Sindrom policističnih jajčnikov

Sindrom policističnih jajčnikov - multifaktorske heterogene patologije značilni menstrualne nepravilnosti, kronično anovulacijo androgenizma, cistične spremembe jajčnikov in neplodnosti. Sindrom policističnih jajčnikov je značilna zmerna debelost, nepravilna mesečna ali amenoreja ter simptomi presežka androgenov (hirsutizem, akne). Običajno jajčniki vsebujejo veliko cist. Diagnoza temelji na preskusih nosečnosti, ravneh hormonov in pregledu, da se izključijo virilizirajoči tumorji. Zdravljenje je simptomatično.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Epidemiologija

Incidenca sindroma policističnih jajčnikov med ženskami v rodni dobi je 8-15%, med vzroki neplodnosti 20-22%, med ženskami z endokrinimi neplodnostmi - 50-60%.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Vzroki sindrom policističnih ovarijev

Sindrom policističnih jajčnikov je pogosta endokrina patologija reproduktivnega sistema, ki se pojavlja pri 5-10% bolnikov; za katero je značilna prisotnost aovulacije in presežek androgenov nejasne etiologije. Oljke so lahko normalne ali povečane, z gladko, zgoščeno kapsulo. Praviloma jajčniki vsebujejo veliko majhnih, 26 mm debelih folikularnih ščetk; Včasih so velike ciste, ki vsebujejo atretne celice. Pojavi se povečanje ravni estrogena, kar vodi v povečano tveganje hiperplazije endometrija in končno tudi endometrijskega raka. Pogosto se poveča raven androgenov, kar povečuje tveganje metaboličnega sindroma in hirzutizma.

[13]

Patogeneza

Ženske s sindromom policističnih jajčnikov (PCOS) imajo abnormalnosti v presnovi inrogenov in estrogenov, lomljene sinteze androgenov. Bolezni spremljajo visoke koncentracije v serumu androgenih hormonov, kot so testosteron, androstenedion, dehidroepiandrosteron sulfat in (DHEA-S). Vendar pa se lahko včasih določijo normalne ravni androgenov.

PCOS je povezan tudi z insulinsko rezistenco, hiperinsulinemijo in debelostjo. Hiperinsulinemija lahko vodi tudi do zatiranja sinteze SHBG, kar pa lahko poveča znake androgenizma.

Poleg tega je insulinska rezistenca v sindromu policističnih jajčnikov povezana z adiponektinom, hormonom, ki ga izločajo adipociti, ki uravnava lipidno presnovo in ravni glukoze v krvi.

Povišane ravni androgen spremlja povečanje delovanja stimulativnim za luteinizirajoči hormon (LH), ki ga hipofizi izločeni, kar povečuje jajčnikih celice teka. Te celice pa povečujejo sintezo androgenov (testosterona, androstenediona). Zaradi zmanjšane stopnje folikle stimulirajoči hormon (FSH) glede na LH, jajčnikih granulozne celice ne morejo aromatize androgenov v estrogene, kar vodi do zmanjšanja ravni estrogena in kasnejše anovulacijo. 

Nekateri dokazi kažejo, da imajo bolniki funkcionalno motnjo citokroma P450c17, 17-hidroksilaze, ki zavirajo biosintezo androgenov.

Sindrom policističnih jajčnikov je genetsko heterogen sindrom. Študije družinskih članov s PCOS dokazujejo avtosomno prevladujočo dediščino. Nedavno je bila potrjena genetska povezava med PCOS in debelostjo. Varianta FTO gen (rs9939609, ki predisponira splošni debelosti) je bistveno povezan z dovzetnostjo do razvoja SPKYa.Byli polimorfizmov opredeljenih lokus 2p16 (2p16.3, 2p21 in 9q33.3), ki so povezane s sindromom policističnih jajčnikov, kot tudi gen, ki kodira receptorja luteinizirajoči hormon (LH) in horionskega gonadotropina (hCG).

[14], [15], [16], [17], [18]

Simptomi sindrom policističnih ovarijev

Simptomi sindroma policističnih jajčnikov se pojavijo med puberteto, njihova manifestacija se sčasoma zmanjšuje. Prisotnost rednih menstruacij za nekaj časa po menarcheju izključuje diagnozo sindroma policističnih jajčnikov. Med pregledom je navadno prisotna obilno cervikalna sluz (to odraža visoko koncentracijo estrogena). Diagnozo sindroma policističnih jajčnikov se lahko domneva, če ima ženska vsaj dva tipična simptoma (zmerna debelost, hirsutizem, nepravilen menstrualen ali amenoreja).

Najpogostejša kombinacija naslednjih kliničnih simptomov:

• krvavitev menstrualnega ciklusa (oligomenoreja, disfunkcionalna krvavitev maternice, sekundarna amenoreja);
• anovulacija;
• neplodnost;
• girsutizm;
• krvavitev metabolizma maščevja (debelost in metabolični sindrom);
• diabetes;
• sindrom obstruktivne spalne apneje.

Obrazci

Konvencionalno je mogoče razlikovati med naslednjimi oblikami sindroma policističnih jajčnikov:

• centralna geneza;
• nadledvični izvor;
• geneza jajčnikov.

[19], [20], [21], [22]

Diagnostika sindrom policističnih ovarijev

Diagnoza temelji na izključitvi nosečnosti (test nosečnosti), pa tudi na študijo estradiola, FSH, TSH in prolaktina v serumu. Diagnozo potrjuje ultrazvočna preiskava, ki v jajčniku razkrije več kot 10 foliklov; Folikli se običajno pojavijo na periferiji in so podobni nizu biserov. Če je prisotnost foliklov v jajčnikih in hirsutizmu, potem je treba določiti ravni testosterona in DHEAS. Patološke ravni se ocenjujejo kot pri amenoreji.

[23], [24], [25], [26], [27], [28]

Anamneza in fizični pregled

Izkazalo se je skrbno zbiranje anamneze, dednih dejavnikov razvoja sindroma policističnih jajčnikov. Pri pregledu se izračunajo indeks telesne mase in razmerje med obodom pasu in obodom kolka (v normi ≤ 0,8) za diagnozo prekomerne telesne teže in debelosti.

Sindrom policističnih jajčnikov je značilen polimorfizem kliničnih in laboratorijskih znakov.

[29], [30]

Posebne metode za diagnosticiranje sindroma policističnih jajčnikov

Bodite prepričani, da opravlja raziskave na hormonsko 3-5 dni menstrualnopodobnoe reakcije v krvi določi raven LH, FSH, prolaktin, testosteron, androgenih - DHEAS, 17-oksiprogesterona. Sindrom policističnih jajčnikov je značilen visok indeks LH / FSH -> 2,5-3 (zaradi povečanih ravni LH) in hiperandrogenizma.

Za pojasnitev vir androgenizma test stimulacijo ACTH izvedemo za diferencialno diagnozo s androgenizma z mutacijo v genu, ki kodira encim 21-hidroksilaze v nadledvične žleze (diagnoza zbriše in latentne oblike adrenogenital sindrom) povzročil. Tehnika: ob 9h proizvodnjo odvzemom krvi iz kubitalni veno, nato pa smo jo injicirali intramuskularno 1 mg depoju drog sinakten po 9H - ponavljajoča odvzemom krvi. V obeh odsekov, koncentracija krvnega kortizola in 17 oksiprogesterona nadalje Posebna formula izračuna koeficient vrednost, ki ne sme presegati 0,069. V teh primerih je vzorec negativen in ženske (ali moški) ni nativni gen mutacija 21-hidroksilaze.

Vzorec z difeninom se uporablja za odkrivanje osrednjih oblik policističnih jajčnikov in možnosti zdravljenja z zdravili nevrotransmiterja. Tehnika vzorca: začetno koncentracijo LH in testosterona se določi v krvi, nato pa diphenina vzamemo 1 tableto 3-krat na dan 3 dni, nato pa koncentracijo teh istih hormonov večkrat določimo v krvi. Vzorec velja za pozitivnega, če se raven LH in testosterona zmanjša.

• Z ultrazvokom spolnih organov, povečanimi jajčniki (10 cm ³ ali več), določimo število foliklov do 9 mm v premeru, konsolidacijo jajčnika stroma in zgoščevanje kapsul.

• Poleg tega se, če se sumi na rezistenco na insulin, opravi preskus tolerance glukoze, da se določi raven insulina in glukoze pred in po obremenitvi.
• Če je priporočena geneza nadledvične žleze sindroma policističnih jajčnikov, priporočamo genetsko svetovanje in genotipizacijo HLA.
• Hysterosalpingografija.
• Laparoskopija.
• Ocena plodnosti sperme zakonca.

Ameriško združenje za klinično endokrinologijo (AACE), Ameriški koledž za endokrinologijo (ACE) in Društvo za študijo zmanjševanja androgene in PCOS (AES) sta novembra 1974 objavila nova priporočila za diagnozo PCOS. Ta priporočila so:

1. Diagnostična merila PCOS morajo vključevati enega od naslednjih treh meril: kronična anovulacija, klinični hiperandrogenizem in policistični policistični jajčnik.
2. Poleg kliničnih ugotovitev je treba določiti raven 17-hidroksiprogesterona in antimuličnega hormona v serumu za diagnozo PCOS.
3. Analiza prostega nivoja testosterona je bolj občutljiva za določanje presežka androgenov kot ravni celotnega testosterona.

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza vključuje druge bolezni, ki so jih opazili tudi menstrualnih motenj, neplodnosti in hiperandrogenizma: adrenogenital sindrom, nadledvičnih in jajčnikih tumorji, Cushingovim sindromom.

[31], [32], [33]

Zdravljenje sindrom policističnih ovarijev

Tiste, ki so jih opazili ovulacije menstrualnih ciklov (ali zgodovino ne neredno menstruacijo in ni znakov proizvodnjo progesterona) v odsotnosti hirzutizem in nepripravljenosti zanositev, daje intermitentno progestin (npr medroksiprogesteron 5-10 mg peroralno enkrat na dan 10 14 dni vsak mesec za 12 mesecev) ali peroralnih kontraceptivov za zmanjšanje tveganja za hiperplazijo endometrija in raka, in za zmanjšanje ravni obtoku androgenov.

Ženske, ki imajo sindrom policističnega jajčnika ovulacije ciklov, s prisotnostjo hirzutizma ali načrtovanja nosečnosti, je zdravljenje namenjeno zmanjševanju hirsutizem in uravnavajo raven testosterona in DHEAS seruma. Ženske, ki želijo zanositi, se zdravi zaradi neplodnosti.

Zdravljenje neplodnosti v sindromu policističnih jajčnikov poteka v dveh fazah:

• 1. Stopnja - pripravljalna;
• Druga stopnja je stimulacija ovulacije.

Zdravljenje v pripravljalni fazi je odvisno od klinične in patogenetske oblike sindroma policističnih jajčnikov.

• V sindromu policističnih jajčnikov in debelosti je indicirano imenovanje zdravil, ki prispevajo k zmanjšanju rezistence na inzulin: izbrana zdravila, metformin, se daje peroralno 500 mg 3-krat na dan 3-6 mesecev.
• Ko oblika jajčnikov izmed sindroma policističnih jajčnikov in visoke ravni LH z uporabo zdravil, ki zmanjšujejo občutljivost hipotalamus-hipofiza sistem za popolno supresijo funkcije jajčnikov (nivoje estradiola v serumu <70 pmol / L):
  • Buserelin spray, 150 mcg v vsaki nosnici 3-krat na dan od 21. Ali 2. Dne menstruacijskega cikla, je tečaj 1-3 mesece, ali
  • Buserelin depot v / m 3,75 mg enkrat na 28 dni od 21. Ali 2. Dne menstruacijskega cikla je seveda 1-3 mesece, ali
  • leuprorelin n / c 3,75 mg enkrat na 28 dni od 21. Ali 2. Dne menstruacijskega ciklusa je seveda 1-3 mesece ali
  • triptorelin n / k 3,75 mg enkrat na 28 dni ali 0,1 mg enkrat na dan od 21. Ali 2. Dne menstruacijskega ciklusa, tečaj 1-3 mesece.

Je brez osnovne vrednosti iz katerega (21. Ali 2.) dan menstrualnega ciklusa imenuje GnRH agonistov, vendar z imenovanjem 21 dneh je bolje, kot v tem primeru, se tvorijo ciste ne jajčnikih. Pri imenovanju 2. Dan faze aktivacije ciklusa pred fazo dušenje, mehanizem delovanja GnRH agonistov sovpada z folikularni fazi cikla in lahko povzroči nastanek ciste na jajčnikih.

Alternativni preparati:

• etinil estradiol / dienogest intraperitonealno 30 μg / 2 mg enkrat na dan od 5. Do 25. Dne menstrualnega cikla, seveda 3-6 mesecev ali
• etinil estradiol / ciproteron acetat znotraj 35 μg / 2 mg enkrat na dan od 5. Do 25. Dan menstruacijskega cikla, seveda 3-6 mesecev.
• Z nadledvično obliko sindroma policističnih jajčnikov je indicirano imenovanje glukokortikoidnih zdravil:
  • Deksametazon znotraj 0,25-1 mg enkrat na dan, seveda 3-6 mesecev, ali
  • metilprednizolon znotraj 2-8 mg enkrat na dan, seveda 3-6 mesecev, ali
  • Prednizolon 2,5-10 mg enkrat dnevno, potek 3-6 mesecev.
• S centralno obliko sindroma policističnih jajčnikov se uporabljajo antikonvulzanti:
  • diphenin 1 tableto 1-2 krat na dan;
  • karbamazepin peroralno za 100 mg 2-krat na dan, seveda 3-6 mesecev.

V drugi fazi je ovulacija stimulirana.

Izbira pripravkov in režimi za njihovo uporabo se določijo ob upoštevanju kliničnih in laboratorijskih podatkov. Med indukcijo ovulacije se izvede temeljit ultrazvočni in hormonski nadzor stimuliranega cikla.

Nesprejemljivo je izvajati indukcijo ovulacije s katerimkoli zdravilom brez nadzora ultrazvoka. Neustrezno je začeti indukcijo ovulacije s cističnimi formacijami v jajčnikih> 15 mm v premeru in debelini endometrija> 5 mm.

Indukcija ovulacije s klomifen je na kratko prikazana zgodovina bolezni pri mladih ženskah z zadostno koncentracijo estrogena (estradiol serumu <150 pmol / L) in nizke ravni LH (> 15 ie / l).

Klomifen se daje peroralno 100 mg enkrat na dan od 5. Do 9. Dne menstruacijskega cikla ob istem dnevu.

Kontrolni ultrazvok se izvede na deseti dan cikla, oceni se premer prevladujočega folikla in debelina endometrija. Pregledi se izvajajo vsak dan, v obdobju obdobja, vsak dan. Ni važno dan cikla, temveč velikost vodilnega folikla: če je njegov premer večji od 16 mm, je treba vsakodnevno ultrazvočno skeniranje opraviti vsakič, dokler ne dosežemo velikosti 20 mm.

Alternativni režimi zdravljenja (z izrazitim antiestrogenskim učinkom):

Shema 1:

• klomifen znotraj 100 mg enkrat na dan od 5. Do 9. Dne menstruacijskega cikla ob istem dnevu +
• etinil estradiol (EE) peroralno 50 μg dvakrat dnevno od 10. Do 15. Dne menstrualnega ciklusa ali
• Estradiol v odmerku 2 mg dvakrat na dan od 10. Do 15. Dne menstruacije.

Shema 2:

• klomifen znotraj 100 mg enkrat na dan od 3. Do 7. Dne menstruacijskega cikla ob istem dnevu +
• menotropini v / m 75-150 ie enkrat na dan hkrati od 7. Do 8. Dne menstrualnega ciklusa ali
• folitropin alfa IM 75-150 ie enkrat na dan hkrati od 7. Do 8. Dne menstrualnega ciklusa.

Indukcija ovulacije klomifena s citratom ni indicirana v naslednjih primerih:

• ko hipoestrogenija (serumska koncentracija estradiola <150 pmol / l);
• po predhodni pripravi agonistov GnRH (hipoestrogenija se razvije kot posledica zmanjšanja občutljivosti sistema hipotalamsko-hipofizno-jajčastega sistema);
• pri ženskah starejše reproduktivne starosti, z dolgo zgodovino bolezni in visokim nivojem LH v krvnem serumu (> 15 ie / L). Ni priporočljivo povečati odmerek klomifena na 150 mg / dan s ponavljajočimi se tečaji stimulacije, saj se negativni periferni antiestrogenski učinek intenzivira.

Ne priporočam več kot 3 tečaje stimulacije s klomifenom; Če je zdravljenje neučinkovito, je treba uporabljati gonadotropine.

Stimulacija ovulacijo gonadotropinov je prikazan v odsotnosti ustreznega folikulogeneze po stimulaciji s klomifen, izražen periferne antiestrogenske učinke, pomanjkanje estrogensko nasičenje. Lahko se izvaja tako pri mladih pacientih kot v pozni reproduktivni dobi.

Izbrana zdravila:

• menotropini v / m 150-225 ie enkrat na dan od 3-5 dneh menstrualnega cikla sočasno je seveda 7-15 dni ali
• urofolitropin v / m 150-225 ie enkrat na dan od 3-5 dneh menstrualnega cikla ob istem času je seveda 7-15 dni.

Alternativna zdravila (z visokim tveganjem za sindrom hiperstimulacije jajčnikov):

• folitropina alfa / m 100-150 IU 1 krat dnevno z 3-5 dni menstruacijskega ciklusa v istem času, je stopnja 7-15 sut.Induktsiya ovulacije z gonadotropini uporabljajo analogi GnRH prikazano v prisotnosti sindroma policističnih jajčnikov z visoko raven LH v krvnem serumu (> 15 ie / l).

Izbrana zdravila:

• Buserelin v obliki pršila 150 mcg v vsaki nosnici 3-krat na dan od 21. Dan menstruacijskega ciklusa ali
• buserelin depot v / m 3,75 mg enkrat na 21. Dan menstrualnega cikla;
• leuprorelin n / k 3,75 mg enkrat na 21 dan menstrualnega ciklusa;
• triptorelin n / k 3,75 mg enkrat na 21 dan menstrualnega ciklusa ali 0,1 mg enkrat dnevno od 21. Dan menstruacijskega ciklusa +
• Menotropin m / m 225-300 ie enkrat na dan od 2-3. Dan naslednjega menstrualnega cikla ob istem času.

Alternativna zdravila (z visokim tveganjem za sindrom hiperstimulacije jajčnikov):

• menotropini v / m 150-225 ie enkrat na dan od 2. Do 3. Dan menstruacijskega cikla hkrati ali
• folitropin alfa v / m 150-225 ie enkrat na dan od 2. Do 3. Dne menstruacijskega cikla hkrati +
• ganirelix n / k 0,25 mg enkrat na dan, od 5. Do 7. Dne gonadotropinov (pri doseganju prevladujočega velikosti folikla 13-14 mm);
• cetrorelix n / k 0,25 mg enkrat na dan, začenši s 5-7 dnevom uporabe gonadotropina (pri doseganju prevladujoče velikosti folikla 13-14 mm).

Indukcija ovulacije pri bolnikih iz pozne reproduktivne dobe (s šibkim ovarskim odzivom na gonadotropna zdravila).

Izbrana zdravila:

• menotropini v / m 225 ie enkrat na dan od 3-5 dneh menstruacijskega cikla hkrati +
• triptorelin n / k 0,1 mg enkrat na dan po 2. Dnevu menstrualnega ciklusa.

Alternativni preparati:

• triptorelin n / k 0,1 mg enkrat dnevno od 2. Dne menstrualnega ciklusa +
• folitropin alfa v / m 200-225 ie enkrat na dan od 3.-5. Dan menstruacijskega ciklusa hkrati.

V vseh shemah z uporabo gonadotropinov je ustreznost odmerka slednjega ocenjena z dinamiko folikularne rasti (s hitrostjo 2 mm / dan). Pri počasni rasti foliklov se odmerek poveča za 75 ie, s previsoko hitrostjo se zmanjša za 75 ie.

V vseh sistemih, v prisotnosti zrelega velikosti foliklov 18-20 mm in debeline endometrija ne terapiji najmanj 8 mm smo ustavili in predpiše humanega horionskega gonadotropina / m 10.000 IU enkrat.

Po vzpostavitvi ovulacije je podprta lutealna faza cikla.

Izbrana zdravila:

• dihidrogesteron peroralno 10 mg 1-3 krat na dan, seveda 10-12 dni ali
• progesteron v notranjosti za 100 mg 2-3-krat na dan ali v vagini 100 mg 2-3-krat na dan ali v / m 250 mg enkrat na dan, seveda 10-12 dni. Alternativno zdravilo (v odsotnosti simptomov hiperstimulacije jajčnikov):
• gonadotropin chorionic v / m 1500-2500 enot 1-krat na dan za 3,5 in 7 dni lutealne faze.

Druga zdravila, ki se uporabljajo pri zdravljenju PCOS:

• Antiandrogeni (na primer, spironolakton, levuprolid, finasterid).
• Zdravila za zniževanje sladkorja (npr. Metformin, insulin).
• Selektivni modulatorji estrogenskih receptorjev (npr. Klomifen citrat).
• Zdravila za zdravljenje aken (npr benzoil peroksid, tretinoin smetana (0,02-0,1%) / gel (0,01-0,1%) / raztopina (0,05%) Smetana adapalen (0,1% ) / gel (0,1%, 0,3%) / raztopino (0,1%), 2% eritromicin, klindamicin 1% natrijevega Sulfetamid 10%).

Neželeni učinki zdravljenja

Pri uporabi klomifen večini bolnikov razvije periferno antiestrogenske učinek, ki zaostaja za rast endometrija od rasti foliklov in zmanjšanje števila sluz materničnega vratu. Ob uporabi gonadotropinov, lahko zlasti humani menopavzi gonadotropin (menotropiny) razvije sindrom hiperstimulacije jajčnikov (OHSS), z uporabo rekombinantnega FSH (folitropina alfa), tveganje za sindrom hiperstimulacije jajčnikov manj. Pri uporabi sistemov vključujejo GnRH agonisti (triptorelin, buserelin, levprorelin), se poveča tveganje za sindrom hiperstimulacije jajčnikov, in uporaba GnRH agonistov lahko povzroči pomanjkanja estrogena simptome - vroče utripa, suha koža in sluznice.

Napoved

Učinkovitost zdravljenju neplodnosti pri sindroma policističnih jajčnikov odvisna od kliničnih in hormonske značilnosti bolezni, starost ženske, ustreznost pripravljalnega zdravljenja, pravilno izbiro sheme ovulacije.

Pri 30% mladih žensk s kratko zgodovino bolezni je mogoče po predzdravljenju doseči nosečnost brez indukcije ovulacije.

Učinkovitost stimulacije ovulacije s klomifenom ne presega 30% na ženo, 40% bolnikov s sindromom policističnih jajčnikov je odporen na klomifen.

Uporaba menotropinov in urofolitropina omogoča, da je nosečnost dosežena pri 45-50% žensk, vendar ta zdravila povečujejo tveganje za sindrom hiperstimulacije jajčnikov.

Najbolj učinkovite sheme so uporaba agonistov GnRH, ki preprečujejo "parazitske" LH vrhove: do 60% nosečnosti na 1 ženska. Vendar pa je pri uporabi teh zdravil največja nevarnost zapletov - hude oblike sindroma hiperstimulacije jajčnikov, večkratne nosečnosti. Uporaba antagonistov GnRH ni nič manj učinkovita, vendar ni povezana z visokim tveganjem za sindrom hiperstimulacije jajčnikov.

[34]