usta in drugo nosnico žrtve.

Pogostost vdihov je odvisna od hitrosti pasivnega izdiha zraka in pri odraslem mora biti med 10 in 20 na 1 minuto, volumen vdihanega zraka pa mora biti med 0,5 in 1 l.

Intenzivno umetno predihavanje se nadaljuje, dokler cianoza ne izgine in bolnik ne začne ustrezno dihati. Če se srce ustavi, se umetno predihavanje izmenjuje z indirektno masažo srca.

Ko si žrtev opomore od šoka, torakalni kirurg pacientu nudi kirurško pomoč, katere cilj je obnoviti celovitost sapnika.

Pri zaprtih zlomih hrustanca grla z njihovim premikom se položaj obnovi s traheoskopsko cevko in fiksira s tamponado okoli intubacijske cevi, vstavljene v grlo. Pri odprtih zlomih grla je indicirana laringotomija in repozicija njegovih živih fragmentov z gumijasto cevko. Odstranijo se prosti fragmenti hrustanca, ki jih ni mogoče uporabiti za plastično obnovo lumna grla.

Za preprečevanje posttravmatske stenoze grla se uporablja zgodnje bužiranje njegovega lumna.

Kakšna je prognoza za poškodbe grla?

Poškodbe grla imajo zelo resno prognozo, saj je življenje žrtve ogroženo zaradi šoka, zadušitve, krvavitve in sekundarnih gnojnih zapletov.