Športno srce

Že dolgo je znano, da ima redna zmerna vadba številne koristi. Vadba zmanjšuje tveganje za srčne bolezni, hipertenzijo, [ 1 ] srčno popuščanje, depresijo, izboljšuje lipidni profil krvi [ 2 ] in povečuje občutljivost na inzulin. [ 3 ] Tisti, ki redno telovadijo, živijo dlje in so bolj funkcionalni skozi vse življenje.

Poleg koristi za srčno-žilni sistem vadba zmanjšuje tveganje za raka prostate in dojke, [ 4 ] preprečuje osteoporozo in lahko upočasni nastanek demence. [ 5 ] Vadba tudi poveča vzdržljivost, krepi samozavest in jo mnogi imajo za antidepresiv. [ 6 ] Kar zadeva pričakovano življenjsko dobo, ljudje, ki redno telovadijo, živijo vsaj 3 leta dlje kot ljudje, ki se ne ukvarjajo s sedečim načinom življenja, zaradi česar je vadba najučinkovitejša, dostopna in cenovno ugodna terapija, ki jo lahko predpiše zdravnik.

Trenutne evropske smernice [ 7 ] in ameriške smernice [ 8 ] priporočajo, da odrasli opravijo vsaj 150 minut zmerno intenzivne vadbe na teden. Tekmovalni športniki (in nekateri rekreativni športniki) dosegajo bistveno boljše rezultate od teh priporočil in redno izvajajo več kot 20 ur intenzivne vadbe (15 MET) na teden. Takšne intenzivne ravni vadbe zahtevajo dolgotrajno 5-6-kratno povečanje srčnega iztisa, ki ga spremlja vrsta edinstvenih električnih, strukturnih in funkcionalnih prilagoditev srca, ki jih skupaj imenujemo »športno srce«. [ 9 ]

Športno srce je skupek strukturnih in funkcionalnih sprememb, ki se pojavljajo v srcu ljudi, ki skoraj vsak dan telovadijo več kot 1 uro. Stanje ne povzroča subjektivnih težav. Manifestacije vključujejo bradikardijo in/ali sistolični šum. Spremembe v EKG podatkih so pogoste. Diagnoza je klinična ali z ehokardiografijo. Zdravljenje ni potrebno. Športno srce je pomembno, ker ga je treba razlikovati od resnih srčnih bolezni.

Patogeneza

Intenzivni, dolgotrajni trening vzdržljivosti in odpornosti povzroči fiziološke prilagoditve telesa in zlasti srca. Povečata se volumen in tlak v levem prekatu (LV), kar sčasoma vodi do povečanja mišične mase, debeline in velikosti stene levega prekata. Povečata se največji udarni volumen in srčni iztis, kar prispeva k nižjemu srčnemu utripu v mirovanju in daljšemu diastoličnemu času polnjenja. Nižji srčni utrip je predvsem posledica povečanega vagalnega tonusa, vendar so lahko vpleteni tudi drugi dejavniki, ki zmanjšujejo aktivnost sinusnega vozla. Bradikardija zmanjša potrebo miokarda po kisiku; hkrati se povečata skupna vsebnost hemoglobina in sposobnost krvi za prenos večjih količin kisika. Kljub tem spremembam ostajata sistolična in diastolična funkcija normalna. Strukturne spremembe so pri ženskah običajno manj izrazite kot pri moških iste starosti, telesne teže in statusa vadbe.

Struktura srca: ključne točke

• Pretežno ekscentrična hipertrofija levega prekata se opazi pri športih z visokimi dinamičnimi in nizkimi statičnimi obremenitvami (na primer tek).
• Športi z visokimi statičnimi obremenitvami (npr. dvigovanje uteži) vodijo pretežno do koncentrične hipertrofije.
• V športih z visokimi dinamičnimi in visokimi statičnimi obremenitvami (na primer kolesarjenje) je hipertrofija mešana in uravnotežena. [ 10 ]

Simptomi športno srce

Subjektivnih pritožb ni. Manifestacije so spremenljive, vendar lahko vključujejo naslednje:

• bradikardija;
• impulz levega prekata, ki je premaknjen v levo, se poveča in njegova amplituda narašča;
• sistolični iztisni šum na levi strani na spodnjem robu prsnice;
• III srčni ton (S3 ₎, ki nastane kot posledica zgodnjega, hitrega diastoličnega polnjenja prekatov;
• IV srčni ton (S4 ₎, ki ga je najbolje slišati v mirovanju na ozadju bradikardije, saj se diastolični čas polnjenja prekatov poveča;
• hiperdinamični pulz v karotidnih arterijah.

Ti simptomi odražajo strukturne spremembe v srcu, ki nastanejo kot posledica prilagoditve intenzivni telesni aktivnosti.

Diagnostika športno srce

Kardiovaskularni pregled športnika

Srčni pregled je treba opraviti v stabilnem stanju, ne med okrevanjem po daljšem obdobju vadbe ali tekmovanja, v mirnem, udobnem okolju z zasebnostjo in sobno temperaturo. Pregled je treba opraviti v sedečem in ležečem položaju na hrbtu, z dodatkom manevrov, kot so Valsalva preizkušnja, stanje in počep, če se zazna pomemben šum.

Znaki se običajno odkrijejo med rutinskim pregledom ali testiranjem iz drugih razlogov. Večina športnikov ne potrebuje obsežnega testiranja, čeprav je EKG potreben. Če simptomi kažejo na srčno bolezen, se opravijo EKG, ehokardiogram in stresni test.

Atletsko srce je diagnoza izključitve in jo je treba razlikovati od motenj, ki povzročajo podobne manifestacije, vendar so smrtno nevarne (npr. hipertrofične ali dilatativne kardiomiopatije, ishemična bolezen srca, aritmogena displazija desnega prekata).

EKG razkrije sinusno bradikardijo, včasih s srčnim utripom manj kot 40 utripov na minuto. Sinusna aritmija pogosto spremlja nizek srčni utrip. Bradikardija v mirovanju lahko povzroči povečanje pogostosti atrijskih ali ventrikularnih aritmij, vključno z migracijo srčnega spodbujevalnika skozi atrije in (redko) atrijsko fibrilacijo, vendar pa premori po ektopičnih impulzih ne presegajo 4 sekund. Atrioventrikularni (AV) blok prve stopnje se pojavlja pri približno tretjini športnikov. AV blok druge stopnje (predvsem tip 1), ki se pojavi v mirovanju, vendar izgine z naporom, je manj pogost. AV blok tretje stopnje je patološko stanje in indikacija za nadaljnje preiskave. Med nepravilnosti EKG spadata visoka napetost QRS kompleksa z nenormalnimi valovi ali razmerji valov, ki odražajo hipertrofijo levega prekata, in nenormalna zgodnja depolarizacija z dvofaznimi valovi v sprednjih odvodih, ki odražajo neenakomerno repolarizacijo z zmanjšanim simpatičnim tonusom v mirovanju. Obe nepravilnosti se odpravita z vadbo. Možni sta tudi globoka inverzija valov v anterolateralnih odvodih in nepopoln blok desne krake. Nepravilnosti EKG se slabo ujemajo s statusom treninga in kardiovaskularno funkcijo.

Športnikovo srce je lahko povezano s spremembami ritma in prevodnosti, morfološkimi spremembami v kompleksu QRS in nepravilnostmi repolarizacije.[ 11 ] Dejavniki, ki igrajo vlogo pri eni ali več teh sprememb, vključujejo zmanjšan intrinzični srčni utrip, povečan parasimpatični ali vagalni tonus, zmanjšan simpatični tonus, strukturne srčne prilagoditve in nehomogeno repolarizacijo ventriklov. Spremembe najpogosteje opazimo pri športnikih, ki se ukvarjajo z visokointenzivnimi dinamičnimi vzdržljivostnimi dogodki. Pomembno je vedeti, da nekatere EKG spremembe, ki lahko spremljajo športni trening, spominjajo na nenormalne EKG značilnosti in lahko posnemajo strukturno srčno bolezen.

Elektrokardiografske spremembe

Motnje ritma

• Sinusna bradikardija
• Sinusna aritmija, povezana predvsem z dihanjem.
• Sinusni zastoj z ektopičnimi pobeglimi utripi ali ritmom ali ponovna vzpostavitev sinusnega ritma.
• Potovalni atrijski srčni spodbujevalnik
• Drugi ritmi, kot sta junkcijski ritem, koronarni sinusni ritem.

Atrioventrikularni blok

• Atrioventrikularni blok prve stopnje
• Atrioventrikularni (AV) blok druge stopnje, Moebitzov tip I ali Wenckebachov tip.
• Atrioventrikularna disociacija.

AV bloki višje stopnje so bili pri športnikih redko opaženi; lahko kažejo na osnovno srčno bolezen in so indikacija za nadaljnje preiskave.

Morfološke spremembe

• Povečana amplituda P vala in zareze
• Povečana napetost QRS
  • znaki LVH - na primer povečanje indeksa Sokolova in Lyona (SV1 + RV5)
  • znaki PG - na primer povečanje RV1 + SV5
  • nepopolni blok desnega kraka snopa
  • Čelna os QRS je običajno med 0 in 90° in je v povprečju normalna.

Motnje repolarizacije

Segment ST

• Višina točke J
• Elevacija ST segmenta
• Depresija ST segmenta

T-val

• Visoki in koničasti valovi T
• T valovi z zobmi
• nizkoamplitudni ali izoelektrični T valovi
• dvofazni T valovi
• dvofazni T valovi s terminalno negativnostjo
• obrnjeni T valovi.

Ehokardiografija pomaga razlikovati atletsko srce od kardiomiopatije, vendar ni jasne meje med fiziološkim in patološkim povečanjem srca. Na splošno ehokardiografske spremembe slabo korelirajo s stopnjo treninga in delovanjem srca in ožilja. Pogosto se odkrije blaga mitralna in trikuspidalna regurgitacija.

Med vadbenim testom srčni utrip pri submaksimalni vadbi ostane pod normalnim, se ustrezno poveča in je primerljiv s tistim pri nešportnikih pri maksimalni vadbi. Srčni utrip se po vadbi hitro obnovi. Odziv krvnega tlaka je normalen: sistolični krvni tlak se zviša, diastolični krvni tlak pade, povprečni krvni tlak pa ostane relativno konstanten. Številne spremembe EKG v mirovanju se med vadbo zmanjšajo ali izginejo; ta ugotovitev je edinstvena in patognomonična za sindrom atletskega srca v nasprotju s patološkimi stanji. Vendar pa lahko psevdonormalizacija obrnjenega vala T odraža miokardno ishemijo, zato je potrebna nadaljnja ocena starejših športnikov.

Značilnosti, ki ločijo atletski srčni sindrom od kardiomiopatije

Kazalnik	Športno srce	Kardiomiopatija
Hipertrofija levega prekata*	< 13 mm	> 15 mm
Končni diastolični premer levega prekata	< 60 mm	>70 mm
Diastolična funkcija	Normalno (razmerje E:A > 1)	Nenormalno (razmerje E:A < 1)
Hipertrofija septuma	Simetrično	Asimetrična (pri hipertrofični kardiomiopatiji)
Družinska zgodovina	Ni obremenjen	Lahko je obremenjen
Odziv krvnega tlaka na vadbo	Normalno	Normalni ali znižani sistolični krvni tlak
Poslabšanje fizičnega stanja	Regresija hipertrofije levega prekata	Hipertrofija levega prekata se ne poslabša

* Območje A od 13 do 15 mm ni določeno. Območje A od 60 do 70 mm ni določeno. Razmerje E:A je razmerje med zgodnjo in pozno hitrostjo pretoka skozi mitralno zaklopko.

Normalni rezultati

Fiziološke in morfološke prilagoditve srca aerobno treniranih športnikov vključujejo upočasnitev srčnega utripa, sistolični iztisni šum na zgornjem, levem robu prsnice, tretji srčni ton, lateralni premik točke maksimalnega impulza in hiperdinamični pulz v karotidnih arterijah. Športniki, ki se ukvarjajo predvsem z izometričnim treningom (dvigovalci uteži), teh sprememb ne bodo občutili.

Tudi v mirovanju se pri športnikih lahko slišijo šumi sistoličnega pretoka, vendar so tihi, se pojavijo zgodaj v sistoli in sevajo superiorno in ne lateralno proti vrhu srca. Čeprav se fiksno cepljenje lahko opazi v ležečem položaju pri nešportnikih, je to cepljenje še posebej opazno pri športnikih. Zato je treba ugotovitev fiksnega cepljenja šteti za nenormalno le, če se sliši v sedečem ali stoječem položaju.

Diferencialna diagnoza

Patološka stanja, pri katerih se referenčne vrednosti ehokardiografije (ali srčne magnetne resonance) prekrivajo s fiziološkimi kazalniki športnikovega srca, vključujejo HCM, dilatativno kardiomiopatijo in aritmogeno kardiomiopatijo desnega prekata (ARVC) (slika), ki so vsa znana kot pomembni vzroki nenadne smrti pri mladih in športnikih ter pri katerih je diskvalifikacija iz intenzivnih športov upravičena zaradi ustvarjanja varnejšega športnega igrišča.[ 12 ] Takšne diferencialne diagnoze lahko predstavljajo resno klinično dilemo, saj športnikovo srce brez razvoja srčnih simptomov ali aritmičnega tveganja velja za benigno in samo po sebi ne bi upravičevalo diskvalifikacije iz sodelovanja na športnih tekmovanjih. Vendar pa ima lahko prekomerna diagnoza srčno-žilnih bolezni pri športnikih paradoksalen učinek nepotrebne izključitve iz tekmovalnega športa, kar povzroči znatno izgubo psihološke naložbe v (in uživanje v) tekmovanju, zmanjšano kakovost življenja in celo izgubo ekonomskih priložnosti.

Diferencialna diagnoza med športnim srcem in srčno-žilnimi boleznimi.

Prekrivanje med fiziološko hipertrofijo levega prekata in patološkimi stanji je prikazano sivo. ARVC = aritmogena kardiomiopatija desnega prekata; HCM = hipertrofična kardiomiopatija; LV = levi prekat; RV = desni prekat.

V primeru HCM se diferencialna diagnoza z atletskim srcem najpogosteje pojavi, ko je debelina stene levega prekata v dvoumnem "sivem območju" prekrivanja med skrajnostmi atletskega srca in blagim fenotipom HCM, in sicer 13–15 mm (12–13 mm pri ženskah). [ 13 ], [ 14 ]

V takih primerih je diagnozo pogosto mogoče postaviti z uporabo neinvazivnih markerjev. HCM je prednostna diagnoza v prisotnosti končne diastolične votline levega prekata <45 mm, identifikacije patogene mutacije sarkomere ali družinske anamneze HCM, nenavadne debeline stene levega prekata, vključno z nesosednjo segmentno hipertrofijo, nenormalnega polnjenja/sprostitve levega prekata, zlasti izrazitega povečanja levega preddvora ali poznega povečanja gadolinija na srčni magnetni resonanci. Atletsko srce je bolj verjetno, kadar je votlina levega prekata povečana (≥55 mm), [ 15 ] je najvišji VO2 >110 % predvidenega ali kadar se debelina ali masa levega prekata zmanjša s kratkimi obdobji obremenitve. [ 16 ], [ 17 ]

Zdravljenje športno srce

Zdravljenje atletskega srca ni potrebno, čeprav je za odkrivanje regresije hipertrofije levega prekata in razlikovanje tega sindroma od kardiomiopatije morda potreben 3-mesečni interval neaktivnosti.[ 18 ] Takšen interval neaktivnosti lahko znatno vpliva na športnikove življenjske načrte in povzroči odpor.

Napoved

Čeprav so strukturne spremembe v srcu izrazite in podobne tistim pri nekaterih srčnih boleznih, se ne razvijejo neželeni učinki. V večini primerov se strukturne spremembe in bradikardija po prenehanju treninga umirijo, čeprav ima do 20 % vrhunskih športnikov preostalo dilatacijo prekat, kar je vprašljivo, saj primanjkuje dolgoročnih podatkov o tem, ali je športno srce resnično benigno stanje.