Difuzna toksična golša pri otrocih

Difuzna toksična golša (sinonimi: Gravesova bolezen) je organsko specifična avtoimunska bolezen, pri kateri nastajajo protitelesa, ki stimulirajo ščitnico.

Koda MKB-10

E05.0 Tirotoksikoza z difuzno golšo.

Vzroki difuzne toksične golše

Protitelesa, ki stimulirajo ščitnico, se vežejo na receptorje TSH na tirocitih in aktivirajo proces, ki ga običajno sproži TSH – sintezo ščitničnih hormonov. Začne se avtonomna aktivnost ščitnice, ki ni podvržena centralni regulaciji.

Bolezen velja za genetsko pogojeno. Znano je, da je nastajanje protiteles, ki stimulirajo ščitnico, posledica antigensko specifične okvare celične supresije. Nalezljiva bolezen ali stres je lahko sprožilni dejavnik za nastanek imunoglobulinov, ki stimulirajo ščitnico. Pri večini bolnikov se odkrije dolgodelujoči stimulator ščitnice.

[ 1 ]

Patogeneza difuzne toksične golše

Presežek ščitničnih hormonov povzroči prekinitev dihanja in fosforilacije v celici, poveča se proizvodnja toplote in hitrost izkoriščanja glukoze, aktivirata se glukoneogeneza in lipoliza. Katabolni procesi se okrepijo, razvije se miokardna, jetrna in mišična distrofija. Razvije se relativno pomanjkanje glukokortikoidov in spolnih hormonov.

V razvoju bolezni obstajajo tri stopnje.

• I. Predklinična faza. Protitelesa se kopičijo v telesu, klinični simptomi so odsotni.
• II. Evtiroidna faza. Hiperplazija ščitnice se progresivno povečuje, ščitnični hormoni v krvi ne presegajo normalnih vrednosti.
• III. Hipertiroidno fazo spremlja morfološko limfocitna infiltracija ščitnice, imunološke reakcije, citoliza. Pojavijo se klinični simptomi.

Simptomi difuzne toksične golše

Obstajajo tri skupine simptomov:

• lokalni simptomi - golša;
• simptomi, povezani s hiperprodukcijo ščitničnih hormonov;
• simptomi, ki jih povzročajo sočasne avtoimunske bolezni. Ščitnica je znatno povečana, praviloma je povečanje opazno že pri pregledu. Palpacija razkrije gosto konsistenco, nad žlezo se slišijo žilni šumi.

Simptomi, ki jih povzroča tirotoksikoza, se postopoma stopnjujejo v nekaj mesecih. Otrok postane jokav, čustveno nestabilen, razdražljiv, spanec je moten. Pri pregledu pritegne pozornost gladka žametna koža, lahko se pojavi pigmentacija, zlasti v predelu vek. Poveča se znojenje, pogosto se opazi mišična oslabelost. Poveča se apetit, hkrati pa otrok postopoma izgublja težo. Pojavi se tresenje prstov in povečana motorična aktivnost. Značilna sta tahikardija v mirovanju in povišan pulzni arterijski tlak. Opaženo je pogosto blato, včasih pa se odkrije hepatomegalija. Pri deklicah opazimo amenorejo.

Simpatikotonija izzove pojav očesnih simptomov: Graefejev simptom - izpostavljenost beločnice nad šarenico pri pogledu navzdol, Mobiusov simptom - šibkost konvergence zrkel, von Stellwagov simptom - redko mežikanje, Dalrympleov simptom - široko odprte očesne reže itd.

Glede na resnost tahikardije se tirotoksikoza deli na tri stopnje:

• Faza I - srčni utrip se poveča za največ 20%;
• II stopnja - srčni utrip se poveča za največ 50%;
• Tretja faza - srčni utrip se je povečal za več kot 50 %.

Avtoimunske bolezni, povezane s tirotoksikozo, vključujejo endokrino oftalmopatijo, pretibialni miksedem, sladkorno bolezen in juvenilni poliartritis. Endokrina oftalmopatija se najpogosteje opazi pri difuzni toksični golši. Povzroča jo nastanek protiteles proti membrani ekstraokularnih mišic in njihova limfocitna infiltracija, ki se razširi tudi na retrobulbarno tkivo. To povzroča edem, hiperpigmentacijo vek in eksoftalmos.

Zapleti difuzne toksične golše

Če se bolezen ne zdravi, se lahko pri bolniku razvije tirotoksična kriza. To spremljajo zvišanje temperature, motorični nemir ali apatija, bruhanje, znaki akutnega srčnega popuščanja in koma.

[ 2 ]

Diagnoza difuzne toksične golše

Diagnoza temelji na kliničnih podatkih in določitvi vsebnosti ščitničnih hormonov v krvi. Opažene so naslednje spremembe:

• Pri 70 % bolnikov sta T3 in T4 _v krvnem serumu povišana, TSH pa znižan _;
• T3 je povišan, T4 _jenormalen, TSH je znižan - pri 30 % bolnikov;
• protitelesa proti receptorjem TSH v krvnem serumu;
• vsebnost holesterola in beta-lipoproteinov v krvnem serumu se zmanjša;
• relativna limfocitoza v klinični analizi krvi;
• povečane ravni ioniziranega kalcija v krvnem serumu;
• EKG - tahikardija, povečana napetost zob.

[ 3 ], [ 4 ]

Diferencialna diagnoza

Diferencialno diagnozo je treba izvesti z vegetativno-vaskularno distonijo, pri kateri sta tahikardija in čustveno vzburjenje občasna.

Hipertiroidizem se lahko razvije tudi pri drugih boleznih ščitnice. Sem spadajo akutni gnojni in subakutni tiroiditis, avtoimunski tiroiditis in funkcionalno aktivni vozlički ščitnice.

[ 5 ], [ 6 ]

Zdravljenje difuzne toksične golše

Cilj zdravljenja je odpraviti manifestacije hipertiroidizma in normalizirati raven ščitničnih hormonov. Uporabljajo se zdravila in kirurško zdravljenje. Začetno zdravljenje temelji na uporabi zdravil, ki imajo tireostatski učinek. Tiamazol se predpisuje 1,5-2,5 leta. Začetni odmerek tiamazola je 0,5-0,7 mg/kg na dan, odvisno od resnosti tirotoksikoze, v treh odmerkih. Vsakih 10-14 dni se odmerek zmanjša na vzdrževalni odmerek. Vzdrževalni odmerek je 50 % začetnega odmerka. Pri večini bolnikov zaviranje izločanja tiroksina s tiamazolom povzroči hipotiroidizem in zvišanje ravni TSH v krvi. V zvezi s tem je 6-8 tednov po začetku zdravljenja priporočljivo kombinirati uporabo tireostatikov s predpisovanjem natrijevega levotiroksina za vzdrževanje evtiroidizma in preprečevanje goitrogenega učinka TSH.

V primeru intolerance na antitiroidna zdravila, neučinkovitosti konzervativnega zdravljenja in prisotnosti vozličev v ščitnici je indicirana subtotalna strumektomija.

Prognoza za difuzno toksično golšo

Po zdravljenju z zdravili, ki traja več kot 1,5 leta, se remisija pojavi pri 50 % bolnikov. Pri polovici bolnikov z remisijo se tirotoksikoza ponovi. Dokaz remisije je izginotje avtoprotiteles, ki stimulirajo ščitnico, v krvi. Individualna prognoza pri bolnikih z difuzno toksično golšo je odvisna od resnosti avtoimunske lezije ščitnice in ni odvisna od uporabljenega antitiroidnega zdravila. Kombinirano zdravljenje s tiamazolom in levotiroksinom dlje časa ter nadaljevanje zdravljenja z levotiroksinom po prekinitvi tionamidov zmanjša verjetnost ponovitve tirotoksikoze.