Študija mišične moči

Mišična moč je kvantitativna mera, ki izraža sposobnost mišice, da se krči, medtem ko se upira zunanji sili, vključno s gravitacijo. Klinični pregled mišične moči razkrije predvsem njeno zmanjšanje. Predhodna, približna ocena mišične moči se začne z ugotovitvijo, ali lahko preiskovanec izvaja aktivne gibe v vseh sklepih in ali te gibe izvaja v celoti.

Ko zdravnik odkrije omejitve, izvaja pasivne gibe v ustreznih sklepih, da izključi lokalne lezije mišično-skeletnega sistema (kontrakture mišic in sklepov). Omejitev pasivnih gibov v sklepu, ki jo povzroča patologija kosti in sklepov, ne izključuje možnosti, da ima bolnik zmanjšano mišično moč. Hkrati odsotnost ali omejitev aktivnih hotenih gibov s polnim obsegom pasivnih gibov pri budnem in sodelujočem bolniku kaže, da je vzrok motnje najverjetneje patologija živčnega sistema, nevromuskularnih stikov ali mišic.

Izraz " paraliza " (plegija) označuje popolno odsotnost aktivnih gibov, ki jo povzroči motena inervacija ustreznih mišic, izraz "pareza" pa zmanjšanje mišične moči. Paraliza mišic enega uda se imenuje monoplegija, paraliza spodnjih obraznih mišic, roke in noge na isti strani telesa se imenuje hemiplegija; paraliza mišic obeh nog se imenuje paraplegija, paraliza mišic vseh štirih udov pa tetraplegija.

Paraliza/pareza je lahko posledica poškodbe centralnega (zgornjega) ali perifernega (spodnjega) motoričnega nevrona. V skladu s tem obstajata dve vrsti paralize: periferna (mlita) paraliza nastane kot posledica poškodbe perifernega motoričnega nevrona; centralna (spastična) paraliza pa nastane kot posledica poškodbe centralnega motoričnega nevrona.

Poškodba centralnega motoričnega nevrona (na primer pri možganski kapi ) v različni meri prizadene mišice okončin. V roki so pretežno prizadeti abduktorji in ekstenzorji, v nogi pa fleksorji. Poškodba piramidnega sistema na ravni notranje kapsule (kjer so aksoni Betzovih piramidnih celic zelo kompaktno nameščeni) je značilna po nastanku patološke Wernicke-Mannove drže: bolnikova roka je pokrčena in pritisnjena k telesu, noga pa je iztegnjena in pri hoji abdukirana vstran, tako da se stopalo premika vzdolž loka ("roka prosi, noga mežika").

Pri patologiji perifernih motoričnih nevronov ima vsaka raven poškodbe (ki vključuje sprednje rogove hrbtenjače, korenino hrbtenjače, pleksus ali periferni živec) značilen tip porazdelitve mišične šibkosti (miotom, nevrotom). Mišična šibkost ni le nevrogena: pojavlja se tudi pri primarni mišični poškodbi (miopatija) in pri patologiji živčno-mišične sinapse ( miastenija ). Poškodbo sklepa lahko spremlja znatna omejitev gibanja v njem zaradi bolečine, zato je treba v primeru sindroma bolečine biti previden pri presoji mišične šibkosti in prisotnosti nevrološke patologije.

Ocena mišične moči

Za oceno mišične moči se pacienta prosi, naj izvede gib, ki zahteva krčenje določene mišice (mišic), fiksira položaj in drži mišico v položaju največje krčenja, medtem ko preiskovalec poskuša premagati odpor preiskovanca in mišico raztegniti. Tako se pri preučevanju mišične moči v klinični praksi najpogosteje uporablja načelo "napetosti in premagovanja": zdravnik se upira pacientovemu napenjanju pregledane mišice in določi stopnjo napora, ki je za to potreben. Različne mišice ali mišične skupine se pregledajo izmenično, pri čemer se primerja desna in leva stran (to olajša odkrivanje manjše mišične šibkosti).

Pomembno je upoštevati določena pravila pregleda. Tako naj bi zdravnik pri ocenjevanju moči abduktorjev rame stal pred pacientom in se gibu uprl samo z eno roko (vendar se ne sme nagibati nad sedečega pacienta in pritiskati na njegovo roko s celotno težo telesa). Podobno pri ocenjevanju moči upogibalk prstov zdravnik uporablja samo svoj prst, enakovreden tistemu, ki se testira, vendar ne uporablja moči celotne roke ali nadlakti kot celote. Prav tako je treba prilagoditi oceno glede na otrokovo ali starost pacienta. Mišična moč se običajno ocenjuje v točkah, najpogosteje po 6-točkovnem sistemu.

Merila za ocenjevanje mišične moči z uporabo 6-točkovnega sistema

Rezultat	Mišična moč
0	Ni krčenja mišic.
1	Vidna ali otipljiva kontrakcija mišičnih vlaken, vendar brez lokomotornega učinka
2	Aktivni gibi so možni le, če je sila gravitacije odpravljena (ud je postavljen na oporo)
3	Aktivni gibi v polnem obsegu pod vplivom gravitacije, zmerno zmanjšanje moči pod zunanjim uporom
4	Aktivni gibi v polnem obsegu pod vplivom gravitacije in drugih zunanjih uporov, vendar so šibkejši kot na zdravi strani
5	Normalna mišična moč

Pri pregledu nevrološkega statusa je treba določiti moč naslednjih mišičnih skupin.

• Upogibalke vratu: m. sternodeidomastoideus (n. accessories, C2 C3 nn. cervicales).
• Ekstenzorji vratu: mm. profundi colli (C ₂ -C ₄ - nn. cervicales).
• Skomig z rameni: m. trapezius (n. accessory, C2 C4 nn. cervicales).
• Abdukcija rame: m. deltoideus (C ₅ -C ₆ - n. axillaris).
• Upogibanje supinirane roke v komolčnem sklepu: m. biceps brachii (C ₅ -C ₆ - n. musculocutaneus).
• Izteg roke v komolčnem sklepu: m. triceps brachii (C ₆ -C ₈ - n. radialis).
• Izteg v zapestnem sklepu: mm. extensores carpi radialis longus et brevis (C ₅ -C ₆ - n. radialis), m. extensor carpi ulnaris (C ₇ -C ₈ - n. radialis).
• Opozicija palca: m. opponens pollicis (C ₈ -T ₁ - n. medianus).
• Abdukcija mezinca: m. abductor digiti minimi (C ₈ - _{T 1} - n. ulnaris).
• Razširitev proksimalnih falang II-V prstov: m. extensor digitorum communis, m. extensor digiti minimi, m. extensor indicis (C ₇ -C ₈ - n. profundus n. radialis).

• Fleksija stegna v kolčnem sklepu: m. iliopsoas (L ₁ -L ₃ - n.femoralis).
• Izteg noge v kolenskem sklepu: m. quadriceps femoris (L ₂ -L ₄ - n. femoris).
• Upogibanje noge v kolenskem sklepu: m. biceps femoris, m. semitendinosus, m. semimembranosus (L ₁ -S ₂ - n. ischiadicus).
• Izteg (dorzifleksija) stopala v gleženjskem sklepu: m. tibialis anterior (L ₄ -L ₅ - n. peroneus profundus).
• Plantarna fleksija stopala v gleženjskem sklepu: m. triceps surae (S ₁ -S ₂ - n. tibialis).

Zgornje mišične skupine se ocenjujejo z naslednjimi testi.

• Fleksija vratu je test za ugotavljanje moči sternokleidomastoidne in skalene mišice. Pacienta prosimo, da nagne (vendar ne iztegne) glavo na stran in obrne obraz na stran, nasprotno od nagiba glave. Zdravnik to gibanje prepreči.
• Izteg vratu je test, s katerim lahko ugotovimo moč ekstenzorjev glave in vratu (navpični del trapezne mišice, vračalne mišice glave in vratu, mišice, ki dvigujejo lopatice, semispinalis mišice glave in vratu).

Pacienta prosimo, naj nagne glavo nazaj in se pri tem gibanju upre.

Test skomignjanja z rameni je test, ki se uporablja za določanje moči trapezne mišice. Pacienta prosijo, naj "skomigne z rameni" proti zdravnikovemu odporu.

Abdukcija rame je test za ugotavljanje moči deltoidne mišice. Na zahtevo zdravnika pacient abdukira ramo vodoravno; priporočljivo je, da je roka pokrčena v komolcu. Gibu se upirajte tako, da poskušate roko spustiti. Upoštevati je treba, da je sposobnost deltoidne mišice, da drži ramo v abdukcijskem položaju, oslabljena ne le, če je ta mišica šibka, temveč tudi, če so oslabljene funkcije trapezne, sprednje nazobčane in drugih mišic, ki stabilizirajo ramenski obroč.

Test supinacijske fleksije komolca je test, namenjen ugotavljanju moči bicepsa brachii. Biceps brachii sodeluje pri fleksiji in sočasni supinaciji podlakti. Za preizkus delovanja bicepsa brachii zdravnik prosi preiskovanca, naj supinira zapestje in upogne roko v komolcu, pri čemer se upira temu gibanju.

Test iztegovanja komolca je test, ki se uporablja za določanje moči tricepsa brachii. Izpraševalec stoji za pacientom ali ob njem, ga prosi, naj iztegne roko v komolcu, in se temu gibu upira.

• Ekstenzija zapestja je test, ki pomaga določiti moč radialnih in ulnarnih ekstenzorjev zapestja. Pacient iztegne in adducira zapestje z ravnimi prsti, zdravnik pa to gibanje prepreči.
• Opozicija palca je test za ugotavljanje moči mišice, ki nasprotuje palcu. Preiskovanca prosimo, naj močno pritisne distalno falango palca na podlago proksimalne falange mezinca iste roke in se upre poskusu iztegnitve glavne falange palca. Uporabi se tudi test s trakom debelega papirja: prosimo ga, naj ga stisne med 1. in 5. prstom ter preizkusi silo pritiska.
• Abdukcija mezinca je test za ugotavljanje moči mišice, ki abducira mezinec. Zdravnik poskuša pacientov abdukirani mezinec prinesti k drugim prstom proti njihovemu odporu.
• Izteg glavnih falang II-V prstov je test, s katerim se ugotavlja moč splošnega iztegovalca prstov, iztegovalca mezinca in iztegovalca kazalca. Pacient iztegne glavne falange II-V prstov, ko sta sredinec in noht upognjena; zdravnik premaga upor teh prstov in z drugo roko imobilizira bolnikov zapestni sklep.

Upogibanje kolka je test za ugotavljanje moči iliakalne, velike in male ledvene mišice. Pacienta prosimo, da med sedenjem upogne kolk (ga pripelje k trebuhu), hkrati pa z upiranjem temu gibanju vpliva na spodnjo tretjino stegna. Moč upogibanja kolka se lahko preizkusi tudi, ko pacient leži na hrbtu. V ta namen ga prosimo, naj dvigne iztegnjeno nogo in jo zadrži v tem položaju, pri čemer premaga pritisk zdravnikove dlani navzdol, ki se naslanja na sredino pacientovega stegna. Zmanjšanje moči te mišice velja za zgodnji simptom poškodbe piramidnega sistema. Izteg noge v kolenskem sklepu je test za ugotavljanje moči štiriglave stegenske mišice. Test se izvaja, ko pacient leži na hrbtu, noga pa je pokrčena v kolčnem in kolenskem sklepu. Prosimo ga, naj iztegne nogo in dvigne golen. Hkrati se pod pacientovo koleno položi roka, ki drži njegovo stegno v polpokrčenem položaju, z drugo roko pa se pritiska na golen navzdol in preprečuje njena iztegnitev. Za preizkus moči te mišice se pacienta, ki sedi na stolu, prosi, naj iztegne nogo v kolenskem sklepu. Z eno roko se upira temu gibanju, z drugo pa se palpira krčna mišica.

• Fleksija kolena je test, potreben za določitev moči mišic zadnje strani stegna (ishiokruralne mišice). Študija se izvaja tako, da pacient leži na hrbtu, noga je pokrčena v kolčnem in kolenskem sklepu, stopalo pa je trdno v stiku s kavčem. Pacientu poskušajo zravnati nogo, pri čemer mu predhodno dajo nalogo, naj stopala ne dvigne s kavča.
• Izteg gležnja (dorzifleksija) je test, ki pomaga določiti moč sprednje golenske mišice. Pacienta, ki leži na hrbtu z iztegnjenimi nogami, prosimo, naj stopala potegne k sebi in rahlo adducira notranje robove stopal, medtem ko zdravnik temu gibanju nasprotuje.
• Plantarna fleksija gležnja je test, s katerim se ugotavlja moč mišic triceps surae in plantaris. Pacient, ki leži na hrbtu z iztegnjenimi nogami, plantarno upogne stopala proti odporu preiskovančevih dlani, ki pritiskajo na stopala v nasprotni smeri.

Podrobnejše metode za preučevanje moči posameznih mišic trupa in okončin so opisane v priročnikih o lokalni diagnostiki.

Zgornje metode ocenjevanja mišične moči je treba dopolniti z nekaj preprostimi funkcionalnimi testi, ki so namenjeni preverjanju delovanja celotnega uda in ne merjenju moči posameznih mišic. Ti testi so pomembni za odkrivanje manjše mišične šibkosti, ki jo zdravnik težko opazi, ko se osredotoči na posamezne mišice.

• Za odkrivanje šibkosti mišic rame, podlakti in roke se pacienta prosi, naj čim močneje stisne tri ali štiri prste roke in med stiskanjem poskuša sprostiti prste. Test se izvaja hkrati na desni in levi roki, da se primerja njuna moč. Upoštevati je treba, da je moč stiska v veliki meri odvisna od celovitosti mišic podlakti, zato lahko stisk roke ostane precej močan, če so majhne mišice roke šibke. Moč stiska roke je mogoče natančno izmeriti z dinamometrom. Test stiska roke lahko zazna ne le šibkost mišic roke, temveč tudi pojav miotonije delovanja, ki ga opazimo pri dednih živčno-mišičnih boleznih, kot sta distrofična in prirojena miotonija. Po močnem stisku roke v pest ali močnem stisku roke nekoga drugega pacient s pojavom miotonije delovanja ne more hitro sprostiti roke.
• Za odkrivanje šibkosti v proksimalnih delih nog naj bi preiskovanec vstal iz počepa brez uporabe rok. Pri otrocih je treba opazovati, kako se dvignejo iz sedečega položaja na tleh. Na primer, pri Duchennovi mišični distrofiji se otrok pri vstajanju zateče k pomožnim tehnikam ("plezanje po sebi").
• Za ugotavljanje šibkosti v distalnih delih nog se pacienta prosi, naj vstane in hodi po petah in prstih.
• Centralno (piramidalno) parezo rok lahko odkrijemo tako, da pacienta prosimo, naj drži roke iztegnjene, tako da se dlani skoraj rahlo dotikajo nad vodoravno ravnino, pri čemer ima zaprte oči (Barréjev test za zgornje okončine). Roka na strani pareze se začne spuščati, medtem ko se dlan upogne v zapestju in zasuka navznoter ("pronatorni drift"). Te posturalne motnje veljajo za zelo občutljive znake centralne pareze, ki omogočajo njeno odkrivanje tudi, če neposredni pregled mišične moči ne pokaže nobenih motenj.
• Pri bolnikih s sumom na miastenijo je pomembno ugotoviti, ali se šibkost mišic glave, trupa in okončin povečuje z naporom. V ta namen iztegnejo roke pred seboj in pogledajo v strop. Običajno lahko oseba v tem položaju ostane vsaj 5 minut. Uporabljajo se tudi drugi testi, ki izzovejo mišično utrujenost (počepi, glasno štetje do 50, večkratno odpiranje in zapiranje oči). Miastenično utrujenost lahko najbolj objektivno zaznamo z dinamometrom: izmeri se sila stiskanja roke v pest, nato bolnik hitro izvede 50-krat intenzivno stiskanje obeh rok v pest, nakar se ponovno izvede dinamometrija rok. Običajno sila stiskanja rok pred in po takšni seriji stiskanja rok v pest ostane skoraj enaka. Pri miasteniji se po fizičnem naporu mišic rok sila stiskanja dinamometra zmanjša za več kot 5 kg.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]