Obstrukcija črevesja

Preobčutljivost v črevesju je resna patologija, ki vključuje popolno kršitev prehoda vsebine skozi črevesje. Simptomi črevesne obstrukcije vključujejo spazmodične bolečine, bruhanje, napihnjenost in zadrževanje plinov. Diagnoza je klinična, potrjena z radiografijo trebušnih organov. Zdravljenje črevesne obstrukcije je intenzivno infuzijsko zdravljenje, nasogastrična aspiracija in v večini primerov popolna obtura, kirurški poseg.

[1], [2], [3], [4]

Vzroki obstrukcija črevesja

Lokalizacija	Vzroki
Velika čreva	Tumorji (običajno v kotu vranice ali sigmoidno debelega črevesa), diverticulosis (ponavadi v sigmoidno debelega črevesa) sigmoidno volvulus ali slepo črevo, coprostasia, Hirschsprung bolezen
Duodenum
Odrasli	Rak dvanajstnika ali glave pankreasa
Novorojenčki	Atresija, ukrivljenost, vrvi, obročasta trebušna slinavka
Jajunum in ileum
Odrasli	Kila, adhezije (pogosto), tumorji, tujek, Meckel diverticulum, Crohnova bolezen (redko), invazija Ascaris, črevo volvulus, Invaginacija na tumorja (redko)
Novorojenčki	Mekonijev ovira, ukrivljenost ali malrotiranje črevesja, atrezija, nenasičenost

[5], [6]

Patogeneza

Na splošno so glavni vzroki mehanske obturnosti lepilni proces trebušne votline, kile in tumorja. Preostali vzroki so divertikulitis, tujke (vključno z žolčnimi kamni), volvulus (črevesna mezenterije obrnil), invaginacija (v črevo uvod v drugo) in coprostasia. Nekatera področja črevesja so različno prizadeta.

Na mehanizem črevesa je razdeljen v dve vrsti: dinamična (in spastične paralize) in mehanski (obstruktivnih - z obstrukcijo lumnu tumorjev kolona, blatu ali žolčnih kamnov in zadušitve, stiskanje žil, živcev in črevesja mezenterij zaradi kršitve, zavihanega tvorba gomoljev). Pri adhezivni bolezni in Invaginacija ileusa pojavlja mešana, saj se pojavijo kot je zapiranje in zadušitve. Po stopnji - do popolne in delne.

S preprostimi mehanskimi ovirami pride do obtura brez vaskularne komponente. Vstop v črevesno tekočino in hrano, prebavne skrivnosti in plin se kopičijo nad obturacijo. Proksimalni segment črevesja se razširi in distalni del se zruši. Sekretarne in absorpcijske funkcije sluznice so zmanjšane in stena črevesja postane edematična in stagnira. Pomembno raztezanje črevesja nenehno napreduje, povečuje motnje peristaltičnega in izločevalnega izvora ter povečuje tveganje za dehidracijo in razvoj obstrukcije dihal.

Obstrukcija črevesne črevesne obstrukcije je ovirana s cirkulacijsko odpovedjo; to je opaziti pri skoraj 25% bolnikov z majhnimi črevesnimi obstrukcijami. To je običajno povezano s kili, žlezami in invaginacijami. Obstrukcija črevesnih obstrukcij lahko napreduje v razvoj srčnega infarkta in gangrene v manj kot 6 urah. Na začetku je krvni pretok venske krvi, čemur sledi krvavitev arterijskega krvnega pretoka, kar vodi do hitre ishemije črevesne stene. Ishemična čreva postane otečena in gumijasta, kar vodi do gangrene in perforacije. Pri opstrukciji kolonije se zadavitev zgodi redko (razen za ukrivljenost).

Perforacija se lahko pojavi na ishemičnem področju črevesja (značilno za tanko črevo) ali pri znatnem povečanju. Tveganje perforacije je zelo veliko, če je cecum dilatiran s premerom> 13 cm. Na mestu obtura lahko pride do perforacije tumorja ali divertikuluma.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Simptomi obstrukcija črevesja

Simptomi so polimorfni, odvisni so od vrste in višine črevesja (višja, svetlejša slika in hitrejša sprememba stopenj), stopnja bolezni.

Glavni simptom je bolečina: Gripa, precej ostre, nenehno narašča, najprej na območju zapore črevesa, ki pa ne sme imeti stalno mesto, nato pa skozi trebuh, postane stalna in dolgočasno, v terminalni fazi skoraj izgine.

Vetrovi (napenjanje), je bolj izrazit pri obstruktivne obliki, čeprav se pojavlja v vseh oblikah, pa opredeljuje trebuh asimetrijo med inšpekcijskim pregledom: dinamično obliko debelega črevesa - otekanje enotno okoli želodca, tankega črevesa - pogosto v istem predelu trebuha (visoka - v v zgornjem nadstropju, s tkanino - v srednjem delu, z invaginacijo - v desni polovici). Latency blatu in plina v začetku bolezni ni mogoče kaže, še posebej pri visokih ileusa, saj stol in plini odstopati od distalnega črevesja, včasih sami, ali opravlja klistir. Nasprotno, bruhanje je bolj značilno za obstrukcijo z visokim črevesjem, se zdi hitrejše in bolj intenzivno. Bruhanje želodčne vsebine, ki se začnejo z žolčem, potem pa je vsebina, in na koncu bruhanje pridobiti odpade vonj. Pojav stalnega bruhanja, ki ne prinaša reliefa, je bolj značilen za obturnost in lepilno obliko.

Peristaliza je odvisna od oblike in stopnje. Pri obturaciji in mešanih oblikah se najprej opazi hiperperistalizem, ki je včasih slišan na razdalji in viden očesu, skupaj s povečano bolečino. Ko je proces lokalizacije v tankem črevesu se pojavi zgodaj, skupaj z bolečino, pogoste, kratke, debele - postane peristaltiko okrepljeno kasneje, včasih na drugi dan, napadi so redki, dolge ali imajo val podobnih narave. Posebno očitno peristalt je določen z auskultacijo trebuha. Postopoma se peristaliza zniža in z nastopom zastrupitve pride na nič in ni določena niti z auskultacijo. Indikacija prehoda nevrorefleksne stopnje v zastrupitev je pojav suhega jezika, včasih z "lakom" svetlo rdečim odtenkom zaradi dehidracije in kloropenije.

Simptomi črevesa pojavijo kmalu po začetku bolezni: tam spastično bolečine v popka ali v epigastrium, bruhanje, in v primeru popolne zapore - napihnjenost. Bolniki z delno obstrukcijo lahko doživijo drisko. Močna, stalna bolečina predpostavlja razvoj sindroma strangulacije. V odsotnosti dlake se sindrom bolečine ne izraža v palpaciji. Značilna hiperaktivna, visokofrekvenčna peristaliza s obdobji, ki sovpadajo s spastičnimi napadi. Včasih so povečane črevesne zanke očitne. Z razvojem srčnega napada postane bolečina boleča in ob izpraševanju peristaltičnih zvokov ni slišan ali so močno oslabljeni. Razvoj šoka in oligurije je neugoden simptom, ki nakazuje zapostavljeno obstruktivno obstrukcijo ali dihanje.

Znaki črevesne bolečine v črevesju so manj izraziti in se postopoma razvijajo v primerjavi s črevesno obstrukcijo. Značilna postopna zadrževanje blata, kar vodi do popolne zamude in napenjanja. Morda je bruhanje, vendar ni tipično (običajno nekaj ur po nastopu drugih simptomov). Spastične bolečine v trebuhu so refleksne in so posledica kopičenja fekalnih mase. Med fizičnim pregledom je določen značilen oteklen trebuh z glasnim tresenjem. Občutljivost je odsotna pri palpaciji in rektum je ponavadi prazen. Lahko povečate volumetrično vzgojo v trebuhu, kar ustreza območju obturjenja tumorja. Splošni simptomi so zmerno izraženi, pomanjkanje tekočine in elektrolitov pa je nepomembno.

Vrtenje ima pogosto oster začetek. Bolečina je neprekinjena, včasih kot vrsta kolicine valovitega.

[13], [14], [15], [16], [17]

Faze

V dinamiki se razlikujejo tri stopnje: nevrorefleks, ki se kaže s sindromom "akutnega trebuha"; zastrupitev, ki jo spremlja kršitev vodnih elektrolitov, kislinskih baznih stanj, kloropenije, kršitev mikrocirkulacije zaradi večje izgube krvi v sistemu krvnega pretoka portala; peritonitis.

[18], [19], [20], [21], [22], [23]

Obrazci

Obstrukcijska črevesna obstrukcija je razdeljena na obturacijo tankega črevesja (vključno z dvanajsterico) in obturenco kolonije. Obturacija je lahko delna ali popolna. Približno 85% primerov delne črevesne ovire rešujemo s konzervativnimi ukrepi, medtem ko približno 85% primerov popolne kirurške ovire zahteva operacijo.

Po kliničnem poteku se akutne, subakute in kronične oblike razlikujejo.

[24], [25], [26], [27],

Diagnostika obstrukcija črevesja

Obvezna radiografija v položaju bolnika na hrbtu in v navpičnem položaju ponavadi omogoča diagnosticiranje obturacije. Vendar pa lahko le z laparotomijo končno diagnosticira zadavljenje; popolni konsistentni klinični in laboratorijski pregled (npr. Splošni test krvi in biokemijska analiza, vključno z ravnijo laktata), zagotavlja pravočasno diagnozo.

V diagnozi imajo veliko vlogo posebni simptomi.

• Simptom-Mathieu Sklyarova - palpacijo, z nežnim tresenjem trebušno steno, zazna hrup, brizganjem tekočine nabral v zanki raztegne črevesja, - značilne obstruktivna ileusa.
• Simptom Shimana-Dansa - je značilen za ileokecalno intussusception - s palpacijo, desna oralna fosa postane prazna.
• Chugaevov simptom - ko sedi na hrbtu s stopalima, ki so pritrjeni na trebuh, se na trebuju razkrije globok transverzalni pas - tipičen za obliko dihanja.
• Simptom Schlange - z palpacijo trebuha je zaznamoval močno povečanje peristaltov v začetni stopnji obturation in mešanih oblik.
• Avskultacija trebuha s hkratno tolkala zazna simptome Kivulya (kovinski zvok) Spasokukotsky (hrup padanja kapljic), Vilsa (hrup mehurčka).

Kadar je mogoče, se preiskava danke in to nujno za vse primere v trebuhu patologijo ugotoviti prisotnost tumorja tekočine v medenico, simptom Obukhovskoy bolnišnica (Ampula iz danke razširjen anus Razpoke - značilnost obstruktivne ali obliki zadušitev), simptom (definicija otipavanje Gold napihnjenosti zanke tanko črevo). Če lahko opravljajo klistir prepoznajo simptomov Tsege-Manteifel - če ileusa sigmasto kolona v neposredni ne pride več kot 500 ml vode; Babica simptom - značilna za invaginacijo - s primarnim krvi klistir v pralnih vodah imajo po pet minut v trebuhu palpacijo po večkratnim izpiranjem sifon klistir ima obliko "meso slops".

Če se sumi na črevesno obstrukcijo, je treba preveriti stanje vseh hernialnih vrat, da preprečijo kršitve. Druga obvezna študija, tudi pred klimom, je pregled trebušne votline. Pathognomonic za ileus vključujejo: Klojber skledo, loki, prečne proge plinov prepihani tanko črevo (najbolje odkriti v ležečem položaju kot simptom Casey - se tvori krožno rebra spominja "sled ogrodje"). V nejasnih primerih se opravi kontrastni radiografski pregled črevesja (pacientu dobi 100 ml suspenzije barija) z večkratnim pregledom kontrastnega prehoda vsakih 2 urah. Znaki so: zamik kontrasta v želodcu ali tankem črevesju več kot 4 ure. Z nepopolno obstrukcijo črevesja se odtis kontra sledi, preden je odstranjen v skladišče nad oviro, saj včasih traja do dva dni. Pri črevesnem obstrukciji črevesja je zaželeno opraviti kolonoskopijo. Če je dinamičen intestinalne obstrukcije, je treba ugotoviti vzrok krču ali pareza: slepiča, vnetje trebušne slinavke, mezenterije, mezenterična trombozo ali embolijo, krvne žile in druge akutne trebuhu patologijo.

V običajni rentgenski kartiranje je število oteklih črevesnih zank, ki spominja na lestev, tipično majhnih obstrukcija črevesja, vendar ta vzorec je mogoče opaziti tudi na oviranje desni strani debelega črevesa. Horizontalne ravni tekočine v črevesnih zankah se lahko zaznajo s pacientovim navpičnim položajem. Podobne, toda manj izrazite, radiološke znake je mogoče opaziti tudi pri paralitični črevesni obstrukciji ( črevesni paresi brez obturacije); diferencialna diagnoza črevesne ovire je lahko težavna. Otekle črevesne zanke in ravni tekočine so lahko odsotne z visoko objasnitvijo jejunal ali z zaprtostjo oblike dihanja zaprtega tipa (kar se lahko zgodi ob vrtenju). Črevesja, ki jih spremeni srčni napad, lahko ustvarijo učinek glasnosti na radiogramu. Plin v steni črevesja (pnevmatika črevesne stene) kaže na gangreno.

Pri črevesni obstrukciji črevesja radiografija trebušne votline razkrije razširitev debelega črevesa, ki je proksimalna na območje obstrukcije. Pri obračanju cecuma je mogoče določiti velik plinski mehurček, ki zavzame sredino trebušne votline ali levega zgornjega kvadranta trebuha. Pri obračanju slepega in sigmoidnega kolona z uporabo rentgenske kontrastne enime lahko vidimo deformirano območje obturacije v obliki spletnega mesta, kot je "ptičji kljun"; ta postopek lahko včasih resnično reši sigmoidni obrat. Če kontrastni klistir ni izvedljiv, lahko kolonoskopijo uporabite za dekompresijo sigmoidnega kolona pri obračanju, vendar ta postopek redko deluje pri obračanju cecuma.

[28], [29],

Zdravljenje obstrukcija črevesja

Bolnike z domnevno obstruktivno obstrukcijo črevesja je treba hospitalizirati. Obravnavanje črevesne obstrukcije je treba opraviti hkrati z diagnozo. Kirurg mora biti vedno vključen v ta proces.

Metabolna terapija je potrebna in je podobno kot v tankih ali obstruktivnih debelega zapore: nazogastrično aspiracija, intravenski transfuzijo tekočino (0,9% fiziološko raztopino ali Ringerjevo laktatno raztopino za ponovno vzpostavitev intravaskularno volumen), kateterizacija mehurja za zatiranje diurezo. Elektrolite transfuzijo treba nadzirati z laboratorijskimi testi, čeprav je v primeru ponavljajoče bruhanje, Na in K serum je verjetno, da se zmanjša. Če obstaja sum črevesne ishemije ali infarkta, potrebujemo antibiotike (npr., Cefalosporin 3. Vrsta generacija tsefotetan 2 g / v).

Posebne dejavnosti

Pri obturjenju dvanajsternika pri odraslih se opravi resekcija ali, če se lezije ne more odstraniti, paliativna gastroeurostonija.

Ko se popolna pečatenje tankega črevesa, po možnosti zgodaj laparotomijo izvedba, čeprav v primeru dehidracije in oligurija delovanja lahko zavleče za 2 ali 3 ure za popravljanje tekočine in elektrolitov ravnotežje in izločanja urina. Zones specifične črevesne lezije je treba odstraniti.

Če je vzrok za obturenje bio žolčne kamne, se lahko holecistektomijo izvaja hkrati ali pozneje. Kirurški koristi za preprečevanje ponovitve zapore morajo biti izpolnjeni, vključno plastičnih kile, odstranitev tujkov in odstranitev zarastline. Nekateri bolniki s simptomi obstrukcije ali zgodnjega pooperativnega ponavljajočim se obstrukcije s zlepljenje povzročil, v odsotnosti trebušnih simptomov namesto preprostih operacij črevesne intubacijo dolgo črevesne cevi (standardno mnogi verjamejo, se lahko opravi nazogastrično intubacijsko črevo kot najbolj učinkovita).

Razširjeni rak trebušne votline, ki obkroža tanko črevo, je glavni vzrok smrtnosti odraslih bolnikov z malignimi boleznimi prebavil. Obhodne anastomoze, kirurško ali endoskopsko stentiranje lahko kratkoročno izboljšajo potek bolezni.

Bolezni raka, ki obkrožajo debelo črevo, so najpogosteje izpostavljeni enostopenjski resekciji z uvedbo primarne anastomoze. Druge možnosti vključujejo razkladanje ileostomije in distalne anastomoze. Včasih je potrebno raztovarjanje kolostomije z odloženo resekcijo.

Če je obtura posledica divertikuloze, pogosto pride do perforacije. Odstranjevanje prizadetega območja je lahko precej težavno, vendar je to indicirano v primeru perforacije in splošnega peritonitisa. Izvede se reakcija črevesja in kolostomije brez anastomoze.

Coprostasis se običajno razvije v rektum in ga je mogoče razrešiti s preiskavami prstov in s pomočjo klistokov. Toda nastajanje enkratnih ali večkomponentnih fekalnih kamnov (t.j. Z barijem ali antacidi), ki povzročajo popolno obturacijo (običajno v sigmoidnem kolonu), zahteva laparotomijo.

Zdravljenje slepote cecuma obsega resekcijo vključenega mesta in nastanek anastomoze ali fiksacijo cekma v normalnem položaju s cezostomijo pri oslabljenih bolnikih. Pri obračanju sigmoidnega kolona z endoskopom ali dolgo rektalno cevko lahko pogosto povzroči dekompresijo zanke, resekcijo in anastomozo pa je treba izvajati v zamujanem obdobju več dni. Brez resekcije se črevesna obstrukcija skoraj neizogibno ponovi.