Rentgenska diagnoza osteoartritisa kolenskih sklepov (gonartroza)

Kolenski sklepi sodijo med najtežje radiografsko pregledane sklepe zaradi njihove strukturne kompleksnosti in širokega obsega gibanja. Gonartroza se lahko lokalizira le v določenem delu sklepa, kar otežuje tudi diagnozo sprememb sklepov pri osteoartritisu kolenskih sklepov (gonartroza).

Anatomske in biomehanske značilnosti kolenskega sklepa sprva kažejo na znatno pogostost poškodb ne le kostnih struktur, temveč tudi ligamentno-meniskusnega kompleksa (LMK). Zato je visok odstotek primarnih diagnostičnih napak pri analizi rentgenskih slik mogoče pojasniti z dejstvom, da se glavna pozornost posveča le spremembam v kostnih strukturah. Številni funkcionalni testi in položaji nam omogočajo, da analiziramo in na podlagi določenih znakov z veliko stopnjo verjetnosti predpostavimo prisotnost poškodbe LMC med rentgenskim slikanjem. Ob upoštevanju ugotovljenih sprememb lahko rentgenski pregled dopolnimo z drugimi vizualizacijskimi metodami - ultrazvokom, MRI itd.

Glavno pravilo za rentgenski pregled kolenskega sklepa je polipozicija.

Standardne projekcije, ki se uporabljajo pri rentgenskem slikanju kolenskega sklepa, vključujejo direktno (anteroposteriorno) in lateralno projekcijo. Po potrebi se dopolnijo z desno ali levo poševno, pa tudi aksialno in drugimi projekcijami.

Učinkovitost rentgenske diagnostike lezij kolenskega sklepa je v veliki meri odvisna od kakovosti rentgenskih slik.

Pri direktni projekciji imata notranji in zunanji obris sklepnega prostora različno ukrivljenost in orientacijo, zaradi česar ju ni mogoče dobiti kot idealno enojno črto na isti sliki. Njegov notranji del je bolje viden, ko je osrednji rentgenski žarek pravokoten na površino mize, zunanji del pa s kaudokrannim premikom žarka za 5-7°. Doseže se kompromis, odvisno od območja zanimanja. Os vrtenja kolena poteka skozi medialno območje sklepa, ki je zato pogosteje podvrženo spremembam v primerjavi z zunanjim. Zato je pri slikanju kolena v direktni projekciji prednostni položaj, ko je sklep v stanju največje ekstenzije s pravokotno smerjo osrednjega žarka na preučevano mesto in njegovim centriranjem na sredini kolena, rahlo pomaknjenim navznoter.

Merila kakovosti za rentgenske posnetke

V neposredni projekciji	Simetrija aksialnih strani obeh kondilov stegnenice Lega interkondilarnih tuberkul v središču interkondilarne jame Delna maska glave fibule z metaepifizo golenice (približno 1/3 njene prečne velikosti) Prekrivanje kontur pogačice na osrednjem delu femoralne metafize
V lateralni projekciji	Možnost pregleda PFO sklepa in tibialne tuberkuloze
V vseh projekcijah	Lokacija sklepne špranje v središču rentgenskega posnetka Jasna slika gobaste kostne strukture

Slika, posneta v položaju največje ekstenzije kolena, je standardna anteroposteriorna projekcija. Omogoča pregled sprednjega dela rentgenskega sklepnega prostora.

Neposredne slike, posnete s kolenom, upognjenim pod kotom 30° (Schussov položaj) ali 45° (Fickov položaj), se naredijo za oceno stanja zadnjih delov sklepne špranje, na ravni katerih se najpogosteje odkrijejo poškodbe subhondralnih delov kosti (osteonekroza) in hrustančnih struktur (osteohondritis).

Ti položaji so primerni za preučevanje interkondilarnega prostora, ki je v tem položaju maksimalno dostopen za ogled, in omogočajo tudi odkrivanje prostih tujkov v sklepni votlini, ki nastanejo kot posledica poškodbe sklepnega hrustanca.

Slika kolenskega sklepa v neposredni projekciji se lahko posname, ko pacient leži ali stoji. Kadar je patologija mehanske narave in obstaja sum na poškodbo ligamentnega aparata, je zaželeno, da se rentgensko slikanje opravi stoje pod obremenitvijo in v sproščenem stanju, da se pregledata rentgenski sklepni prostor in os sklepa.

Rentgenski pregled kolenskega sklepa v direktni projekciji nujno dopolni slika v stranski projekciji.

Pri lateralni radiografiji osrednji žarek poteka vzdolž sklepne špranje z naklonom 10° v kaudokranialni smeri. V tem primeru se robovi femoralnih kondilov prekrivajo, njihove sklepne površine pa so premaknjene v zadnjem spodnjem delu. To omogoča jasno razlikovanje njihovih kontur in oceno stanja PFO sklepa.

Bočni posnetek kolenskega sklepa se naredi bodisi v ležišču pacienta na boku, s popolnoma sproščenim sklepom, bodisi v stoječem položaju, brez obremenitve pregledanega sklepa. Rahla fleksija kolena (30° ali 15°) omogoča ugotavljanje stanja PFO sklepa. Fleksija je namenjena vizualizaciji pogačice v trenutku njenega vnosa v interkondilno regijo.

Izvedba rentgenskega slikanja v lateralni projekciji nam omogoča, da prepoznamo prehodno nestabilnost (zamudo pri vstopu pogačice v interkondilno jamo), ki lahko izgine pri 30° fleksiji ali pa je sploh ne zaznamo na aksialni sliki pri minimalni fleksiji 30°, pa tudi da ocenimo višino pogačice in stanje njene sklepne površine.

Različna področja sklepne površine kolena na stranski sliki imajo značilne posebnosti. Te razlike so povezane s funkcionalnimi značilnostmi posameznega področja. Oblika femoralnih kondilov je zrcalna slika sprednjega dela ustrezne tibialne planote, s katero se vzpostavi stik med skrajno ekstenzijo kolena.

V primeru prehodne nestabilnosti pogačice ali suma na poškodbo križne vezi je potrebno dodatno obremenitev.

Lateralna slika je še posebej pomembna za preučevanje PFO sklepa.

Pri ocenjevanju topografije pogačice se uporabljajo različni merski koeficienti, med katerimi je najpogosteje uporabljen Cato indeks. Za merjenje tega indeksa je potrebna slika, posneta s kolenskim sklepom, upognjenim pod kotom 30°.

Catojev indeks je razmerje med razdaljo od spodnjega roba pogačice do sprednjega superiornega kota golenice (a) in dolžino sklepne površine pogačice (b). Običajno je to razmerje enako 1,0 ± 0,3.

Previsok položaj pogačice (patella alta) vodi do njenega zakasnjenega uvajanja v trohlearno odprtino, kar je lahko vzrok za patelofemoralno nestabilnost. Za diagnosticiranje takšne nestabilnosti se uporablja patelarni indeks.

Na lateralni sliki ima profil pogačice dve zadnji črti, od katerih ena ustreza grebenu pogačice, druga, gostejša, pa njenemu zunanjemu robu. Razdalja med tema dvema črtama (aa) je patelarni indeks (običajno 5 mm). Vrednosti < 2 mm kažejo na nestabilnost, ki pa je lahko prehodna in izgine z upogibanjem pod kotom več kot 15–30°.

Trohlearni indeks se meri od dna interkondilarne jame do sklepne površine pogačice, in sicer do njenega grebena, in se določi na razdalji 1 cm od zgornjega roba interkondilarne površine, kar ustreza območju uvajanja pogačice na samem začetku fleksije. Normalno naj bi bil enak 1 cm. Vrednosti < 1 cm kažejo na patelarno displazijo, ki je pogosto kombinirana z nerazvitostjo sklepne površine pogačice. Pri visokih vrednostih indeksa je treba pomisliti na prekomerno globino interkondilarne jame, kar poveča tveganje za razvoj patelarne hondropatije.

Določeno vlogo pri diagnozi lezij kolenskega sklepa imajo patelofemoralne aksialne projekcije.

Radiografija pri 30° fleksiji je najbolj informativna za preučevanje radiografskega sklepnega prostora PFO. Pri manjši fleksiji je debelina mehkih tkiv, skozi katere prehaja žarek, velika, kar negativno vpliva na kakovost slike. Ta aksialna projekcija se od drugih razlikuje po velikem kotu fleksije pri vizualizaciji robov trohlearne zareze. Notranji rob interkondilarne jame je zelo kratek, notranji in zunanji rob imata oglat videz, bistveno ostrejši kot v spodnjem in srednjem segmentu trohlee. Zunanji del PFO sklepa je izpostavljen večjim obremenitvam kot notranji. Zato je subhondralna kost na ravni zunanjega dela gostejša, kostne trabekule pa so usmerjene navzven.

Aksialna slika pri 30° je najprimernejša za odkrivanje patelarne nestabilnosti (zunanje prehodne subluksacije patele se pojavijo šele na samem začetku fleksije) in zgodnje osteoartroze lateralnega PFO sklepa.

Tradicionalno se za določanje radiografske stopnje osteoartroze kolenskih sklepov uporablja klasifikacija I. Kellgrena in I. Lawrencea (1957), ki jo je leta 1982 izboljšal M. Lequesne. Temelji na oceni stopnje zožitve radiografske sklepne špranje, subhondralne osteoskleroze in velikosti obrobnih kostnih izrastkov; razlikuje 4 stopnje.

Faze osteoartritisa (po Kellgrenu I. in Lawrenceu L., 1957)

• 0 - Brez radiografskih znakov
• Jaz - Dvomljiv/a
• II - Minimalno
• III - Povprečje
• IV - Izraženo

Kljub določeni konvencionalnosti takšne delitve osteoartroze na radiološke stopnje se ta metoda uspešno uporablja v sodobni radiologiji pod številnimi pogoji. Zlasti za pravočasno odkrivanje gonartroze je potrebno pregledati sklep v treh projekcijah: sprednji, lateralni in aksialni, kar omogoča oceno medialne, lateralne, PFO in TFO sklepa.

Za natančnejšo oceno radiografskih sprememb pri osteoartritisu je A. Larsen (1987) predlagal kompleksnejšo tehniko, ki omogoča kvantitativno oceno resnosti osteoartritisa.

Merila za osteoartritis (Larsen A., 1987)

• 0 - Brez radiografskih znakov
• I - Zoženje rentgenskega sklepnega prostora za manj kot 50 %
• II - Zoženje rentgenskega sklepnega prostora za več kot 50 %
• III - Šibka remodulacija
• IV - Povprečna remodulacija
• V - Izražena remodulacija

Zgodnji radiološki znaki (ustrezajo stopnjam I-II artroze po Kellgrenu):

• raztezanje in ostrenje robov interkondilarne eminence golenice (na mestu pritrditve križne vezi);
• rahlo zoženje sklepne špranje (običajno v medialnem delu sklepa);
• ostrenje robov sklepnih površin kondilov stegnenice in golenice, pogosteje v medialnem delu sklepa (povezano z večjo obremenitvijo tega dela sklepa), zlasti ob prisotnosti varusne deformacije; manj pogosto - v lateralnem delu ali hkrati v obeh polovicah sklepne površine.

Radiološki znaki napredovanja artroze kolenskih sklepov (ustrezajo stopnji III-IV artroze po Kellgrenu):

• povečanje zožitve radiografske sklepne špranje;
• razvoj subhondralne osteoskleroze v najbolj obremenjenem delu sklepa;
• pojav več velikih osteofitov na stranskih, sprednjih in zadnjih robovih sklepnih površin;
• subhondralne ciste (redko najdene);
• sekundarni sinovitis z razvojem subpatelarne ali poplitealne Bakerjeve ciste;
• sploščenost in neenakomernost sklepnih površin stegnenice in golenice, izguba njihove anatomske in funkcionalne diferenciacije;
• poliedrična nepravilna oblika sezamoidne kosti (fabela);
• možno je odkriti kalcificirane hondromate;
• Možen je razvoj aseptične nekroze kostnih kondilov (redko).

Dokaj pogosto se osteoartritis kolenskih sklepov kaže v obliki artroze

PFO (skoraj vedno zunanji, včasih zunanji in notranji, redko samo notranji).

Zunanja osteoartroza kolenskega sklepa se običajno kaže na začetku svojega razvoja na ravni zgornjega hrustančnega sektorja interkondilarnega žleba in spodnjega hrustančnega sektorja pogačice, kar ustreza delu kolenskega sklepa, ki je vizualiziran v tej projekciji. Največja obremenitev subhondralnih odsekov kosti je opazna na samem začetku fleksije kolena, v trenutku, ko pogačica začne vstopati v interkondilarno jamo. Zato so spremembe v PFO sklepa precej pogoste, vendar jih praviloma le redko pravočasno diagnosticiramo. Glavni razlog za nepravočasno diagnozo je, da se v praksi radiografske aksialne projekcije ne uporabljajo dovolj. Zato je treba neposredno radiografijo kolenskih sklepov dopolniti s ciljno sliko pogačice v lateralni ali aksialni projekciji.

Radiološki znaki osteoartritisa kolenskega sklepa v lateralni in aksialni projekciji vključujejo:

• zoženje radiografskega prostora med pogačico in stegnenico;
• OF na zadnjih kotih pogačice in femoralnih kondilih;
• subhondralna osteoskleroza pogačice;
• posamezne subhondralne ciste s sklerotičnim robom. Treba je opozoriti, da radiološko ločimo tri stopnje osteoartritisa

Subhondralna osteokondenzacija in povečan trabekularni vzorec zunanjega roba pogačice, ki je izpostavljen največjim zunanjim obremenitvam ("sindrom hiperpresije"), ustrezata artrozi I. stopnje. V II. stopnji pride do kršitve (lokalne zožitve) sklepne špranje, tudi če ni znakov subluksacije pogačice. Za artrozo kolenskega sklepa III. stopnje je značilno skoraj popolno izginotje radiografske sklepne špranje, zbijanje subhondralne kortikalne plasti, v debelini katere se tvorijo območja redčenja - kortikalne ciste, in pojav perihondralnih osteofitnih kljunastih formacij. Odkrivanje marginalnih osteofitov pogačice nam omogoča, da z visoko stopnjo gotovosti domnevamo o poškodbi sklepnega hrustanca. Njihova prisotnost vzdolž obrisov zunanjih in notranjih kondilov stegnenice in golenice kaže na poškodbo meniskusa ustrezne strani. Huda artroza se najpogosteje pojavi, ko se os pogačice premakne zaradi njene zunanje subluksacije, kar nastane kot posledica displazije ali motnje sklepnih odnosov PFO sklepa.

Z uporabo aksialne slike pri 30° lahko izračunamo tudi Bernageaujev indeks – razdaljo med sprednjo golensko tuberkulozo in interkondilno jamo, ki se običajno giblje od 10 do 15 mm. Zmanjšanje ali povečanje te razdalje običajno kaže na displazijo femoralnih kondilov ali pogačice, kar se kaže v nestabilnosti PFO sklepa.

Preučevanje rentgenskega sklepnega prostora PFO s kolenom, upognjenim pod kotom 60 in 90°, omogoča podrobno preučevanje srednjega in spodnjega dela interkondilarnega prostora ter zgornjega dela pogačice. Patološke spremembe na teh področjih so običajno opažene pozneje kot v zgornjih delih interkondilarne jame.

Standardna ocena rentgenskih slik sklepov po Kellgrenu in Lawrenceu je primerna predvsem za uporabo v vsakdanji klinični praksi. V kliničnih in epidemioloških študijah je pogosto potrebna podrobnejša klasifikacija resnosti osteoartritisa. V ta namen se višina sklepne špranje kolenskega sklepa meri s tankim plastičnim ravnilom, graduiranim na 0,5 mm, ali s kljunastim merilom. Takšna kvantitativna ocena bo natančnejša, če se uporabijo posebni računalniški programi za obdelavo rentgenskih slik.

JC Buckland-Wright in sodelavci (1995) so predlagali merjenje višine radiografske sklepne špranje (v mm) na makroradiogramih kolenskih sklepov v zunanji, srednji in notranji tretjini TFO medialno in lateralno.

Očitno je, da se pri ocenjevanju rentgenskih slik sklepov bolnikov z osteoartrozo ni mogoče omejiti na preučevanje višine sklepne špranje, zato so bolj zaželene semikvantitativne metode ocenjevanja, ki se pogosto uporabljajo v obsežnih kliničnih in epidemioloških študijah. Vse te metode imajo skupno načelo - najpomembnejši radiografski simptomi osteoartroze (višina sklepne špranje, osteofitoza, subhondralna skleroza, subhondralne ciste) se ocenjujejo v točkah ali stopnjah (običajno od 0 do 3).

Eden prvih, ki je predlagal semikvantitativno oceno rentgenskih slik kolenskega sklepa, je bil S. Abask (1968). Po tej metodi se štirje zgoraj omenjeni radiografski kriteriji osteoartritisa ocenjujejo v točkah od 0 do 3 v PFO in TFO. Glavni pomanjkljivosti te lestvice so: pomanjkanje ocene PFO kolenskega sklepa in velika verjetnost dvoumne interpretacije radiografskih simptomov s strani različnih specialistov. Podoben sistem so razvili RD Altaian in sodelavci (1987). Ob upoštevanju glavne pomanjkljivosti teh dveh sistemov (ocena samo TFO kolenskega sklepa) so TD. Spector in sodelavci (1992) predlagali metodo za semikvantitativno oceno rentgenskih slik kolenskega sklepa v projekciji "sončnega vzhoda", ki omogoča optimalen pregled PFO. V "Radiografskem atlasu osteoartritisa" S. Barnetta in sodelavcev (1994) je bila oceni PFO sklepa v projekciji "sončnega vzhoda" dodana ocena v standardni lateralni projekciji.

Predlagamo lastno metodo za semikvantitativno oceno napredovanja gonartroze:

1. Zmanjšanje višine sklepne špranje:

• 0 - odsoten,
• 1 - manjša,
• 2 - zmerna,
• 3 - popolna obliteracija medkostnega prostora;

2. Osteofiti:

• 0 - odsoten,
• 1 - 1-2 majhna osteofita,
• 2 - en velik ali 3 majhni osteofiti ali več,
• 3 - 2 velika osteofita ali več;

3. Subhondralne ciste:

• 0 - odsoten,
• 1 - 1-2 majhni cisti,
• 2-1 velika ali 3 majhne ciste ali več, 3-2 veliki cisti ali več;

4. Subhondralna skleroza:

• 0 - odsoten,
• 1 - manjša, lokalna (v medialnem ali lateralnem delu sklepa TFO ali PFO),
• 2 - zmerna,
• 3 - znatno izrazito, razširjeno.

RD Altman in sodelavci (1995) so združili semikvantitativno oceno obeh delov kolenskega sklepa v en sam sistem in objavili "Atlas posameznih radiografskih simptomov osteoartritisa", ki so ga poimenovali tudi "ORS Atlas". Prednosti tega sistema vključujejo tudi dejstvo, da vsebuje prave rentgenske posnetke kolenskih sklepov z osteoartritisom. Poleg tega ima "ORS Atlas" številne pomanjkljivosti. Med njimi lahko izpostavimo naslednje:

• stopnje zoženja sklepne špranje in povečanje velikosti osteofitov imajo neenake intervale,
• Nekateri rentgenski posnetki kolena kažejo redke vrste osteofitov,
• Kakovost rentgenskih slik se razlikuje, zaradi česar je primerjava težka,
• prisotnost več radiografskih simptomov (zoženje sklepne špranje, osteofitoza itd.) na eni rentgenski sliki, kar otežuje delo z atlasom in lahko vodi do pristranske ocene dejanskih rentgenskih slik,
• Zaradi velike prostornine je atlas težko uporabljati.

Y. Nagaosa in sodelavci (2000) so upoštevali pomanjkljivosti prejšnjih sistemov semikvantitativne ocene rentgenskih slik kolenskega sklepa in razvili svoj atlas, katerega ilustrativno gradivo je grafična slika kontur komponent kolenskega sklepa v direktni projekciji (TFO sklep) in v projekciji "sončnega vzhoda" (PFO sklep). Pomembna prednost sistema Y. Nagaosa in sodelavcev ni le v tem, da ločeno obravnavajo medialni in lateralni del TFO in PFO kolenskega sklepa, temveč tudi v tem, da so radiografski simptomi osteoartritisa predstavljeni ločeno za moške in ženske.

V študiji 104 bolnikov s potrjeno osteoartritisom kolenskih sklepov (po kriterijih ACR, 1990) smo preučevali velikost in smer rasti osteofitov ter ocenili možne povezave med njihovo velikostjo in drugimi radiografskimi podatki, povezanimi z rastjo osteofitov.

Analizirani so bili standardni rentgenski posnetki obeh kolenskih sklepov (razen pri bolnikih, ki so jim opravili patelektomijo ali artroplastiko). Radiološko je bila gonartroza opredeljena kot prisotnost enakomernega ali neenakomernega zoženja radioartikularnega prostora in marginalnih osteofitov (merila ACR, 1990). Rentgensko slikanje kolenskih sklepov je bilo opravljeno v standardnih projekcijah: anteroposteriorni s popolno ekstenzijo spodnjih okončin in aksialni.

Pri ocenjevanju rentgenskih slik je bil kolenski sklep konvencionalno razdeljen na odseke v skladu s sodobnimi priporočili: lateralni in medialni TFO, lateralni in medialni PFO. Zoženje radioartikularnega prostora v vsakem od teh odsekov, kot tudi velikosti osteofitov na vsakem od 6 področij: lateralne in medialne sklepne površine stegnenice (LB in MB), golenice (LBB in MBB), pogačice (LN in MN) ter osteofiti lateralnih in medialnih kondilov stegnenice (LM in MM) so bili ocenjeni na lestvici od 0 do 3 v skladu s sistemom certificiranja Logično izpeljanega atlasa linijskih risb za razvrščanje osteoartritisa kolena. Smer rasti osteofitov je bila vizualno razdeljena v 5 kategorij - navzgor (naraščajoča rast), navzgor lateralno, lateralno, navzdol lateralno ali navzdol (padajoča rast).

Kortikalna deformacija kosti (lokalna deformacija kosti ali »obraba«) in hondrokalcinoza v TFO in PFO sta bili ocenjeni z 2-točkovnim sistemom (0 = odsoten, 1 = prisoten). Tibiofemoralni kot, indikator varusne deformacije, je bil ocenjen v anteroposteriorni projekciji. Subluksacija pogačice na aksialnih slikah kolena je bila ocenjena z 0–1 medialno in 0–3 lateralno. Zoženje sklepne špranje v vsaki preučevani regiji in lateralna subluksacija pogačice sta bili prav tako ocenjeni z 0–3.

Pri 92 bolnikih je bila ugotovljena tesna korelacija med radiografskimi podatki desnega in levega kolenskega sklepa.

Osteofiti so bili najdeni na vseh preučevanih območjih, opažene pa so bile različne oblike in smeri njihove rasti.

Korelacijski koeficient (r) nekaterih radiografskih parametrov med desnim in levim kolenskim sklepom

Analizirani kazalnik	Korelacijski koeficient (r)
	Minimalno	Največ
Zoženje RSCh	0,64	0,78
Prisotnost osteofitov	0,50	0,72
Lokalizirana deformacija kosti	0,40	0,63
Hondrokalcinoza	0,79	0,88

Nekatere povezave med prisotnostjo osteofitov in njihovo velikostjo z drugimi radiografskimi podatki

Lokalizacija OF	Skupno število OF	Smer rasti OF (razlika med 0-1 in 2-3 stopinjami velikosti OF)	Smer rasti OF (razlika med 0-1 in 2-3 stopnjami lokalnega zoženja RSH)
LB	42	P=0,011	P=0,006
LBB	48	P>0,1	P<0,001
MB	53	P=0,003	P=0,001
MBB	49	P<0,05	P<0,05
LN	28	P=0,002	P>0,1
LM	30	P>0,1	P<0,001
Minnesota	28	P>0,1	P>0,1
MM	34	P=0,019	P>0,1

Podobni vzorci so bili opaženi pri analizi smeri rasti osteofitov glede na stopnjo lokalnega zoženja sklepne špranje. Pri LB, MB, MBB in LM je bila resnost lokalnega zoženja špranje povezana s smerjo rasti velikih osteofitov. Smer rasti osteofitov pri LBB ni bila povezana z velikostjo osteofitov, temveč z lokalnim zoženjem sklepne špranje lateralnega in medialnega TFO, pri MN pa ni bila povezana niti z velikostjo osteofitov niti s stopnjo lokalnega zoženja.

Pozitivna korelacija med velikostjo osteofitov in stopnjo lokalnega zoženja sklepne špranje je bila ugotovljena v vseh regijah, razen v medialnem PFO. V slednjem so velikosti osteofitov v pogačici in mm pozitivno korelirale z zožitvijo medialnega prostora TFO. Velikost osteofitov v LB in LBB lateralnega TFO je pozitivno korelirala s stopnjo zoženja lateralnega PFO.

Za razjasnitev povezav med nekaterimi radiografskimi in splošnimi kliničnimi podatki ter velikostjo osteofitov so bili slednji analizirani z multivariatno analizo.

Lokalno zoženje prostora je bilo na večini analiziranih mest povezano s prisotnostjo osteofitov. Osteofiti v ligamentnem hrbtenjači (LBB) so bili povezani z medialnim zoženjem pogačičnega prostora (TFO) in lateralnim zoženjem PFO prostora. Osteofiti v ligamentnem in levem hrbtenjači (LN) so bili bolj povezani z lateralno subluksacijo pogačice kot z lokalnim zoženjem. Osteofiti medialnega PFO stopnje 2-3 niso bili povezani z lokalnim zoženjem, so pa bili povezani z varusno deformacijo in zoženjem medialnega TFO prostora. Stopnja lokalne deformacije TFO je bila povezana s prisotnostjo osteofitov 2-3 stopnje tako v lateralnih kot medialnih TFO.

Dejavniki, povezani s prisotnostjo osteofitov, so odvisni od velikosti slednjih (zgoraj) tako v lateralnem TFO kot (osteofiti 2-3 stopinje) v lateralnem PFO. Hondrokalcinozo je povzročila rast osteofitov na številnih področjih. Prisotnost lateralne subluksacije pogačice je bila tesno povezana z rastjo osteofitov v lateralnem PFO, varusna deformacija pa s prisotnostjo osteofitov 2-3 stopinj v medialnem TFO. Skupno število osteofitov je bilo povezano s številom osteofitov v MB in MM.

Regija	Faktor
	Osteofiti 0-1 stopnje	Osteofiti 2-3 stopinje
LB	Lokalna deformacija PFO	Hondrokalcinoza
	Hondrokalcinoza	Lokalna deformacija TFO
	Zoženje sklepne špranje lateralnega TFO
LBB	Hondrokalcinoza	Ženski spol
	Lokalna deformacija PFO	Hondrokalcinoza
	Zoženje sklepne špranje lateralnega PFO	Lokalna deformacija TFO
	Zoženje sklepne špranje medialnega TFO
MB	Lateralna subluksacija pogačice	Lokalna deformacija TFO
	Zoženje sklepne špranje medialnega TFO	Skupno število osteofitov
	Ženski spol	Ženski spol
		Varusna deformacija
MBB	Lokalna deformacija TFO	Hondrokalcinoza
	Zoženje sklepne špranje medialnega TFO	Starost
		Varusna deformacija
LN	Lokalna deformacija PFO	Lokalna deformacija PFO
	Lateralna subluksacija pogačice	Lateralna subluksacija pogačice
	Hondrokalcinoza	ITM
	ITM
LM	Lateralna subluksacija pogačice	Lateralna subluksacija pogačice
	Lokalizirana hondromalacija PFO	Zoženje sklepne špranje lateralnega FO
	Hondrokalcinoza	Varusna deformacija
	Medialna subluksacija pogačice
Minnesota	Zoženje sklepne špranje medialnega PFO	Varusna deformacija
MM	Zoženje sklepne špranje medialnega TFO	Zoženje sklepne špranje medialnega TFO
		Skupno število OF
		ITM

Velikosti osteofitov, ki rastejo drug proti drugemu v istem prerezu, so se v vseh analiziranih prerezih ujemale: korelacijski koeficient r je bil 0,64 za lateralni TFO, 0,72 za medialni TFO, 0,49 za lateralni PFO in 0,42 za medialni PFO.

Posledično se v vseh delih kolenskega sklepa, razen v levem hrbtenjaču in hrbtenjaču, smer rasti osteofitov spreminja s povečanjem velikosti slednjega in stopnjo zožitve sklepne špranje. Ugotovljene korelacije podpirajo hipotezo o vplivu tako splošnih kot lokalnih biomehanskih dejavnikov na nastanek osteofitov. Vpliv slednjih dokazuje korelacija, ki smo jo odkrili med parametri, kot so:

• velikost osteofitov v medialnem PFO in zoženje medialne vrzeli TFO;
• velikost osteofitov LBB in zoženje vrzeli tako medialnega TFO kot lateralnega PFO;
• velikost osteofitov v lateralnem PFO in lateralna subluksacija pogačice;
• velikost osteofitov medialnega TFO in PFO ter prisotnost varusne deformacije. Nasprotno pa so bile pri analizi povezav med hondrokalcinozo in skupnim številom osteofitov ugotovljene večsmerne spremembe.

Lahko se domneva, da je lokalna nestabilnost pomemben sprožilni biomehanski mehanizem za nastanek osteofitov. Eksperimentalni modeli osteoartroze so pokazali, da se nastanek osteofitov v nestabilnih sklepih pospeši z gibi v tem sklepu in upočasni z imobilizacijo. Kot so ugotovili L. A. Pottenger in sod. (1990), kirurška odstranitev osteofitov med artroplastiko kolena pri bolnikih z osteoartrozo vodi do poslabšanja nestabilnosti sklepa, kar nam omogoča, da govorimo o stabilizacijski vlogi osteofitov pri tej patologiji. Naše opažanje, da lateralna rast osteofitov spodbuja povečanje površine obremenjene sklepne površine, potrjujejo podatki, ki sta jih pridobila J. M. Williams in K. D. Brandt (1984). Pri majhnih osteofitih je prevladujoča smer rasti lateralna (z izjemo levega bočnega sklepa, kjer osteofiti rastejo pretežno navzgor, pod pogojem, da je vrzel medialnega TFO zožena in je lateralni TFO minimalno vključen v proces). L. A. Pottenger in sod. (1990) so pokazali, da lahko tudi vertikalni osteofiti stabilizirajo sklep, očitno z ustvarjanjem novo nastale tibialne površine in omejevanjem prekomernega valgusnega gibanja. V nasprotju z majhnim osteofitom veliki osteofit raste pretežno navzgor ali navzdol. Ta pojav lahko odraža anatomsko omejitev "lateralne" rasti s sosednjimi periartikularnimi strukturami ali kompenzacijske procese ekspanzije in mehanske krepitve baze osteofita, da se prepreči dislokacija.

Med takimi kompenzacijskimi spremembami je treba omeniti tako imenovane plimske linije, ki so kalcifikacijske cone, ki povezujejo hialinski hrustanec s subhondralno kostjo. Običajno so valovite in zato učinkovito preprečujejo znatne obremenitve. Pri osteoartrozi se zaradi uničenja hrustanca in nastanka novega hrustanca v obliki osteofitov to območje obnovi. Zato je ena od manifestacij osteoartroze prisotnost več plimskih linij. Ker je sklepna površina kosti izpostavljena, je kompenzacijski mehanizem nastanek goste skleroze (eburnacije), pogosto v kombinaciji z nastankom globokih žlebov (vdolbin). Slednje se še posebej pogosto pojavljajo v kolenskem sklepu (PKS), kjer jih lahko štejemo za sredstvo za stabilizacijo sklepa, saj mu zagotavljajo "tirnice". Ti žlebovi so bili dobro vidni na aksialnih slikah PKS pri bolnikih, ki smo jih pregledali.

Opazili so tesno korelacijo med velikostjo osteofitov in lokalnim stanjšanjem hrustanca, zlasti v medialnem TFO in lateralnem PFO. Vendar pa je bila velikost osteofita v lateralnem TFO bolj povezana z zožitvijo sklepnih rež medialnega TFO in lateralnega PFO kot z lastnim sklepnim prostorom, velikost osteofita v medialnem PFO pa ni bila povezana z lokalnim zoženjem prostora, temveč z zožitvijo v medialnem TFO. Očitno na velikost osteofitov lahko vplivajo tako sosednje kot lokalne spremembe v sklepu, ki jih lahko posredujejo biokemični ali mehanski rastni dejavniki. Slednji najverjetneje pojasnijo razmerje med velikostmi osteofitov medialnega TFO in PFO z varusno deformacijo. GI van Osch in sod. (1996) so predlagali, da procesa poškodbe hrustanca in nastanka osteofitov nista neposredno povezana, ampak ju povzroča isti dejavnik in se razvijata neodvisno drug od drugega. Takšen neodvisen razvoj opazimo v lateralnem PFO in medialnem TFO, velikost osteofitov pa je bolj povezana z lateralno subluksacijo pogačice in varusno deformacijo kot z lokalnim zoženjem sklepne špranje.

Povezava med skupnim številom osteofitov in njihovo porazdelitvijo na več mestih podpira koncept konstitucijske določenosti nastajanja osteofitov in "hipertrofičnega" odziva kosti. V odzivu na nekatere rastne dejavnike, kot sta TGF-beta ali kostni morfogeni protein-2, ki sodeluje pri rasti osteofitov, lahko obstajajo individualne razlike. Zanimivo opažanje je povezava med hondrokalcinozo in številom osteofitov: klinične študije kažejo na specifično povezavo med kristali kalcijevega pirofosfata (pogost vzrok za hondrokalcinozo) in "hipertrofičnim" izidom osteoartritisa. TGF-beta poleg spodbujanja rasti osteofitov poveča tudi proizvodnjo zunajceličnega pirofosfata s strani hondrocitov, mehanska stimulacija hondrocitov pa poveča proizvodnjo ATP, močnega vira zunajceličnega pirofosfata, s čimer prispeva k nastanku kristalov slednjega.

Podatki, ki smo jih pridobili, kažejo na vpletenost številnih dejavnikov v patogenezo osteoartritisa, vključno z lokalnimi biomehaničnimi, konstitucijskimi in drugimi, ki določajo velikost in smer rasti osteofitov, ki nastanejo med napredovanjem bolezni.