Travma požiralnika

Mehanske poškodbe požiralnika sodijo med najhujše poškodbe, ki se pogosto končajo s smrtjo kljub pravočasnim in v celoti izvedenim ukrepom zdravljenja. Anatomske poškodbe požiralnika (rane, rupture, perforacije s tujki) so v pristojnosti torakalnih kirurgov, vendar tradicionalno nezapletene tujke, kemične opekline požiralnika, nekatere vrste njegovih striktur, ki ne zahtevajo kirurškega zdravljenja, še vedno zdravijo otorinolaringologi po vsem svetu, čeprav so druge kirurške bolezni požiralnika v rokah splošnih in torakalnih kirurgov, terapevtske bolezni pa so v pristojnosti gastroenterologov.

Za otorinolaringologe so znanje in veščine v zvezi s poškodbami požiralnika, s katerimi se srečujejo v svoji vsakodnevni praksi, nedvomno praktičnega pomena. Vendar pa je vprašanje neposredne in diferencialne diagnostike tistih poškodb požiralnika, ki so pod nadzorom torakalnih kirurgov, prav tako praktičnega pomena, saj takšni bolniki pogosto najprej pridejo k ORL specialistu, bolnikovo življenje pa je lahko odvisno od tega, kako kompetentno ta specialist postavi domnevno diagnozo in namensko določi taktiko zdravljenja. Zato bi morali po našem mnenju vsi ORL zdravniki, ki se ukvarjajo z zdravljenjem, poznati seznam možnih travmatskih poškodb požiralnika in vsaj na splošno poznati simptome, ki se pojavljajo v teh stanjih.

Ta klasifikacija temelji na veliki količini dejanskega gradiva (od leta 1968 do 1979 so avtorji opazovali 489 bolnikov z različnimi poškodbami požiralnika; v istem obdobju je 56.595 bolnikov poiskalo pomoč na Inštitutu za nujno medicinsko pomoč N. V. Sklifosovskega s pritožbami zaradi tujkov, ki so se zataknili v požiralniku; pri 5.959 je bila potrjena prisotnost tujkov) in je predstavljena z nekaj okrajšavami ter besedilnimi dodatki in spremembami.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Vzrok poškodbe požiralnika

Po tem kriteriju se vse mehanske poškodbe požiralnika delijo na poškodbe, ki jih povzročijo tujki, instrumenti, spontane, hidravlične in pnevmatske rupture, poškodbe, ki jih povzroči stisnjen zrak, strelne in vbodne rane, tope poškodbe; vratu, prsnega koša in trebuha.

Podana klasifikacija odgovarja na številna vprašanja, ki se pojavljajo pri problemu kliničnega opisa mehanskih poškodb požiralnika. Glede na izvor poškodbe se vse poškodbe požiralnika delijo na zunanje in notranje. Zunanje poškodbe vključujejo poškodbe požiralnika, ki se lahko pojavijo v njegovem vratnem, prsnem in trebušnem delu. Kot izhaja iz podane klasifikacije, se te poškodbe delijo na izolirane in kombinirane.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Poškodbe požiralnika

Izolirane rane požiralnika (vbodne, ureznine) so redke; pogosto so kombinirane s poškodbo sosednjih tkiv in organov. Strelne rane požiralnika so še posebej hude.

Poškodbe vratne hrbtenice požiralnika

Ko je poškodovan cervikalni požiralnik, se lahko hkrati poškodujejo sapnik, ščitnica, velike žile, rekurentni živec in hrbtenjača.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Simptomi poškodbe požiralnika

Simptomi poškodbe požiralnika so naslednji: bolečina pri požiranju, slina, kri in hrana, ki med jedjo iz rane iztekajo. Podkožni emfizem se lahko pogosto razvije tudi, ko se kanal rane stika z grlom ali vratno sapnico. Vsaka poškodba požiralnika predstavlja resno tveganje za infekcijske in gnojne zaplete, ki jih običajno povzroči anaerobna okužba. Ezofagitis se pogosto razvije v 24 urah po poškodbi, periezofagitis drugi dan in mediastinitis tretji dan. Slednji se pogosto razvije kot posledica gnojnega izcedka. Te zaplete spremlja otekanje v predelu vratu in zglajenje njegovega reliefa, serozno-krvav, nato gnojen izcedek iz rane, ostra bolečina v grlu in vratu pri obračanju glave, ki se stopnjuje pri nagibanju glave nazaj. To povzroči prisilni položaj fleksije v vratni hrbtenici. Telesna temperatura doseže 39 °C, nastalo septično stanje se kaže s hudo mrzlico, bledico kože in srčno disfunkcijo. Splošno stanje bolnika se postopoma slabša.

Pri poškodbi torakalnega požiralnika lahko pride do poškodb srca, pljuč, velikih žil mediastinuma, sapnika in bronhijev, ki v večini primerov vodijo bodisi do takojšnje smrti žrtve bodisi do hudih zapoznelih zapletov z enakim smrtnim izidom. Če je bolnik pri zavesti, se pritožuje nad bolečinami v prsih pri požiranju, upogibanju in zlasti pri iztegovanju prsne hrbtenice. V soporoznem stanju se lahko pojavi krvavo bruhanje. Pri poškodbi požiralnika v kombinaciji s poškodbo sapnika ali bronhijev se razvije hud sindrom mediastinalnega emfizema s stiskanjem pljuč, srca in aorte. Hitro se razvijejo mediastinitis, plevritis, perikarditis, ki se običajno končajo s smrtjo.

Rane trebušnega požiralnika se lahko kombinirajo z ranami želodca, parenhimskih organov trebušne votline in velikih žil. Pri takšnih ranah se poleg splošnega sindroma bolečine razvijejo tudi znaki peritonitisa, notranje krvavitve in črevesne obstrukcije.

Morfološke spremembe pri perforacijah požiralnika

Dinamika teh sprememb gre skozi več faz.

Za serozno vnetje je značilen hitro naraščajoč travmatični edem ohlapnega periezofagealnega tkiva, emfizem tkiv vratu in mediastinuma. Zaplet mediastinalnega emfizema je lahko ruptura mediastinalne plevre.

Faza fibropurulentnega vnetja nastopi 6-8 ur po poškodbi: robovi ezofagealne rane so prekriti s fibrinsko prevleko in infiltrirani z levkociti. V plevralni votlini, ki ustreza strani poškodbe, se tvori reaktivni hemoragični izliv. Pogosto se razvije primarni ali sekundarni pnevmotoraks. Peptični faktor, ki se pojavi, ko želodčni sok vstopi v mediastinum, okrepi nekrotične in litične procese v mediastinalnem tkivu in prispeva k hitrejšemu poteku mediastinitisa. Kar zadeva emfizem, se ob ugodnem poteku pooperativnega obdobja običajno razreši v 8-10 dneh in ne vpliva bistveno na nadaljnji potek procesa.

Za fazo gnojne izčrpanosti in poznih zapletov sta po navedbah citiranih avtorjev značilna tako imenovana gnojno-resorptivna vročica in izčrpanost rane. V tej fazi, 7-8 dni po perforaciji, pride do širjenja gnojnih izpuščaj, kar povzroči sekundarni plevralni empiem, gnojni perikarditis in nastanek abscesa v pljučnem tkivu. Takšni bolniki umrejo zaradi erozivne krvavitve iz velikih žil mediastinuma, ki nastane kot posledica močnega fibrinolitičnega učinka gnojnega eksudata. Med pozne zaplete obravnavanega patološkega stanja spada gnojno-fibrinozni perikarditis, ki se pojavi pri perforacijah spodnje tretjine požiralnika, pa tudi v primerih, ko lažni prehodni kanal poteka v neposredni bližini perikarda.

Faza reparacije (celjenja) se običajno pojavi po odprtju, praznjenju in drenaži abscesa, zlasti če je gnojno žarišče omejeno ali inkapsulirano.

Zaprte poškodbe požiralnika

Zaprte poškodbe požiralnika so zelo redke in se pojavijo s hudimi modricami in stiskanji prsnega koša in trebušne votline kot posledica prometnih nesreč, padcev z višine, pri delu zaradi neupoštevanja varnostnih ukrepov med premikajočimi se enotami. Zaprte poškodbe požiralnika se lahko kombinirajo z rupturami jeter, vranice, želodca, debelega črevesa, trebušne aorte, kar močno poslabša splošno stanje bolnika in pogosto povzroči smrt na kraju nesreče zaradi obsežne notranje krvavitve in travmatskega šoka. Reparativna faza traja od 3 tednov do 3 mesecev in ni toliko odvisna od velikosti abscesne votline v periezofagealnem tkivu, temveč od velikosti stene požiralnika, saj lahko okrevanje nastopi šele po prenehanju vnosa vsebine požiralnika v mediastinum.

Defekt požiralnika se zapre s sekundarno intencijo. Nezašite defekte, večje od 1,5 cm, nadomesti brazgotinsko tkivo, kar posledično povzroči deformacije požiralnika in nastanek divertikul z njihovo inherentno disfunkcijo.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Klasifikacija mehanskih poškodb požiralnika

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Lokalizacija poškodbe

Po ravni: cervikalni, torakalni, trebušni del požiralnika in njihova kombinacija.

Poškodbe vratnega požiralnika so najpogostejše in nastanejo kot posledica zagozditve tujkov ali neuspešnega poskusa njihove odstranitve. Med bužinažo so poškodbe požiralnika lokalizirane v prsnem požiralniku, med kardiodilatacijo - v supradiafragmatičnem in trebušnem delu. Najnevarnejša manipulacija je "slepa" bužinaža požiralnika, ki pogosto povzroči več perforacij zaradi izgube elastičnosti njegove stene. Z vpletenostjo sten v patološki proces: sprednja, zadnja, desna, leva, njihove kombinacije, krožna poškodba. Sprednja stena je poškodovana relativno redko. Tujki najpogosteje poškodujejo stranske stene. Instrumentalne rupture vratnega požiralnika se najpogosteje nahajajo na zadnji steni, prsnega požiralnika - na desni steni. Hidravlične rupture opazimo na desni steni srednje tretjine prsnega požiralnika, spontane - v spodnji tretjini tega dela in pogosteje na levi. Krožne poškodbe, za katere so značilne rupture požiralnika, se pojavijo pri topi travmi prsnega koša in trebuha.

Globina poškodbe

• Nepenetrirajoče poškodbe (odrgnine, raztrganine lasišča, sluznice in submukozne plasti, submukozni hematomi) so najpogostejša vrsta poškodb požiralnika in so povezane s tujki ali grobim rokovanjem z instrumenti. Penetrirajoče poškodbe (perforacije, skoznje rane) lahko povzroči isti mehanizem kot nepenetrirajoče ali pa strelne rane. Glede na mehanizem so lahko poškodbe izolirane ali kombinirane s poškodbo sosednjih organov in anatomskih struktur. Mehanizem poškodbe
• Vbodne, ureznine, raztrganine, strelne rane, preležanine s perforacijo, kombinirane.
• Poškodbe zaradi tujkov se najpogosteje pojavijo kot vbodna rana in veliko redkeje kot ureznina, ki nastane kot posledica zagozditve dvoreznega rezila v požiralnik. Instrumentalne poškodbe se pojavijo kot laceracijske rane, intraoperativne poškodbe pa kot linearne rane z gladkimi robovi.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Stanje stene požiralnika

• Brazgotinska stena, ki jo prizadenejo krčne žile, globoke kemične opekline ali rak.

Izbira te klasifikacijske značilnosti je zelo praktičnega pomena, saj sta potek poškodbe in kirurška taktika v veliki meri odvisna od: prejšnjega stanja sten požiralnika. Zlasti gnojni zapleti v primeru rupture brazgotinskega požiralnika se razvijejo pozneje kot v primeru rupture nespremenjene stene. Poleg tega je požiralnik z izrazitimi brazgotinskimi spremembami funkcionalno okvarjen organ, ki je izgubil svojo elastičnost in skladnost – tako pomembni lastnosti za varno izvajanje instrumentalnih manipulacij. V primeru krčnih žil obstaja tveganje za obilno krvavitev, v primeru poškodbe stene požiralnika z rakavim tumorjem pa obstaja velika verjetnost njene perforacije med ezofagoskopijo s togim ezofagoskopom.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Povezana škoda

• Perforacija stene požiralnika s kompleksnim potekom brez poškodb sosednjih organov.

Te poškodbe zadevajo samo požiralnik in nastanejo, ko ga perforirajo tujki, balonske sonde, ezofagoskop, bugie, biopsijska sonda, endotrahealna cev, želodčna sonda in jih vedno spremlja pojav tako imenovanega lažnega prehoda različne dolžine z uničenjem periezofagealnega tkiva vratu ali mediastinuma. Perforacija stene požiralnika s poškodbo mediastinalne plevre.

Takšne poškodbe so lahko lokalizirane na desni, levi ali dvostranske. Lahko se kombinirajo s poškodbami traheobronhialnega drevesa, velikih žil.

[ 32 ], [ 33 ]

Diagnoza travme požiralnika

Diagnostika poškodbe požiralnika je izjemno pomembna faza v ukrepih za zdravljenje te poškodbe. Faktor zgodnje diagnoze z ugotovitvijo vzroka, velikosti in globine lezije požiralnika je izjemno pomemben, saj je od tega odvisna narava zdravstvene oskrbe. Na splošno velja naslednje zaporedje diagnostičnih ukrepov: pregledna fluoroskopija vratu in zadnjega mediastinuma, radiološke metode pregleda s kontrastom, diagnostična ezofagoskopija, punkcija plevralne votline. Rezultati teh študij, pa tudi anamneza, ocena okoliščin, ki so privedle do sindroma poškodbe požiralnika, in narava kliničnega poteka omogočajo diferencialno diagnozo tako med različnimi vrstami poškodb požiralnika kot med slednjimi in drugimi oblikami bolezni požiralnika.

Med splošnim rentgenskim pregledom so v periezofagealnem tkivu vidni zračni mehurčki; ta pojav imenujemo globok emfizem. Pnevmotoraks in hidrotoraks kažeta na poškodbo plevre.

Pri izvajanju radiografskih preiskav s kontrastom nekateri torakalni kirurgi in radiologi dajejo prednost kontrastnim sredstvom na osnovi olja, ki vsebujejo jod. Vendar pa oljna raztopina zaradi ozkega perforacijskega trakta ne prodre vedno vanj zaradi svoje viskoznosti, kar ne omogoča diagnosticiranja poškodbe. Poleg tega se ta zdravila, ko pridejo v stik z mediastinalnim tkivom, trdno pritrdijo nanj in jih je veliko težje sprati kot suspenzijo barijevega sulfata. Najbolj sprejemljive so vodotopne spojine, ki vsebujejo di- in trijod, ki so se razširile pri diagnosticiranju ruptur požiralnika. Ne dražijo mediastinalnega tkiva in zaradi nizke viskoznosti dobro prodrejo tudi v majhne rane. Kot so ugotovili B. D. Komarov in sod. (1981), se ta kontrastna sredstva hitro absorbirajo, zaradi česar so nepogrešljiva v primerih obstrukcije požiralnika in suma na ezofagealno-respiratorne fistule, imajo baktericidni učinek in se lahko večkrat uporabljajo pri dinamičnem spremljanju procesa celjenja poškodovanega območja v pooperativnem obdobju.

Pri uporabi radioloških preglednih metod s kontrastom je mogoče odkriti poškodbe sluznice, sproščanje kontrastnega sredstva preko konture požiralnika, določiti položaj, smer in velikost lažnega prehoda, njegov odnos do lumna požiralnika, mediastinalne plevre, diafragme, retroperitonealnega prostora. Vse to je odločilnega pomena pri izbiri taktike zdravljenja.

Diagnostična ezofagoskopija pri poškodbah požiralnika ni tako razširjena kot rentgenski pregled. Razlogi za to so naslednji: ezofagoskopije ni vedno mogoče izvesti zaradi resnosti bolnikovega stanja; po tej manipulaciji se stanje vedno poslabša. Te ovire se odpravijo z intratrahealno anestezijo z mišično relaksacijo, ki omogoča skrben in miren pregled požiralnika po celotni dolžini ter natančno določitev lokacije, velikosti in globine poškodbe. Diagnostična ezofagoskopija nima le diagnostične, temveč tudi terapevtske vrednosti, saj se lahko uporabi za odstranjevanje krvi in drugih mas, ki se kopičijo v mediastinumu, iz lažnega prehoda, pa tudi za vstavitev prehranjevalne sonde v želodec.

Punkcija plevralne votline je sestavni del predoperativne priprave kot terapevtski in diagnostični ukrep. Njena vloga se poveča pri pozni diagnozi perforacije požiralnika. Odkrivanje delcev hrane in želodčnega soka v punkciji potrdi diagnozo.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Diferencialna diagnostika mehanskih poškodb požiralnika

Pri diferencialni diagnostiki je treba upoštevati, da se pri odprti travmi vratu in prsnega koša diagnoza poškodbe požiralnika postavi med primarnim kirurškim zdravljenjem: pri intraoperativni travmi se poškodba požiralnika običajno odkrije med operacijo (manipulacija - sondiranje, ezofagoskopija s rigidnim ezofagoskopom); poškodbo požiralnika pri zaprti travmi prsnega koša ali trebuha je mogoče diagnosticirati le radiološko, saj v klinični sliki prevladujejo znaki travmatičnega šoka.

Ko se torakalni požiralnik poruši, lahko simptomi poškodbe požiralnika, ki se pojavijo, spominjajo na številne akutne bolezni srčno-žilnega sistema, dihal in prsne stene, katerih pojav spremlja hud bolečinski sindrom (miokardni infarkt, disekirajoča aortna anevrizma, plevropnevmonija, spontani pnevmotoraks, medrebrna nevralgija).

Zaprta travma prsnega koša z rupturo požiralnika ima v svoji klinični sliki določeno podobnost z rupturo diafragme. Kot kaže klinična praksa, zaradi dejstva, da podatki fizičnega pregleda (tahikardija, hipotenzija, hidro- in pnevmotoraks) ter nadaljnji potek procesa (naraščajoča zastrupitev, povišana telesna temperatura, soporozno in komatozno stanje) nimajo specifičnih znakov poškodbe požiralnika, diferencialne diagnoze v primeru njegove travmatske rupture ni mogoče izvesti z dovolj veliko verjetnostjo pri večini zgoraj navedenih bolezni. Vendar pa, kot poudarjajo B. D. Komarov in sodelavci (1981), jasna anamneza (bruhanje s spontanimi in hidravličnimi rupturami, tujki ali endoskopske manipulacije) omogoča sum na poškodbo požiralnika. Ta sum je mogoče potrditi ali ovreči le z rentgenskim pregledom bolnika, če pa ta pregled ne da jasnega odgovora na stanje stene požiralnika, se izvede ezofagoskopija.

Ruptura spodnje tretjine torakalnega in trebušnega požiralnika se kaže s simptomi, ki so zelo podobni simptomom perforacije votlih organov trebušne votline, zlasti perforirane želodčne razjede.

Po mnenju B. D. Komarova in sodelavcev (1981) je treba diferencialno diagnostiko ruptur požiralnika izvajati ne le pri boleznih, kot sta pljučna embolija in strangulirana diafragmalna kila, temveč tudi pri akutnih boleznih trebušnih organov (perforacija votlega organa, akutni pankreatitis in holecistitis, tromboza mezenteričnih žil).

Pri diferencialni diagnostiki poškodb požiralnika je treba upoštevati nekaj podobnosti s Hammanovim sindromom, ki se pojavlja pri porodnicah med porodom: podkožni emfizem, pnevmotoraks, dispneja, cianoza, motnje krvnega obtoka, bolečina, zunajkardialni šumi, sinhroni s srčnimi krči. Radiološko - zrak v mediastinumu.

Glede na primarne simptome, povezane z rupturo požiralnika, se pojavijo znatne težave pri diferencialni diagnozi akutnega mediastinitisa zaradi travme požiralnika s kroničnim sklerozirajočim mediastinitisom, ki je posledica dolgotrajnih vnetnih procesov v prsni votlini in mediastinumu (nespecifična pljučnica, bronhiektazije, pnevmokonioze itd.) in je značilen po difuzni infiltraciji mediastinuma, na ozadju katere je mogoče rentgensko določiti žarišča kalcifikacije. Ta žarišča lahko simulirajo uhajanje kontrastnega sredstva preko kontur požiralnika, če jim med splošno fluoroskopijo mediastinuma ne posvetimo ustrezne pozornosti.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Zdravljenje poškodbe požiralnika

Zdravljenje travme požiralnika se deli na neoperativno in kirurško. Pri določanju taktike zdravljenja in izbiri metode se upošteva vzrok poškodbe, njen mehanizem, morfološke značilnosti poškodovanih tkiv, lokalizacija, stanje periezofagealnega tkiva in čas, ki je pretekel od poškodbe požiralnika.

Praviloma je nekirurško zdravljenje travme požiralnika indicirano pri bolnikih z nepenetrirajočimi poškodbami požiralnika, perforacijami požiralnika s tujkom in instrumentalnimi poškodbami požiralnika.

V primeru neprodorne poškodbe požiralnika se potreba po hospitalizaciji in nekirurškem zdravljenju pojavi, ko se med ezofagoskopijo in rentgenskim pregledom odkrijejo večkratne in globoke odrgnine sluznice in submukozne plasti, ki jih spremlja edem paraezofagealnega tkiva vratu in mediastinalnega tkiva. Po mnenju B. D. Komarova in sodelavcev (1981) se lahko bolniki s površinskimi odrgninami sluznice brez izrazitega edema paraezofagealnega tkiva zdravijo ambulantno, kar v veliki večini primerov vodi do okrevanja. Priporočljivo je uživanje nežne tople hrane, sluznih decokcij, uživanje stepenega surovega jajčnega beljaka, pitje majhnih porcij decokcij šentjanževke, zdravilne kamilice in drugih zelišč z antiseptičnimi lastnostmi, ki ne morejo dražiti sluznice. Pri tej obliki domačega zdravljenja je treba bolnika obvestiti o morebitnem pojavu znakov zapletov obstoječe poškodbe (povečana bolečina, težave pri požiranju, mrzlica, povišana telesna temperatura). Če se pojavijo, se je treba nemudoma posvetovati z zdravnikom. Kot so ugotovili zgoraj navedeni avtorji, so se po njihovih opažanjih pri 1,8–2 % od 372 bolnikov z nepenetrirajočimi poškodbami požiralnika po 5–6 dneh v periezofagealnem tkivu, ki neposredno meji na območje nepenetrirajoče poškodbe, oblikovali abscesi.

Ko požiralnik perforira tujek, ki prodre v periezofagealno tkivo, se na tem območju vedno pojavi vnetni proces, ki je prvi dan po poškodbi omejen na majhno območje ob poškodovani steni požiralnika. Uporaba velikih odmerkov antibiotikov v tem obdobju v večini primerov vodi do omejitve vnetja in nato do okrevanja. Indikacije za drenažo omejenega abscesa, ki je nastal na ozadju antibakterijske terapije, so se pojavile le v 5–8 % primerov. Ustrezna drenaža abscesa prav tako vodi do okrevanja.

Prisotnost tujka v lumnu poškodovanega požiralnika povzroči obsežno okužbo periezofagealnih tkiv in razvoj flegmonskega (pogosto gnilobnega) vnetja. Poskusi nekirurškega zdravljenja takšnih bolnikov so napačni, saj zamude pri kirurškem posegu vodijo do razvoja difuznega mediastinitisa z nepredvidljivimi posledicami.

V primeru instrumentalnih poškodb požiralnika je nekirurško zdravljenje travme požiralnika možno le ob učinkovitem odtoku gnojnega izcedka iz poškodovanega območja v lumen požiralnika, ko ruptura njegove stene ni večja od 1-1,5 cm in je ne spremlja poškodba okoliških organov in mediastinalne plevre, lažni prehod v tkivu vratu ali mediastinuma pa ne presega 2 cm. V primeru instrumentalnih ruptur brazgotinsko spremenjene stene požiralnika, pri katerih lažni prehod ne presega 3 cm, je možno tudi nekirurško zdravljenje, saj sklerotične spremembe v periezofagealnem tkivu, ki spremljajo sklerozo požiralnika, preprečujejo širjenje vnetnega procesa.

Običajno se nekirurško zdravljenje travme požiralnika in ustreznih indikacij izvaja bodisi na kirurškem torakalnem bodisi na ORL oddelku, zlasti če je bil slednji uporabljen za odstranitev nezapletenega (nepenetrirajočega) tujka, ki je za seboj pustil škodo, ki zahteva le nekirurško zdravljenje.

Metodološko nekirurško zdravljenje travme požiralnika, ki se izvaja po ustreznih indikacijah v bolnišničnih pogojih, sestavlja masivna antibiotična terapija in omejitev ali izključitev peroralne prehrane za določeno obdobje.

V primeru nepenetrirajočih poškodb požiralnika, ki ne zahtevajo popolne izključitve peroralne prehrane, se skupaj z antibiotiki peroralno predpiše raztopina penicilina (1 milijon enot v 200 ml vode) ali raztopina furacilina 1:5000, katere namen je izpiranje globokih odrgnin in ran lasišča iz fibrina, gnoja in ostankov hrane.

V primeru penetrirajočih poškodb požiralnika se odmerek antibiotikov poveča na največjo možno mejo, peroralna prehrana pa se izključi, dokler se okvara stene požiralnika ne zaceli. Taktika vodenja bolnika s takšno poškodbo požiralnika mora biti po priporočilih B. D. Komarova in sodelavcev naslednja. Če se pričakuje celjenje v enem tednu, kar se običajno zgodi pri vbodnih ranah s tujkom, instrumentalnih poškodbah do 5-8 mm z lažnim prehodom enake dolžine, se lahko bolniki v tem obdobju zdravijo s popolno parenteralno prehrano. V takih primerih naj bolniki prejmejo 2000-2500 ml različnih raztopin, vključno z 800 ml 10% raztopine glukoze z insulinom (16 enot), 400 ml 10% raztopine Aminozola ali Aminona, 400 ml uravnotežene raztopine elektrolitov in vitaminov. Pomanjkanje aminokislin se nadomesti z intravenskim dajanjem zdravila Amnoplasmal E.

Če se pričakuje dolgotrajno celjenje poškodbe požiralnika, na primer ob prisotnosti preležanin na brazgotinsko deformirani steni požiralnika, instrumentalne rupture, večje od 1 cm, z lažnim prehodom enake dolžine, je treba bolnike takoj prenesti na hranjenje po sondi. Za to se uporabljajo le tanke silikonske sonde, ki lahko ostanejo v požiralniku do 4 mesece, ne da bi dražile sluznico in bolniku povzročale nelagodje. Hranjenje se izvaja skozi lijak ali z brizgo za izpiranje votlin s kremastimi izdelki, vključno s pretlačenim mesom in kuhano zelenjavo, juhami, fermentiranimi mlečnimi izdelki. Po hranjenju je treba sondo oprati s 100-150 ml vrele vode sobne temperature. V primeru obsežne uničenja požiralnika, ki zahteva rekonstruktivni kirurški poseg, se bolnik hrani skozi gastrostomo.

Zdravljenje poškodb požiralnika, ki jih ni mogoče zdraviti nekirurško, obsega nujno operacijo, ki jo, odvisno od stopnje poškodbe, izvede kirurg, specializiran za kirurgijo materničnega vratu, torakalni kirurg ali abdominalni kirurg. V hujših primerih se požiralnik odpre pri vratu, izvede se mediastinotomija ali laparotomija in diafragmatomija. V primeru poškodbe materničnega vratu požiralnika se rana na njegovi steni zašije, preostala tkiva rane pa ostanejo nezašita, votlina rane pa se izprazni. Po operaciji se bolnika položi na posteljo s spuščenim vzglavjem, da se prepreči odtekanje vsebine rane, vključno z vnetnim eksudatom (gnojom), v mediastinum. Prehrana se izvaja po cevki, vstavljeni skozi nos; v posebej hudih primerih se namesti gastrostomija. Pitje in uživanje hrane sta prepovedana 3 dni. Predpišejo se antibiotiki.

V primeru mediastinitisa, plevritisa ali peritonitisa so indicirane mediastinotomija, plevrotomija in laparotomija, ki jih izvajajo ustrezni specialisti na ustreznih oddelkih.