Prirojena disfunkcija skorje nadledvične žleze - pregled informacij

Prirojena disfunkcija nadledvične skorje je zdravnikom znana tudi kot prirojeni adrenogenitalni sindrom. V zadnjih letih se bolezen pogosteje opisuje pod imenom "prirojena virilizirajoča hiperplazija nadledvične skorje", s poudarkom na delovanju nadledvičnih androgenov na zunanje genitalije. Zdaj je znano, da prirojena hiperplazija nadledvične skorje ne povzroči vedno makrogenitosomije pri moških bolnikih in virilizacije zunanjih genitalij pri ženskah. Zaradi teh razlogov smo opustili uporabo izrazov "prirojena virilizirajoča hiperplazija nadledvične skorje" in "prirojeni androgenitalni sindrom".

Pogosti so tudi primeri pozne diagnoze in nepravilnega zdravljenja bolnikov s to patologijo. Vprašanje pravočasne diagnoze in pravilnega zdravljenja je zelo pomembno, saj se v tem stanju telesni in spolni razvoj bolnikov s prirojenim adrenogenitalnim sindromom skoraj ne razlikuje od zdravih.

Prirojeni adrenogenitalni sindrom je genetsko določen in se izraža v pomanjkanju encimskih sistemov, ki zagotavljajo sintezo glukokortikoidov; povzroča povečano izločanje ACTH s strani adenohipofize, kar stimulira nadledvično skorjo, ki pri tej bolezni izloča predvsem androgene.

Pri prirojenem adrenogenitalnem sindromu je eden od encimov prizadet zaradi delovanja recesivnega gena. Zaradi dedne narave bolezni se motnje v procesu biosinteze kortikosteroidov začnejo že v prenatalnem obdobju, klinična slika pa se oblikuje glede na genetsko okvaro encimskega sistema.

Pri okvari encima 20,22-desmolaze je motena sinteza steroidnih hormonov iz holesterola v aktivne steroide (aldosteron, kortizol in androgeni se ne tvorijo). To vodi do sindroma izgube soli, pomanjkanja glukokortikoidov in nezadostnega spolnega maskulinizacijskega razvoja pri moških plodovih. Medtem ko imajo bolnice normalne notranje in zunanje genitalije, se fantje rodijo z ženstvenimi zunanjimi genitalijami in opazimo psevdohermafroditizem. Razvije se tako imenovana prirojena lipoidna hiperplazija nadledvične skorje. Bolniki umrejo v zgodnjem otroštvu.

Vzroki in patogeneza prirojene disfunkcije nadledvične skorje

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Simptomi prirojenega adrenogenitalnega sindroma

V praksi se srečujemo z naslednjimi glavnimi oblikami bolezni.

1. Virilna ali nezapletena oblika, za katero so značilni simptomi, odvisni od delovanja nadledvičnih androgenov, brez opaznih manifestacij pomanjkanja glukokortikoidov in mineralokortikoidov. Ta oblika se običajno pojavi pri zmernem pomanjkanju encima 21-hidroksilaze.
2. Oblika s pomanjkanjem soli (Debré-Fibigerjev sindrom) je povezana z globljim pomanjkanjem encima 21-hidroksilaze, ko je motena tvorba ne le glukokortikoidov, temveč tudi mineralokortikoidov. Nekateri avtorji ločijo tudi različici oblike s pomanjkanjem soli: brez androgenizacije in brez izrazite virilizacije, ki sta običajno povezani s pomanjkanjem encimov 3b-ol-dehidrogenaze in 18-hidroksilaze.
3. Hipertenzivna oblika se pojavi zaradi pomanjkanja encima 11b-hidroksilaze. Poleg virilizacije se pojavijo simptomi, povezani z vstopom 11-deoksikortizola (Reichsteinova "S" spojina) v kri.

Simptomi prirojene disfunkcije nadledvične skorje

Diagnoza in diferencialna diagnoza prirojenega adrenogenitalnega sindroma

Ko se otrok rodi z interseksualno strukturo zunanjih genitalij in odsotnostjo otipljivih testisov, bi morala biti študija spolnega kromatina obvezna diagnostična metoda raziskovanja, ki omogoča izogibanje napakam pri določanju spola prirojenega adrenogenitalnega sindroma pri deklicah.

Določanje ravni 17-ketosteroidov (17-KS) v urinu ali 17-hidroksiprogesterona v krvi je najpomembnejša diagnostična metoda: pri prirojenem adrenogenitalnem sindromu lahko izločanje 17-KS z urinom in raven 17-hidroksiprogesterona v krvi presežeta normo za 5-10-krat, včasih pa celo več. Vsebnost skupnih 17-OKS v urinu pri virilni in sol-zapravljajoči obliki bolezni nima diagnostične vrednosti. Vendar pa so pri hipertenzivni obliki bolezni skupni 17-OKS povečani predvsem zaradi deleža 11-deoksikortizola (Reichsteinova "S" spojina).

Diagnoza prirojene disfunkcije nadledvične skorje

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Izbira spola pri bolnikih s prirojenim adrenogenitalnim sindromom

Včasih se otroku z genetsko in gonadalno prirojenim spolom ob rojstvu zaradi izrazite maskulinizacije zunanjih spolovil pomotoma pripiše moški spol. V primeru izrazite pubertetne virilizacije se mladostnikom s pravim ženskim spolom ponudi sprememba spola v moškega. Zdravljenje z glukokortikoidi hitro vodi do feminizacije, razvoja mlečnih žlez, pojava menstruacije, vse do obnove reproduktivne funkcije. V primeru prirojenega adrenogenitalnega sindroma pri posameznikih z genetsko in gonadalno žensko spolnostjo je edina ustrezna izbira ženski civilni spol.

Sprememba spola v primeru njegove napačne določitve je zelo zapleteno vprašanje. Reševati ga je treba v čim zgodnejši starosti pacienta po celovitem pregledu v specializirani bolnišnici, posvetovanju s seksologom, psihiatrom, urologom in ginekologom. Poleg endokrino-somatskih dejavnikov mora zdravnik upoštevati starost pacienta, moč njegovih psihosocialnih in psihoseksualnih stališč ter tip njegovega živčnega sistema. Pri spremembi spola je potrebna vztrajna in namenska psihološka priprava.

Zdravljenje prirojene disfunkcije nadledvične skorje