Travme in poškodbe ledvic

Ledvice so zaradi svoje anatomske lege do določene mere zaščitene pred zunanjimi vplivi. Vendar pa jih pogosto poškodujejo trebušne, ledvene in peritonealne poškodbe, do 70–80 % njihovih poškodb pa je kombiniranih s poškodbami drugih organov in sistemov. V urologiji se srečujemo predvsem z izoliranimi poškodbami in poškodbami ledvic.

Žrtve s kombiniranimi poškodbami so pogosteje napotene na splošne kirurške oddelke.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologija ledvične poškodbe

Strelne poškodbe ledvic se pojavljajo predvsem v vojnem času. Po izkušnjah velike domovinske vojne so predstavljale 12,1 % vseh ran genitourinarnih organov. V kasnejših vojaških spopadih je bilo opaženo 2- do 3-kratno povečanje števila ran ledvic, kar je očitno posledica spremembe narave strelnega orožja. Glavna značilnost sodobnih strelnih poškodb je nastanek votline vzdolž ranskega kanala, ki znatno presega premer rane, z obsežnim območjem uničenja in nekroze, medtem ko pogostost kombiniranih poškodb presega 90 %.

Med bolniki v uroloških bolnišnicah v mirnem času je delež bolnikov z zaprtimi poškodbami ledvic 0,2-0,3%.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Kaj povzroča poškodbo ledvic?

Zaprte poškodbe ledvic

Mehanizem poškodbe ledvic se lahko razlikuje. Pomembni so sila in smer udarca, kraj njegovega nanosa, anatomska lega ledvice in njen topografski odnos do 11. in 12. rebra, hrbtenice, fizikalne lastnosti ledvice, razvoj mišic, podkožne maščobne plasti in paranefričnega tkiva, stopnja črevesne napolnjenosti, velikost intraabdominalnega in retroperitonealnega tlaka itd. Ruptura ledvice nastane bodisi kot posledica neposredne travme (ledvena kontuzija, padec na trd predmet, stiskanje telesa) bodisi zaradi posrednega udarca (padec z višine, modrice celega telesa, skok). Medsebojno delovanje teh dejavnikov lahko povzroči stiskanje ledvice med rebri in prečnimi odrastki ledvenih vretenc, pa tudi hidrodinamični udarec zaradi povečanega tlaka tekočine (kri, urin) v ledvici.

Ob prisotnosti patoloških sprememb v ledvici pred poškodbo (hidro- in pionefroza, anomalije v razvoju ledvic) pride do poškodbe organa z manjšimi udarci - tako imenovana spontana ruptura ledvice, ki jo najpogosteje povzroči travma trebuha ali ledvenega dela.

Posebna vrsta zaprte poškodbe ledvic vključuje naključne poškodbe med instrumentalnimi pregledi zgornjih sečil: perforacija ledvične medenice, čašice s penetracijo ureterskega katetra, zanke in drugih instrumentov v ledvični parenhim, perirenalno tkivo: rupture sluznice čašice v predelu forniksov zaradi vnosa prekomerne količine tekočine v medenico pod visokim tlakom med retrogradno pielouretrografijo.

Razvoj in uvajanje novih tehnologij v klinično urološko prakso sta privedla do pojava posebne vrste zaprte poškodbe ledvic, ki vključuje EBRT z udarnim valom.

Mehanizem poškodbe povzroči kratkotrajna izpostavljenost ledvice visokemu pozitivnemu (nad 1000 atm.) in nizkemu negativnemu (-50 atm.) tlaku. Glede na začetno stanje ledvice (akutni pielonefritis, skrčena ledvica, zmanjšano delovanje ledvic in druge značilnosti) lahko do poškodbe organov pride že pri nizkih energijah udarnega vala. Pri uporabi visokih energij je resnost poškodbe neposredno sorazmerna s številom impulzov udarnega vala na ledvici. Pri uporabi optimalnih parametrov DLT jo lahko po resnosti poškodbe enačimo s kontuzijo ledvice brez poškodbe kapsule in celičnih struktur ledvice. Hkrati se lahko pod določenimi pogoji (defokusiranje elektrod v 1 žarišču, skrčena ledvica, akutni pielonefritis itd.) pojavijo intrarenalni, subkapsularni in paranefrični hematomi, kar kaže na hudo travmatsko poškodbo. Patološka anatomija

Anatomske spremembe v poškodovani ledvici lahko segajo od manjših krvavitev v parenhimu do njenega popolnega uničenja. Ko vlaknata kapsula poči, se kri razlije v perirenalno tkivo in ga vpije, kar povzroči nastanek hematoma. V primerih, ko rupture in razpoke v ledvičnem parenhimu dosežejo čašice in medenico, nastane urohematom. Razvije se tudi, ko sta parenhim in vlaknata kapsula poškodovana, ne da bi bile poškodovane ledvične čašice ali medenica.

Delitev okvare ledvic v zgornje skupine ne izčrpa vseh možnih variant.

V praksi se najpogosteje opazijo relativno blage poškodbe. Popolno zmečkanje ledvice je redko; poškodba žilnega pedikla ledvice pri zaprti poškodbi je izjemno redko klinično opazovanje. Izolirana poškodba ledvic se je po podatkih N. G. Zajceva (1966) pojavila pri 77,6 % žrtev. Preostali so imeli kombinacijo poškodbe ledvic s poškodbami drugih organov: reber, prečnih odrastkov vretenc, trebušnih organov in prsnega koša.

Travmatska poškodba ledvice se lahko pojavi tudi brez očitne poškodbe integritete organa. V teh primerih histološki pregled razkrije morfološke znake motenj krvnega obtoka in distrofičnih sprememb v parenhimu. Funkcionalne motnje pri takšni poškodbi ledvice so lahko izražene še bolj kot pri očitnih rupturah.

Odprte poškodbe ledvic

Vzroki in stanja odprtih poškodb ledvic so različni. Posebej hude poškodbe ledvic opazimo pri poškodbah s sodobnim strelnim orožjem. To je posledica kompleksne strukture ranskega kanala, obsežnosti območja poškodbe tkiva v bližini ranskega kanala, pogostih kombiniranih poškodb več sosednjih območij in pogosto večkratnih poškodb (do 90 %). Takšne poškodbe so pogosto zapletene zaradi travmatskega šoka (približno 60 %) in obsežne izgube krvi. Povečana kinetična energija ranilnih izstrelkov, zlasti iz minsko-eksplozivnega orožja, je privedla do povečanja pogostosti posrednih poškodb ledvic pri poškodbah bližnjih organov.

Pri preučevanju poškodb ledvic v vojaških spopadih z uporabo sodobnega strelnega orožja je bila določena pogostost različnih vrst ran: penetrirajoče rane - 31,8 %, zmečkanina ledvice - 27 %, kontuzija - 23 %, rane žilnega pedikla - 9,5 %, tangencialne rane - 16,8 %, slepe rane - 0,8 %.

Patološka anatomija. Pri strelnih ranah ledvic s sodobnim orožjem se okoli ranskega kanala oblikuje območje krvavitev, majhnih razpok in obsežne nekroze, katerega širina znatno presega premer izstrelka. Votlina ranskega kanala je napolnjena z ostanki rane, krvnimi strdki in tujki. Večino strelnih ran ledvic lahko upravičeno uvrstimo med hude. Pogosto (27 %) pride do popolnega zdrobljenja organa ali hudih kontuzij ledvic (23 %). Rane iz puške so še posebej hude. Ko je poškodovan čašično-medenični sistem, kri in urin tečeta skozi ranski kanal v okoliška tkiva, trebušno in (redkeje) prsno votlino ter tudi navzven. Odtrganje ledvice od žilnega pedikla ne vodi vedno do smrtne krvavitve, saj je notranja obloga arterije zvita v lumen žile.

Rane z nožem imajo pogosto obliko linearnih zarez, ki se lahko nahajajo tako radialno kot prečno glede na ledvične žile. Slednja okoliščina ima določen pomen za izbiro obsega in narave kirurškega posega. Bližje kot je rana ledvičnemu pedikulu, večje je tveganje za poškodbo velikih žil in večje je območje infarkta s poznejšim gnojenjem in taljenjem. V primeru poškodbe medenice, skodelic, sečevoda, če se kirurški poseg ne izvede, pride do infiltracije urina z razvojem flegmona retroperitonealnega tkiva, v primeru ran, ki prodirajo v trebušno votlino, pa do peritonitisa. Ob ugodnem poteku, zlasti po pravočasni operaciji, je v naslednjih 4-5 dneh že jasno vidna razmejitev območij nekroze, pride do proliferacije mezenhimskih celic in razvoja mladega vezivnega tkiva. Zorenje slednjega vodi do nastanka vlaknaste brazgotine. V nekaterih primerih se oblikuje urinska fistula, ki se lahko, če ni ovir za naravni odtok urina, sčasoma sama zapre.

Simptomi poškodbe ledvic

Zaprte poškodbe ledvic - simptomi

Poškodbe sečil so značilne po hudem stanju žrtev, obilnih krvavitvah, hudih bolečinah, pogostem sproščanju urina v okoliška tkiva, motnjah uriniranja in disfunkciji notranjih organov, kar pogosto prispeva k razvoju tako zgodnjih kot poznih zapletov.

Klinične manifestacije okvare ledvic so različne in odvisne od vrste in resnosti poškodbe. Za okvaro ledvic je značilna triada kliničnih simptomov: bolečina v ledvenem predelu, oteklina in hematurija.

Bolečino v ledvenem predelu opazi 95 % bolnikov z izoliranimi poškodbami in vsi poškodovanci s kombinirano travmo. Bolečina se pojavi kot posledica poškodbe tkiv in organov, ki obdajajo ledvico, raztezanja vlaknaste kapsule ledvice, ishemije njenega parenhima, pritiska na parietalni peritoneum zaradi naraščajočega hematoma, blokade sečevoda s krvnimi strdki. Narava bolečine je lahko topa, ostra, količna z obsevanjem v predel prepone. Slabost, bruhanje, napihnjenost, simptomi peritonealnega draženja in zvišanje telesne temperature pogosto povzročijo diagnostično napako.

Otekanje v ledvenem ali subkostalnem predelu je posledica kopičenja krvi (hematom) ali krvi z urinom (urohematom) v perirenalnem ali retroperitonealnem tkivu. Običajno ga opazimo pri največ 10 % žrtev. Vendar pa nekateri zdravniki opažajo prisotnost otekanja v ledvenem predelu pri 43,3 % opazovanih bolnikov. Veliki hematomi ali urohematomi se lahko širijo iz diafragme v medenico vzdolž retroperitonealnega tkiva, po 2-3 tednih pa jih je mogoče odkriti celo v mošnji in stegnu.

Najpomembnejši, značilen in pogost znak okvare ledvic je hematurija.

Huda hematurija je bila zabeležena v 50–80 % primerov zaprtih poškodb ledvic med veliko domovinsko vojno, v sodobnih vojaških spopadih pa se je hematurija pojavila v 74 % primerov. Mikrohematurija se odkrije pri skoraj vseh bolnikih: lahko je odsotna pri blagih poškodbah in obratno pri izjemno hudih, zlasti ko se ledvica odtrga od žil in sečevoda. Trajanje hematurije in njena intenzivnost se lahko razlikujeta. Običajno traja 4–5 dni, v nekaterih primerih pa do 2–3 tedne ali več. Sekundarna hematurija, ki jo opazimo pri 2–3 % bolnikov in se pojavi 1–2 tedna ali več po poškodbi, je posledica gnojnega taljenja trombov in zavrnitve ledvičnih infarktov.

Poleg naštetih simptomov lahko pri okvari ledvic opazimo tudi atipične znake, ki so pomembni za diagnozo: disurija do popolne zadrževanja urina zaradi tamponade mehurja s krvnimi strdki, bolečine v spodnjem delu trebuha, simptomi peritonealnega draženja, prebavne motnje, znaki notranje krvavitve, vročina kot posledica razvoja posttravmatskega pielonefritisa in gnojenje urohematoma.

Intenzivnost kliničnih manifestacij zaprtih poškodb ledvic omogoča njihovo razdelitev na 3 stopnje resnosti, kar je pomembno za pripravo pravilnega načrta pregleda in zdravljenja.

Resnost morfofunkcionalnih motenj ledvičnega parenhima po zaprtih poškodbah in strelnih ranah je določena z zunanjimi pogoji v času njihovega prejema (narava vojaških dejanj, naravne razmere), vrsto in energijo rane, ki je povzročila poškodbo, ter časom in obsegom zdravstvene oskrbe. Stopnja disfunkcije poškodovane ledvice ustreza resnosti morfoloških sprememb v celotnem posttravmatskem obdobju. Morfofunkcionalne spremembe ledvic se zaključijo po 4-6 mesecih posttravmatskega obdobja. Pri blagih poškodbah se poškodovane strukture ledvic obnovijo z izgubo 1-15 % delujočega parenhima. Zmerna poškodba ledvic pomeni izgubo do 30 % funkcionalno aktivnega parenhima. Hudo poškodbo ledvic spremljajo ireverzibilne degenerativno-distrofične spremembe do 65 % parenhima.

Za blago poškodbo ledvice velja, kadar je splošno stanje poškodovanca nekoliko oslabljeno, so prisotne zmerne bolečine v spodnjem delu hrbta, kratkotrajna manjša makro- ali mikrohematurija, ni perirenalnega hematoma in ni znakov draženja peritoneuma. Ta vrsta poškodbe se imenuje kontuzija ledvice.

Klinično je težje razločiti zmerno okvaro ledvic. Pri žrtvah z zmerno hudo okvaro se splošno stanje relativno hitro spremeni iz zadovoljivega v zmerno.

Hkrati se pospeši pulz, arterijski tlak se zniža, hematurija je izrazita in se še naprej povečuje. Kopičenje krvnih strdkov v mehurju lahko moti uriniranje, vse do akutne retencije.

Pri nekaterih bolnikih je na mestu odrgnin pod kožo jasno viden hematom. Bolečina na mestu poškodbe je neznatna, pri večini žrtev se širi v spodnji del trebuha, predel prepone in genitalije. Zapora sečevoda s krvnimi strdki lahko povzroči ledvično koliko na strani poškodbe. Poškodbe trebuha in ledvic, perirenalni hematom (urohematom) povzročajo zaščitno napetost mišic sprednje trebušne stene, znake peritonealnega draženja, črevesno napenjanje in znake...

V naslednjih 1-3 dneh se pojavi jasna slika razvoja bolezni v smeri izboljšanja, poslabšanja ali relativno stabilnega poteka. Izboljšanje je značilno po spremembi splošnega stanja iz zmernega v zadovoljivo. Obnova stabilnega pulza in krvnega tlaka, progresivno zmanjšanje hematurije, perirenalni hematom se ne poveča, črevesna distenzija in znaki peritonealnega draženja izginejo. S poslabšanjem kliničnega poteka se pojavijo simptomi, značilni za hudo okvaro ledvic.

Pri hudih poškodbah prideta v ospredje kolaps in šok, opazimo hude bolečine v spodnjem delu hrbta, obilno in dolgotrajno makrohematurijo; urohematom v ledvenem predelu in simptomi notranje krvavitve se ponavadi stopnjujejo, pogoste pa so kombinacije okvare ledvic s trebušnimi in prsnimi organi ter poškodbe skeleta (zlomi reber, hrbtenice in medenice).

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Odprte poškodbe ledvic - simptomi

Odprte poškodbe ledvic (rane) so v marsičem podobne zaprtim poškodbam glede na klinične manifestacije, diagnostična in terapevtska načela. Glavni simptomi poškodb ledvic so bolečina v predelu rane, hematurija, urohematom, lokalizacija rane in smer ranskega kanala ter uhajanje urina iz rane. Zadnji simptom, čeprav najbolj zanesljiv, se v zgodnjih fazah po poškodbi redko sreča (v 2,2 % primerov). Če obstaja sum na poškodbo ledvic, se lahko za določanje urina v krvavem izcedku iz rane uporabi Nesslerjev reagent. Urohematom opazimo manj pogosto pri poškodbah ledvic, saj pri kombiniranih poškodbah kri in urin vstopita v trebušno in plevralno votlino.

Bolečina v ledvenem predelu je lahko različne intenzivnosti in je odvisna od stanja poškodovanca ter stopnje poškodbe ne le ledvic, temveč tudi drugih organov. Bolečina povzroča zaščitno napetost v trebušnih mišicah, in prej ko se pojavi in bolj izrazita je, več je razlogov za sum na sočasno poškodbo trebušnih organov.

Hematurija je, tako kot pri zaprtih poškodbah, vodilni in najpogostejši simptom poškodbe ledvic. Po podatkih različnih avtorjev jo opazimo v 78,6–94,0 % primerov. Kri v urinu se pojavi precej hitro po poškodbi; že med prvim uriniranjem ali med kateterizacijo mehurja urin vsebuje veliko število krvnih strdkov, kar lahko povzroči tamponado mehurja in zastajanje urina. Stopnje hematurije ni mogoče uporabiti za presojo vrste in obsega uničenja poškodovane ledvice. Nasprotno, najhujše poškodbe ledvičnega hiluma morda sploh ne spremlja pojav krvi v urinu zaradi pretrganja žil ledvičnega pedikla, majhne raztrganine ledvičnega parenhima pa včasih vodijo do obilne hematurije.

Obsežno uničenje organov in znatna izguba krvi vodita v hudo (31 %) in izjemno hudo (38 %) stanje ranjenih z razvojem šoka (81,4 %).

Porazdelitev ranjenih po resnosti poškodb je drugačna kot pri zaprtih poškodbah ledvic: hude in zmerne poškodbe ledvic predstavljajo približno 90 %.

Zapleti različnih poškodb ledvic

Klinične manifestacije so odvisne od resnosti poškodbe in narave spremljajočih zapletov, ki jih opazimo pri polovici bolnikov v tej skupini.

Vsi zapleti okvare ledvic so razdeljeni na zgodnje in pozne, časovni interval med katerimi je 1 mesec.

Zgodnji zapleti vključujejo šok, notranje krvavitve, vključno s sekundarnimi, retroperitonealni hematom, puščanje urina, perirenalni absces in druge infekcijske procese, peritonitis (primarni ali zgodnji), pljučnico, sepso, sečno fistulo, arterijsko hipertenzijo, urinom.

Do uhajanja urina pride pri zaprtih poškodbah ledvic, ko retroperitonealni prostor komunicira s sečili. Na mestih, kjer je ogrožena celovitost zgornjih sečil, urin skupaj s krvjo (urohematom) prodre v perirenalno ali periureteralno maščobno tkivo in se na teh mestih kopiči, pri čemer tvori votline različnih velikosti. Pri poškodbi čašično-medenične sistema in ledvičnega tkiva se lahko perirenalni urohematom oblikuje relativno hitro in doseže znatne velikosti. Manjše poškodbe žil vodijo do obilne nasičenosti perirenalnega maščobnega tkiva s krvjo in nastanka hematomov. Retroperitonealno maščobno tkivo, prepojeno z urinom in krvjo, pogosto nato postane gnojno, kar vodi do razvoja izoliranih gnojnih žarišč (redko) ali, ob znatni nekrozi in taljenju maščobnega tkiva, do sečne flegmone, peritonitisa (sekundarno), urosepse (pogosteje).

Med poznimi zapleti so pomembne okužbe, sekundarne krvavitve, nastanek arteriovenskih fistul, hidronefroza, arterijska hipertenzija, travmatični pielo- in paranefritis, sečno-ledvične fistule, kamni v sečilih, kompresija sečevodov, travmatske ledvične ciste in pionefroza.

Ledvična odpoved je resen zaplet okvare ledvic, ki se lahko razvije tako zgodaj kot pozno po poškodbi. Lahko jo povzroči poškodba ne le obeh ledvic, temveč tudi ene (vključno z edino) ledvice, blokada ali zunanja kompresija ureterjev, akutni dvostranski pielonefritis, pa tudi enostranski pielonefritis, zapleten z bakteremičnim šokom, globokimi in obsežnimi gnojno-vnetnimi procesi v retroperitonealnem tkivu.

Verjetnost pojava uroloških zapletov z različnimi stopnjami resnosti okvare ledvic je naslednja: blaga - 0-15 %, zmerna - 38-43 % in huda - 100 %.

Incidenca arterijske hipertenzije po poškodbi ledvic je 5–12 %. V zgodnjih fazah hipertenzijo povzroča perirenalni hematom, ki stisne ledvični parenhim. Arterijska hipertenzija se običajno razvije 2–3 dni po poškodbi in sama od sebe izgine v 7–50 dneh (povprečno 29 dni). Če hipertenzija ne izgine po več mesecih, je njen vzrok najverjetneje prisotnost persistentno ishemičnega območja parenhima.

V kasnejših fazah lahko hipertenzijo povzročijo arteriovenske fistule. Sekundarna ledvična krvavitev se običajno opazi v 21 dneh po poškodbi.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Klasifikacija poškodbe ledvic

Rezultati zdravljenja poškodb sečil so v veliki meri odvisni od učinkovitosti zgodnje diagnostike in pravilno izbranih metod zdravljenja. Pri zagotavljanju pomoči žrtvam poškodb ledvic je pomembno enotno razumevanje narave nastalega patološkega procesa, enotna taktika pri izbiri metode zdravljenja in načini njenega izvajanja. V mnogih pogledih izvajanje te enotnosti olajša klasifikacija poškodb ledvic.

Mehanske poškodbe ledvic so glede na vrsto razdeljene v dve skupini: zaprte (tope ali podkožne) in odprte (penetrirajoče ali rane). Med slednje spadajo krogle, šrapneli, vbodne, rezalne poškodbe itd. Glede na naravo poškodbe so lahko izolirane ali kombinirane, glede na število poškodb pa enojne ali večkratne. Ledvica je parni organ, zato je treba v primeru poškodbe izpostaviti stran poškodbe: levostransko, desnostransko in dvostransko. Navesti je treba tudi območje poškodbe ledvic - zgornji ali spodnji segment, telo, žilni pedikel. Poškodba je lahko glede na resnost blaga, zmerna ali huda, z zapleti ali brez njih.

Glede na vrsto poškodbe ledvic se zaprte poškodbe delijo na kontuzije brez prekinitve vlaknaste kapsule; rupture ledvičnega parenhima, ki ne dosežejo čašic in ledvične medenice; rupture ledvičnega parenhima, ki prodrejo v čašice in ledvično medenico; zmečkanine ledvice; poškodbe žilnega pedikla ali odstop ledvice od žil in sečevoda.

Med zdravniki je najpogostejša klasifikacija N. A. Lopatkina (1986). Zaprte poškodbe ledvic deli v 7 skupin, odvisno od narave in obstoječih travmatskih sprememb v ledvici in okoliškem paranefričnem tkivu.

Prva skupina vključuje posebno vrsto poškodbe, ki se pojavlja precej pogosto: kontuzijo ledvic, pri kateri se v ledvičnem parenhimu opazijo večkratne krvavitve v odsotnosti makroskopske rupture in subkapsularnega hematoma.

Za drugo skupino so značilne poškodbe maščobnega tkiva, ki obdaja ledvico, in rupture vlaknaste kapsule, ki jih lahko spremljajo majhne rupture ledvične skorje. V paranefričnem tkivu se v čašici nahaja hematom v obliki imbibicije krvi.

Tretja skupina poškodb vključuje rupturo subkapsularnega parenhima, ki ne prodre v ledvično medenico in čašice. Običajno je prisoten velik subkapsularni hematom. V parenhimu v bližini mesta rupture so odkrite številne krvavitve in mikroinfarkti.

Četrto skupino sestavljajo hujše poškodbe, za katere so značilne rupture vlaknaste kapsule in ledvičnega parenhima s širjenjem v medenico ali čašice. Takšna obsežna poškodba vodi do krvavitve in uhajanja urina v paranefrično tkivo z nastankom urohematoma. Klinično so takšne poškodbe značilne po obilni hematuriji.

Peta skupina poškodb ledvic so izjemno hude poškodbe, za katere je značilno zmečkanje organa, pri katerih so pogosto poškodovani tudi drugi organi, zlasti trebušni organi.

Šesta skupina vključuje odstop ledvice od ledvičnega pedikla, pa tudi izolirano poškodbo ledvičnih žil ob ohranjanju celovitosti same ledvice, kar spremlja intenzivna krvavitev in lahko povzroči smrt žrtve.

Sedmo skupino sestavljajo kontuzije ledvic, ki nastanejo med DLT in drugimi vrstami poškodb.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Razvrstitev odprtih poškodb (ran)

• Po vrsti izstrelka:
  • strel (krogla, šrapnel, poškodba ledvic zaradi minsko-eksplozivne travme);
  • nestrelnega orožja.
• Vzdolž kanala rane:
  • slep:
  • skozi;
  • tangente.
• Po naravi škode:
  • poškodba;
  • rana;
  • zdrobljena ledvica;
  • poškodba žilnega pedikla.

Leta 1993 je Odbor za klasifikacijo poškodb organov Ameriškega združenja za kirurgijo travm predlagal klasifikacijo poškodb ledvic, po kateri so poškodbe razdeljene na 5 stopenj.

Ta klasifikacija temelji na podatkih CT ali neposrednem pregledu organa med operacijo. Tuje študije in publikacije zadnjih let uporabljajo to klasifikacijo kot osnovo. Njena prednost je možnost natančnejše določitve potrebe po kirurškem posegu (nefrektomija ali rekonstrukcija).

Ameriško združenje za kirurgijo travm in klasifikacijo poškodb ledvic

Stopnja	Vrsta škode	Opis patoloških sprememb
Jaz	Stresaj	Mikroskopska ali makroskopska hematurija, izvidi urološkega pregleda so normalni
	Hematom	Subkapsularna, neproliferativna, brez rupture parenhima
Drugi	Hematom	Omejeno na retroperitonealni prostor
	Razhod	Ruptura kortikalne parenhimske plasti manjša od 1 cm brez ekstravazacije urina
III.	Razhod	Ruptura brez komunikacije z ledvičnim zbiralnim sistemom in/ali ruptura > 1 cm brez ekstravazacije urina
IV.	Razhod	Ruptura kortikomedularne parenhimske membrane, komunikacija z zbiralnim sistemom
	Žilni	Ruptura segmentne arterije ali vene z omejenim hematomom, ruptura ledvic, žilna tromboza
V	Razhod	Popolnoma zdrobljena ledvica
	Žilni	Avulzija ledvičnega pedikla ali devaskularizacija ledvic

Ugotoviti je treba prisotnost premorbidnih bolezni (hidronefroza, nefrolitiaza, cistične in tumorske bolezni ledvic), pri katerih pride do poškodb ledvic lažje in so hujše. Znan je bil poskus, ko so vzeli kadaverično ledvico in jo vrgli z višine 1,5 m, pa se ji ni zgodilo nič. Če je bila ledvična medenica napolnjena s tekočino, je bil sečevod zavezan in ledvica vržena z enake višine, so opazili večkratne rupture parenhima. Ta poskus jasno kaže na večjo dovzetnost hidronefrotične ledvice za poškodbe.

[ 20 ], [ 21 ]

Diagnoza poškodbe ledvic

Laboratorijske preiskave morajo vključevati hematokrit in analizo urina. Ker resnost hematurije ni v korelaciji s resnostjo ledvične poškodbe, se za določitev obsega ledvične poškodbe in za ugotavljanje sočasne intraabdominalne travme in zapletov, vključno z retroperitonealnim hematomom in uhajanjem urina, pogosto uporablja CT s kontrastom. Bolniki z mikroskopsko hematurijo imajo lahko ledvične kontuzije ali manjše raztrganine zaradi tope poškodbe, vendar te skoraj nikoli ne zahtevajo slikovnega in kirurškega zdravljenja. CT je obvezen v naslednjih primerih:

• padec z višine;
• prometna nesreča;
• makrohematurija;
• mikrohematurija z arterijsko hipotenzijo;
• hematom lateralnega dela trebuha.

Pri penetrirajoči travmi je CT indiciran pri vseh bolnikih s hematurijo, ne glede na njeno resnost. V izbranih primerih je indicirana angiografija za oceno vztrajne ali dolgotrajne krvavitve, po potrebi pa se izvede selektivna arterijska embolizacija.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Zaprte poškodbe ledvic - diagnoza

Na podlagi bolnikovih pritožb, anamneze in kliničnih znakov se običajno ugotovi dejstvo okvare ledvic. Hkrati pa določanje vrste in narave okvare pogosto predstavlja določene težave in je mogoče le po podrobnem urološkem pregledu. V vsakem primeru se uporabljajo različne metode pregleda bolnika, odvisno od indikacij in specifičnih zmogljivosti zdravstvene ustanove.

[ 29 ], [ 30 ]

Odprte poškodbe ledvic - diagnoza

Splošna načela pregleda bolnika s sumom na poškodbo ledvic so enaka kot pri zaprtih poškodbah tega organa.

Upoštevati je treba le, da resnost stanja ranjenca ne dovoljuje uporabe številnih diagnostičnih metod: intravenske urografije v vseh njenih različicah, kromocistoskopije. Radioizotopske metode so pri ranjencih v stanju šoka malo informativne. Vsaka transuretralna diagnostika je pri ranjencu v takšnem stanju na splošno kontraindicirana.

Klinična diagnostika poškodb ledvic

Kot pri vseh drugih travmatskih poškodbah je najprej treba določiti hemodinamske parametre. V primerih nestabilne hemodinamike je indiciran kirurški poseg. Pri stabilnih hemodinamskih parametrih je možen popoln pregled bolnika.

Prisotnost okvare ledvic se lahko kaže s hematurijo (makroskopsko ali mikroskopsko), bolečino v spodnjem delu hrbta, v stranskem delu trebuha in spodnjem delu prsnega koša, oteklino (klasična triada) in krvavitvijo, pa tudi z napetostjo trebušnih mišic, zlomi reber, kombiniranimi poškodbami trebušnih organov, prisotnostjo strelnih ali vbodnih ran v spodnjem delu prsnega koša, zgornjem delu trebuha ali spodnjem delu hrbta, zlomi trnastih odrastkov vretenc.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Laboratorijska diagnostika poškodb ledvic

V primerih zmerne okvare ledvic se hematurija odkrije v 98 % primerov. Vendar pa je lahko tudi v primerih hude okvare odsotna v 4 % primerov, v 25 % pa je hematurija lahko mikroskopska. Zato je v odsotnosti vidne hematurije potrebno opraviti mikroskopsko ali ekspresno analizo urina za odkrivanje mikrohematurije (prisotnost 5 ali več rdečih krvničk v vidnem polju pri veliki povečavi).

Določanje ravni kreatinina v serumu v prvih urah po poškodbi ne daje nobenih informacij o prisotnosti poškodbe, vendar lahko njegova povišana raven kaže na prisotnost premorbidne bolezni ledvic.

Dinamično spremljanje vrednosti hematokrita omogoča odkrivanje skritih krvavitev. Če se hematokrit zmanjša, je treba izključiti druge vire izgube krvi, zlasti če obstaja sum na kombinirano travmo.

Po DLT, ko je možen travmatični vpliv udarnega vala na skeletne mišice in jetra, se lahko v prvih 24 urah po posegu zvišajo ravni bilirubina, laktat dehidrogenaze, serumske glutamil transaminaze in kreatinin fosfokinaze. Znižanje teh parametrov opazimo po 3-7 dneh, popolna normalizacija pa po 3 mesecih. Instrumentalne metode

Vsem bolnikom z zaprtimi poškodbami trebuha, ledvenega dela ali prsnega koša, ki imajo makrohematurijo ali mikrohematurijo s hipotenzijo, se priporočajo slikovne preiskave. Pri odraslih bolnikih z mikrohematurijo brez hipotenzije je verjetnost zmerne do hude ledvične okvare zanemarljiva (0,2 %), zato uporaba slikovnih preiskav ni primerna.

Ta izjava ne velja za pediatrične bolnike, penetrirajoče poškodbe ali sum na kombinirano travmo. V teh primerih je indiciran radiološki pregled. Pri poškodbah, ki nastanejo zaradi padca z višine, lahko, če kot indikacijo za radiološki pregled upoštevamo le prisotnost makrohematurije ali šoka, spregledamo do 29 % zmernih in hudih poškodb ledvic. Zato sta v takih primerih prisotnost mikrohematurije in/ali krvavitve v ledvenem predelu dodaten razlog za izvedbo takšnih študij.

Izločevalna urografija

Posebne študije se običajno začnejo s splošnim rentgenskim posnetkom ledvičnega področja in po potrebi z izločevalno urografijo – pri modifikacijah z visokimi odmerki in infuzijami. Poleg običajnih rentgenskih slik je 7, 15 in 25 minut po vnosu kontrastnega sredstva v veno koristno v primeru odsotnosti funkcije poškodovane ledvice narediti tudi zapoznele slike (po 1, 3, 6 urah ali več).

Trenutno se mnenja raziskovalcev o uporabi izločevalne urografije za diagnozo poškodb ledvic močno razlikujejo. Diagnoza poškodbe ledvic vključuje natančno določitev resnosti poškodbe v skladu s klasifikacijo Ameriškega združenja za kirurgijo travm, kar najbolje razkrije CT s kontrastom, kar je izvedljivo pri bolnikih s stabilno hemodinamiko. Izločevalna urografija pogosto ne omogoča določitve obsega poškodbe in informacij o njihovih kombinacijah. Izločevalna urografija lahko da lažno sliko o odsotnosti delovanja ledvic ("tiha ledvica"), tudi če ni poškodb ledvičnih žil. Izločevalna urografija zahteva veliko časa. Obstaja mnenje, da je izločevalna urografija bolj informativna pri diagnozi hudih poškodb. Vendar pa obstajajo tudi podatki, ki kažejo, da lahko ta študija pri penetrirajočih poškodbah v 20 % primerov da lažno pozitivne informacije, v 80 % pa ne omogoča postavitve pravilne diagnoze. Zaradi tega izločevalne urografije ni mogoče šteti za polnopravno diagnostično metodo in ni zelo pomembna pri odločanju o potrebi po kirurškem posegu.

Izločevalna urografija z bolusno injekcijo kontrastnega sredstva v količini 2 ml/kg ima povsem drugačno informacijsko vsebino. Uporablja se pri bolnikih z nestabilno hemodinamiko ali med operacijo zaradi drugih poškodb. Posname se ena sama slika (en posnetek IVP). Pri večini žrtev to omogoča prepoznavanje "velike" poškodbe ledvic, zlasti pri poškodbah v projekciji ledvice in/ali makrohematuriji. Pri hudi poškodbi ledvic lahko izločilna urografija zazna spremembe v 90 % primerov.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Ultrazvočna diagnostika poškodb ledvic

Trenutno večina zdravnikov začne pregled bolnika s sumom na poškodbo ledvic z ultrazvokom in visoko ceni pridobljene rezultate, nekateri avtorji pa ultrazvoka ne smatrajo za polnopravno diagnostično metodo za oceno poškodbe ledvic, saj običajni ultrazvočni podatki ne izključujejo prisotnosti poškodbe. Zaradi tega je treba ultrazvok dopolniti z drugimi raziskovalnimi metodami. Običajno se ultrazvok uporablja za primarni pregled bolnikov z večkratnimi poškodbami, kar omogoča odkrivanje tekočine v trebušni votlini ali retroperitonealnem prostoru, subkapsularnega hematoma ledvice. Ultrazvok je učinkovitejši za diagnosticiranje zmernih in hudih poškodb, pri katerih se spremembe odkrijejo v 60 % primerov. Ultrazvok se uporablja tudi pri okrevanju bolnikov za namene dinamičnega opazovanja. Sonografsko odkriti hematomi po seji DLT so opaženi v 0,6 % primerov.

V nekaterih primerih, zlasti za diagnozo travmatskih anevrizem in nepopolnih poškodb glavnih žil, je uporaben Dopplerjev pregled z barvnim kartiranjem.

Kljub navedenim dejstvom obstajajo v literaturi podatki, da ultrazvok omogoča postavitev pravilne diagnoze v 80 % primerov, izločevalna urografija pa v 72 % primerov, in če se uporabljata skupaj, je pravilna diagnoza mogoča z 98 % občutljivostjo in 99 % specifičnostjo. Zato je ultrazvok primarna presejalna študija, če obstaja sum na poškodbo ledvic, ki jo v primeru hematurije dopolni izločevalna urografija.

Če te študije ne pomagajo pri diagnozi, se uporabi kromocistoskopija. Po indikacijah se uporabi radioizotopska renografija ali dinamična nefroscintografija, CT, MRI, po potrebi pa ledvična angiografija kot najbolj informativna metoda.

Računalniška tomografija

Trenutno je CT priznani "zlati standard" za diagnosticiranje okvare ledvic pri bolnikih s stabilnimi hemodinamskimi parametri. Izvajati ga je treba s kontrastnim sredstvom tako v nefrografski kot urografski fazi. Za odkrivanje uhajanja urina se intravensko da 100 ml kontrastnega sredstva s hitrostjo 2 ml/ca. Skeniranje se izvede 60 sekund po dajanju kontrasta. CT omogoča določitev resnosti okvare v 95,6–100 % primerov.

CT angiografija lahko zazna žilne poškodbe s frekvenco do 93. Slikanje z magnetno resonanco. MRI je alternativa CT. V primerjavi s CT je občutljivejša za odkrivanje rupture ledvice, njenega neživega fragmenta in hematomov različnih lokacij, vendar ni primerna za odkrivanje ekstravazacije urina.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

MRI diagnostika poškodb ledvic

Magnetna resonanca (MRI) se uporablja kot rezervna študija, če CT ni mogoč ali če obstaja preobčutljivost na kontrastna sredstva. Takoj po seji DLT se lahko v ledvicah in okoliškem tkivu razvijejo krvavitve in edemi. Pri uporabi litotriptorjev prve generacije so bile med MRI in radionuklidnim skeniranjem v 63–85 % primerov odkrite različne oblike okvare ledvic.

Angiografija

Uporablja se za diagnosticiranje poškodb segmentnih ali glavnih žil, če so druge študije vzbudile tak sum. Angiografija omogoča, da se ob odkritju takšne poškodbe hkrati izvede začasna selektivna ali superselektivna embolizacija poškodovane arterijske veje krvaveče žile za zaustavitev krvavitve, v primeru nepopolne rupture glavne žile pa endovaskularno stentiranje. Če CT s kontrastom ne pokaže kontrasta v ledvici, je indicirana angiografija za pojasnitev prisotnosti žilne poškodbe. To je še posebej pomembno, če je poškodba nastala po mehanizmu "ostrega zaviranja" in/ali je prisoten hematom v ledvičnem hilumu. Angiografija je indicirana tudi, če se z Dopplerjevim ultrazvokom odkrije pulzirajoči hematom.

Kateterizacija ureterja z retrogradno pieloureterografijo ohranja svojo diagnostično vrednost. Ta metoda se najpogosteje uporablja v zadnji fazi diagnostike in v primerih hudih poškodb tik pred operacijo.

Če torej narava okvare ledvic po ultrazvoku in izločevalni urografiji ni jasna, je treba dati prednost CT, MRI radioizotopskim metodam pregleda in v nekaterih primerih angiografiji. V primeru dolgotrajnih necelitvenih pooperativnih ledvičnih fistul je indicirana fistulografija.

Najpogostejši radiografski znaki okvare ledvic so: na navadnih rentgenskih slikah in tomogramih - homogena senca z nejasnimi robovi in odsotnostjo obrisa ledvene mišice na domnevni strani poškodbe, ukrivljenost hrbtenice zaradi zaščitne mišične kontrakcije; na intravenskih urogramih - šibko in zapoznelo polnjenje ledvične medenice in sečevoda s kontrastnim sredstvom, subkapsularna in ekstrarenalna uhajanja kontrastnega sredstva, pri hudih poškodbah - odsotnost funkcije prizadete ledvice. Iste znake bolj jasno pokažemo pri urografiji z velikim volumnom ali infuzijsko urografijo, pa tudi pri retrogradnih pieloureterogramih.

Če obstaja sum na jatrogeno poškodbo ledvic, čas instrumentalnih manipulacij za uvedbo kontrastnega sredstva skozi ureteralni kateter, stent ali zančni kateter razkrije lokacijo poškodbe in širjenje puščanja, kar olajša pravočasno diagnozo takšne poškodbe in pravilno zagotavljanje ustrezne oskrbe.

Vse instrumentalne študije se izvajajo v ozadju antibiotične terapije. Antibiotiki se lahko dajejo parenteralno in skupaj s kontrastnim sredstvom.

Razjasnitev okoliščin in mehanizma poškodbe, ocena bolnikovega stanja, rezultati fizikalnih, laboratorijskih, instrumentalnih, radioloških in drugih vrst preiskav nam omogočajo, da zanesljivo ugotovimo stran poškodbe, naravo in lokalizacijo poškodbe ledvice ali sečevoda, funkcionalno sposobnost ledvic, naravo sečnih fistul in vzroke, ki jih podpirajo, ter nato pripravimo načrt zdravljenja za bolnika.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Odprte poškodbe

Resnost splošnega stanja poškodovanca in potreba po nujnih kirurških posegih zmanjšata število preiskav, potrebnih za postavitev natančne diagnoze. Vendar pa je pred operacijo vedno potrebno, po oceni količine izgube krvi, po možnosti opraviti splošno rentgensko slikanje in izločilni urogram ledvic (po možnosti v več projekcijah), da se hkrati ugotovi poškodba kosti, odkrijejo tujki in njihova lokalizacija. Vrsta poškodbe ledvic se razjasni že na operacijski mizi.

Če bolnikovo stanje dopušča, je treba opraviti ultrazvočni in radioizotopski pregled, v nekaterih primerih pa tudi ledvično arteriografijo. Renalna selektivna angiografija velja za najboljšo diagnostično metodo za okvaro ledvic, tudi pri bolnikih v šoku, kadar so druge metode pregleda neinformativne. Embolizacija poškodovanih arterij po angiografiji zagotavlja zaustavitev krvavitve, omogoča uspešnejše zdravljenje šoka, podrobnejši pregled bolnika in začetek operacije v optimalnih pogojih.

Zdravljenje poškodbe ledvic

Bolnik je hospitaliziran na najbližjem kirurškem oddelku zdravstvene ustanove. Razen če je to nujno potrebno, ga ne smemo premestiti v urološko bolnišnico, da se zagotovi mir in odpravi nevarnost dolgotrajnega prevoza. Priporočljivo je povabiti urologa na posvet ali sodelovanje pri operaciji.

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Konzervativno zdravljenje poškodb ledvic

Zaprte poškodbe ledvic

Večina urologov se drži konzervativne metode zdravljenja zaprtih poškodb ledvic, ki jo je mogoče izvesti v 87 % primerov.

Pri izoliranih zaprtih poškodbah ledvic blage in zmerne resnosti, če so hemodinamski parametri stabilni in ni drugih indikacij za kirurško zdravljenje, je lahko zadostno dinamično opazovanje ali konzervativna terapija, v primeru blage poškodbe ledvic pa je zdravljenje pogosto omejeno na spremljanje poškodovanca.

Zlasti konzervativno zdravljenje izoliranih poškodb ledvic se izvaja, kadar je splošno stanje žrtve zadovoljivo, ni obilne hematurije, simptomov notranje krvavitve, znakov naraščajočega hematoma in infiltracije urina. Vključuje strogo počitek v postelji 10-15 dni, spremljanje hemodinamskih parametrov in hematokrita, profilaktično parenteralno dajanje antibiotikov in uroantiseptikov. Uporaba protibolečinskih zdravil, hemostatskih zdravil, zdravil, ki preprečujejo nastanek grobih brazgotin in adhezij | hialuronidaza (lidaza), glukokortikoidi]. Takšno zdravljenje se izvaja do izginotja hematurije; uspešno je pri 98 % bolnikov.

Stalni zdravniški nadzor omogoča spremljanje poteka zdravljenja, tako da se po potrebi lahko takoj izvede odprta operacija. Treba je zapomniti na možnost "dvofaznih" ruptur ledvic.

Hkrati se je v zadnjem desetletju pojavila težnja k kirurški dejavnosti s hkratnim širjenjem indikacij za operacije ohranjanja organov. Pri kombiniranih poškodbah ledvic so vsi urologi soglasni, da je praviloma indicirano kirurško zdravljenje.

Pri zaprtih poškodbah ledvic, ki so posledica instrumentalnih manipulacij, se sprva izvaja konzervativno zdravljenje. V primeru perforacije stene medenice in/ali čašice se nadaljnji pregled bolnika prekine, skozi kateter se aplicira raztopina antibiotika in kateter se odstrani. Bolniku se predpiše počitek v postelji, hemostatična zdravila, antibiotiki, mraz na ledveni predel ali na trebuh vzdolž sečevoda, v naslednjih dneh pa toplota. V primeru hitrega povečanja hematoma (urohematoma) v ledvenem predelu ali na trebuhu na strani poškodbe z intenzivno makrohematurijo, s poslabšanjem splošnega stanja bolnika, je indicirana lumbotomija z revizijo poškodovane ledvice ali drugi posegi z namenom odkrivanja retroperitonealnega prostora.

Študije kažejo, da pri izolirani zmerni ledvični poškodbi začetno konzervativno zdravljenje povzroči manjše stopnje izgube organov in potrebe po transfuzijah krvi kot kirurško zdravljenje. Verjetnost razvoja posttravmatske hipertenzije je v obeh primerih enaka.

Kopičenje perirenalne tekočine (krvi), povezano z zunajtelesno litotripsijo z udarnimi valovi, ki ga odkrijemo s CT, se lahko spontano razreši v nekaj dneh do tednih, subkapsularni hematomi pa v 6 tednih do 6 mesecih. Začasno zmanjšanje delovanja ledvic opazimo v 30 % primerov po litotripsiji, kar je mogoče preprečiti z uporabo nifedipina in alopurinola.

Odprte poškodbe ledvic

Konzervativno zdravljenje je dovoljeno le v posameznih primerih: pri izoliranih ranah s hladnim orožjem, brez večjega uničenja tkiva, z zmerno in kratkotrajno hematurijo ter zadovoljivim stanjem ranjenca. Zdravljenje teh žrtev se izvaja po istem načrtu kot pri zaprtih poškodbah ledvic.

[ 56 ], [ 57 ]

Kirurško zdravljenje poškodbe ledvic

Minimalno invazivni posegi

Perkutana drenaža pararenalnega hematoma ali urohematoma se izvaja po strogih indikacijah in se izvaja pod nadzorom ultrazvoka ali CT.

Namen te manipulacije je odstraniti hematom, skrajšati čas zdravljenja in zmanjšati tveganje za zgodnje in pozne zaplete.

Endoskopska drenaža ledvice z notranjim stentom se izvaja pri zmernih poškodbah; njen namen je zmanjšati ekstravazacijo urina in/ali odpraviti oviro odtoka urina. Stent se običajno odstrani po 4 tednih. Pri bolnikih s stabilno hemodinamiko, s poškodbo segmentne arterije in/ali s trajajočo intenzivno hematurijo se lahko embolizacija krvaveče žile izvede pod angiografskim nadzorom. Najboljši rezultati so bili s to tehniko doseženi pri bolnikih s penetrirajočimi ranami, povzročenimi s hladnim orožjem (82 %). Opisani so primeri intravaskularnega stentiranja zaradi delne poškodbe ledvične arterije.

Absolutne indikacije za kirurško zdravljenje zaprtih in odprtih poškodb ledvic:

• nestabilni hemodinamski parametri;
• rastoči ali pulzirajoči hematom.

Relativne indikacije:

• slabo opredeljena stopnja poškodbe;
• ekstravazacija urina v velikih količinah;
• prisotnost velikega območja neaktivnega ledvičnega tkiva;
• huda poškodba (stopnja V);
• kombinirane poškodbe, ki zahtevajo kirurško zdravljenje;
• premorbidne ali naključne bolezni poškodovane ledvice;
• nezadovoljiv učinek konzervativnega zdravljenja ali minimalno invazivnega posega.

Zaprte poškodbe ledvic

Kirurško zdravljenje se izvaja za preprečevanje in/ali odpravo zapletov. Kirurško zdravljenje poškodb ledvic se izvaja v približno 7,7 % primerov. Pogostost kirurškega zdravljenja poškodb ledvic različne resnosti je naslednja: blaga - 0-15 %, zmerna - 76-78 %, huda - 93 %. Pri zaprtih poškodbah je ta številka 2,4 %. Pri penetrirajočih ranah z rezilnim orožjem - 45 % in pri strelnih ranah - 76 %.

Klinična praksa nas prepričuje, da je v nekaterih primerih zaprtih poškodb ledvic nujno uporabiti kirurško zdravljenje kot nujno pomoč. Glavne indikacije so povečanje simptomov notranje krvavitve, hitro povečanje perirenalnega urohematoma, intenzivna in dolgotrajna hematurija s poslabšanjem splošnega stanja žrtve, pa tudi znaki kombinirane poškodbe ledvic in drugih notranjih organov.

Pred operacijo je v primeru hude anemije indicirana transfuzija krvi (eritrocitna masa) ali infuzija raztopin, ki nadomeščajo kri. To se nadaljuje med operacijo in pogosto tudi v pooperativnem obdobju. Masivne transfuzije krvi so zelo pomembne v primeru kombinirane poškodbe ledvic, notranjih organov in medeničnih kosti, ko žrtev izgubi znatno količino krvi, ki se pretaka v trebušno votlino, retroperitonealni prostor in medenično tkivo. Bolnike operiramo brez prekinitve aktivne terapije proti šoku. Zaželena je splošna anestezija.

Pri operacijah travmatskih poškodb ledvic so možni različni pristopi. Večina urologov izvaja laparotomijo, običajno mediano, v primerih poškodbe ledvic s sumom na sočasno poškodbo trebušnih organov, tj. dajejo prednost transabdominalnemu dostopu. Omogoča sočasno revizijo trebušnih organov, saj obstaja velika verjetnost, da je njihova poškodba kombinirana s poškodbo ledvic. V tem primeru se parietalni peritoneum najprej izreže v smeri aorte nekoliko medialno od mezenterika. Po evakuaciji hematoma je mogoče izolirati ledvične žile in jih po potrebi stisniti na gumijaste podveze. Po doseganju nadzora nad žilami se lateralno od debelega črevesa naredi dodaten rez peritoneuma in Gerotovega fascije, da se izpostavi ledvica. S to taktiko se stopnja nefrektomije zmanjša s 56 % na 18 %. Kljub predloženim podatkom vsi avtorji ne menijo, da je predhodni nadzor žil potreben ukrep. Obstaja celo mnenje, da takšna taktika le podaljša čas operacije in poveča verjetnost potrebe po transfuziji krvi ali njenih komponent.

Pri izolirani rupturi ledvice se pogosteje uporablja lumbalna ekstraperitonealna incizija, po možnosti z resekcijo 12., po potrebi pa tudi 11. rebra ali v 11. ali 10. medrebrnem prostoru. Ta pristop omogoča razširitev obsega posega, kadar je indicirana torakolumboparotomija. Po pregledu poškodovane ledvice urolog določi obseg in naravo posega na njej.

Med kirurškim posegom je možnost obnovitve integritete ledvice tudi pri hudi poškodbi 88,7 %.
Obnova ledvice vključuje njeno mobilizacijo, odstranitev neživega tkiva, hemostazo, hermetično šivanje zbiralnega sistema in odpravo parenhimske okvare z združitvijo robov rane. Če obnovitev rupture ledvice ni mogoča, se izvede njena resekcija. Parenhimsko okvaro lahko prekrijemo z zavihkom omentuma na pedikulu ali posebnimi pripravki, ki vsebujejo hemostatsko gobo.

Treba je opozoriti, da po kirurški obnovi delovanja ledvic trpijo neznatno. Pri scintigrafiji v oddaljenem pooperativnem obdobju jih je v povprečju 36 %. Pri kirurškem zdravljenju okvare ledvic je skupna stopnja zapletov približno 9,9 %, kar pa ne spremlja izguba organov.

Po poškodbi se na mestu ledvičnega tkiva razvije benigna distrofija.

Kirurško zdravljenje žilnih poškodb ledvic vključuje nefrektomijo ali obnovo žil. Kirurška obnova poškodovane ledvične vene v 25 % primerov omogoča ohranitev ledvice. Vendar pa se pri obnovi ledvične arterije pogosto pojavijo zgodnji ali pozni zapleti. Zaprte hude poškodbe ledvic imajo tudi najslabšo prognozo. Pozna diagnoza (več kot 4 ure po poškodbi) in velika velikost ishemičnega tkiva prav tako poslabšata prognozo. V literaturi so predstavljeni naslednji podatki o pogostosti zdravljenja žilnih poškodb ledvic z različnimi metodami: nefrektomija - 32 %, revaskularizacija - 11 %, konzervativno zdravljenje - 57 %, medtem ko je bila po konzervativnem zdravljenju pogostost hipertenzije 6 %. Pri zmernih poškodbah s pretrganjem vej ledvičnih žil po revaskularizaciji scintigrafski pregled pokaže povprečno poslabšanje delovanja ledvic za 20 %. Precej pogost zaplet takšnih poškodb ledvic je "tiha ledvica" brez hipertenzije. Ob upoštevanju zgoraj navedenih dejstev nekateri avtorji menijo, da je neprimerno ohraniti ledvico v primeru znatne poškodbe ledvične arterije, če obstaja popolnoma delujoča kontralateralna ledvica.

Indikacije za zgodnjo nefrektomijo: večkratne globoke rupture ledvice, ki jih ni mogoče obnoviti; nesposobnost preživetja večine parenhima, zdrobljenost ledvice; poškodba njenega žilnega pedikla; splošno hudo stanje bolnika in prisotnost pomembnih kombiniranih poškodb, ki predstavljajo neposredno grožnjo bolnikovemu življenju. Pri blagih poškodbah se nefrektomija običajno ne izvede; pri zmernih poškodbah se izvede v 3–16,6 % primerov; pri hudih poškodbah se izvede v 86–90,8 % primerov. V 77 % primerov se nefrektomija izvede zaradi parenhimskih ali žilnih poškodb, ki jih ni mogoče obnoviti, v 23 % pa na podlagi vitalnih indikacij, čeprav obstaja potencialna možnost obnove ledvic. Stopnja nefrektomije pri strelnih ranah je visoka, zlasti v vojaških razmerah. Skupna stopnja nefrektomije pri kirurškem zdravljenju poškodb ledvic je 11,3–35,0 %.

Indikacije za operacije ohranjanja organov: rupture ali raztrganine enega konca ledvice; posamezne razpoke in rupture telesa ledvice, pa tudi njene vlaknaste kapsule; poškodba ene ledvice; poškodba ene ledvice s patološko spremenjeno drugo; sočasna poškodba obeh ledvic.

Zadržan odnos urologov do operacij ohranjanja organov pojasnjuje strah pred ponavljajočimi se krvavitvami in razvojem gnojnih procesov v poškodovani ledvici in okoliškem tkivu.

Najpogosteje uporabljeni posegi za ohranjanje organov so: tamponada in šivanje ran ledvic, resekcija zgornjih ali spodnjih segmentov z uporabo pielo- ali nefrostome. Problem hemostaze je še posebej pomemben pri izvajanju takšnih operacij ledvic. V zadnjih letih urologi vse pogosteje tamponirajo rano ledvic z avtolognim tkivom (mišicami, maščobnim tkivom, omentumom) ali krvnimi pripravki (hemostatska goba, fibrinski film). Šivi na rane ledvic se izvajajo v skladu z določenimi pravili: paranefrično tkivo, fascija ali aponevroza se namestijo pod šivalno ligaturo; šivi se izvajajo taktilno s katgutom ali sintetično vpojno nitjo dovolj globoko (zajamejo skorjo ali medulo), ne da bi nit močno zategnili, da se prepreči močna kompresija parenhima, ki posledično povzroči nekrozo njegovih delov in pojav sekundarne krvavitve. Pri plitvih ranah ledvic, ki ne prodrejo v ledvično medenico in čašice, se po šivanju rane lahko vzdržimo uporabe pielo- in nefrostomije.

Raztrganine ledvične medenice, odkrite med operacijo, se zašijejo s prekinjenim katgutom ali sintetičnimi vpojnimi šivi. Operacija na ledvici se zaključi z namestitvijo nefro- ali pielostome.

Po končani operaciji ledvic se rana v ledvenem predelu, ne glede na naravo kirurškega posega, skrbno drenira in zašije. Če je bil kirurški poseg na poškodovani ledvici opravljen skozi trebušno votlino, se v ledvenem predelu naredi dovolj široka protiodprtina, zašije se zadnji list peritoneuma nad operirano ledvico in trebušna votlina se tesno zašije. V pooperativnem obdobju se nadaljuje celoten kompleks konzervativnih ukrepov, namenjenih preprečevanju zapletov.

Odprte poškodbe ledvic

V primerih, ko je treba o "usodi" poškodovane ledvice odločiti brez podatkov ultrazvoka, instrumentalnega in rentgenskega pregleda, je treba vedeti, da je redko (0,1 %) lahko poškodovana ena sama ali podkvasta ledvica. Zato je pred odstranitvijo ledvice treba zagotoviti, da je druga ledvica prisotna in funkcionalno ustrezna.

Prva pomoč v vojaških terenskih razmerah pri poškodbi ledvic vključuje lajšanje bolečin s trimeperilinom (promedolom) ali njegovim analogom iz brizge-tube, peroralno dajanje antibiotikov širokega spektra, imobilizacijo, če obstaja sum na zlom hrbtenice ali medeničnih kosti, in v primeru ran - nanos aseptičnega povoja.

Prva pomoč obsega ponavljajočo se uporabo analgetikov, odpravo pomanjkljivosti pri transportni imobilizaciji, v primeru poškodb - nadzor nad oblogo s povijanjem in, če je indicirano, zaustavitev zunanje krvavitve (nanos objemke, ligacija žile v rani) in dajanje tetanusnega toksoida.

Pri vitalnih indikacijah se bolniki s penetrirajočimi ranami v votlini, pa tudi tisti, ki imajo znake nenehne notranje krvavitve, operirajo.

Nujni posegi prvega reda vključujejo kirurško zdravljenje ran, onesnaženih z radioaktivnimi in strupenimi snovmi ali močno onesnaženih z zemljo. V to skupino spadajo tudi poškodbe in rane ledvic z zaustavljeno krvavitvijo.

Za kirurško zdravljenje ran in posegov na ledvicah je bolje uporabiti tipične pristope, ne glede na smer ranskega kanala. Pri izoliranih ranah se uporabi ena od vrst ledvenih rezov, pri kombiniranih ranah pa je pristop odvisen od narave poškodbe trebušnih, prsnih in medeničnih organov, vendar poskušajo uporabiti tipično torako-, lumbo- in laparotomijo v različnih kombinacijah. Večina urologov pri kombiniranih ranah ledvic in trebušnih organov raje uporablja srednjo laparotomijo. Pri posegih na poškodovanih organih je priporočljivo upoštevati določeno zaporedje: najprej je treba sprejeti vse ukrepe za zaustavitev hude krvavitve, katere vir so najpogosteje parenhimatozni organi in mezenterične žile: nato izvesti posege na votlih organih (želodec, tanko in debelo črevo) in nazadnje zdraviti rane sečil (sečevod, mehur).

Če je vir krvavitve ledvica, se ne glede na dostop najprej pregleda območje njenega žilnega pedikla in nanj namesti mehka žilna sponka. Domneva se, da stiskanje ledvičnih žil do 20 minut, po mnenju drugih raziskovalcev pa do 40 minut, ne povzroči večje škode ledvici. Po sušenju perirenalnega prostora od razlite krvi se določi stopnja anatomske uničenja organa in nato nadaljuje na enak način kot pri zaprtih poškodbah ledvic. Nefrektomija je najpogostejša (62,8 %) vrsta posega pri odprtih poškodbah ledvic. Indikacije za zgodnjo nefrektomijo ob prisotnosti druge delujoče ledvice: obsežno zdrobljenje ledvičnega parenhima; večkratne in globoke rupture in rane telesa ledvice, ki segajo do vrat organa; poškodba glavnih žil ledvice. V drugih primerih so priporočljive operacije za ohranjanje organov, med katerimi so glavne šivanje ledvičnih ran in tamponada z avtolognim tkivom, resekcija zgornjega ali spodnjega segmenta ledvice s pielostomijo ali nefrostomijo, šivanje ledvične medenice, ureterokutaneostomija ali ureterocistoneostomija in druge. Ko se odkrijejo dovolj globoke ledvične rane, je indicirana nefro- ali pielostomija, pri čemer je zaželeno, da se cev ne izpelje skozi ledvično rano, temveč ob njej, s tanko plastjo parenhima čez eno od srednjih ali spodnjih čašic, in šele nato se izvede šivanje in tamponada ledvičnih ran.

Obvezen element kirurške oskrbe odprtih (zlasti strelnih) ran je kirurško zdravljenje rane(-n), ki poleg zaustavitve krvavitve vključuje tudi izrezovanje neživega tkiva, disekcijo ranskega kanala, odstranitev tujkov, čiščenje rane umazanije in vnos antibiotičnih raztopin v rano in okoli nje.

Po posegu na poškodovani ledvici in kirurškem zdravljenju rane(-n) se zagotovi zanesljiva drenaža perirenalnega ali periureteralnega prostora, vključno z uporabo protiodprtin.

Pri zagotavljanju specializirane urološke oskrbe se nadaljnje zdravljenje ran izvaja po splošno sprejetih načelih v urologiji, izvajajo se ponovni kirurški posegi in po potrebi nefrektomija ali poseg na ledvici z elementi rekonstruktivne kirurgije.

[ 58 ], [ 59 ]

Kombinirana ledvična poškodba

Pri zaprtih poškodbah ledvic se kombinirane poškodbe pojavljajo s pogostostjo 10,3 %, pri penetrirajočih ranah pa 61–94 %. Pri zmernih poškodbah je incidenca kombiniranih poškodb približno 80 %.

Ekspektivno zdravljenje poškodb ledvic v kombinaciji s poškodbo trebušnih organov in neživim fragmentom ledvičnega tkiva vodi do znatnega povečanja umrljivosti pri teh bolnikih v primerjavi s primarnim kirurškim zdravljenjem (85 oziroma 23 %). Med kirurškim posegom pri kombiniranih poškodbah in nestabilnih hemodinamskih parametrih se daje prednost poškodbi, ki je za bolnika najbolj smrtno nevarna.

Kombinirane poškodbe parenhimskih trebušnih organov je mogoče zdraviti sočasno, ne da bi se povečalo tveganje za smrtnost. Kombinirane poškodbe debelega črevesa in trebušne slinavke ne morejo biti razlog za zavrnitev obnove ledvic.

[ 60 ], [ 61 ], [ 62 ]

Obstoječe ali naključne bolezni

Predhodne bolezni poškodovane ledvice so redke (3,5–19 %). Kombinacija okvare ledvic s prirojenimi napakami se pojavi pri 3,5 %, z urolitiazo – pri 8,4 %, z velikimi ledvičnimi cistami – pri 0,35 %, tumorji – pri 0,15 %, z anomalijami ureteralnega prehoda – v 5,5 % primerov. Za kombinirano poškodbo je značilno večje tveganje za zaplete. V tem primeru se poškodba organov pojavi z manj intenzivnimi vplivi kot običajno.

Ob prisotnosti premorbidnih bolezni se konzervativno zdravljenje lahko izvaja le v primerih manjše okvare ledvic, kirurško zdravljenje pa mora biti usmerjeno v ohranitev ledvice.

Kljub temu, da v primerih hude okvare ledvic s stabilnimi hemodinamskimi parametri nekateri avtorji opisujejo primere konzervativnega zdravljenja z ugodnim izidom, je metoda izbire za zdravljenje takšne okvare kirurška.

Prisotnost velikega neživega segmenta ledvice

Kot kažejo študije, lahko pri okvari ledvic prisotnost neaktivnega tkiva povzroči zaplete in potrebo po odloženem kirurškem posegu, zlasti v primeru sočasne okvare žil. Cilj kirurškega posega je odstranitev neaktivnega tkiva in obnovitev poškodovane ledvice.

Zdravljenje zapletov poškodbe ledvic

Prednost imajo konzervativne in/ali minimalno invazivne metode zdravljenja posttravmatskih zapletov. Sekundarne krvavitve, arteriovenske fistule in lažne anevrizme je mogoče uspešno odpraviti z endovaskularno embolizacijo. Odprava ekstravazacije urina in urinoma se pogosto izvede z namestitvijo notranjega stenta in perkutano drenažo perirenalnega prostora, kar se lahko uporabi tudi za zdravljenje perirenalnega abscesa. Če konzervativni in minimalno invazivni ukrepi niso učinkoviti, je indicirano kirurško zdravljenje. Primarni cilj operacije je ohranitev ledvice. Verjetnost razvoja perzistentne arterijske hipertenzije po poškodbi ledvic je nizka, 2,3–3,8 %, če pa se razvije, je potrebno resno, pogosto kirurško zdravljenje (rekonstrukcija žil, nefrektomija).

Zelo pomemben dejavnik pri rehabilitaciji bolnikov je pooperativno zdravljenje in opazovanje v določenem časovnem obdobju.

Nadaljnje upravljanje

Ponovni pregled je indiciran za vse hospitalizirane bolnike s pomembno ledvično poškodbo 2–4 dni po poškodbi. Priporočljiv je tudi, če se pojavi vročina, bolečine v ledvenem delu ali če se hematokrit zniža.

Pred odpustom (10-12 dni po poškodbi) je priporočljiva radionuklidna študija za oceno delovanja ledvic.

Po večji poškodbi ledvic spremljanje vključuje:

• fizični pregled;
• analiza urina;
• osebni radiološki pregled;
• nadzor krvnega tlaka;
• nadzor ravni kreatinina v krvi.

Dolgoročno spremljanje je individualno; potrebno je vsaj spremljanje krvnega tlaka.

Prognoza poškodbe ledvic

Prognoza za blage do zmerne zaprte poškodbe ledvic brez zapletov je ugodna. Hude poškodbe in resni zapleti lahko zahtevajo nefrektomijo in povzročijo invalidnost.

Prognoza pri odprtih poškodbah ledvic je odvisna od resnosti poškodbe, narave in vrste poškodbe teh organov, prisotnosti zapletov, poškodbe drugih organov pri kombiniranih poškodbah ter pravočasnosti in obsega opravljene oskrbe.

Bolniki, ki so utrpeli poškodbo ledvic, ne glede na uporabljene metode zdravljenja (konzervativne ali kirurške), imajo veliko tveganje za razvoj poznih zapletov. Tudi po odstranitvi poškodovane ledvice se pri polovici bolnikov po določenem času razvijejo različne bolezni v kontralateralni ledvici (kronični pielonefritis, ledvični kamni, tuberkuloza). Vse to narekuje potrebo po dolgotrajnem ambulantnem opazovanju ljudi, ki so utrpeli poškodbo ledvic.

Če povzamemo zgoraj navedeno, lahko poudarimo naslednje točke.

• Trenutno na svetu ni enotne klasifikacije poškodb ledvic. V evropskih državah je splošno priznana in najpogosteje uporabljena klasifikacija Ameriškega združenja za kirurgijo travm, urologi pa uporabljajo klasifikacijo H. A. Lopatkina.
• Primerno je, da diagnoza travmatske poškodbe ledvic temelji na podatkih CT in v nekaterih primerih (žilne poškodbe) dopolnjena z angiografijo. V nujnih primerih in/ali pri bolnikih z nestabilnimi hemodinamskimi parametri je treba izvesti infuzijsko izločalno urografijo v načinu enkratnega odmerka (en shot LVP).
• Določitev resnosti poškodbe je ključnega pomena pri izbiri taktike zdravljenja. Pravilna diagnoza v večini primerov omogoča uspešno konzervativno zdravljenje tudi pri hudih poškodbah.
• Pri poškodbah ledvic je treba pogosteje uporabljati minimalno invazivne metode zdravljenja.
• Pri zdravljenju penetrirajočih ran zaradi visokohitrostnega strelnega orožja, kombiniranih in žilnih poškodb, prisotnosti obsežnega neaktivnega ledvičnega segmenta, premorbidnih bolezni in poškodb negotova resnost je potrebna velika previdnost.
• Upoštevati je treba, da zgoraj navedene okoliščine, kot tudi nastali posttravmatski zapleti, sami po sebi ne morejo biti indikacija za nefrektomijo, želja urologa pa mora biti vedno ohranitev organa.