Obstrukcija črevesja

Črevesna obstrukcija je huda patologija, ki jo sestavlja popolna motnja prehoda vsebine skozi črevesje. Simptomi črevesne obstrukcije vključujejo spastično bolečino, bruhanje, napihnjenost in zapoznelo odvajanje plinov. Diagnoza je klinična in potrjena z rentgenskim slikanjem trebušnih organov. Zdravljenje črevesne obstrukcije obsega intenzivno infuzijsko terapijo, nazogastrično aspiracijo in v večini primerov popolne obstrukcije kirurški poseg.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Vzroki črevesna obstrukcija

Lokalizacija	Razlogi
Debelo črevo	Tumorji (običajno v vranični fleksuri ali sigmoidnem kolonu), divertikuloza (običajno v sigmoidnem kolonu), volvulus sigmoidea ali cekuma, koprostaza, Hirschsprungova bolezen
Dvanajstnik
Odrasli	Rak dvanajstnika ali glave trebušne slinavke
Novorojenčki	Atrezija, volvulus, trakovi, obročasta trebušna slinavka
Jejunum in ileum
Odrasli	Kile, adhezije (pogosto), tumorji, tujek, Mecklov divertikul, Crohnova bolezen (redko), okužba z glistami, črevesni volvulus, invaginacija zaradi tumorja (redko)
Novorojenčki	Mekonijev ileus, volvulus ali malrotacija črevesja, atrezija, invaginacija

[ 5 ], [ 6 ]

Patogeneza

Na splošno so glavni vzroki mehanske obstrukcije trebušne adhezije, kile in tumorji. Drugi vzroki vključujejo divertikulitis, tujke (vključno z žolčnimi kamni), volvulus (zavijanje črevesja okoli mezenterija), invaginacijo (vstavljanje enega črevesja v drugega) in koprostazo. Določena področja črevesja so prizadeta različno.

Glede na mehanizem nastanka se črevesna obstrukcija deli na dve vrsti: dinamično (spastično in paralitično) in mehansko (obstruktivno - ko je lumen črevesja blokiran s tumorjem, blatom ali žolčnimi kamni, in strangulacijo, stiskanjem žil, živcev črevesne mezenterije zaradi strangulacije, volvulusa, nodulacije). Pri adhezivni bolezni in invaginaciji se pojavi črevesna obstrukcija mešanega tipa, saj se pojavita tako obstrukcija kot strangulacija. Po stopnji - popolna in delna.

Pri preprosti mehanski obstrukciji se obstrukcija pojavi brez žilne komponente. Tekočina in hrana, ki vstopijo v črevesje, prebavni izločki in plini se kopičijo nad obstrukcijo. Proksimalni segment črevesja se razširi, distalni segment pa se sesede. Sekretorne in absorpcijske funkcije sluznice se zmanjšajo, črevesna stena pa postane edematozna in zastojna. Znatno napihnjeno črevesje nenehno napreduje, kar povečuje motnje peristaltike in izločanja ter povečuje tveganje za dehidracijo in razvoj strangulacijske obstrukcije.

Strangulacijski ileus je obstrukcija z oslabljenim pretokom krvi; pojavi se pri do 25 % bolnikov z obstrukcijo tankega črevesa. Običajno je povezan s kilo, volvulusom in invaginacijo. Strangulacijski ileus lahko napreduje v infarkt in gangreno v manj kot 6 urah. Sprva je oslabljen venski pretok krvi, sledi arterijski pretok krvi, kar vodi do hitre ishemije črevesne stene. Ishemično črevo postane edematozno in prepojeno s krvjo, kar vodi do gangrene in perforacije. Strangulacija je pri obstrukciji debelega črevesa redka (razen pri volvulusu).

Perforacija se lahko pojavi na ishemičnem območju črevesja (značilno za tanko črevo) ali pri znatni razširitvi. Tveganje za perforacijo je zelo veliko, če je cekum razširjen s premerom > 13 cm. Na mestu obstrukcije lahko pride do perforacije tumorja ali divertikula.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Simptomi črevesna obstrukcija

Simptomi so polimorfni, odvisni so od vrste in višine črevesne lezije (višja kot je, svetlejša je slika in hitrejša je sprememba stopenj), stadija bolezni.

Glavni simptom je bolečina: krči, precej ostri, nenehno naraščajoči, sprva na območju črevesne obstrukcije, vendar morda nimajo stalne lokalizacije, nato po celotnem trebuhu, postanejo stalni in dolgočasni ter v terminalni fazi praktično izginejo.

Napenjanje (vetranje) je bolj izrazito pri obstruktivni obliki, čeprav se pojavlja pri vseh vrstah, določa pa asimetrijo trebuha med pregledom: pri dinamični obliki debelega črevesa je napihnjenost enakomerna po celotnem trebuhu, tankega črevesa - pogosteje na enem predelu trebuha (v visokem - v zgornjem nadstropju, pri volvulusu - v srednjem delu, pri invaginaciji - v desni polovici). Zadrževanje blata in plinov na začetku bolezni se morda ne kaže, zlasti pri visoki črevesni obstrukciji, saj blato in plini zapustijo distalne dele črevesja, včasih celo sami ali pri izvajanju klistirjev. Nasprotno, bruhanje je bolj značilno za visoko črevesno obstrukcijo, pojavi se hitreje in je intenzivnejše. Bruhanje sprva vsebuje želodčno vsebino, pomešano z žolčem, nato se pojavi vsebina in na koncu bruhanje dobi vonj po blatu. Pojav neprekinjenega bruhanja, ki ne prinaša olajšanja, je bolj značilen za obstruktivno in adhezivno obliko.

Peristaltika je odvisna od oblike in stadija. Pri obstruktivni in mešani obliki se sprva opazi hiperperistaltika, včasih slišna na daljavo in vidna očesu, spremlja pa jo povečana bolečina. Ko je proces lokaliziran v tankem črevesu, se pojavi zgodaj, sočasno z bolečino, pogosta, kratka, v debelem črevesu pa se peristaltika okrepi kasneje, včasih že drugi dan, napadi so redki, dolgi ali imajo valovit značaj. Peristaltika je še posebej jasno določena z avskultacijo trebuha. Postopoma se peristaltika umiri in z nastopom zastrupitve izgine ter je ni več mogoče določiti niti z avskultacijo. Znak prehoda iz nevrorefleksne faze v zastrupitev je pojav suhega jezika, včasih z "lakiranim" svetlo rdečim odtenkom zaradi dehidracije in kloropenije.

Simptomi črevesne obstrukcije se pojavijo kmalu po začetku bolezni: spazmodična bolečina v popkovni ali epigastrični regiji, bruhanje in v primeru popolne obstrukcije napihnjenost. Bolniki z delno obstrukcijo lahko občutijo drisko. Huda, stalna bolečina kaže na razvoj strangulacijskega sindroma. Če strangulacije ni, se bolečinski sindrom med palpacijo ne izraža. Značilna je hiperaktivna, visokofrekvenčna peristaltika z obdobji, ki sovpadajo s spazmodičnimi napadi. Včasih se palpirajo razširjene črevesne zanke. Z razvojem infarkta postane trebuh boleč, peristaltični zvoki pa se med avskultacijo ne slišijo ali pa so močno oslabljeni. Razvoj šoka in oligurije je neugoden simptom, ki kaže na napredovalo obstruktivno obstrukcijo ali strangulacijo.

Znaki črevesne obstrukcije debelega črevesa so manj izraziti in se razvijajo postopoma v primerjavi z obstrukcijo tankega črevesa. Značilna je postopna zamuda pri odvajanju blata, ki vodi do njegove popolne zamude in napihnjenosti trebuha. Lahko se pojavi bruhanje, vendar ni značilno (običajno nekaj ur po pojavu drugih simptomov). Spazmodična bolečina v spodnjem delu trebuha je refleksna in jo povzroča kopičenje blata. Fizični pregled razkrije značilno napihnjen trebuh z glasnim kruljenjem. Pri palpaciji ni bolečine, danka pa je običajno prazna. V trebuhu je mogoče palpirati volumetrično tvorbo, ki ustreza območju obstrukcije s tumorjem. Splošni simptomi so zmerni, primanjkljaj tekočine in elektrolitov pa je zanemarljiv.

Volvulus se pogosto pojavi nenadoma. Bolečina je neprekinjena, včasih količna in valovita.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Faze

V dinamiki ločimo tri stopnje: nevrorefleksno, ki se kaže s sindromom "akutnega trebuha"; zastrupitev, ki jo spremlja kršitev vodno-elektrolitnega, kislinsko-baznega stanja, kloropenija, motnja mikrocirkulacije zaradi večjega zgoščevanja krvi v portalnem krvnem sistemu; peritonitis.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Obrazci

Obstruktivna črevesna zapora se deli na zaporo tankega črevesa (vključno z dvanajstnikom) in zaporo debelega črevesa. Zapora je lahko delna ali popolna. Približno 85 % primerov delne zapore tankega črevesa se odpravi s konzervativnimi ukrepi, medtem ko približno 85 % primerov popolne zapore tankega črevesa zahteva kirurški poseg.

Glede na klinični potek ločimo akutno, subakutno in kronično obliko.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Diagnostika črevesna obstrukcija

Obvezna radiografija, pri kateri pacient leži na hrbtu in stoji, običajno omogoča diagnozo obstrukcije. Vendar pa lahko le laparotomija dokončno diagnosticira strangulacijo; popoln serijski klinični in laboratorijski pregled (npr. popolna krvna slika in biokemija, vključno z ravnmi laktata) zagotavlja pravočasno diagnozo.

Pri diagnozi igrajo pomembno vlogo specifični simptomi.

• Matieu-Sklyarov simptom - ob palpaciji, z rahlim tresenjem trebušne stene, se zazna hrup, pljusk tekočine, nakopičene v raztegnjeni črevesni zanki - značilno za obstruktivno črevesno obstrukcijo.
• Simptom Shiman-Dans je značilen za ileocekalno invaginacijo: ob palpaciji se desna iliakalna fosa izprazni.
• Čugajev simptom - ko ležimo na hrbtu z nogami, potegnjenimi do trebuha, se na trebuhu pojavi globoka prečna črta - značilna za strangulacijsko obliko.
• Schlangejev simptom - pri palpaciji trebuha se v začetni fazi obstruktivne in mešane oblike opazi močno povečanje peristaltike.
• Med avskultacijo trebuha s sočasnim tolčenjem lahko ugotovimo naslednje simptome: Kivulov (kovinski zvok), Spasokukotskega (zvok padajoče kapljice), Wilsov (zvok pokajočega mehurčka).

Pri pregledu rektuma, ki je obvezen v vseh primerih abdominalne patologije, je mogoče odkriti tumor, prisotnost tekočine v medenici, simptom Obukhovljeve bolnišnice (rektalna ampula je razširjena, anus zeva - značilno za obstruktivno ali strangulacijsko obliko), Goldov simptom (palpacija razširjene zanke tankega črevesa). Pri izvajanju klistirjev je mogoče odkriti Zege-Manteuffelov simptom - pri črevesni obstrukciji sigmoidnega kolona ni mogoče vnesti več kot 500 ml vode v danko; Babukov simptom je značilen za invaginacijo - pri primarnem klistirju v izpiralni vodi ni krvi, po petminutni palpaciji trebuha s ponavljajočim se sifonskim klistirjem ima izpiralna voda videz "mesnih pomij".

Če obstaja sum na črevesno obstrukcijo, se nujno preveri stanje vseh hernialnih odprtin, da se izključi strangulacija. Drugi obvezni pregled, še pred klistirjem, je splošna rentgenska slika trebušne votline. Patognomonični za črevesno obstrukcijo so: Kloiberjeve skodelice, loki, prečna progastost tankega črevesa, napihnjenega s plini (bolje se pokaže v ležečem položaju v obliki Caseyjevega simptoma - vrsta krožnega rebra, ki spominja na "sledov okostje"). V nejasnih primerih se izvede kontrastni rentgenski pregled črevesja (bolniku se da 100 ml barijeve suspenzije) s ponavljajočimi se študijami prehoda kontrasta vsaki 2 uri. Znaki so: zakasnitev kontrasta v želodcu ali tankem črevesu več kot 4 ure. V primeru nepopolne črevesne obstrukcije se prehod kontrasta spremlja, dokler se ne odstrani v depo nad mestom obstrukcije - to včasih traja do dva dni. V primeru črevesne obstrukcije debelega črevesa je priporočljivo opraviti kolonoskopijo. Če je prišlo do dinamične črevesne obstrukcije, je treba ugotoviti vzrok, ki je povzročil krč ali parezo: apendicitis, pankreatitis, mezenteritis, tromboza ali embolija mezenteričnih žil in druga akutna trebušna patologija.

Na navadni rentgenski sliki je za obstrukcijo tankega črevesa značilna vrsta razširjenih zank tankega črevesa, ki spominjajo na lestev, vendar se ta vzorec lahko pojavi tudi pri obstrukciji desnega kolona. Horizontalne ravni tekočine v črevesnih zankah lahko vidimo, ko je bolnik v pokončnem položaju. Podobne, vendar manj izrazite radiografske ugotovitve lahko vidimo pri paralitičnem ileusu ( črevesna pareza brez obstrukcije); diferencialna diagnoza črevesne obstrukcije je lahko težka. Razširjene črevesne zanke in ravni tekočine so lahko odsotne pri visoki jejunalni obstrukciji ali pri zaprti strangulacijski obstrukciji (kot se lahko pojavi pri volvulusu). Infarktirano črevesje lahko na rentgenski sliki povzroči lezijo, ki zavzema prostor. Plin v črevesni steni (pnevmatoza črevesne stene) kaže na gangreno.

Pri obstrukciji debelega črevesa abdominalna rentgenska slika pokaže razširitev debelega črevesa proksimalno od obstrukcije. Pri volvulusu cekala lahko vidimo velik plinski mehurček, ki zaseda srednji del trebuha ali levi zgornji kvadrant. Pri volvulusu cekala in sigmoidnega črevesa lahko radiokontrastni klistir vizualizira deformirano obstrukcijo kot zasuk "ptičjega kljuna"; ta postopek lahko včasih dejansko odpravi sigmoidni volvulus. Če kontrastni klistir ni izvedljiv, se lahko za dekompresijo sigmoidnega volvulusa uporabi kolonoskopija, vendar je ta postopek pri volvulusu cekala redko učinkovit.

[ 28 ], [ 29 ]

Zdravljenje črevesna obstrukcija

Bolnike s sumom na črevesno obstrukcijo je treba hospitalizirati. Zdravljenje črevesne obstrukcije je treba izvajati sočasno z diagnostiko. V ta proces mora vedno biti vključen kirurg.

Metabolična terapija je obvezna in je podobna tako pri obstrukciji tankega kot debelega črevesa: nazogastrična aspiracija, intravenske tekočine (0,9 % fiziološka raztopina ali Ringerjeva raztopina z laktatom za obnovitev intravaskularnega volumna) in kateterizacija mehurja za spremljanje izločanja urina. Elektrolitsko oživljanje je treba voditi z laboratorijskimi preiskavami, čeprav sta serumski Na in K verjetno nizka v primerih ponavljajočega se bruhanja. Če obstaja sum na ishemijo ali infarkt črevesja, je treba dati antibiotike (npr. cefalosporin tretje generacije, kot je cefotetan 2 g intravensko).

Posebni dogodki

V primeru obstrukcije dvanajstnika pri odraslih se izvede resekcija ali, če prizadetega območja ni mogoče odstraniti, paliativna gastrojejunostomija.

Pri popolni obstrukciji tankega črevesa je prednostna zgodnja laparotomija, čeprav se lahko v primerih dehidracije in oligurije operacija odloži za 2 ali 3 ure, da se popravi ravnovesje tekočine in elektrolitov ter diureza. Odstraniti je treba območja specifičnih črevesnih lezij.

Če je bil vzrok zapore žolčni kamen, se lahko holecistektomija izvede sočasno ali kasneje. Izvesti je treba kirurške ukrepe za preprečevanje ponovitve zapore, vključno s popravitvijo kile, odstranitvijo tujkov in odstranitvijo adhezij. Pri nekaterih bolnikih z znaki zgodnje pooperativne zapore ali ponovitve zapore zaradi adhezij se lahko v odsotnosti trebušnih simptomov namesto operacije izvede preprosta intubacija črevesja z dolgo črevesno sondo (mnogi menijo, da je nazogastrična intubacija standardna in najučinkovitejša).

Razširjeni rak trebuha, ki zapira tanko črevo, je glavni vzrok smrti pri odraslih bolnikih z malignimi obolenji prebavil. Kratkoročno izboljšanje lahko zagotovijo obvodne anastomoze, kirurško ali endoskopsko stentiranje.

Obstruktivni rak debelega črevesa se najpogosteje zdravi s takojšnjo resekcijo in primarno anastomozo. Druge možnosti vključujejo razbremenilno ileostomo in distalno anastomozo. Občasno je potrebna razbremenilna kolostoma z odloženo resekcijo.

Če je obstrukcija posledica divertikuloze, pogosto pride do perforacije. Odstranitev prizadetega območja je lahko precej težavna, vendar je indicirana v primerih perforacije in splošnega peritonitisa. Izvede se resekcija črevesja in kolostomija brez anastomoze.

Koprostaza se običajno pojavi v danki in jo je mogoče odpraviti z digitalnim pregledom in klistirjem. Vendar pa nastanek eno- ali večkomponentnih fekalnih kamnov (tj. z barijem ali antacidi), ki povzročijo popolno obstrukcijo (običajno v sigmoidnem kolonu), zahteva laparotomijo.

Zdravljenje volvulusa cekuma obsega resekcijo prizadetega dela in anastomozo ali fiksacijo cekuma v normalnem položaju s cekostomijo pri oslabelih bolnikih. Pri sigmoidnem volvulusu lahko endoskop ali dolga rektalna cev pogosto dekompresira zanko, resekcija in anastomoza pa se lahko odloži za več dni. Brez resekcije se črevesna obstrukcija skoraj neizogibno ponovi.