Povečan intrakranialni tlak (intrakranialna hipertenzija)

Intrakranialna hipertenzija je povečan intrakranialni tlak zaradi prisotnosti lezije, ki zaseda intrakranialni prostor, ali razširitve prekatov zaradi hidrocefalusa.

[ 1 ], [ 2 ]

Vzroki za povečan intrakranialni tlak

Vzroki za povišan intrakranialni tlak so lahko naslednji:

1. Okluzija ventrikularnega sistema zaradi prirojenih ali pridobljenih lezij.
2. Volumetrični intrakranialni procesi, vključno s krvavitvami.
3. Motena absorpcija cerebrospinalne tekočine z arahnoidnimi granulacijami, ki jih lahko poškodujejo bolezni, kot so meningitis, subarahnoidna krvavitev ali poškodba možganov.
4. Idiopatska intrakranialna hipertenzija (psevdotumor možganov).
5. Difuzni možganski edem po topi poškodbi glave.
6. Huda sistemska hipertenzija.
7. Hipersekrecija cerebrospinalne tekočine zaradi tumorja horoidnega pleksusa, kar je zelo redko.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Kroženje cerebrospinalne tekočine

• Likvor (cerebrospinalna tekočina) nastaja v žilnih pletežih v možganskih ventriklih.
• Zapusti lateralne ventrikle in vstopi v tretji ventrikel skozi Monrov foramen.
• Iz tretjega prekata skozi Sylvijev akvadukt vstopi v četrti prekat.
• Iz četrtega prekata cerebrospinalna tekočina (CSF) prehaja skozi Luschkin in Magendiejev odprtini v subarahnoidni prostor, teče okoli hrbtenjače in nato izpira možganske hemisfere.
• Skozi granulacije arahnoidne membrane se absorbira v venski drenažni sistem možganov.

Normalni tlak v cerebrospinalni tekočini (CSF) pri lumbalni punkciji je <80 mm H2O pri dojenčkih, <% mm H2O pri otrocih in <210 mm H2O pri odraslih.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Simptomi povečanega intrakranialnega tlaka

Simptomi povečanega intrakranialnega tlaka vključujejo pekoč glavobol, bruhanje in otekanje papile vidnega živca.

Pri dolgotrajnem povečanju intrakranialnega tlaka se raven zavesti zmanjša, oslabljen ali asimetričen odziv zenic postopoma popolnoma izgine, opazimo hipertenzijo in bradikardijo, izgubo zavesti in smrt.

[ 12 ], [ 13 ]

Značilnosti povečanega intrakranialnega tlaka pri otrocih

• Zaradi relativno velikega volumna glave in šibkih vratnih mišic so otrokovi možgani bolj dovzetni za poškodbe zaradi pospeševanja in zaviranja.
• Pri otrocih, mlajših od 2 let, se lahko otekanje možganov kompenzira z raztezanjem lobanjskih kosti in ga je mogoče oceniti z opazovanjem fontanel in merjenjem obsega glave. Zlomi lobanje so pri njih manj pogosti kot pri odraslih.
• Poškodbe mehkih tkiv glave in intrakranialni hematomi lahko povzročijo hipotenzijo zaradi relativno velike velikosti glave in majhnega CBV.
• Intrakranialni hematomi, ki zahtevajo kirurško zdravljenje, so manj pogosti kot pri odraslih (20–30 % travmatske možganske možganske poškodbe pri otrocih in 50 % pri odraslih).
• Pretok krvi v možganih je pri otrocih večji kot pri odraslih, kar lahko zagotavlja določeno "zaščito" pred ishemično poškodbo.
• Nevrološki izidi pri otrocih so po oživljanju boljši kot pri odraslih z enako oceno GCS.

[ 14 ], [ 15 ]

Hidrocefalus

Hidrocefalus je povečanje prekatov.

Povišan intrakranialni tlak je lahko povezan z dvema vrstama hidrocefalusa.

Komunikacijski hidrocefalus, pri katerem cerebrospinalna tekočina brez težav prehaja iz ventrikularnega sistema v subarahnoidni prostor. Ovira pretoka cerebrospinalne tekočine se nahaja v bazalnih cisternah ali v subarahnoidnem prostoru, kjer je lahko absorpcija s pakhionskimi granulacijami oslabljena.

Nekomunikirajoči hidrocefalus je povezan z motnjo pretoka cerebrospinalne tekočine v ventrikularnem sistemu ali v izhodnih odprtinah četrtega ventrikla. Zaradi tega cerebrospinalna tekočina ne doseže subarahnoidnega prostora.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Simptomi hidrocefalusa

Sistemski simptomi hidrocefalusa

1. Glavoboli se lahko pojavijo kadar koli v dnevu, zlasti zjutraj, kar lahko moti spanec. Praviloma bolečina, ki se stopnjuje v 6 tednih, pripelje bolnika do zdravnika. Glavoboli so lahko generalizirani ali lokalizirani in se stopnjujejo z gibi glave, sklanjanjem ali kašljanjem. Bolniki, ki so že prej trpeli zaradi glavobolov, lahko poročajo o spremembi njihove narave. Zelo redko so lahko glavoboli odsotni.
2. Nenadna slabost in bruhanje, pogosto huda, lahko nekoliko olajšata glavobol. Bruhanje je lahko samostojen simptom ali pa se glavobolom pojavi do mesec dni, zlasti pri bolnikih s tumorji četrtega prekata.
3. Motnje zavesti so lahko blage, z zaspanostjo in zaspanostjo. Nenadna pomembna motnja kaže na poškodbo možganskega debla s tentorijsko ali cerebelarno herniacijo in zahteva takojšnje ukrepanje.

Vizualni simptomi hidrocefalusa

1. Prehodne motnje vida, ki trajajo nekaj sekund, so pogoste pri bolnikih z zamašeno medvretenčno boleznijo.
2. Horizontalno diplopijo povzroča napetost abducentnega živca nad piramido. To je lažni lokalni simptom.
3. Pri bolnikih s sekundarno atrofijo vidnega živca zaradi dolgotrajne stagnacije diska se vidna okvara pojavi kasneje.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Idiopatska intrakranialna hipertenzija

Idiopatska intrakranialna hipertenzija si zasluži posebno omembo, ker lahko zahteva oftalmološki pregled. Idiopatska intrakranialna hipertenzija je opredeljena kot povišan intrakranialni tlak brez intrakranialne masne lezije ali ventrikularne dilatacije zaradi hidrocefalusa. Čeprav idiopatska intrakranialna hipertenzija ni smrtno nevarna, se lahko zaradi zastoja medvretenčne ploščice pojavi trajna okvara vida. Devetdeset odstotkov bolnic je debelih žensk v rodni dobi, pogosto z amenorejo. Intrakranialno hipertenzijo lahko povzročijo tudi zdravila, vključno s tetraciklini, nalidiksično kislino in železovimi dodatki.

[ 24 ]

Značilnosti idiopatskega povečanega intrakranialnega tlaka

1. Pritožbe in simptomi povečanega intrakranialnega tlaka, kot je opisano prej.
2. Lumbalna punkcija pokaže tlak >210 mm H2O. Tlak je lahko povišan tudi pri debelih bolnikih z normalnim intrakranialnim tlakom.
3. Nevrološke študije kažejo normalne ali majhne in špranjske ventrikle.

[ 25 ]

Potek idiopatskega povečanega intrakranialnega tlaka

Pri večini bolnikov je potek bolezni dolg, s spontanimi recidivi in remisijami, pri nekaterih pa lahko traja le nekaj mesecev. Smrtnost je nizka, okvara vida je pogosta in včasih huda.

Kako prepoznati povišan intrakranialni tlak?

• Intrakranialni tlak, večji od 25 mmHg, izmerjen z intraparenhimskim mikrotransduktorjem ali zunanjim ventrikularnim drenažnim sistemom – tlak cerebrospinalne tekočine v lateralnem ventrikulu, je "zlati standard" za merjenje intrakranialnega tlaka.
• Prepoznavne nepravilnosti valov intrakranialnega tlaka se pogosto pojavijo kot posledica fazne možganske vazodilatacije kot odziv na padec možganskega perfuzijskega tlaka (CPP) in izzvenijo s povišanjem krvnega tlaka.
  • planota ("A") valov paroksizmalno naraste na 50-100 mm Hg (običajno na ozadju začetno visokega tlaka) in običajno traja nekaj minut (do 20 min);
  • Valovi "B" so bistveno krajša nihanja, ki trajajo približno minuto in na vrhuncu dosežejo 30-35 mm Hg;
  • Nenormalni valovi intrakranialnega tlaka odražajo zmanjšano intrakranialno komplianco.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Zdravljenje povišanega intrakranialnega tlaka

Zdravljenje povišanega intrakranialnega tlaka ima dva cilja - zmanjšanje glavobolov in preprečevanje slepote.

Redna perimetrija je pomembna za odkrivanje začetnih in progresivnih sprememb v vidnem polju.

Zdravljenje povečanega intrakranialnega tlaka zahteva uporabo naslednjih zdravil in metod:

• Diuretiki, kot sta acetazolamid ali tiazidi, običajno zmanjšajo glavobol, vendar njihov učinek na ohranitev vidne funkcije ni znan.
• Sistemski steroidi se pogosto uporabljajo kratkoročno in ne dolgoročno zaradi možnih zapletov, zlasti pri debelih bolnikih.
• Fenestracija vidnega živca, ki vključuje prerez njegovih možganskih ovojnic, zanesljivo in učinkovito ohranja vid, če se izvede pravočasno. Vendar pa le redko zmanjša glavobole.
• Lumboperitonealni šanti se lahko uporabljajo, vendar pogosto zahtevajo kirurško revizijo zaradi neuspeha.

Nujno zdravljenje povišanega intrakranialnega tlaka

• Sedacija in analgezija za zmanjšanje presnovne aktivnosti možganov in zmanjšanje nihanj krvnega tlaka.
• Mehansko prezračevanje za vzdrževanje PaO2 > 13,5 kPa (100 mmHg) in PaCO2 4,0–4,5 kPa (30–34 mmHg).
• Položaj z dvignjenim vzglavjem mize za 15-20°, nevtralen položaj vratu, izključite obstrukcijo vratnih ven.
• Vzdržujte ustrezen krvni tlak (> 60 mmHg), vendar odpravite hipertenzijo, če je sistolični krvni tlak > 130 mmHg.
• Manitol 20 % (0,5 g/kg) ali drug osmotski diuretik.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Nadaljnje upravljanje

• Vzdržujte IVPP > 60 mmHg, da zagotovite ustrezno oksigenacijo možganov z nadomestno terapijo za volumen in inotropi/vazopresorji.
• Zdravite krvni tlak, ko se dvigne nad zgornjo mejo avtoregulacije (SBP > 60 mmHg), da zmanjšate vazogeno otekanje možganov z uporabo kratkodelujočih zdravil, kot sta labetalol in esmolol.
• Zmerna hiperventilacija do PaCO2 4,0–4,5 kPa (30–34 mmHg). Hiperventilacija do PaCO2 < 4,0 kPa (30 mmHg) je dovoljena le pod pogoji spremljanja možganske oksigenacije (npr. z oksimetrijo jugularne vene) – prekomerna hiperventilacija lahko poslabša možgansko ishemijo z nadaljnjim zmanjšanjem kritično nizkega možganskega pretoka krvi.
• Zdravite hipertermijo.
• Razmislite o zmerni inducirani hipotermiji (cilj 34 CC). Čeprav prospektivne randomizirane študije niso pokazale izboljšanih izidov s tem pristopom, je zmerno znižanje temperature učinkovito pri zmanjševanju povišanega intrakranialnega tlaka.
• Manitol (0,5 g/kg), običajno kot 20 % raztopina.
• Drenaža cerebrospinalne tekočine skozi ventrikularni kateter je učinkovita pri zniževanju povišanega intrakranialnega tlaka, vendar je postopek invaziven in ni brez tveganj.
• Odstranitev kostnega režnja (dekompresivna kraniektomija) z rekonstrukcijo dura mater je terapevtski pristop za intrakranialno hipertenzijo, ki je odporna na konvencionalno zdravljenje.

[ 37 ]

[ 38 ], [ 39 ]