Poškodbe in poškodbe ledvic

Bradavice v povezavi z njihovim anatomskim položajem do določene mere so zaščitene pred zunanjim vplivom. Vendar so pogosto poškodovani v primeru trebuha, ledvenih in trebušnih poškodb in do 70-80% poškodb se poškodujejo z drugimi organi in sistemi. V urologiji je večinoma izolirana travma in poškodba ledvic.

Žrtve s kombiniranimi poškodbami se pogosteje nanašajo na splošne kirurške oddelke.

[1], [2], [3],

Epidemiologija ledvične travme

Poškodbe poškodb (poškodb) ledvic najdemo predvsem v vojni. Po izkušnjah v Veliki domovinski vojni so na genitourinarske organe predstavljale 12,1% vseh poškodb. V naknadnih vojaških spopadih se je povečalo število telesnih poškodb ledvic za 2-3 krat, kar je očitno povezano s spremembo vrste strelnega orožja. Glavna značilnost sodobnih poškodb strelnih - oblikovanje votline vzdolž kanala rane, znatno presega premer izstrelka poškodbi z obsežno nekrozo in lomno območja, kjer so poškodbe frekvenčni povezana presega 90%.

Med bolniki z urološkimi mirovnimi bolnišnicami je delež bolnikov z zaprto ledvično okvaro 0,2-0,3%.

[4], [5], [6], [7], [8], [9],

Kaj povzroča poškodbo ledvic?

Zaprta poškodba ledvic

Mehanizem poškodbe ledvic lahko različna. Važno jakost in smer vpliva, mesto uporabe, anatomsko lokacijo ledvicah in njene topografske odnos z XI in XII reber, hrbtenice fizikalne lastnosti ledvice, razvoj mišic, podkožne maščobe in perirenalne maščobe, stopnjo črevesa količina polnjenja intraperitonealno in retroperitonealna tlak in itd odpoved ledvic pride bodisi zaradi neposredne poškodbe (zmečkanine ledvenem delu, ki sodi trdim predmetom, stiskanje telo) ali posredni učinki (padec z višine, po celem telesu modrice, skoki). Interakcija teh faktorjev lahko povzroči ledvične stiskanjem med rebri in prečnih podaljškov ledvenih vretenc ter hidrodinamični učinka s povečanjem tlaka tekočine (kri, urin) v ledvicah.

V navzočnosti škode od predhodnih patoloških sprememb v ledvicah (hidro- in pyonephrosis, motnje ledvične) okvara organa zgodi z majhnimi udarci na trdnost - tako imenovani spontano ledvic pretrganje, pogosto je posledica trebuhu travmo ali ledveni.

Za posebne vrste zaprtega poškodbe ledvic vključujejo naključno jih poškodovali med instrumentalnimi preiskavami zgornjega dela sečil: perforacija ledvičnega pelvisa, penetracije skodelica sečnice katetra, tečaji in druga orodja ledvičnega parenhima, perirenalne maščobe: solze sluznica skodelica v forniksov zaradi uvedbe medenice višek tekočine nadstropje visok tlak med retrogradno pielouretrografii.

Razvoj in uvajanje novih tehnologij v klinično urološko prakso je privedlo do pojava posebne vrste zaprtih poškodb ledvic, na katere je delno tudi radioterapija šokovskega valovanja.

Mehanizem poškodb je posledica kratkotrajne izpostavljenosti ledvice visokega pozitivnega (nad 1000 atm.) In nizkega negativnega (-50 atm.) Tlaka. Odvisno od začetnega stanja ledvice (akutnega pijelonefritisa, slepega ledvice, zmanjšane funkcije ledvic in drugih značilnosti) lahko poškodbe organov pride tudi pri nizkih šokovnih valovih. Ko se porabi visoka energija, je resnost škode neposredno sorazmerna količini impulzov udarna valov na ledvi. Pri uporabi optimalni parametri DLT je mogoče enačiti resnost poškodbe škode ledvic, ne da bi poškodovali kapsulo in celične strukture ledvic. Ob istem času se lahko pri določenih pogojih (defokusiranje elektrod pri 1 fokusu, prikrite ledvice, akutni pijelonefritis in drugi) lahko pojavijo intrakranialna anestezija. Subkapsularni in paranefalični hematomi. Kar kaže na hudo travmatsko poškodbo. Patološka anatomija

Anatomske spremembe poškodovane ledvice so lahko iz manjših krvavitev v parenhimu do popolnega uničenja. Ko se vlaknasta kapsula zlomi, se krv prelije v perikardno tkivo, goblja, nato pa tvori hematom. V primerih, ko pride do razpok in razpok ledvične parenhima v črevesju in medenici, se oblikuje urohematoma. Razvija se tudi, ko se poškoduje parenhimska in fibrozna kapsula, ne da bi pri tem poškodovali črevesje ledvic ali medenice.

Razdelitev okvare ledvic v zgornjih skupinah ne izčrpa vseh možnih variant.

V praksi je opaziti razmeroma enostavno škodo. Redko drobljenje ledvic je redko; Poškodba vaskularnega ledvice ledvic z zaprto poškodbo je izredno redko klinično opazovanje. Izolirana travma ledvic po NG. Zaitseva (1966). 77,6% žrtev je prizadelo. Ostali so opazili kombinacijo poškodbe ledvic s poškodbo drugih organov: rebri, prečnimi procesi vretenc, trebušnih organov in prsnega koša.

Poškodovane poškodbe ledvice so lahko tudi brez jasne kršitve celovitosti organa. V teh primerih histološki pregled razkrije morfološke znake motenj krvnega obtoka in distrofične spremembe parenhima. Funkcionalne motnje s tako poškodbo ledvic se lahko izrazijo celo več kot z očitnimi poškodbami.

Odprite ledvično škodo

Vzroki in pogoji za pojav odpiranja ledvic so drugačni. Posebno hude poškodbe ledvic so opazne, ko so ranjeni s sodobnim strelnim orožjem. To je posledica kompleksne strukture kanala rane, obsežne poškodbe tkiva območju okoli kanala rane, pogosta kombiniranih lezij več sosednjih regij in pogosto multiplicitete poškodbe (do 90%). Takšne rane pogosto zapletajo travmatični šok (okrog 60%) in velika izguba krvi. Povečana kinetična energija ranjenih školjk, zlasti iz mine eksplozivnega orožja, je privedla do povečanja pogostnosti posredne poškodbe ledvic pri ranjenju bližnjih organov.

V študiji poškodbe ledvic v vojaških spopadih z moderno strelno orožje je opredeljeno frekvenčnih različnih vrst ran: preluknjanje ran - 31,8% Crush poškodbe ledvic - 27%, poškodovan - 23% rana pedicle - 9,5%, tangentno ran - 16, 8%, slepe rane - 0,8%

Patološka anatomija. S strelnimi poškodbami ledvic s sodobnim orožjem okoli kanala rane, katerega širina precej presega premer projektila, območje krvavitev, majhne razpoke in obsežne oblike nekroze. Vdolbina kanala rane je napolnjena z detritičnimi ranami, krvnimi strdki in tujimi telesi. Večino strelnih ran iz ledvic z dobrim razlogom lahko pripišemo hudi. Pogosto (27%) je popolna drobljenje organa ali huda podplutba ledvic (23%). Posebno hude so rane iz puške. Če je česalski sistem poškodovan, kri in urina poteka skozi kanal rane v okoliška tkiva, trebušno in (redko) prsno votlino, pa tudi navzven. Odvzem ledvic iz žilnega pedikla ne vodi vedno do usodne krvavitve, ker je notranja lupina arterije privita v lumen posode.

Rože nožev so pogosto linearni kosi, ki se lahko nahajajo radialno in prečno glede na ledvične posode. Slednja okoliščina ima določeno vrednost za izbiro obsega in narave kirurškega posega. Bliže je rana ledvičnega peduna, večja je nevarnost poškodbe velikih plovil in večja infarktna cona, čemur sledi njena suppuration in taljenje. Če poškodovane medenice, pecljem, sečevoda v neskladju z operativnimi koristi prihaja urecchysis z razvojem celulitis retroperitonealno maščobe, in ran, ki prodrejo v trebušni votlini - peritonitis. Z ugodno seveda, še posebej, ko je operacija izvedena pravočasno, v naslednjih 4-5 dneh že vidne razmejitev območij nekroze, da je širjenje mezenhimskih celic in razvija mladega vezivnega tkiva. Zorenje slednjega vodi do tvorbe fibrozne brazgotine. V nekaterih primerih se oblikuje urinska fistula, ki se v odsotnosti ovir za odtok urina lahko naravno zapre s časom.

Simptomi poškodb ledvic

Zaprta poškodba ledvic - Simptomi

Za škodo, ki je sečila značilna težka državo prizadela, težke krvavitve, hude bolečine, pogosto urina v okoliško tkivo, disurijo in kršitev funkcij notranjih organov, ki pogosto prispeva k razvoju obeh zgodnjih in poznih zapletov.

Klinični znaki okvare ledvic so različni in so odvisni od vrste in resnosti. Za poškodbo ledvic je značilna tria kliničnih simptomov: bolečine v ledvenem predelu, oteklina, hematurija.

Bolečine v ledvenem območju zaznamujejo 95% bolnikov z izoliranimi lezijami in vsem, ki so utrpeli kombinirano travmo. Rezultati bolečina zaradi poškodb tkiv in organov, ki obkroža ledvico, raztegovanje vlakneno kapsulo ledvic, ishemije njenega parenhima pritiska na parietalnih peritonej povečuje hematom, sečnice zamašitev krvnih strdkov. Po naravi bolečine je lahko topel, oster, ukrivljen z obsevanjem v dimlje. Slabost, bruhanje, napihnjenost, simptomi draženja peritoneja, zvišanje telesne temperature pogosto povzroči diagnostično napako.

Oteklina v ledvenem delu ali podrobernoy zaradi kopičenja krvi (hematom) ali krvi v urinu (urogematoma) v perirenalne ali retroperitonealne maščobe Običajno se pojavi v ne več kot 10% žrtev. Hkrati nekateri kliniki opažajo prisotnost otekanja v ledvenem območju pri 43,3% opazovanih bolnikov. Velike hematoma ali urogematomy lahko traja od prepone do medenice v retroperitoneanoy tkiva, in po 2-3 tednih jih je mogoče prepoznati tudi v mošnjo in stegna.

Najpomembnejši, značilni in pogosti znaki poškodb ledvic so hematurija.

Glavna hematurija je bila zabeležena z zaprtimi poškodbami ledvic med veliko domovino v 50-80% primerov, v sodobnih vojaških spopadih se je v 74% primerov pojavila hematurija. Mikrometurija se odkrije po pošti pri vseh bolnikih: lahko je odsotna z blago poškodbami in, nasprotno, z izredno težkimi, še posebej z ledvicami iz posod in jeter. Trajanje hematurije in njegova intenzivnost sta lahko različna. Ponavadi traja 4-5 dni, v nekaterih primerih pa do 2-3 tedne ali več. Sekundarna hematurija, opažena pri 2-3% bolnikov in se pojavlja po 1-2 tednih ali več po poškodbah, je posledica gnilega taljenja krvnih strdkov in zavračanja miokardnih infarktov.

Poleg teh simptomov, lahko poškodovane ledvice videti nenavadno, vendar je pomembno za dvig znakov Diagnoza: disurija do popolne zadrževanja urina zaradi krvnih strdkov tamponada mehurja, bolečine v trebuhu, simptome draženja potrebušnice, motnje delovanja GI, znaki notranje krvavitve, kuge v rezultat razvoja posttravmatske pielonefritis in gnile urogematomy.

Intenzivnost kliničnih pojavov zaprtih ledvičnih poškodb omogoča, da jih razdelimo na 3 stopinje resnosti, kar je pomembno za pripravo pravega načrta za pregled in zdravljenje.

Resnost morfoloških in funkcionalnih motenj parenhima ledvic po zaprte poškodbe in strelnih ran opredeljujejo zunanjih pogojev v času njihove proizvodnje (narave požarov, naravnih pogojev), videz in energijo ranjenih projektila, čas in obseg skrbi. Stopnja motenj delovanja poškodovane ledvice ustreza resnosti morfoloških sprememb v celotnem obdobju po travmatiki. Morfofunkcionalne spremembe ledvic se končajo po 4-6 mesecih po travmatičnem obdobju. Z lezijami blagih stopenj se poškodovane ledvične strukture obnavljajo z izgubo 1-15% delujočega parenhima. Poškodba ledvice z zmerno težo povzroči izgubo do 30% funkcionalno aktivne parenhima. Poškodbe ledvice v hudi stopnji spremljajo nepopravljive degenerativne-distrofične spremembe do 65% parenhima.

Za blago okvaro ledvic je treba opredeliti kot je splošno stanje žrtve kršene ni dovolj, da so blage bolečine, manjše kratkoročne makro ali mikroskopska hematurija, perirenalne hematom je odsoten, ni nobenih znakov peritonealno draženje. Takšna poškodba se označi kot poškodba ledvic.

Težje je klinično izolirati škodo ledvice zmerne resnosti. Pri bolnikih z zmerno resnost splošnega stanja zadovoljivo relativno hitro preide v stanje zmerni.

V tem primeru pulz postane pogostejši, krvni tlak se zmanjša, hematurija je izražena in se še naprej povečuje. Kopičenje krvnih strdkov v mehurju lahko moti dejanje uriniranja, dokler ni akutna zamuda.

Pod kožo v krajih obrabe, del bolnikov očitno ima hematom. Bolečina na mestu poškodbe je zanemarljiva, večina žrtev obsevajo spodnji trebuh, dimlje, genitalije. Obturacija sečnice s krvnimi strdki lahko povzroči ledvični kolik na strani lezije. Poškodbe trebuha in ledvice, hematoma v bližini bajpasa (urogematoma) povzročijo varovalno mišično napetost v prednjem trebušnem zidu, znake draženja peritoneuma, napetosti v pljučih, znakov.

V naslednjih 1-3 dneh se kaže jasna slika razvoja bolezni v smeri izboljšanja, poslabšanja ali razmeroma stabilnega poteka. Za izboljšanje je značilna sprememba splošnega stanja zmerne resnosti na zadovoljivo. Obnova stabilnega pulza in arterijskega tlaka, postopno zmanjšanje hematurije, obodni hematom se ne povečuje, napenjanje črevesja in znaki draženja peritoneja izginejo. Če se klinični tečaj poslabša, se pojavijo simptomi, ki so značilni za poškodbe ledvic v hudi stopnji.

V primeru resnih poškodb se zdi, da so v ospredju kolaps in šok, opazimo hude bolečine v spodnjem delu hrbta, obilnem in dolgotrajni makrometuriji; urogematoma v ledvenem delu notranje krvavitve in simptomi ponavadi kopičenje, niso redke kombinacija poškodbe ledvic z organe trebušne in prsni votlini, ogrodje (zlomov reber, hrbtenice, medenice).

[10], [11], [12]

Odpiranje ledvične okvare - simptomi

Odprte poškodbe (poškodbe) ledvic zaradi kliničnih manifestacij so načela diagnoze in zdravljenja v mnogih pogledih podobne zaprtim. Glavni simptomi poškodb ledvic so bolečina na območju rane, hematurija, urogematoma, lokalizacija ran in smer rane, izločanje iz rane iz urina. Zadnji simptom, čeprav je najbolj zanesljiv, je v zgodnjih fazah po poškodbah redek (v 2,2% primerov). Če sumite na poškodbo ledvic, lahko uporabite Nesslerjevo tehniko reagenta, da določite urin v krvavem izpuščaju iz rane. Urohematom s poškodbami ledvic opazujemo manj pogosto, ker s kombiniranimi ranami kri in urin vstopata v trebušne in plevralne votline.

Bolečina v ledvenem območju je različna intenzivnost in je odvisna od stanja ranjenih in stopnje poškodb ne le na ledvicah, temveč tudi pri drugih organih. Bolečina določa varovalno napetost trebušnih mišic in čim prej se pojavlja in bolj izrazita, več razlogov za sum, da hkrati poškodujejo trebušne organe.

Hematurija, kot tudi z zaprtimi poškodbami, je vodilni in najpogostejši simptom poškodb ledvic. Po mnenju različnih avtorjev. V 78,6-94,0% primerov. Krv v urinu se po poškodbi pojavi precej hitro; že s prvim uriniranjem ali z kateterizacijo sečnega mehurja v urinu vsebuje veliko število strdkov v krvi, kar lahko vodi v tamponado mehurja in zadrževanje urinov. Po stopnji hematurije ne moremo oceniti vrste in obsega uničenja ranjene ledvice. Ravno nasprotno, najbolj hudo poškodovanih hilar regija ne sme spremljati pojav krvi v urinu zaradi zloma krvnih žil ledvic pedicle in majhnih kapljicah ledvičnega parenhima včasih pripelje do obilno hematurija.

Obsežnejše uničenje organov, precejšnje krvne izgube povzročajo hudo (31%) in izjemno hude (38%) ranjene osebe z razvojem šoka (81,4%).

Razporeditev ranjenih glede na stopnjo resnosti poškodb je drugačna kot pri zaprtih ledvičnih poškodbah: huda in zmerna stopnja poškodbe ledvic je okoli 90%.

Zapleti različnih poškodb ledvic

Klinični znaki so odvisni od resnosti poškodbe in značilnosti zapletov, ki jih opazimo, kar je opaziti pri polovici bolnikov v tej skupini.

Vsi zapleti ledvične okvare so razdeljeni na zgodnje in pozne, časovni interval med katerim je 1 mesec

Zgodnja zapleti vključujejo šok, notranje krvavitve, vključno s sekundarno, retroperitonealno hematom, urinske progami, perinephric absces in druge nalezljive procesov peritonitis (primarno ali zgodnje), pljučnica, sepsa, urinske fistule, arterijske hipertenzije, urina.

Urinska zatoki tvorjen zaprtih ledvičnih poškodb pri retroperitonealna prostora komunicira z urinarnega trakta. Na mestih uničuje celovitost sečil urinu zgornjem s krvnim (urogematoma) prodre v ali peri perirenalne maščobnega tkiva in se kopiči v teh delih, ki so votline različnih velikosti. Če se lahko pojavijo sistema poškodba pyelocaliceal in ledvice tkiva perirenalne urogematoma razmeroma hitro, doseže precejšnje velikosti. Manjša vaskularna okvara povzroči prekomerno impregnacijo krvi perjunskega maščobnega tkiva in nastanek hematomov. Impregnirane urin in kri retroperitonealno maščobno tkivo v naslednjem abscesov pogosto, kar vodi do razvoja septičnega žarišč izoliramo (redko) ali znatne nekrozo in topljenje maščob - za urinsko phlegmon, peritonitisa (sekundarno), urosepsis (pogosteje).

Med dolgo zapletov omeniti okužba, sekundarna krvavitev, nastajanje arteriovenske fistule, hidronefroz, hipertenzija, travmatske in pielo- paranephritis, ledvične urinarnega fistul, trakta kamni sečil, stiskanje sečevoda, ledvične ciste in travmatska pyonephrosis.

Ledvična odpoved je močan zaplet poškodbe ledvic, se lahko razvije v zgodnjih in poznih obdobjih po travmi. Njen razlog, se lahko poškodujejo ne samo obe ledvici, temveč tudi zvok (vključno s samo eno) ledvic, zapore ali stiskanja zunanji sečevodov, akutne dvostransko pielonefritis in enostranski pielonefritis, ki bakteriemicheskogo šok, globokih in obsežnih Pyo-vnetni procesi zapletenih v retroperitonealno maščobe .

Verjetnost pojava uroloških zapletov pri različnih stopnjah resnosti poškodbe ledvic je naslednja: stopnja svetlobe - 0-15%, povprečna -38-43% in težka-100%.

Incidenca arterijske hipertenzije po poškodbi ledvic je 5-12%. V zgodnjih fazah hipertenzije je posledica perinealnega hematoma, ki stisne ledvični parenhim. Običajno se arterijska hipertenzija razvije 2-3 dni po travmi in samostojno traja 7-50 dni (v povprečju 29 dni). V primeru, da po nekaj mesecih hipertenzije ne pride, je njen vzrok, očitno, prisotnost vztrajno ishemične strani parenhima

V kasnejših pogojih je lahko vzrok za hipertenzijo arterioven fistula. Sekundarno krvavitev v krvi običajno opazimo v 21 dneh po travmi.

[13], [14], [15], [16]

Klasifikacija poškodbe ledvic

Rezultati zdravljenja poškodb urnih organov v veliki meri določajo učinkovitost zgodnje diagnoze in pravilne metode zdravljenja. Pri zagotavljanju pomoči žrtvam z poškodbami ledvic je pomembno, da se enotno razume bistvo patološkega procesa, ki se je pojavil, skupna taktika pri izbiri načina zdravljenja in načinov njenega izvajanja. Na uresničitev te enotnosti na številne načine pomaga klasifikacija poškodbe ledvic.

Mehanska poškodba ledvic po vrsti je razdeljena na dve skupini: zaprta (tanka ali podkožna) in odprta (penetrira ali poškodovana). Med slednjimi so metka, drobljenje, prebadanje, rezanje itd. Odvisno od narave poškodbe so lahko izolirane ali kombinirane in od števila poškodb - enojne ali večkratne. Ledvica je parni organ, zato se pri pojavu travme razlikuje stran od lezije: levo, desno in dvostransko. Prav tako je treba navesti območje poškodbe ledvic, zgornjega ali spodnjega segmenta, telesa, vaskularne pedicle. Škoda, odvisno od resnosti, je lahko blago, zmerno ali hudo, s komplikacijami in brez njih.

Po vrsti poškodbe ledvice so zaprti poškodbe razdeljene na podplutbe, ne da bi zlomili vlaknato kapsulo; poškodbe parenhima ledvic, ki ne dosežejo skodelic in ledvičnega medenina; poškodbe parenhima ledvic, prodiranje v črevesje in ledvično meglo; drobljenje ledvic; poškodbe vaskularne žrelu ali ledvic iz posod in ureterja.

Med zdravniki je najpogostejša klasifikacija HA Lopatkina (1986). Zaprta poškodba ledvic se razdeli v 7 skupin, odvisno od narave in obstoječih travmatičnih sprememb ledvice in okoliškega paraneprina.

V prvi skupini so posebna vrsta poškodbe pojavlja pogosto - ledvična poškodba, nakar več krvavitve v ledvičnega parenhima v odsotnosti makroskopska zaostanek in subkapsularno hematom.

Za drugo skupino je značilna poškodba bližnje ledvice maščobnega tkiva in rupture vlaknate kapsule, ki jo lahko spremljajo majhne solze ledvične skorje. V paranefralnem tkivu se odkrije hematom v obliki krvnega vbrizgavanja.

Tretja skupina lezij vključuje subkapsularni razpad parenhima, ki ne prodre v medenico in črevesje. Ponavadi je velik subkapsularni hematom. V bližini mesta rupture v parenhimu so razkrili več krvavitev in mikroinfekcije.

Četrto skupino sestavljajo hude poškodbe, za katere so značilni poškodbe vlaknatih kapsul in parenhima ledvic s širjenjem na medenico ali črevesje. Takšna ogromna škoda povzroči krvavitev in potenje urina v paranefrično vlakno z nastajanjem urohematemate. Klinično je za takšne lezije značilna obilna hematurija.

Peta skupina poškodb ledvic je zelo resna poškodba, za katero je značilen drobljenje organa, pri katerem so pogosto poškodovani drugi organi, zlasti trebušni organi.

Šesta skupina vključuje izolirati pred ledvic ledvic pedicle in izolirano ledvične žilne poškodbe ob ohranjanju nedotaknjena najbolj ledvic, ki ga spremlja intenzivno krvavitve in lahko vodi do smrti žrtve.

Sedma skupina je sestavljena iz kontuzij ledvic, ki nastanejo zaradi EBT in drugih vrst poškodb.

[17], [18], [19]

Klasifikacija odprti leziji (rane)

• Glede na vrsto ranilnega projektila:
  • strel (strel, fragmentacija, poškodba ledvic v primeru poškodbe mine);
  • brez ognja.
• V toku kanala rane:
  • slepi:
  • navzkrižno;
  • tangente.
• Po naravi škode:
  • modrica;
  • poškodbe;
  • drobljenje ledvic;
  • rane vaskularne žrelu.

Odbor za razvrstitev telesne poškodbe Ameriškega združenja za traumatično kirurgijo leta 1993 je predlagal klasifikacijo poškodb ledvic, v skladu s katerimi so poškodbe razdeljene na 5 stopinj.

Ta razvrstitev temelji na CT ali neposrednem pregledu organa med operacijo. V tujih raziskavah in publikacijah iz zadnjih let je ta razvrstitev vzeta kot podlaga. Njena prednost je sposobnost natančneje določiti potrebo po kirurškem posegu (nefrektomija ali rekonstrukcija).

Klasifikacija poškodbe ledvic s strani Ameriškega združenja za travmatsko kirurgijo

Stopnja	Vrsta škode	Opis patoloških sprememb
Jaz	Pretres možganov	Mikroskopska ali huda hematurija, normalni podatki o urološkem pregledu
	Hematoma	Subkapsularni, ne povečujejo, ni pariteme
II	Hematoma	Omejeno na retroperitonealni prostor
	Gap	Razpad kortikalne plasti parenhima je manj kot 1 cm brez ekstravazacije urina
III	Gap	Ruptura brez komunikacije s sistemom za zbiranje ledvic in / ali zlomom> 1 cm brez ekstravazacije urina
IV	Gap	Kortikomedularna ruptura parenhima, komunikacija s sistemom zbiranja
	Žilni	Segmentna arterija ali prekinitev vena z omejenim hematomom, ruptura ledvične vaskularne tromboze
V	Gap	Popolnoma razbita ledvica
	Žilni	Odvzem ledvične cepilke ali deevaskularizacije ledvic

Treba je razjasniti prisotnost premorbidnih bolezni (hidronefroza nefrolitiaza, cistične in tumorske bolezni ledvic), pri katerih se poškodba ledvic pojavi lažje in težje. Znani eksperiment, ko so vzeli kadaverično ledvico in ga vrgli z višine 1,5 m in nič se ni zgodilo. Če je bil medenico napolnjen s tekočino, je bil ureter prevrnjen in ledvica vržena z iste višine - opazili so razpoka parenhimov. Ta poskus jasno kaže na večjo občutljivost za poškodbe hidrokemično spremenjene ledvice.

[20], [21]

Diagnoza ledvične travme

Laboratorijski testi morajo vključevati opredelitev hematokritov in splošne analize urina. Ker resnost hematurija ni v korelaciji s resnosti poškodbe ledvic, pogosto ugotovi stopnjo poškodbe ledvic in sočasno odkrivanje in zapleti znotraj poškodb, vključno z urinsko retroperitonealno hematom in progami, z uporabo CT kontrastnega. Pri tahnem travmah imajo lahko bolniki z mikrometerurijo poškodbe ledvic ali minimalne poškodbe, vendar skoraj nikoli ne potrebujejo vizualizacije in kirurškega zdravljenja. Izvedba CT je obvezna v naslednjih primerih:

• padec z višine;
• avto-travma;
• makrogamaturija;
• mikrometerurija z arterijsko hipotenzijo;
• hematom bočnega trebuha.

V primeru prodornih poškodb se CT pri vseh bolnikih s hematurijo kaže ne glede na stopnjo. V nekaterih primerih je angiografija indicirana za oceno trajne ali dolgotrajne krvavitve, po potrebi s selektivno arterijsko embolizacijo.

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Zaprta poškodba ledvic - Diagnoza

Na podlagi pritožb pacientov, anamneze in kliničnih znakov se običajno ugotovi poškodba ledvic. Hkrati opredelitev vrste in narave škode pogosto predstavlja znane težave in je možna šele po podrobnem urološkem pregledu. V vsakem primeru se uporabljajo različni načini preučevanja bolnika glede na indikacije in specifične sposobnosti zdravstvene ustanove.

[29], [30],

Odpiranje ledvic - Diagnoza

Splošna načela pregleda bolnika s sumom na poškodbo ledvice so enaka kot pri zaprtih poškodbah tega organa.

Treba je upoštevati le, da resnost ranjenih ne omogoča uporabe številnih diagnostičnih metod: intravensko urografijo v vseh njenih različicah, kromoscistoskopija. Radioizotopne metode so slabo ranljive pri ranjenih v stanju šoka. Kakršna koli transurethralna diagnoza je v takem stanju kontraindicirana.

Klinična diagnoza poškodbe ledvic

Kot pri vseh drugih travmatičnih poškodbah je treba najprej določiti hemodinamske parametre. V primerih, ko je hemodinamika nestabilna. Prikazana je operativna intervencija. S stabilnimi hemodinamskimi parametri je možen popoln pregled bolnika.

Prisotnost poškodovanih ledvic lahko kažejo hematurija (makroskopski ali mikroskopski), bolečine v križu, strani trebuha in nižjega prsih, otekanje (klasične triade) in krvavitve in napetosti trebušne mišice, reber, vezanih poškodbe trebušne votline, prisotnost strelne ali vbodne rane na spodnjem delu prsnega koša, zgornjega dela trebuha ali pasu, zlomov vretenc spinalne procesov.

[31], [32], [33], [34], [35], [36]

Laboratorijska diagnoza ledvične travme

Pri poškodbah ledvic z zmerno težo se hematurija odkrije v 98% primerov. Tudi pri hudih poškodbah v 4% primerov je lahko odsoten in v 25% - hematurija je lahko mikroskopska. Zato je treba pri odsotnosti vidne hematurije opraviti mikroskopsko ali hitro analizo urina, da bi odkrili mikrometerurijo (prisotnost 5 ali več rdečih krvnih celic v vidnem polju pri visoki povečavi).

Določitev serumske ravni kreatinina v prvih urah po poškodbah ne daje nobenih informacij o prisotnosti poškodbe, vendar pa lahko njena povišana raven kaže na prisotnost prezgodnjih bolezni ledvic.

Nadzor nad indeksi hematokritov v dinamiki omogoča odkrivanje latentnih krvavitev. Pri zmanjšanju hematokritov je treba izključiti druge vire krvne izgube, zlasti če obstaja sum o kombinirani travmi.

Po DLT katerih lahko možni učinek travmatični šok val v skeletnih mišicah in jetrih, v prvih 24 urah po operaciji poveča koncentracijo bilirubina, laktat dehidrogenazo, serumski glutamil transaminaze in kreatin. Zmanjšanje teh parametrov opazimo po 3-7 dneh in popolno normalizacijo - po 3 mesecih. Instrumentalne metode

Vsi bolniki z zaprtimi trebuščnimi, ledvičnimi ali torakalnimi poškodbami, ki imajo makrogematurijo ali mikrometerurijo v kombinaciji s hipotenzijo, so označeni z diagnostiko sevanja. Pri odraslih bolnikih z mikrohematurijo brez hipotenzije je verjetnost zmerne in hude okvare ledvic zanemarljiva (0,2%), zato je uporaba radioterapevtskih metod nepraktična.

Ta izjava se ne uporablja za otroke v otroštvu, s penetracijskimi poškodbami, pa tudi s sumom na sovraštvo. V teh primerih se anketa izvaja z uporabo metod žarkov. V primeru poškodb. Ki je posledica padca z višine, če upoštevamo samo prisotnost makrohematuria ali šoka kot indikacije za preglede z metodami sevanja, je mogoče izpustiti do 29% škode na ledvicah srednje in hude stopnje. Zato je v takih primerih dodaten razlog za takšne študije prisotnost mikrometerurije in / ali krvavitve v ledvenem območju.

Izločna urografija

Posebne študije se ponavadi začnejo s pregledom rentgenskega območja ledvičnega območja in izločevalne urografije z indikacijami - v velikih odmerkih in infuzijskih spremembah. Poleg običajnih rentgenskimi žarki, po 7, 15 in 25 minut po dajanju kontrastnega sredstva v veno v odsotnosti uporabnih funkcij poškodovanih ledvic narediti posnetke in odložene (1,3,6 kasneje ur ali več).

Mnenje raziskovalcev o uporabi izločevalne urografije za diagnosticiranje poškodb ledvic se trenutno močno razlikuje. Diagnoza poškodbe ledvic pomeni natančno opredelitev resnosti poškodb glede na klasifikacijo Ameriškega združenja za travmatsko kirurgijo, ki je najbolje vidna pri CT s kontrastom, kar je izvedljivo pri bolnikih s stabilno hemodinamiko. Izkrvna urografija pogosto ne daje možnosti za določitev stopnje škode in informacij o njihovih kombinacijah. Izkrvavitev urografije lahko prikaže napačno sliko o odsotnosti delovanja ledvic ("nemogoča ledvica"), čeprav poškodbe ledvičnih posod ni. Potrebno je veliko časa za izločanje izločevalne urografije. Obstaja mnenje, da je izločilna urografija bolj informativna pri diagnozi hudih poškodb. Vendar pa obstajajo tudi podatki, ki to pravijo. Da s penetracijskimi lezijami lahko ta študija v 20% primerov daje lažne pozitivne podatke in v 80% - ne omogoča ugotavljanja pravilne diagnoze. Iz tega razloga se izločevalna urografija ne more šteti za popolno diagnostično metodo in ni res pomembno pri odločanju o potrebi po operaciji.

Povsem druge informacije v izločevalni urografiji z bolusnim injiciranjem kontrastnega sredstva v količini 2 ml / kg. Ki se uporablja pri bolnikih z nestabilno hemodinamiko ali med kirurškim posegom pri drugih poškodbah. Izvede se en strel IVP. Pri večini žrtev je to mogoče prepoznati "veliko" poškodbo ledvic, še posebej pri poškodbah pri projekciji ledvic in / ali makrohematuria. Pri hudi ledvični okvari lahko izločanje urografije zazna spremembe v 90% primerov.

[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43]

Ultrazvočna diagnoza ledvične travme

Trenutno najbolj klinični pregled bolnika s sumom na okvaro ledvic začne z ultrazvokom in cenijo dobljene rezultate, številni avtorji ne upošteva v celoti diagnostično metodo ultrazvok za oceno poškodbe ledvic, kot tudi običajne podatke, ultrazvok ne izključuje prisotnost poškodb. Iz tega razloga je treba ultrazvočno dopolniti z drugimi metodami preiskave. Ultrazvok se običajno uporablja za začetno ocenjevanje bolnikov z multiplo travmo, ki omogoča zaznavanje tekočine v trebuhu ali retroperitoneja, ledvice subkapsularno hematom. Ultrazvok bolj učinkovito za diagnosticiranje poškodbe zmerno in hudo, kjer so ugotovljene v 60% primerov spremembe uporabljajo tudi ultrazvok v okrevajočih bolnikov za dinamično spremljanje. Sončne zaznavne hematome po seji DLT so opazili v 0,6% primerov.

V nekaterih primerih in še posebej za diagnozo travmatičnih anevrizmov in nepopolnih poškodb glavnih plovil je koristna študija Dopplerja s preslikavo barv.

Kljub zgornjim dejstvom v literaturi obstajajo dokazi, da lahko ultrazvok v 80% ugotovi pravilno diagnozo. Izločanje urografije - v 72% primerov in z njihovo skupno uporabo je mogoče pravilno diagnozo z 98% občutljivostjo in 99% specifičnostjo. Zato, če obstaja sum o poškodbi ledvic, je ultrazvok primarni presejalni test, ki ga dopolnjuje izločevalna urografija s hematurijo.

Če te študije pri diagnosticiranju ne pomagajo, se uporablja kromocistoskopija. Glede na indikacije se zatekajo k renesiji radioizotopa ali dinamični nefroscintnografiji, CT, MRI, če je potrebno - do ledvične angiografije kot najbolj informativne metode.

Računalniška tomografija

Trenutno je pri diagnostiki poškodbe ledvic pri bolnikih s stabilnimi hemodinamskimi parametri CT priznan "zlati standard". Izvesti ga je treba z izboljšavo kontrasta v nefrografskih in urografskih fazah. Za odkrivanje požira urina je priporočena intravenska injekcija 100 ml kontrastnega sredstva s hitrostjo 2 ml / ok. Optično branje se izvede 60 sekund po uvedbi kontrasta. CT skeniranje omogoča ugotavljanje resnosti poškodbe v 95,6 do 100% primerov.

S pomočjo CT angio-kapi lahko odkrijete žilne lezije s frekvenco do 93. Slikovno slikanje z magnetno resonanco. MRI je alternativna metoda CT skeniranja. V primerjavi s CT je bolj občutljiv na odkrivanje rupture ledvic, njegovega neaktivnega fragmenta in tudi hematoma različnih mest, vendar ni primeren za odkrivanje ekstravazacije urina.

[44], [45], [46]

MRI-diagnoza ledvične travme

MRI se uporablja kot rezervna študija, če je CT nemogoč ali če obstaja preobčutljivost za kontrastna sredstva. Takoj po seji DLT v ledvicah in v okoliškem tkivu se lahko razvijejo krvavitve in edemi. Pri uporabi lithotriptorjev prve generacije so v 63-85% primerih odkrili različne oblike poškodb ledvic pri MRI in radionuklidnem skeniranju.

Angiografija

Uporabljen za diagnosticiranje poškodb segmentnih ali večjih plovil, če je na podlagi drugih študij prišlo do tega suma. Angiografija omogoča zaznavanje take poškodbe proizvedena istočasno začasne selektivno ali superselective embolizacija poškodovane arterijskih veje hemoragično posodo za zaustavitev krvavitve, vendar z nepopolno rupture glavne posode - endovaskularnih opornice. Če CT s kontrastnim vzorcem ne kaže kontrasta ledvice, se pokaže, da angiografija razkrije prisotnost poškodbe žil. To je še posebej pomembno, če škodo povzroči mehanizem "nenadnega zaviranja" in / ali obstaja hematom v vratih. Angiografija je indicirana tudi, ko se odkrije pulsatilni hematom, ko je zaznan Dopplerjev ultrazvok.

Kateterizacija urejevalcev ohranja svojo diagnostično vrednost z retrogradno pieloureterografijo. Ta metoda se najpogosteje uporablja na zaključni stopnji diagnoze in s hudimi poškodbami neposredno pred operacijo.

Tako, če je narava poškodbe ledvic po opravljenem ultrazvočnem in izločevalnem urografiji nejasna, je treba CTRT dati prednost radioizotopskim metodam preiskave in v nekaterih primerih tudi angiografiji. Pri dolgih nezdravljenih postoperativnih ledvičnih fistulah je prikazana fistulografija.

Najbolj značilne rentgensko vidni znaki poškodbe ledvic: pregledati radiografijo in skenira - homogena mehke meje sence in odsotnosti kontura ledvene mišice na strani zatrjevano škodo, ukrivljenost hrbtenice zaradi zaščitne krčenje mišic; na intravenskimi urograms - šibko in pozne polnjenje kontrastnega medija ledvičnega pelvisa in uretra, subkapsularno in zunajledvičnega zatoki kontrastnim sredstvom v hude poškodbe - pomanjkanje funkcije prizadete ledvice. Isti znaki so bolj jasno razkriti z urografijo z velikim obsegom ali infuzijo, pa tudi z retrogradnimi pieloureterogrami.

Zaradi suma iatrogeno okvare ledvic med manipulacijo orodja z uvedbo kontrastnega medija sečnice katetra, stenta ali katetra zanko zazna lokalizacije in porazdelitev škode zatokov, ki omogoča pravočasno diagnozo take škode in pravilno zagotavljanje ustrezne podpore.

Vse instrumentalne študije se izvajajo v ozadju antibiotične terapije. Antibiotike lahko dajemo parenteralno in skupaj s kontrastnim sredstvom.

Pojasnila in mehanizem poškodbe, ocena bolnika, rezultati fizičnega, laboratorij, instrumentalne, radiološko in druge vrste raziskav, omogoča zanesljivo ugotoviti smer poškodbe, vrsto in lokacijo okvare ledvic ali sečevod, funkcionalna sposobnost ledvic, narava urinskih fistule in razlogi, ki jih podpirajo, nato pripravi načrt za zdravljenje bolnika.

[47], [48], [49]

Odprta škoda

Resnost splošnega stanja ranjenih in potreba po nujnih kirurških posegih zmanjšata število študij, potrebnih za določitev natančne diagnoze. Vendar se pred operacijo vedno sledi oceno količine izgube krvi, če je mogoče, da se izvede navaden film in izločanja ledvic urogram (prednostno več ogled) za simultano odkrivanje poškodb kosti, odkrivanje tujkov in njihove lokalizacije. Pojasnilo vrste poškodbe ledvic se izvaja že na operacijski mizi.

Če stanje ranjenih omogoča, je potrebno izvesti ultrazvočno in radioizotopsko študijo, v nekaterih primerih pa ledvično arteriografijo. Ledvična selektivna angiografija velja za najboljšo metodo za ugotavljanje poškodb ledvic, tudi pri bolnikih, ki so v šoku, kadar so druge metode raziskav slabo informativne. Embolizacija poškodovanih arterij po angiografiji zagotavlja prekinitev krvavitve, omogoča učinkovitejšo obravnavo šoka, izvede natančnejši pregled ranjenih in začne delovati pod optimalnimi pogoji.

Zdravljenje travme v ledvicah

Bolnik je hospitaliziran v najbližjem kirurškem oddelku zdravstvene ustanove. Brez izjemne potrebe, da jo prevedemo v urološko bolnišnico, ne smemo zagotoviti miru in odpraviti nevarnosti dolgotrajnega prevoza. Za posvetovanje ali sodelovanje pri operaciji je priporočljivo povabiti urološkega zdravnika.

[50], [51], [52], [53], [54], [55]

Konzervativno zdravljenje ledvične travme

Zaprta poškodba ledvic

Večina urolozov se drži konzervativne metode zdravljenja zaprtih ledvičnih poškodb, ki jih je na splošno mogoče izvesti v 87% primerov.

Ko izoliramo zaprte poškodbe ledvic blagi do zmerni, če je stabilno hemodinamične parametre, in ni nobenih drugih indikacije za kirurško zdravljenje, je mogoče omejiti dinamično opazovanje ali konzervativno terapijo in za blago zdravljenje ledvične poškodbe se lahko pogosto omejena na spremljanje žrtev.

Zlasti konzervativno zdravljenje poškodbe Izoliran ledvic izvede, ko je splošno stanje žrtve zadovoljiva, se obilno hematurija, simptomi notranje krvavitve, znaki hematom in povečanje vrednosti sečne infiltracije. To pomeni imenovanje strogega počitka v postelji za 10-15 dni, kontrolo hemodinamike in hematokrita, preventivno parenteralno dajanje antibiotikov in uroantiseptikov. Uporaba zdravila proti bolečinam, hemostatične, preprečuje razvoj brazgotine in zarastline, groba pripravki | hialuronidaza (lidasa), glukokortikoidi]. Tako zdravljenje poteka do izginotja hematurije; uspešna je pri 98% bolnikov.

Stalni medicinski nadzor vam omogoča spremljanje poteka zdravljenja, tako da lahko, če je potrebno, nemudoma izvedete odprt kirurški poseg. Treba je zapomniti možnosti "dvofazne" rupture ledvic.

Hkrati je v zadnjem desetletju prišlo do trendov k operativni dejavnosti s hkratno širitvijo indikacij za ohranjanje organov. S kombinirano poškodbo ledvic so vsi urologi soglasno mnenja, da,. Praviloma je indicirano kirurško zdravljenje.

Pri zaprti poškodbe ledvic prišlo v orodju manipulacijo, na začetku konzervativno zdravljenje. Ko perforacija stene medenice in / ali skodelica ustavimo nadaljnjo pregled pacienta, ki ga je kateter in kateter antibiotika raztopine dajemo povrnjena. Bolnik je predpisana ležati, strjevanja krvi droge, antibiotiki, hladno v ledvenem delu ali želodca vzdolž sečevod in naslednji dan - toploto. V primeru hitrega povečanja hematoma (urogematomy) v ledvenem delu ali v trebuhu bočne poškodbe, ki ga intenzivno bruto hematurija, bolnikova poslabšanje je splošno stanje prikazano lumbotomy poškodovanih ledvic z revizijo ali drugo operacijo, da izpostavi retroperitoneja.

Študije kažejo, da z izolirano poškodbo ledvice zmerne resnosti prvotno konzervativno zdravljenje vodi do nižjih stopenj izgube organov in potrebe po transfuziji krvi kot pri kirurškem zdravljenju. Verjetnost razvoja posttraumatske hipertenzije je v obeh primerih enaka.

Zaznati s CT perirenalne zbiranje tekočine (krvi), povezano z daljinskim udarnega vala litotripsijo, lahko izginejo same v nekaj dneh in tednih, in subkapsularno hematom - od 6 tednov do 6 mesecev. Začasno zmanjšanje ledvične funkcije opazili pri 30% primerov po litotripsijo, je možno, da se prepreči uporaba nifedipina in alopurinol.

Odprite ledvično škodo

Konzervativno zdravljenje je dovoljeno samo v posameznih primerih: z izoliranimi ranami s hladnim orožjem, brez pomembnega uničenja tkiv, z zmerno in kratkotrajno hematurijo ter zadovoljivim položajem ranjenih. Zdravljenje teh žrtev poteka po istem načrtu kot pri zaprtih poškodbah ledvic.

[56], [57]

Operativno zdravljenje travme ledvic

Minimalno invazivni posegi

Perkutana drenaža pararenalnega hematoma ali urohematemije se izvaja pod strogimi indikacijami in se izvaja pod nadzorom ultrazvoka ali CT.

Namen te manipulacije je evakuacija hematoma, zmanjšanje trajanja zdravljenja in zmanjšanje tveganja za zgodnje in pozne zaplete.

Endoskopska drenaža ledvic s pomočjo notranjega stenta se izvaja z lezijami zmerne resnosti, njen namen pa je zmanjšanje ekstravazacije urinov in / ali odstranitev izliva urina. Običajno se stent odstrani po 4 tednih. Pri bolnikih s stabilno hemodinamiko, če je segmentna arterija poškodovana in / ali če se intenzivna hematurija nadaljuje, se lahko embolizacija krvavitve posodi pod angiografskim nadzorom. Najboljši rezultati so bili pridobljeni z uporabo te tehnike pri bolnikih s penetriranimi ranami, ki jih povzroča hladno orožje (82%). Opisani so primeri intravaskularnega stentiranja z delno poškodbo ledvične arterije.

Absolutne indikacije za kirurško zdravljenje zaprtih in odprtih ledvičnih lezij:

• nestabilni hemodinamski parametri;
• povečanje ali pulzirajoči hematom.

Relativne indikacije:

• Nejasno opredeljena stopnja škode;
• ekstravazacija urina v velikih količinah;
• prisotnost velikega območja neveznega ledvičnega tkiva;
• huda poškodba (stopnja V);
• Kombinirane poškodbe, ki zahtevajo kirurško zdravljenje;
• prekorbidne ali naključne bolezni poškodovane ledvice;
• nezadovoljiv učinek konzervativnega zdravljenja ali minimalno invazivnega posega.

Zaprta poškodba ledvic

Operativno zdravljenje se izvaja za preprečevanje zapletov in / ali njihovo odpravo. Operativno zdravljenje poškodb ledvic se izvaja v približno 7,7% primerov. Pogostost kirurškega zdravljenja poškodb ledvic po različnih resnostih je naslednja: svetloba - 0-15%. Povprečje je 76-78%. Težko -93%. Z zaprtimi škodi je ta številka 2,4%. S penetriranimi ranami z uporabo hladnega orožja - 45% in ranžirnih ran - 76%.

Klinična praksa prepriča. Da je v nekaterih primerih z zaprtimi poškodbami ledvic treba operativno zdravljenje uporabiti kot nujno. Glavne indikacije - Povečanje simptomov notranje krvavitve, širjenje perinephric urogematomy, intenzivno in podaljšano hematurija prizadeto ko poslabšanje splošnega zdravstvenega stanja, kot tudi kombinacij poškodbe ledvic in drugih notranjih organov.

Pred operacijo z izrazito anemizacijo je indicirana transfuzija krvi (eritrocitna masa) ali infundiranje nadomestkov za nadomestitev krvi. Ki se nadaljuje med operacijo in pogosto v pooperativnem obdobju. Zelo pomembno transfuzijo masivna kri v kombinaciji poškodbe ledvic, notranjih organov in medenične kosti, ko žrtev izgubi veliko količino krvi izlije v trebušno votlino, retroperitonealne prostora in medeničnega tkiva. Bolnike je treba zdraviti brez prekinitve aktivne protikoške terapije. Anestezija je prednostno splošna.

Pri operacijah v primeru travmatične poškodbe ledvic so možni različni dostopi. Večina urolozov, ki imajo poškodbo ledvic in domnevno hkratno poškodbo trebušnih organov, proizvajajo laparotomijo, običajno mediano, tj. Raje transabdominalni dostop. Omogoča sočasno revizijo organov trebušne votline, saj je verjetnost, da se poškodbe poškodujejo s poškodbo ledvic, visoka. Hkrati pa najprej cutite peritonealni list peritoneuma proti aorti rahlo medialno na mezenterico. Po evakuaciji hematoma je mogoče izolirati ledvične posode in jih odpeljati na gumijaste obroče, da jih po potrebi stisnemo. Ko dosežete nadzor nad plovili, se opravi dodaten kos peritoneuma in gesel Gerote, ki je stranski v debelem črevesu, da bi izpostavili ledvice. S to taktiko se raven nefrektomije zmanjša s 56% na 18%. Kljub danim podatkom vsi avtorji ne potrebujejo predhodnega vaskularnega monitoringa. Obstaja celo mnenje, da takšna taktika samo poveča čas delovanja in poveča verjetnost, da je potrebna transfuzija krvi ali njegovih sestavin.

Z izoliranim prelomom ledvic se pogosto uporablja ledvični ekstraperitonealni rez, po možnosti z resekcijo XII in, če je potrebno, XI rebrom ali v interkostalnem prostoru XI ali X. Takšen dostop omogoča razširitev obsega intervencije z indikacijami pred torakolumbolarparotomijo. Po pregledu poškodovane ledvice urolog določi obseg in vrsto poseganja na njem.

Pri izvedbi operacije je možnost povrnitve celovitosti ledvic, tudi s hudo poškodbo, 88,7%.
Izterjava pomeni ledvic njegovo mobilizacijo, odstranitev devatiliziranih tkiva, hemostaza, je hermetično zaprtje kanalizacijskega sistema in odpravo na parenhima na napake s pomočjo tesnejših robov rane. Če je obnovitev rupture ledvic nemogoča, se opravi resekcija. Okvara parenhima lahko prekrijemo z loputo epiplona na steblu ali s posebnimi pripravki, ki vsebujejo hemostatsko gobo.

Treba je opozoriti, da po operativnem okrevanju ledvic trpijo nepomembno. Pri scintigrafiji v oddaljenem pooperativnem obdobju povprečno znašajo 36%. Z operativnim zdravljenjem poškodb ledvic je celotna stopnja zapletov približno 9,9%. To. Vendar ne spremlja izguba telesa.

Po travmih na mestu ledvičnega tkiva se razvije benigna distrofija.

Kirurško zdravljenje okužbe žilnih ledvic vključuje nefrektomijo ali vaskularno popravilo. Operativna obnova poškodovane ledvene vene v 25% primerih omogoča shranjevanje ledvice. Vendar pa se z obnavljanjem ledvične arterije pogosto pojavijo zgodnji ali pozni zapleti. Najslabša napoved je tudi zaprta huda poškodba ledvic. Pozna diagnoza (več kot 4 ure po poškodbi) in velika velikost ishemičnega tkiva poslabšajo tudi prognozo. Literatura vsebuje naslednje podatke o pogostosti zdravljenja ledvične vaskularno poškodbo z različnimi metodami: nefrektomijo - 32%, revaskularizacije - 11%, konzervativno zdravljenje - 57%, medtem ko je 6% je po konzervativnem pogostosti zdravljenja hipertenzije. Za lezije zmerne resnosti z zlomom vej ledvicnih jeter po revaskularizaciji pri scintigrafskem pregledu je okvara delovanja ledvic v povprečju 20%. Navadno pogost komplikacija takšne poškodbe ledvic je "nemška ledvica" brez hipertenzije. Glede na zgornja dejstva nekateri avtorji menijo, da je neprimerno ohraniti ledvice s pomembno poškodbo ledvične arterije, če obstaja popolna kontralateralna ledvica.

Indikacije za zgodnjo nefrektomijo: večkratne poškodbe ledvic, ki jih ni mogoče obnoviti; nezmožnost večjega dela parenhima, drobljenje ledvic; Poškodba njenega žilnega srca je splošno hudo bolezen bolnika in prisotnost pomembnih kombiniranih poškodb, ki pomenijo neposredno nevarnost za življenje bolnika. Pri lahkih stopnjah se nefrektomija običajno ne izvaja, s povprečno 3-16,6%. Pri težkih - 86-90,8% primerov. V 77% primerov se nefrektomija izvaja za neodzivne parenhimske ali žilne lezije in pri 23% - na podlagi življenjskih indikacij, čeprav obstaja možnost za obnovo ledvic. Stopnja nefrektomije je visoka pri strelnih ranah, zlasti v vojaških razmerah. Skupna vrednost nefrektomije za operativno zdravljenje poškodb ledvic je 11,3-35,0%.

Navedba za postopke konzerviranja organov: rupture ali odcepi enega od koncev ledvic; posamezne razpoke in rupture ledvic, kakor tudi vlaknaste kapsule; poškodba ene ledvice; poškodovanje ene od ledvic z drugo patološko spremenjeno; hkratna poškodba obeh ledvic.

Omejeno zdravljenje operacij za ohranjanje organov pri urolologih pojasnjuje strah pred ponavljajočimi krvavitvami in razvojem gnojnih procesov v poškodovanem ledvenem in okoliškem tkivu.

Naslednji ablativnega operacijo se najpogosteje uporablja: tamponada in šivanje rane ledvic, resekcija zgornjim in spodnjim segmentom ali prekrivanja pielo- nephrostomy. Za izvedbo takšne operacije na ledvicah, je še posebej pomemben problem hemostaze. V zadnjih letih se je večina urologi tamponiruyut rane autotkanyu ledvico (mišice, maščoba, omentum) ali krvnih pripravkov (strjevanja krvi goba, fibrin film). Šivi na poškodbe ledvic se uporablja v skladu z določenimi pravili: a prebijalo ligaturo postavljen perirenalne tkiva, ovojnice ali Preprega; Žica šivi naloži taktilno ali sintetična resorbira nit dovolj globoko (s skorje zasega ali hrbtenjače) brez zategovanja tesen nit za preprečevanje močne stiskanje parenhimu, kar posledično povzroči nekrozo njegovih delov in nastanek sekundarne krvavitve. Ko ledvic plitve rane. Ne prodrejo v medenico in pecljem, po zaključku rane od uvedbe pielo- in nephrostomy cev se je mogoče izogniti.

Razpoke medenice, razkrite med delovanjem, so zasepljene z nodularnim katgutom ali s sintetičnimi vpojnimi šivi. Delovanje na ledvi se zaključi z uporabo nefro- ali pielostoma.

Na koncu operacije na ledvi je rana v ledvenem območju, ne glede na naravo kirurškega posega, skrbno odcejena in šivana. Če se operacija izvaja na poškodovanem ledvice skozi trebušno votlino, v ledvenem delu naloži dovolj široko kontrapperturu, zadnja stanja peritonej nad delujoče ledvice se zašite in trebušni votlini zašite dobro. V pooperativnem obdobju se nadaljuje celoten kompleks konzervativnih ukrepov za preprečevanje zapletov.

Odprite ledvično škodo

V primerih, ko je treba "Destiny" poškodovane ledvice obravnavati v odsotnosti podatkov ultrazvoka, orodje in radioloških študijah je treba opozoriti, da le redko (0,1%), lahko izpolni le rane ali podkvasto ledvico. Zato morate pred odstranitvijo ledvice preveriti razpoložljivost in funkcionalnost druge.

Prva pomoč v razmerah voєnno-terenskih z okvaro ledvic trimeperilinom zagotavlja analgezijo (Promedolum) ali analog brizge cevi, daje znotraj antibiotikov širokega spektra, imobilizacijo v primerih suma zloma hrbtenice ali medenice, v rane - uvedbe aseptičnih prelivi.

Prva medicinska pomoč se ponovi uporabo analgetikov odpravo pomanjkljivosti prometne imobilizacije v primeru poškodb - krmilnih prelivi z podbintovyvaniem, medtem ko znaki zunanja zaustavitev krvavitve (prekrivni posnetek, plovilo ligacijskega v rani), uvedbo tetanusa.

Glede na pomembne indikacije bolnikov s prodornimi kavitacijskimi ranami, pa tudi tistih, ki imajo znake stalne notranje krvavitve, delujejo.

Nujne operacije prve stopnje vključujejo kirurško zdravljenje ran, kontaminiranih z radioaktivnimi in strupenimi snovmi ali obilno onesnaženih z zemljo. Ista skupina vključuje poškodbe in poškodbe ledvic z ustavljeno krvavitvijo.

Dostop za zdravljenje ran in kirurških posegov na ledvicah boljši uporabi tipično, ne glede na smer kanala rane. Ko izolirane rane uporablja eno od sort ledvenih vrezov v kombinirani - dostop določi glede na naravo poškodbe organov trebuha, prsi in medenice, toda pogosto uporabljajo tipično thoraco-, lyumbo- laparotomijo in njihove različne kombinacije. Večina urologi v kombinaciji ledvičnih poškodb in trebušne raje uporabljajo srednjo laparotomijo. Ko posegi na ranjenih teles priporočamo, da v določenem zaporedju: najprej sprejme vse ukrepe za zaustavitev težke krvavitve, vir, ki je najbolj pogosto - parenhimskih organov in plovila mezenterij: izvedite posege na votlih organih (želodec, tankega in debelega črevesa), se vsaj zdravljenih ran urinarni trakt (ureter, mehur).

Če je vir krvavitve - ledvic, ne glede na dostopne revizije prvo območje njene pedicle in nadela mehko žilne sponko. Domneva se, da je vpetje ledvičnih plovila do 20 minut, in v skladu z drugimi raziskovalci, in do 40 minut ne povzroča večje škode na ledvicah. Ledvice odvajanje prostor iz pretočnih krvi, določi stopnjo anatomsko škodo v telesu in potem storijo enako. Kot v zaprtih poškodbe ledvic. Nefrektomija - najpogosteje (62,8%), vrsta intervencije z odprtimi ranami v ledvicah. Indikacije za zgodnje nefrektomiji v prisotnosti drugih delujoče ledvice: masivni simpatij poškodbe ledvičnega parenhima; več zlomi in globoke rane in ledvic telesa, ki sega telo vrat; poškodbe ledvic glavne ladje. V drugih primerih je priporočljivo izvesti ablativnega operacijo, katere glavni šivanje rane in ledvic tamponada autotkanyu, resekcija zgornji ali spodnji segment ledvic z nephrostomy ali pyelitis, šiv medenice ali ureterokutaneo- ureteroneocystostomy in drugih. Ko odkrivanje poškodb ledvic dovolj globoko prikazan prekrivni nefro- ali pielostomy, pri čemer je cev ni zaželeno izhod preko ledvic rane, in ob njej, s tanko plast preko ene od parenhima ali sekundarnih nižjih skodelic in šele nato proizvajajo šivanja tamponada in ledvične poškodbe.

Zahtevana operativne prednosti element pri odprtem (zlasti strelne) rane - debridman (ran), ki obsega poleg hemostazo, dissekcija izvedljiva tkiva dissekcija rane kanal, odstranitev tujkov, rane očistiti vse nečistoče, vnos v njej in okoli nje antibiotičnih raztopin .

Po posegu na poškodovano ledvico in kirurško zdravljenje, rane (rane) zagotavljajo zanesljivo odtekanje obrezkostnega ali bližnjega celičnega prostora, vključno s prekrivanjem kontra-slik.

Ko zagotavljanje posebnega urološki pomoči nadaljnjo obdelavo se izvede v skladu z običajnimi rano v načelih urologiji delujejo ponovi kirurško zdravljenje, če je navedeno - nefrektomija ali posredovanje ledvic z elementi rekonstruktivna kirurgija.

[58], [59]

Kombinirana poškodba ledvic

Z zaprtimi poškodbami ledvic se pojavi kombinacija poškodb s frekvenco 10,3%, pri penetriranih ranah pa 61-94%. V primerih zmerne škode je stopnja pojava kombiniranih lezij približno 80%.

Budnih čakanja za poškodbe ledvic, poškodbe kombinaciji z trebušnih organov in izvedljiv fragmenta ledvičnem tkivu vodi do znatnega povečanja smrtnosti teh bolnikov, v primerjavi s primarnim kirurškem posegu (oziroma 85 in 23%). Med kirurškim posegom za kombinirane poškodbe in nestabilne hemodinamske parametre se daje prednost škodi, ki najbolj ogroža bolnikovo življenje.

Kombinirane poškodbe parenhimskih organov trebušne votline se lahko zdravijo hkrati brez povečanja tveganja smrtnosti. Kombinirane poškodbe debelega črevesa in trebušne slinavke se ne morejo šteti kot razlog za zavrnitev obnove ledvice.

[60], [61], [62]

Predhodne ali incidentne bolezni

Predhodne bolezni poškodovane ledvice so redke (3,5-19%). Kombinacijo poškodbe ledvic s kongenitalnimi malformacijami opazimo pri 3,5%, pri urolitiazi 8,4%. Z velikimi cistami ledvic - v 0,35%, tumorji - v 0,15%, z anomalijami LMS - v 5,5% primerov. Kombinirana škoda je povezana z večjim tveganjem za zaplete. V tem primeru pride do poškodb organov z manj intenzivnimi učinki kot običajno.

Ob prisotnosti prezorbidnih bolezni se lahko konzervativno zdravljenje opravi le z manjšo poškodbo ledvice in kirurško zdravljenje mora biti namenjeno ohranjanju ledvice.

Kljub dejstvu, da pri poškodbi ledvic s hudo resnostjo s stabilnimi hemodinamskimi parametri nekateri avtorji opisujejo primere konzervativnega zdravljenja z varnim izidom, izbira metode za zdravljenje takšnih lezij deluje.

Prisotnost velikega neaktivnega segmenta ledvice

Kot kažejo študije z okvaro ledvic, prisotnost nevezanega tkiva lahko povzroči zaplete in potrebo po odloženem kirurškem posegu, še posebej s sočasnimi poškodbami v žilah. Namen kirurškega posega je odstranitev neživih tkiv in obnova poškodovane ledvice.

Zdravljenje zapletov ledvične travme

Prednostne so konservativne in / ali minimalno invazivne tretmane za posttraumatske zaplete. Sekundarno krvavitev, arterio-venne fistule in lažne anevrizme je mogoče uspešno odpraviti z metodo endovaskularne embolizacije. Odpravljanje ekstravazacije urina in urina pogosto poteka z vzpostavitvijo notranjega stenta in perkutane drenaže prostora lobule, ki se lahko uporablja tudi za zdravljenje perforiranega abscesa. Če so konzervativni in minimalno invazivni ukrepi neučinkoviti, je indicirano kirurško zdravljenje. Primarni cilj operacije je ohraniti ledvice. Verjetnost razvoja odporne hipertenzije po poškodbe ledvic ni velika, je 2,3-3,8%, vendar zahteva resen, pogosto kirurško zdravljenje za njegov razvoj (angioplastiki nefrektomijo).

Pomemben dejavnik pri rehabilitaciji bolnikov je postoperativno zdravljenje in opazovanje za določen čas.

Nadaljnje upravljanje

Vsem hospitaliziranim bolnikom s pomembno travmo po 2 do 4 dneh po prejemu poškodbe je prikazan ponovni pregled. Priporoča se tudi pri razvoju zvišane telesne temperature, pojavu bolečine v ledvenem predelu ali zmanjšanju hematokrita.

Pred odvajanjem (10-12 dni po poškodbah) je priporočljiva študija radionuklidov za oceno funkcije ledvic.

Po pomembni poškodbi ledvic sledi:

• fizični pregled;
• analiza urina;
• personalizirane raziskave sevanja;
• nadzor krvnega tlaka;
• nadzor kreatinina v krvi.

Dolgoročno opazovanje se ugotavlja posamično; vsaj je treba krvni tlak nadzorovati.

Prognoza ledvične travme

Ugodna je napoved za zaprto ledvično lezijo z blago in zmerno stopnjo brez razvitih zapletov. Hude poškodbe in resni zapleti lahko zahtevajo delovanje nefrektomije in povzročijo invalidnost.

Napoved odpiranja ledvic je odvisna od resnosti poškodbe. Naravo in vrsto poškodb teh organov, prisotnost zapletov, poškodbe drugih organov pri kombiniranih ranah, pravočasnost in obseg oskrbe.

Pri bolnikih, ki so utrpeli ledvično škodo, ne glede na uporabljene metode zdravljenja (konzervativne ali operativne) obstaja veliko tveganje za pozne zaplete. Tudi ko je odstranjena poškodovana ledvica, polovica bolnikov v kontralateralni ledvi po določenem obdobju razvije različne bolezni (kronični pielonefritis, kamni, tuberkuloza). Vse to narekuje potrebo po dolgoročnem spremljanju bolnikov, ki so doživeli poškodbo ledvic.

Če povzamemo zgoraj, lahko izberemo naslednje točke.

• Trenutno ni enotne razvrstitve poškodb ledvic v svetu. V evropskih državah je najpogosteje uvrščena najpogostejša klasifikacija Ameriškega združenja za travmatsko kirurgijo, urologi pa uporabljajo klasifikacijo Lopatkin HA.
• Priporočljivo je, da diagnosticiranje travmatičnih poškodb ledvic temelji na podatkih KT in v nekaterih primerih (žilnih lezijah), dopolnjenih z angiografijo. V nujnih primerih in / ali pri bolnikih z nestabilnimi hemodinamskimi parametri je treba opraviti enkratno izločanje urinske urinske infuzije (en shat lVP).
• Določanje resnosti škode je ključnega pomena pri izbiri taktike zdravljenja. Pravilna diagnoza v večini primerov omogoča uspešno izvedbo konzervativnega zdravljenja tudi pri visokih stopnjah lezij.
• Minimalno invazivne metode zdravljenja naj bi se pogosteje uporabljale pri poškodbah ledvic.
• Treba je zelo paziti pri zdravljenju prodirajo rane s strelno orožje z visokim kroglami hitrosti, združili in vaskularna poškodba, prisotnost obsežnih izvedljiva ledvic odseka premorbid bolezni in poškodbe na napačno navedena resnosti.
• Treba je opozoriti, da so zgoraj navedene okoliščine, kot tudi post-travmatskih zapleti, ki jih sami povzročili, ne sme biti znak za nefrektomiji, in željo, da bi vedno biti ohranjanje urolog organov.