Srčno popuščanje

Srčno popuščanje je posledica motenega polnjenja ali krčenja srčnih prekatov, kar povzroči zmanjšanje črpalne funkcije srca, ki ga spremljajo tipični simptomi: zasoplost in hitra utrujenost. Kardiomiopatija je splošni izraz za primarne bolezni srčne mišice. Obstajajo štiri glavne vrste kardiomiopatije: razširjena, hipertrofična, infiltrativna in restriktivna. Sprejeta je bila odločitev, da se opustijo izrazi sekundarna kardiomiopatija: hipertenzivna, ishemična, valvularna itd. Vsaka od teh možnosti lahko privede do srčnega popuščanja.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemiologija

Srčno popuščanje (HF) prizadene približno 5 milijonov ljudi v Združenih državah Amerike, vsako leto pa se pojavi več kot 500.000 novih primerov.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Vzroki srčno popuščanje

Tako srčni kot sistemski dejavniki lahko poslabšajo delovanje srca in povzročijo srčno popuščanje. Srčni dejavniki vključujejo poškodbo miokarda (npr. akutno pri miokardnem infarktu ali miokarditisu, kronično pri fibrozi, povezani z različnimi motnjami), bolezen zaklopk, aritmije (tahiaritmije ali bradiaritmije) in zmanjšanje količine delujočega miokarda (tj. ishemija). Sistemski dejavniki vključujejo katero koli stanje, ki poveča srčni izpust, kot je anemija (ki vodi do srčnega popuščanja z visokim izpustom) ali omejuje izpust (afterload), kot je sistemska hipertenzija.

Tradicionalno razlikovanje med odpovedjo levega in desnega prekata je nekoliko zavajajoče, saj je srce integriran sistem, kot črpalka, in spremembe v eni komori na koncu vplivajo na celotno srce. Vendar pa ti izrazi označujejo lokacijo največje poškodbe, ki vodi do srčnega popuščanja, in so lahko koristni za začetno diagnozo in zdravljenje.

Levoventrikalna odpoved se običajno razvije pri koronarni arterijski bolezni (KBS), hipertenziji, aortni stenozi, večini oblik kardiomiopatije, pridobljeni regurgitaciji mitralne ali aortne zaklopke in prirojenih srčnih napakah (npr. defektu ventrikularnega septuma, odprtem arterioznem duktusu z velikim šantom).

Popuščanje desnega prekata je običajno posledica predhodnega popuščanja levega prekata (ki vodi do povečanega pljučnega venskega tlaka in pljučne arterijske hipertenzije, tj. preobremenitve desnega prekata) ali hude pljučne bolezni (takrat se stanje imenuje cor pulmonale). Drugi vzroki vključujejo večkratne pljučne embolije, pljučno venookluzivno bolezen, infarkt desnega prekata, primarno pljučno hipertenzijo, trikuspidalno regurgitacijo ali stenozo, mitralno stenozo in stenozo pljučne zaklopke ali arterije. Več stanj posnema popuščanje desnega prekata, vendar ima lahko normalno srčno delovanje; ta vključujejo preobremenitev z volumnom in povečan sistemski venski tlak pri policitemiji ali obsežnih transfuzijah ter akutno odpoved ledvic z zadrževanjem natrija in vode, kar vodi do preobremenitve s tekočino. Obstrukcija vene cave lahko prav tako posnema klinično sliko popuščanja desnega prekata.

Do odpovedi obeh prekatov pride pri boleznih, ki poškodujejo celoten miokard (na primer virusni miokarditis, amiloidoza, Chagasova bolezen).

Srčno popuščanje z visokim izpustom se pojavi, ko obstaja vztrajna potreba po visokem izpustu CO, kar lahko sčasoma privede do nezmožnosti normalnega srca, da bi vzdrževalo ustrezen izpust. Med stanja, ki lahko povečajo CO, spadajo huda anemija, beriberi, tirotoksikoza, napredovala Pagetova bolezen, arteriovenska fistula in vztrajna tahikardija. CO je visok pri različnih oblikah ciroze, vendar je večina zadrževanja tekočine posledica jetrnih mehanizmov.

Kardiomiopatija je splošen izraz za miokardno bolezen, ki se je prej uporabljal za opis etiologije (npr. ishemične ali hipertenzivne kardiomiopatije), ki povzroči sekundarno okvaro miokarda. Trenutno se izraz uporablja za opis primarne ventrikularne miokardne bolezni, ki je ne povzročajo prirojene anatomske napake, motnje zaklopk, sistemske ali pljučne žilne motnje, primarne bolezni perikarda ali komponent prevodnega sistema ali ishemična bolezen srca. Kardiomiopatija je pogosto idiopatska in je razvrščena kot kongestivna dilatacijska, hipertrofična ali infiltrativno-restriktivna kardiomiopatija.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Patogeneza

Kontraktilnost srca, delovanje ventriklov in potreba miokarda po kisiku so določene s predobremenitvijo, poobremenitvijo, razpoložljivostjo hranil (npr. kisika, maščobnih kislin, glukoze), srčnim utripom in vzorcem ritma ter sposobno miokardno maso. Srčni izpust (CO) je sorazmeren s srčnim utripom na enoto časa in udarnim volumnom; nanj vplivajo tudi venski povratek, periferni žilni upor in nevrohumoralni dejavniki.

Prednapetost je stanje srca na koncu faze sprostitve (diastole) tik pred kontrakcijo (sistolo). Prednapetost odraža stopnjo končne diastolične raztegljivosti miokardnih vlaken in končni diastolični volumen, na katerega vplivata diastolični tlak v ventriklih in struktura miokardne stene. Praviloma končni diastolični tlak v levem prekatu (LV), zlasti če je višji od normalnega, služi kot sprejemljiv pokazatelj prednapetosti. Dilatacija, hipertrofija in spremembe v komplianci levega prekata spreminjajo prednapetost.

Poobremenitev je sila upora proti krčenju miokardnih vlaken na začetku sistole. Določena je z intraventrikularnim tlakom, volumnom in debelino stene v času odpiranja aortne zaklopke. Klinično sistemski krvni tlak ob odprtju aortne zaklopke ali takoj po njem predstavlja najvišjo sistolično napetost stene in približno odraža poobremenitev.

Frank-Starlingov zakon opisuje razmerje med predobremenitvijo in srčno zmogljivostjo. Navaja, da je sistolična kontraktilnost (ki jo predstavlja utripni volumen ali CO) običajno sorazmerna s predobremenitvijo znotraj normalnega fiziološkega območja. Kontraktilnost je težko izmeriti brez srčne kateterizacije, vendar jo dobro odraža iztisni delež (EF), odstotek končnega diastoličnega volumna, iztisnjenega z vsako kontrakcijo (utripni volumen levega prekata/končni diastolični volumen).

Srčna rezerva je sposobnost srca, da poveča svoje delo nad raven mirovanja kot odziv na čustveni ali fizični stres. Med maksimalnim naporom se lahko poraba kisika v telesu poveča z 250 na 1500 ml/min ali več. Mehanizmi vključujejo povečanje srčnega utripa, sistoličnega in diastoličnega volumna, udarnega volumna in porabe kisika v tkivih (razlika med vsebnostjo O2 _v arterijski krvi in mešani venski ali pljučni arterijski krvi). Pri dobro treniranih mladih odraslih se med maksimalnim naporom srčni utrip lahko poveča s 55–70 utripov na minuto (v mirovanju) na 180 utripov na minuto, CO pa se lahko poveča s 6 na 25 l/min ali več. V mirovanju arterijska kri vsebuje približno 18 ml kisika na dl krvi, mešana venska ali pljučna arterijska kri pa približno 14 ml/dl.

Poraba kisika je torej približno 4,0 ml/dl, vendar se z naraščajočo potrebo lahko poveča na 12–14 ml/dl. Ti mehanizmi sodelujejo tudi pri kompenzaciji srčnega popuščanja.

Pri srčnem popuščanju srce morda ne more dostaviti količine krvi, potrebne za presnovo, tkivom, s tem povezano povečanje pljučnega ali sistemskega venskega tlaka pa lahko povzroči preobremenjenost perifernih organov. To stanje se lahko pojavi pri motnjah sistolične ali diastolične funkcije srca (običajno obeh).

Pri sistolični disfunkciji se ventrikel šibko krči in se ne prazni v celoti, kar sprva vodi do povečanja diastoličnega volumna in tlaka. Kasneje se iztisni tlak (EF) zmanjša. Pride do motenj v porabi energije, oskrbi z energijo, elektrofizioloških funkcijah, kontraktilnost pa je oslabljena z motnjami v znotrajceličnem metabolizmu kalcija in sintezi cikličnega adenozin monofosfata (cAMP). Prevladovanje sistolične disfunkcije je pogost pojav pri srčnem popuščanju zaradi miokardnega infarkta. Sistolična disfunkcija se lahko razvije pretežno v levem ali desnem prekatu; odpoved levega prekata pogosto vodi v razvoj odpovedi desnega prekata.

Pri diastolični disfunkciji je polnjenje prekatov oslabljeno, kar povzroči zmanjšan končni diastolični volumen prekatov, povečan končni diastolični tlak ali oboje. Kontraktilnost in s tem iztisni tlak (EF) ostaneta normalna, EF pa se lahko celo poveča, saj se slabo napolnjen levi prekat učinkoviteje krči, da vzdržuje srčni iztis. Izrazito zmanjšano polnjenje levega prekata lahko povzroči nizek CO in sistemske manifestacije. Povečan atrijski tlak vodi do pljučne kongestije. Diastolična disfunkcija se običajno pojavi z oslabljeno relaksacijo prekatov (aktiven proces), povečano togostjo prekatov, konstriktivnim perikarditisom ali stenozo atrioventrikularne zaklopke. Odpornost na polnjenje se povečuje s starostjo, kar verjetno odraža zmanjšano število miocitov in odlaganje intersticijskega kolagena. Zato je diastolična disfunkcija precej pogosta pri starejših ljudeh. Domneva se, da je diastolična disfunkcija prevladujoča pri hipertrofični kardiomiopatiji, boleznih, ki povzročajo hipertrofijo prekatov (npr. hipertenzija, huda aortna stenoza), in infiltraciji miokardnega amiloida. Polnjenje in delovanje levega prekata sta lahko oslabljena tudi, ko se interventrikularni septum zaradi izrazitega povečanja tlaka v desnem prekatu izboči v levo.

Pri odpovedi levega prekata se zmanjša CO in poveča pljučni venski tlak. Ker pljučni kapilarni tlak presega onkotski tlak plazemskih beljakovin (približno 24 mm Hg), tekočina v krvi uhaja iz kapilar v intersticijski prostor in alveole, kar povzroča periferni edem in/ali zmanjšuje pljučno funkcijo ter povečuje dihalno hitrost. Limfna drenaža se poveča, vendar ne more nadomestiti povečanja tekočine v pljučih. Izrazito kopičenje tekočine v alveolah (pljučni edem) bistveno spremeni razmerje med ventilacijo in perfuzijo (V/Q): deoksigenirana pljučna arterijska kri prehaja skozi slabo prezračene alveole, kar povzroči zmanjšanje parcialnega tlaka kisika v arterijski krvi (pO2) in dispnejo. Dispneja pa se lahko pojavi pred motnjo V/Q, verjetno zaradi povečanja pljučnega venskega tlaka in povečanja dihalnega dela; natančen mehanizem tega pojava ni jasen. Pri hudi ali kronični odpovedi levega prekata se plevralni izliv običajno razvije v desni polovici prsnega koša, kasneje pa na obeh straneh, kar dodatno poslabša dispnejo. Minutna ventilacija se poveča, zato se pCO2 zmanjša in pH krvi se poveča (respiratorna alkaloza). Intersticijski edem v majhnih dihalnih poteh lahko ovira ventilacijo in poveča pCO2, kar je znak bližajoče se respiratorne odpovedi.

Pri odpovedi desnega prekata se poveča sistemski venski tlak, kar povzroči uhajanje tekočine v intersticijski prostor in progresivni edem, predvsem perifernih tkiv (stopala in gležnjev) in trebušnih organov. Prizadeta je predvsem funkcija jeter, čeprav je delovanje želodca in črevesja okvarjeno, tekočina pa se lahko kopiči v trebušni votlini (ascites). Odpoved desnega prekata običajno povzroči zmerno disfunkcijo jeter, običajno z rahlim povečanjem konjugiranega in prostega bilirubina, protrombinskega časa in aktivnosti jetrnih encimov (npr. alkalne fosfataze, AST, ALT). Poškodovana jetra ne morejo inaktivirati aldosterona, sekundarni aldosteronizem pa prispeva k kopičenju tekočine. Kronična venska kongestija v notranjih organih lahko povzroči anoreksijo, sindrom malabsorpcije, enteropatijo z izgubo beljakovin (za katero sta značilni driska in pomembna hipoalbuminemija), vztrajno izgubo krvi v prebavilih in (občasno) ishemični črevesni infarkt.

Spremembe v delovanju srca. Ko se črpalna funkcija srčnih prekatov poslabša, je namen povečanja predobremenitve vzdrževanje krvnega tlaka. Posledično se v daljšem časovnem obdobju levi prekat preoblikuje: postane bolj eliptičen, se razširi in hipertrofira. Čeprav so te spremembe sprva kompenzacijske, na koncu povečajo diastolično togost in napetost stene (miokardni stres), kar poslabša delovanje srca, zlasti med fizičnim naporom. Povečana napetost srčne stene poveča potrebo po kisiku in pospeši apoptozo (programirano celično smrt) miokardnih celic.

Hemodinamske spremembe: Ko se CO zmanjša, se oskrba tkiva s kisikom vzdržuje s povečanim vnosom O2 iz atmosferskega zraka, kar včasih povzroči premik krivulje disociacije oksihemoglobina v desno in s tem izboljša sproščanje O2.

Znižan krvni tlak (CO) z znižanim sistemskim krvnim tlakom aktivira arterijske baroreceptorje, kar poveča simpatični tonus in zmanjša parasimpatični tonus. Posledično se povečata srčni utrip in kontraktilnost miokarda, arteriole v ustreznih predelih žilnega dna se zožijo, pride do venokonstrikcije, zadržujeta pa se natrij in voda. Te spremembe kompenzirajo zmanjšanje delovanja ventriklov in pomagajo vzdrževati hemodinamsko homeostazo v zgodnjih fazah srčnega popuščanja. Vendar pa ti kompenzacijski mehanizmi povečajo srčno delo, predobremenitev in postobremenitev; zmanjšajo koronarni in ledvični pretok krvi; povzročijo kopičenje tekočine, kar vodi v edem; povečajo izločanje kalija in lahko povzročijo tudi nekrozo miocitov in aritmijo.

Spremembe delovanja ledvic. Zaradi poslabšanja srčnega delovanja se zmanjšata ledvični pretok krvi in glomerularna filtracija, ledvični pretok krvi pa se prerazporedi. Filtracijska funkcija in izločanje natrija se zmanjšata, vendar se tubularna reabsorpcija poveča, kar vodi do zadrževanja natrija in vode. Pretok krvi se nato prerazporedi, tako da se v ledvicah med telesnim naporom zmanjša, med počitkom pa poveča, kar lahko prispeva k razvoju nokturije.

Zmanjšana ledvična perfuzija (in morebiti znižan arterijski sistolični tlak zaradi zmanjšane funkcije ventriklov) aktivira sistem renin-angiotenzin-aldosteron, kar poveča zadrževanje natrija in vode ter tonus ledvic in perifernih žil. Te učinke okrepi intenzivna simpatična aktivacija, ki spremlja srčno popuščanje.

Sistem renin-angiotenzin-aldosteron-vazopresin povzroča kaskado potencialno škodljivih učinkov. Angiotenzin II poslabša srčno popuščanje z vazokonstrikcijo, vključno z eferentnimi ledvičnimi arteriolami, in s povečanjem sinteze aldosterona, kar ne le poveča reabsorpcijo natrija v distalnem nefronu, temveč vodi tudi do odlaganja kolagena v miokardu in fibroze. Angiotenzin II poveča sproščanje noradrenalina, spodbuja sintezo antidiuretičnega hormona (ADH) in povzroči apoptozo. Angiotenzin II je lahko vpleten v razvoj žilne in miokardne hipertrofije, s čimer prispeva k preoblikovanju srčnega in perifernega žilja, kar lahko poslabša srčno popuščanje. Aldosteron se lahko sintetizira v srcu in žilju neodvisno od angiotenzina II (morda ga spodbujajo kortikotropin, dušikov oksid, prosti radikali in drugi stimulansi) in ima negativne učinke na te organe.

Nevrohumoralni odziv. V stresnih pogojih nevrohumoralna aktivacija spodbuja povečano srčno funkcijo, vzdržuje krvni tlak in oskrbo organov s krvjo, vendar stalna aktivacija teh reakcij vodi do motenj normalnega ravnovesja med učinki, ki povečajo delovanje miokarda in povzročajo vazokonstrikcijo, in dejavniki, ki povzročajo sprostitev miokarda in vazodilatacijo.

Srce vsebuje veliko število nevrohumoralnih receptorjev (angiotenzin tipa 1 in tipa 2, muskarinski, endotelinski, serotoninski, adenozinski, citokinski). Vloga teh receptorjev še ni povsem pojasnjena. Pri bolnikih s srčnim popuščanjem so receptorji (ki predstavljajo 70 % srčnih receptorjev) depresivni, verjetno kot odziv na intenzivno simpatično stimulacijo, kar povzroči poslabšanje kontraktilnosti kardiomiocitov.

Plazemske ravni noradrenalina so povišane, kar v veliki meri odraža simpatično stimulacijo, medtem ko ravni adrenalina ostanejo nespremenjene. Neželeni učinki vključujejo vazokonstrikcijo s povečano predobremenitvijo in poobremenitvijo, neposredno poškodbo miokarda, vključno z apoptozo, zmanjšan pretok krvi skozi ledvice in aktivacijo drugih nevrohumoralnih sistemov, vključno s kaskado renin-angiotenzin-aldosteron-ADH.

ADH se izloča kot odziv na znižanje krvnega tlaka zaradi različnih nevrohormonskih stimulacij. Povečane ravni ADH povzročijo zmanjšanje izločanja proste vode skozi ledvice, kar lahko prispeva k hiponatremiji pri srčnem popuščanju. Ravni ADH se razlikujejo pri bolnikih s srčnim popuščanjem in normalnim krvnim tlakom.

Atrijski natriuretični peptid se sprosti kot odziv na povečan atrijski volumen in tlak. Možganski natriuretični peptid (tip B) se sprosti v ventriklih kot odziv na raztezanje ventrikla. Ti peptidi (NUP) povečajo izločanje natrija skozi ledvice, vendar je učinek zmanjšan pri bolnikih s srčnim popuščanjem zaradi zmanjšanega ledvičnega perfuzijskega tlaka, nizke občutljivosti receptorjev in morebitne prekomerne encimske razgradnje NUP.

Ker se pri srčnem popuščanju pojavi endotelijska disfunkcija, se sinteza endogenih vazodilatatorjev (npr. dušikovega oksida, prostaglandinov) zmanjša, tvorba endogenih vazokonstriktorjev (npr. endotelina) pa se poveča.

Spremenjeno srce in drugi organi proizvajajo faktor tumorske nekroze alfa (TNF). Ta citokin poveča katabolizem in je lahko odgovoren za srčno kaheksijo (izguba več kot 10 % telesne teže), kar lahko poslabša manifestacije srčnega popuščanja in druge negativne spremembe.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Simptomi srčno popuščanje

Simptomi srčnega popuščanja se razlikujejo glede na to, kateri prekat je primarno prizadet – desni ali levi. Resnost kliničnih manifestacij se znatno razlikuje in jo običajno določa klasifikacija Newyorškega združenja za srce (NYHA). Popuščanje levega prekata vodi v razvoj pljučnega edema.

Pri odpovedi levega prekata so najpogostejši simptomi dispneja, ki odraža pljučno kongestijo, in utrujenost kot manifestacija nizkega CO. Dispneja se običajno pojavi med vadbo in izgine s počitkom. Ko se srčno popuščanje poslabša, se lahko dispneja razvije v mirovanju in ponoči, včasih pa povzroči nočni kašelj. Pogosta je dispneja, ki se začne takoj ali kmalu po uležanju in se hitro umiri s sedenjem (ortopneja). Paroksizmalna nočna dispneja (PND) prebudi bolnike nekaj ur po uležanju in se umiri šele po 15 do 20 minutah sedenja. Pri hudem srčnem popuščanju se lahko periodično ciklično dihanje (Cheyne-Stokesovo dihanje) pojavi tako ponoči kot podnevi – kratko obdobje hitrega dihanja (hiperpneja) se izmenjuje s kratkim obdobjem nedihanja (apneja); nenadna hiperpnejska faza lahko bolnika prebudi iz spanca. V nasprotju s paroksizmalno nočno dispnejo je hiperpnejska faza kratka, traja nekaj sekund in izzveni v 1 minuti ali manj. Paroksizmalno nočno dispnejo povzroča pljučna kongestija, medtem ko Cheyne-Stokesovo dihanje povzroča nizek CO. Motnje dihanja, povezane s spanjem, kot je apneja v spanju, so pogoste pri srčnem popuščanju in ga lahko poslabšajo. Močno zmanjšan možganski pretok krvi in hipoksemija lahko povzročita kronično razdražljivost in poslabšata duševno zmogljivost.

Klasifikacija srčnega popuščanja Newyorškega združenja za srce

Razred NYHA	Definicija	Omejite telesno aktivnost	Primeri
Jaz	Normalna telesna aktivnost ne povzroča utrujenosti, zasoplnosti, palpitacij ali angine pektoris.	Ne	Zmore vsako obremenitev, ki jo zahteva 7 MET*: premikanje 11 kg bremena za 8 stopnic, dvigovanje 36 kg, kidanje snega, kopanje, smučanje, igranje tenisa, odbojke, badmintona ali košarke; tek/hoja s hitrostjo 8 km/h
Drugi	Običajna telesna aktivnost povzroči utrujenost, težko dihanje, palpitacije ali angino pektoris.	Pljuča	Zmore vsako obremenitev, ki jo zahteva 5 METROV: neprekinjen spolni odnos, vrtnarjenje, rolanje, hoja po ravni površini s hitrostjo 7 km/h
III.	Dobro počutje v mirovanju. Že majhna telesna aktivnost povzroča utrujenost, težko dihanje, palpitacije ali angino pektoris.	Zmerno	Zmore vsako obremenitev, ki jo zahteva 2 METRA: tuširanje ali oblačenje brez počitka, preoblačenje ali postiljanje posteljnine, pomivanje oken, igranje golfa, hoja s hitrostjo 4 km/h
IV.	Prisotnost simptomov v mirovanju. Najmanjša telesna aktivnost poveča nelagodje.	Izraženo	Ne morem opraviti ali dokončati nobene od zgornjih dveh dejavnosti MET. Ne morem se spopasti z nobeno od zgornjih delovnih obremenitev.

"MET je kratica za metabolični ekvivalent.

Pri odpovedi desnega prekata sta najpogostejša simptoma otekanje gležnjev in utrujenost. Včasih bolniki občutijo polnost v trebuhu ali vratu. Otekanje jeter lahko povzroči nelagodje v desnem zgornjem kvadrantu trebuha, otekanje želodca in črevesja pa lahko povzroči anoreksijo in napihnjenost.

Manj specifični simptomi srčnega popuščanja vključujejo hladne roke in noge, akrocianozo, posturalno omotico, nokturijo in zmanjšano dnevno izločanje urina. Zmanjšanje mase skeletnih mišic se lahko pojavi pri hudem biventrikularnem popuščanju in odraža nekaj prehranske izčrpanosti, pa tudi povečan katabolizem, povezan s povečano sintezo citokinov. Znatna izguba teže (srčna kaheksija) je zlovešč znak, povezan z visoko umrljivostjo.

Splošni pregled lahko razkrije znake sistemskih motenj, ki povzročajo ali poslabšajo srčno popuščanje (npr. anemija, hipertiroidizem, alkoholizem, hemokromatoza).

Pri odpovedi levega prekata sta možni tahikardija in tahipneja; pri bolnikih s hudo odpovedjo levega prekata je očitna dispneja ali cianoza, arterijska hipotenzija; lahko se pojavi zaspanost ali vznemirjenost zaradi hipoksije in zmanjšane možganske prekrvavitve. Splošna cianoza (celotne telesne površine, vključno s predeli, ki so topli na dotik, kot sta jezik in sluznice) odraža hudo hipoksijo. Periferna cianoza (ustnice, prsti) odraža nizek pretok krvi s povečano porabo kisika. Če močna masaža izboljša barvo nohtne posteljice, lahko cianozo štejemo za periferno; če je cianoza centralna, povečan lokalni pretok krvi ne izboljša barve.

Pri sistolični disfunkciji levega prekata srce razkrije difuzen, povečan, lateralno premaknjen apikalni impulz; slišni in včasih palpabilni II (S2) in IV (S4) srčni toni, poudarek II tona nad pljučno arterijo. Na vrhu pljuč se lahko pojavi pansistolni šum mitralne regurgitacije. Pregled pljuč razkrije piskanje v spodnjih delih pljuč ob vdihu in v prisotnosti plevralnega izliva otopelost pri perkusiji in oslabitev dihanja v spodnjih delih pljuč.

Simptomi odpovedi desnega prekata vključujejo nenapet periferni edem (vidne in otipljive vdolbine, včasih precej globoke, ko jih pritisnemo s prstom) v nogah; povečana in včasih pulzirajoča jetra, otipljiva pod desnim rebrnim robom; napihnjenost trebuha, ascites in vidno napihnjenost jugularnih ven, povečan venski tlak v jugularnih venah, včasih z visokimi valovi a ali v, ki so vidni tudi, ko bolnik sedi ali stoji. V hujših primerih se lahko periferni edem razširi na stegna ali celo na križnico, mošnjo, spodnji del sprednje trebušne stene in včasih celo višje. Obsežen edem na mnogih področjih se imenuje anasarka. Edem je lahko asimetričen, če bolnik leži pretežno na eni strani.

V primeru edema so lahko jetra povečana ali otrdela. Ob pritisku na jetra se lahko zazna hepatojugularni refleks. Pri palpaciji srčnega področja se lahko zazna izboklina v parasternalni regiji na levi, povezana z razširitvijo desnega prekata, pri poslušanju pa se lahko vzdolž levega roba sternalne stene zazna trikuspidalna regurgitacija ali S2 šum desnega prekata.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Diagnostika srčno popuščanje

Klinični znaki (npr. dispneja pri naporu, ortopneja, edem, tahikardija, hripi v pljučih, razširitev jugularne vene), ki kažejo na srčno popuščanje, se pojavijo pozno. Podobni simptomi se lahko pojavijo tudi pri KOPB ali pljučnici in jih včasih zmotno pripišemo starosti. Na srčno popuščanje je treba posumiti pri bolnikih z anamnezo miokardnega infarkta, arterijske hipertenzije ali motenj srčnih zaklopk ter prisotnostjo dodatnih srčnih zvokov in šumov. Na zmerno srčno popuščanje je treba posumiti pri starejših bolnikih ali bolnikih s sladkorno boleznijo.

Za potrditev diagnoze so potrebni rentgenska slika prsnega koša, EKG in test za objektivno oceno delovanja srca (običajno ehokardiografija). Krvne preiskave, z izjemo natriuretičnega peptida tipa B, se ne uporabljajo za diagnozo, so pa koristne pri določanju vzroka in splošnih manifestacij srčnega popuščanja.

Med rentgenskimi izsledki prsnega koša, ki kažejo na srčno popuščanje, so povečanje srčne sence, plevralni izliv, tekočina v glavni interlobarni fisuri in vodoravne črte v perifernih spodnjih zadnjih pljučnih poljih (Kerleyjeve B črte). Te ugotovitve odražajo vztrajno povišan tlak v levem atriju in kronično z edemom povzročeno odebelitev interlobarnih sept. Vidimo lahko tudi zgornjo pljučno vensko kongestijo in intersticijski ali alveolarni edem. Skrbni pregled lateralne srčne sence lahko razkrije specifično povečanje prekatov ali atrijev. Rentgenski pregled lahko pomaga razlikovati med drugimi motnjami, ki povzročajo dispnejo (npr. KOPB, idiopatska pljučna fibroza, pljučni rak).

EKG izvidi se ne štejejo za diagnostične, vendar nenormalen EKG, zlasti tisti, ki kaže predhodni miokardni infarkt, hipertrofijo levega prekata, blok leve vejice ali tahiaritmijo (npr. hitro atrijsko fibrilacijo), poveča verjetnost srčnega popuščanja in lahko pomaga ugotoviti vzrok.

Ehokardiografija lahko oceni velikost srčne komore, delovanje zaklopk, iztisni delež, nepravilnosti gibanja stene, hipertrofijo levega prekata in perikardialni izliv. Zazna se lahko tudi intrakardialni trombi, tumorji in kalcifikacije okoli srčnih zaklopk, mitralnega obroča in nepravilnosti aortne stene. Lokalizirane ali segmentne nepravilnosti gibanja stene močno kažejo na osnovno koronarno arterijsko bolezen, lahko pa so prisotne tudi pri fokalnem miokarditisu. Dopplerjeva ali barvna Dopplerjeva slika lahko zanesljivo odkrije nepravilnosti zaklopk in shunte. Dopplerjeva preiskava mitralnega in pljučnega venskega pretoka lahko pogosto odkrije in količinsko opredeli diastolično disfunkcijo levega prekata. Merjenje iztisnega tlaka levega prekata lahko loči prevladujočo diastolično disfunkcijo (iztisni tlak > 0,40) od sistolične disfunkcije (iztisni tlak < 0,40), ki lahko zahteva drugačno zdravljenje. Tridimenzionalna ehokardiografija ima potencial, da postane pomembno diagnostično orodje, vendar je trenutno na voljo le v specializiranih centrih.

Radioizotopsko skeniranje omogoča oceno sistolične in diastolične funkcije ter ugotavljanje predhodnega miokardnega infarkta, ishemije ali miokardne hibernacije. Magnetna resonanca srca omogoča pridobitev natančnih slik njegovih struktur, vendar ni vedno na voljo in je dražja.

Priporočene krvne preiskave vključujejo popolno krvno sliko, serumski kreatinin, sečnino v krvi, elektrolite (vključno z magnezijem in kalcijem), glukozo, beljakovine in teste delovanja jeter. Preiskave delovanja ščitnice so priporočljive pri bolnikih z atrijsko fibrilacijo in pri nekaterih, zlasti starejših bolnikih. Serumska sečnina je povišana pri srčnem popuščanju; ta test je lahko koristen, kadar klinične manifestacije niso jasne ali kadar je treba izključiti drugo diagnozo (npr. KOPB), zlasti če je v anamnezi pljučna in srčna bolezen.

Srčna kateterizacija in koronarna angiografija sta indicirani, kadar obstaja sum na koronarno arterijsko bolezen ali kadar diagnoza in etiologija nista gotovi.

Endokardna biopsija se običajno izvede le, če obstaja sum na infiltrativno kardiomiopatijo.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Zdravljenje srčno popuščanje

Bolniki s srčnim popuščanjem zaradi določenih vzrokov (npr. akutni miokardni infarkt, atrijska fibrilacija s hitrim srčnim utripom, huda hipertenzija, akutna valvularna regurgitacija) potrebujejo nujno hospitalizacijo, prav tako bolniki s pljučnim edemom, hudimi manifestacijami, novo nastalim srčnim popuščanjem ali srčnim popuščanjem, ki se ne odziva na ambulantno zdravljenje. Bolniki z zmernimi poslabšanji že uveljavljenega srčnega popuščanja se lahko zdravijo doma. Primarni cilj je diagnosticirati in odpraviti ali zdraviti patološki proces, ki je privedel do srčnega popuščanja.

Takojšnji cilji vključujejo zmanjšanje kliničnih manifestacij, korekcijo hemodinamike, odpravo hipokaliemije, ledvične disfunkcije, simptomatske arterijske hipotenzije in korekcijo nevrohumoralne aktivacije. Dolgoročni cilji vključujejo zdravljenje arterijske hipertenzije, preprečevanje miokardnega infarkta in ateroskleroze, zmanjšanje števila hospitalizacij ter izboljšanje preživetja in kakovosti življenja. Zdravljenje vključuje spremembe v prehrani in življenjskem slogu, zdravljenje z zdravili (glejte spodaj) in (včasih) kirurški poseg.

Omejevanje vnosa natrija v prehrani pomaga zmanjšati zastajanje tekočine. Vsi bolniki se morajo izogibati dodajanju soli hrani med pripravo in za mizo ter se izogibati slani hrani. Najhuje bolni bolniki morajo omejiti vnos natrija (< 1 g/dan) tako, da uživajo le živila z nizko vsebnostjo natrija. Spremljanje telesne teže vsako jutro pomaga zgodaj odkriti zastajanje natrija in vode. Če se je teža povečala za več kot 4,4 kg, lahko bolniki sami prilagodijo odmerek diuretika, če pa se povečanje telesne mase nadaljuje ali se pojavijo drugi simptomi, naj poiščejo zdravniško pomoč. Bolniki z aterosklerozo ali sladkorno boleznijo morajo strogo upoštevati ustrezno dieto. Debelost lahko povzroči srčno popuščanje in vedno poslabša njegove simptome; bolniki si morajo prizadevati za doseganje indeksa telesne mase (ITM) 21–25 kg/ ^m2.

Priporočljiva je redna lahka telesna dejavnost (npr. hoja), odvisno od resnosti bolezni. Dejavnost preprečuje poslabšanje telesne pripravljenosti skeletnih mišic (kar zmanjšuje funkcionalno stanje); ali to priporočilo vpliva na preživetje, trenutno preiskujejo. Med poslabšanji je potreben počitek.

Zdravljenje temelji na vzroku, simptomih in odzivu na zdravila, vključno z neželenimi učinki. Zdravljenje sistolične in diastolične disfunkcije se nekoliko razlikuje, čeprav obstajajo nekatere skupne indikacije. Pri izbiri zdravljenja morata biti vključena bolnik in njegova družina. Poučiti jih je treba o pomenu upoštevanja zdravil, znakih hudega poslabšanja in pomenu uporabe zdravil, ki nimajo hitrega učinka. Skrbno opazovanje bolnika, zlasti če se bolnik drži zdravljenja, ter pogostost nenačrtovanih obiskov ordinacije ali obiskov urgentnih centrov in hospitalizacij pomagajo ugotoviti, kdaj je potreben zdravniški poseg. Specializirane medicinske sestre so bistvene za izobraževanje bolnikov, spremljanje in prilagajanje odmerkov zdravil v skladu z ustaljenimi protokoli. Številni centri (npr. ambulante terciarnega zdravstvenega varstva) so v multidisciplinarne time ali ambulantne programe za srčno popuščanje vključili zdravnike iz različnih disciplin (npr. medicinske sestre za srčno popuščanje, farmacevte, socialne delavce, specialiste za rehabilitacijo). Ta pristop lahko izboljša izide zdravljenja in zmanjša število hospitalizacij ter je najučinkovitejši pri najhujših bolnikih.

Če se uspešno zdravijo arterijska hipertenzija, huda anemija, hemokromatoza, nenadzorovana sladkorna bolezen, tirotoksikoza, beriberi, kronični alkoholizem, Chagasova bolezen ali toksoplazmoza, se lahko stanje bolnikov znatno izboljša. Poskusi korekcije obsežne ventrikularne infiltracije (na primer pri amiloidozi in drugih restriktivnih kardiomiopatijah) ostajajo nezadovoljivi.

Kirurško zdravljenje srčnega popuščanja

Kirurški poseg je lahko indiciran pri določenih osnovnih stanjih srčnega popuščanja. Kirurški poseg za srčno popuščanje se običajno izvaja v specializiranih centrih. Terapevtski poseg lahko vključuje kirurško korekcijo prirojenih ali pridobljenih intrakardialnih shuntov.

Nekaterim bolnikom z ishemično kardiomiopatijo lahko koristi CABG, ki lahko zmanjša stopnjo ishemije. Če je srčno popuščanje posledica bolezni zaklopk, se razmisli o popravku ali zamenjavi zaklopke. Boljši rezultati so opaženi pri bolnikih s primarno mitralno regurgitacijo kot pri bolnikih z mitralno regurgitacijo zaradi dilatacije levega prekata, pri katerih se miokardna funkcija verjetno ne bo izboljšala z operacijo. Kirurška korekcija je boljša, preden pride do ireverzibilne dilatacije prekata.

Presaditev srca je zdravljenje izbire za bolnike, mlajše od 60 let, s hudim refraktornim srčnim popuščanjem in brez drugih življenjsko nevarnih stanj. Preživetje je 82 % po 1 letu in 75 % po 3 letih; vendar je umrljivost med čakanjem na darovalca 12–15 %. Razpoložljivost človeških organov ostaja nizka. Naprave za pomoč levemu prekatu se lahko uporabljajo do presaditve ali (pri nekaterih izbranih bolnikih) trajno. Umetno srce še ni realna alternativa. Preiskovalni kirurški posegi vključujejo vstavitev restriktivnih naprav za zmanjšanje progresivne dilatacije prekatov in modificirano anevrizmektomijo, imenovano kirurško preoblikovanje prekatov. Dinamična srčna mioplastika in ekscizija segmentov razširjenega miokarda (Batistov postopek – delna ventrikulektomija) nista več priporočljivi.

Aritmije

Sinusna tahikardija, pogost kompenzacijski odziv pri srčnem popuščanju, se običajno odpravi z učinkovitim zdravljenjem osnovnega srčnega popuščanja. Če se to ne zgodi, je treba izključiti druge vzroke (npr. hipertiroidizem, pljučna embolija, vročina, anemija). Če tahikardija vztraja kljub odpravi osnovnega vzroka, je treba razmisliti o dajanju zaviralca adrenergičnih receptorjev beta s postopnim povečevanjem odmerka.

Atrijska fibrilacija z nenadzorovanim ventrikularnim ritmom je indikacija za korekcijo z zdravili. Zaviralci adrenergičnih receptorjev beta so zdravila izbire, vendar se pri ohranjeni sistolični funkciji lahko previdno uporabljajo zaviralci kalcijevih kanalčkov, ki znižujejo srčni utrip. Včasih je učinkovit dodatek digoksina. Pri zmernem srčnem popuščanju obnovitev sinusnega ritma morda nima prednosti pred normalizacijo srčnega utripa, vendar se nekateri bolniki s srčnim popuščanjem s sinusnim ritmom počutijo bolje. Če je zdravljenje z zdravili pri tahistolični obliki atrijske fibrilacije neučinkovito, se v nekaterih primerih vstavi trajni dvokomorni srčni spodbujevalnik s popolno ali delno ablacijo AV vozla.

Izolirane ventrikularne ekstrasistole, značilne za srčno popuščanje, ne zahtevajo specifičnega zdravljenja. Vztrajna ventrikularna tahikardija, ki vztraja kljub optimalnemu zdravljenju srčnega popuščanja, je lahko indikacija za antiaritmik. Zdravila izbire so amiodaron in zaviralci adrenergičnih receptorjev beta, saj imajo lahko druga antiaritmična zdravila neugodne proaritmične učinke ob sistolični disfunkciji levega prekata. Ker amiodaron zviša raven digoksina, je treba odmerek digoksina prepoloviti. Ker je dolgotrajna uporaba amiodarona lahko povezana z neželenimi učinki, se uporablja najnižji možni odmerek (200–300 mg enkrat na dan). Krvne preiskave delovanja jeter in ravni tirotropina se izvajajo vsakih 6 mesecev, pa tudi, če so rentgenski izvidi prsnega koša nenormalni ali se dispneja poslabša. Rentgensko slikanje prsnega koša in testi pljučne funkcije se izvajajo letno, da se izključi razvoj pljučne fibroze. Pri vztrajnih ventrikularnih aritmijah je lahko potreben amiodaron 400 mg enkrat na dan.

Vsadni kardioverter-defibrilator (ICD) je priporočljiv za bolnike z dobro pričakovano življenjsko dobo, če imajo simptomatsko vztrajno ventrikularno tahikardijo (zlasti tisto, ki vodi v sinkopo), ventrikularno fibrilacijo ali LVEF < 0,30 po miokardnem infarktu.

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ]

Refraktorno srčno popuščanje

Simptomi srčnega popuščanja lahko vztrajajo tudi po zdravljenju. To je lahko posledica vztrajanja osnovne motnje (npr. hipertenzije, ishemije, valvularne regurgitacije), neustreznega zdravljenja srčnega popuščanja, neupoštevanja zdravil, prekomernega vnosa natrija ali alkohola s hrano, neodkrite bolezni ščitnice, anemije ali aritmije (npr. visoko učinkovite atrijske fibrilacije, nevzdržne ventrikularne tahikardije). Poleg tega lahko zdravila, ki se uporabljajo za zdravljenje drugih motenj, negativno vplivajo na zdravila, ki se uporabljajo za zdravljenje srčnega popuščanja. NSAID-ji, antidiabetiki in kratkodelujoči dihidropiridinski in nedihidropiridinski zaviralci kalcijevih kanalčkov lahko poslabšajo srčno popuščanje in se zato običajno ne uporabljajo. Biventrikularni srčni spodbujevalniki zmanjšajo resnost kliničnih manifestacij pri bolnikih s srčnim popuščanjem, hudo sistolično disfunkcijo in razširjenim kompleksom QRS.

Zdravila za srčno popuščanje

Zdravila, ki zmanjšujejo manifestacije srčnega popuščanja, vključujejo diuretike, nitrate in digoksin. Zaviralci ACE, zaviralci adrenergičnih receptorjev beta, zaviralci aldosteronskih receptorjev in zaviralci receptorjev angiotenzina II so dolgoročno učinkoviti in izboljšujejo preživetje. Za zdravljenje sistolične in diastolične disfunkcije se uporabljajo različne strategije. Pri bolnikih s hudo diastolično disfunkcijo je treba diuretike in nitrate dajati v nižjih odmerkih, ker ti bolniki ne prenašajo znižanja krvnega tlaka ali volumna plazme. Pri bolnikih s hipertrofično kardiomiopatijo je digoksin neučinkovit in je lahko celo škodljiv.

Diuretiki

Diuretiki se predpisujejo vsem bolnikom s sistolično disfunkcijo, ki jo spremljajo simptomi srčnega popuščanja. Odmerek se izbere, začenši z minimalnim, ki lahko stabilizira bolnikovo telesno težo in zmanjša klinične manifestacije srčnega popuščanja. Prednost imajo diuretiki zanke. Najpogosteje se uporablja furosemid, začenši z 20–40 mg enkrat na dan, po potrebi pa se odmerek poveča na 120 mg enkrat na dan (ali 60 mg 2-krat na dan), pri čemer se upošteva učinkovitost zdravljenja in delovanje ledvic. Alternativna zdravila sta bumetanid in zlasti torasemid. Torasemid se bolje absorbira in se lahko uporablja peroralno dlje časa (razmerje odmerkov s furosemidom je 1:4). Poleg tega zaradi antialdosteronskih učinkov uporaba torasemida povzroči manjše elektrolitsko neravnovesje. V neodzivnih primerih se lahko predpiše furosemid 40–160 mg intravensko, etakrinska kislina 50–100 mg intravensko, bumetanid 0,5–2,0 mg peroralno ali 0,5–1,0 mg intravensko. Diuretiki zanke (zlasti pri uporabi s tiazidi) lahko povzročijo hipovolemijo z arterijsko hipotenzijo, hiponatremijo, hipomagneziemijo in hudo hipokaliemijo.

Serumske elektrolite spremljamo dnevno na začetku zdravljenja (če so predpisani intravenski diuretiki), nato pa po potrebi, zlasti po povečanju odmerka. Za preprečevanje izgube kalija se lahko pri predpisovanju visokih odmerkov diuretikov zanke dodajo diuretiki, ki varčujejo s kalijem – spironolakton ali eplerenon (ki sta zaviralca aldosteronskih receptorjev). Lahko se razvije hiperkaliemija, zlasti ob sočasni uporabi zaviralcev ACE ali zaviralcev receptorjev angiotenzina II, zato je treba sestavo elektrolitov redno spremljati. Pri sočasni arterijski hipertenziji se običajno uporabljajo tiazidni diuretiki.

Nekatere bolnike naučimo, naj ambulantno povečajo odmerek diuretikov, če se pojavi povečanje telesne mase ali periferni edem. Če povečanje telesne mase ne preneha, morajo ti bolniki nemudoma poiskati zdravniško pomoč.

Eksperimentalna zdravila iz skupine zaviralcev ADH povečajo izločanje vode in koncentracijo natrija v serumu ter manj verjetno povzročajo hipokaliemijo in ledvično disfunkcijo. Ta zdravila so lahko koristen dodatek k kronični diuretični terapiji.

[ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ], [ 60 ]

Zaviralci angiotenzinske konvertaze

Vsem bolnikom s sistolično disfunkcijo se, če ni kontraindikacij (npr. kreatinin v plazmi > 250 μmol/L, bilateralna stenoza ledvične arterije, stenoza ledvične arterije edine ledvice ali angioedem zaradi anamneze uporabe zaviralcev ACE), predpišejo peroralni zaviralci ACE.

Zaviralci ACE zmanjšajo sintezo angiotenzina II in razgradnjo bradikinina, mediatorjev, ki vplivajo na simpatični živčni sistem, delovanje endotelija, žilni tonus in delovanje miokarda. Hemodinamski učinki vključujejo razširitev arterij in ven, znatno zmanjšanje polnilnega tlaka levega prekata v mirovanju in med vadbo, zmanjšanje sistemskega žilnega upora in ugoden učinek na preoblikovanje prekatov. Zaviralci ACE povečajo preživetje in zmanjšajo število hospitalizacij zaradi srčnega popuščanja. Pri bolnikih z aterosklerozo in žilno patologijo lahko ta zdravila zmanjšajo tveganje za miokardni infarkt in možgansko kap. Pri bolnikih s sladkorno boleznijo odložijo razvoj nefropatije. Zato se lahko zaviralci ACE predpišejo bolnikom z diastolično disfunkcijo v kombinaciji s katero koli od teh bolezni.

Začetni odmerek mora biti nizek (1/4–1/2 ciljnega odmerka, odvisno od krvnega tlaka in delovanja ledvic). Odmerek se postopoma povečuje v 2–4 tednih, dokler ni dosežen največji tolerirani odmerek, nato pa se začne dolgotrajno zdravljenje. Običajni ciljni odmerki obstoječih zdravil so naslednji:

• enalapril - 10-20 mg 2-krat na dan;
• lizinopril - 20-30 mg enkrat na dan;
• ramipril 5 mg 2-krat na dan;
• kaptopril 50 mg 2-krat na dan.

Če bolnik hipotenzivni učinek (pogosteje opažen pri bolnikih s hiponatremijo ali zmanjšanim volumnom krvi v krvnem obtoku) slabo prenaša, se lahko odmerek diuretikov zmanjša. Zaviralci ACE pogosto povzročijo blago reverzibilno odpoved ledvic zaradi razširitve glomerularnih eferentnih arteriol. Začetno zvišanje kreatinina za 20–30 % se ne šteje za indikacijo za prekinitev zdravljenja z zdravilom, vendar je potrebno počasnejše povečanje odmerka, zmanjšanje odmerka diuretika ali prekinitev zdravljenja z nesteroidnimi protivnetnimi zdravili (NSAID). Zaradi zmanjšanja učinka aldosterona se lahko pojavi zadrževanje kalija, zlasti pri bolnikih, ki prejemajo dodatne kalijeve pripravke. Kašelj se pojavi pri 5–15 % bolnikov, verjetno zaradi kopičenja bradikinina, vendar je treba upoštevati tudi druge možne vzroke za kašelj. Včasih se pojavijo izpuščaji ali disgevzija. Angioedem je redek, vendar je lahko smrtno nevaren in velja za kontraindikacijo za to skupino zdravil. Kot alternativo se lahko uporabijo zaviralci receptorjev angiotenzina II, vendar so občasno poročali o navzkrižni reaktivnosti. Obe skupini zdravil sta kontraindicirani med nosečnostjo.

Pred predpisovanjem zaviralcev ACE je treba preučiti elektrolitsko sestavo krvne plazme in delovanje ledvic, nato pa 1 mesec po začetku zdravljenja in po vsakem pomembnem povečanju odmerka ali spremembi kliničnega stanja bolnika. Če se zaradi kakršne koli akutne bolezni razvije dehidracija ali se delovanje ledvic poslabša, se lahko zaviralec ACE začasno prekine.

[ 61 ], [ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ]

Zaviralci receptorjev angiotenzina II

Zaviralci receptorjev angiotenzina II (ARB) nimajo pomembnih prednosti pred zaviralci ACE, vendar redkeje povzročajo kašelj in Quinckejev edem. Uporabljajo se lahko, kadar ti neželeni učinki ne dovoljujejo uporabe zaviralcev ACE. Še vedno ni jasno, ali so zaviralci ACE in ARB enako učinkoviti pri kroničnem srčnem popuščanju; izbira optimalnega odmerka je prav tako v preučevanju. Običajni ciljni odmerki za peroralno uporabo valsartana so 160 mg dvakrat na dan, kandesartana - 32 mg enkrat na dan, losartana - 50-100 mg enkrat na dan. Začetni odmerki, shema njihovega povečanja in spremljanje pri jemanju ARB in zaviralcev ACE so podobni. Tako kot zaviralci ACE lahko tudi ARB povzročijo reverzibilno ledvično disfunkcijo. Če se zaradi kakršne koli akutne bolezni razvije dehidracija ali se delovanje ledvic poslabša, je možna začasna ukinitev ARB. Dodatek ARB zaviralcem ACE, zaviralcem beta in diuretikom pride v poštev pri bolnikih s persistentnim srčnim popuščanjem in pogostimi ponovnimi hospitalizacijami. Takšno kombinirano zdravljenje zahteva ciljno spremljanje krvnega tlaka, ravni elektrolitov v plazmi in delovanja ledvic.

[ 66 ], [ 67 ], [ 68 ], [ 69 ], [ 70 ], [ 71 ], [ 72 ]

Zaviralci aldosteronskih receptorjev

Ker se aldosteron lahko sintetizira neodvisno od sistema renin-angiotenzin, njegovi neželeni učinki niso popolnoma odpravljeni niti z maksimalno uporabo zaviralcev ACE in zaviralcev angiotenzinskih receptorjev. Tako lahko zaviralci aldosteronskih receptorjev, spironolakton in eplerenon, zmanjšata umrljivost, vključno z nenadno smrtjo. V večini primerov se spironolakton predpiše v odmerku 25–50 mg enkrat na dan bolnikom s hudim kroničnim srčnim popuščanjem, eplerenon pa v odmerku 10 mg enkrat na dan bolnikom z akutnim srčnim popuščanjem in iztisnim deležem levega prekata < 30 % po miokardnem infarktu. Dodatno dajanje kalija se prekine. Koncentracije kalija in kreatinina v serumu je treba spremljati vsakih 1–2 tedna v prvih 4–6 tednih zdravljenja in po spremembi odmerka, pri čemer se odmerek zmanjša, če so koncentracije kalija med 5,5 in 6,0 mEq/L, zdravilo pa se prekine, če so vrednosti > 6,0 mEq/L, če se kreatinin poveča na več kot 220 μmol/L ali če se pojavijo spremembe EKG, ki kažejo na hiperkaliemijo.

[ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ], [ 77 ], [ 78 ]

Zaviralci adrenergičnih receptorjev beta

Zaviralci adrenergičnih receptorjev beta so pomemben dodatek zaviralcem ACE pri kronični sistolični disfunkciji pri večini bolnikov, vključno s starejšimi, bolniki z diastolično disfunkcijo zaradi hipertenzije in hipertrofično kardiomiopatijo. BB je treba ukiniti le ob prisotnosti jasnih kontraindikacij (astma II. ali III. stopnje, atrioventrikularni blok ali predhodna intoleranca). Nekatera od teh zdravil izboljšajo iztisni delež levega prekata (LVEF), preživetje in druge ključne kardiovaskularne parametre pri bolnikih s kronično sistolično disfunkcijo, vključno s hudo boleznijo. Zaviralci adrenergičnih receptorjev beta so še posebej učinkoviti pri diastolični disfunkciji, ker znižujejo srčni utrip, podaljšujejo čas diastoličnega polnjenja in morebiti izboljšajo relaksacijo ventriklov.

Pri akutni dekompenzaciji kongestivnega srčnega popuščanja je treba zaviralce adrenergičnih receptorjev beta uporabljati previdno. Predpisati jih je treba le, ko je bolnikovo stanje popolnoma stabilizirano, pri čemer se izključi tudi manjše zastajanje tekočine; pri bolnikih, ki že jemljejo zaviralec adrenergičnih receptorjev beta, ga je treba začasno ukiniti ali zmanjšati odmerek.

Začetni odmerek mora biti nizek (1/8 do 1/4 ciljnega dnevnega odmerka) s postopno titracijo v 6 do 8 tednih (glede na prenašanje). Tipični ciljni peroralni odmerki so 25 mg dvakrat na dan za karvedilol (50 mg dvakrat na dan za bolnike, težje od 85 kg), 10 mg enkrat na dan za bisoprolol in 200 mg enkrat na dan za metoprolol (metoprolol sukcinat s podaljšanim sproščanjem). Karvedilol, neselektivni zaviralec adrenergičnih receptorjev beta tretje generacije, deluje tudi kot vazodilatator z antioksidativnimi in alfa-blokatorskimi učinki. Je zdravilo izbire, vendar je v mnogih državah dražje od drugih zaviralcev adrenergičnih receptorjev beta. Nekateri zaviralci adrenergičnih receptorjev beta (npr. bucindolol, ksamoterol) so se izkazali za neučinkovite in so lahko celo škodljivi.

Po začetku zdravljenja se spremenita srčni utrip in potreba miokarda po kisiku, medtem ko utripni volumen in polnilni tlak ostaneta enaka. Pri nižji srčni frekvenci se izboljša diastolična funkcija. Vrsta polnjenja ventriklov se normalizira (poveča se zgodnja diastola) in postane manj restriktivna. Pri mnogih bolnikih se po 6–12 mesecih zdravljenja opazi izboljšanje delovanja miokarda, povečata se iztisni tlak (EF) in srčni utrip (CO), zmanjša pa se polnilni tlak levega prekata. Poveča se toleranca za telesno aktivnost.

Po začetku zdravljenja z zaviralci adrenergičnih receptorjev beta bo morda treba začasno povečati odmerek diuretika, če akutni negativni inotropni učinki zaviralcev adrenergičnih receptorjev beta povzročijo zmanjšanje srčnega utripa in zastajanje tekočine. V takih primerih je priporočljivo počasno in postopno povečevanje odmerka zaviralcev adrenergičnih receptorjev beta.

[ 79 ], [ 80 ], [ 81 ], [ 82 ]

Vazodilatatorji

Hidralazin v kombinaciji z izosorbid dinitratom se lahko uporablja le za zdravljenje bolnikov, ki ne prenašajo zaviralcev ACE ali blokatorjev receptorjev angiotenzina II (običajno zaradi hude ledvične disfunkcije), čeprav dolgoročni rezultati uporabe te kombinacije ne kažejo izrazitega pozitivnega učinka. Kot vazodilatatorji ta zdravila izboljšajo hemodinamiko, zmanjšajo valvularno regurgitacijo in povečajo toleranco za telesno aktivnost, ne da bi bistveno spremenila delovanje ledvic. Hidralazin se predpisuje z začetnim odmerkom 25 mg 4-krat na dan in ga povečuje vsakih 3-5 dni do ciljnega odmerka 300 mg na dan, čeprav mnogi bolniki zaradi arterijske hipotenzije ne prenašajo tega zdravila v odmerku, višjem od 200 mg na dan. Izosorbid dinitrat se začne z odmerkom 20 mg 3-krat na dan (z 12-urnim premorom brez uporabe nitrata) in poveča na 40-50 mg 3-krat na dan. Zaenkrat ni znano, ali nižji odmerki (ki se pogosto uporabljajo v klinični praksi) zagotavljajo dolgoročen učinek. Na splošno so vazodilatatorje nadomestili zaviralci ACE: ta zdravila so lažja za uporabo, bolniki jih običajno bolje prenašajo in imajo večji dokazan učinek.

Kot monoterapija lahko nitrati zmanjšajo simptome srčnega popuščanja. Bolnike je treba usposobiti za uporabo nitroglicerinskega pršila (po potrebi pri akutnih simptomih) in obližev (pri nočni dispneji). Pri bolnikih s srčnim popuščanjem in angino pektoris so nitrati varni, učinkoviti in jih bolniki dobro prenašajo.

Drugi vazodilatatorji, kot so zaviralci kalcijevih kanalčkov, se za zdravljenje sistolične disfunkcije ne uporabljajo. Kratkodelujoči dihidropiridini (npr. nifedipin) in zdravila, ki niso dihidropiridini (npr. diltiazem, verapamil), lahko stanje poslabšajo. Vendar pa amlodipin in felodipin dobro prenašajo in imata lahko koristen učinek pri bolnikih s srčnim popuščanjem, povezanim z angino pektoris ali hipertenzijo. Obe zdravili lahko povzročita periferni edem, pri čemer amlodipin občasno povzroči pljučni edem. Felodipina se ne sme jemati z grenivkinim sokom, ki znatno poveča plazemske koncentracije felodipina in njegove neželene učinke zaradi zaviranja presnove citokroma P450. Pri bolnikih z diastolično disfunkcijo se lahko zaviralci kalcijevih kanalčkov po potrebi predpišejo za zdravljenje hipertenzije ali ishemije ali za nadzor frekvence pri atrijski fibrilaciji. Verapamil se uporablja za hipertrofično kardiomiopatijo.

Pripravki iz digitalisa

Ta zdravila zavirajo Na,K-ATPaze. Posledično povzročajo šibek pozitiven inotropni učinek, zmanjšujejo simpatično aktivnost, blokirajo atrioventrikularni vozel (upočasnijo ventrikularno frekvenco pri atrijski fibrilaciji ali podaljšajo interval PR pri sinusnem ritmu), zmanjšajo vazokonstrikcijo in izboljšajo pretok krvi v ledvicah. Najpogosteje predpisano zdravilo digitalisa je digoksin. Izloča se skozi ledvice, razpolovna doba pri bolnikih z normalnim delovanjem ledvic je 36–40 ur. Digoksin se v veliki meri izloča z žolčem. Služi kot alternativa bolnikom s slabim delovanjem ledvic, vendar se redko predpisuje.

Digoksin nima dokazane koristi za preživetje, lahko pa zmanjša klinične manifestacije, če se uporablja z diuretikom in zaviralcem ACE. Digoksin je najučinkovitejši pri bolnikih z velikimi končnimi diastoličnimi volumni levega prekata in S3 _. Nenadna ukinitev digoksina lahko poveča število hospitalizacij in poslabša srčno popuščanje. Toksičnost je problematična, zlasti pri bolnikih z okvaro ledvic in predvsem pri ženskah. Takšni bolniki lahko potrebujejo nižji peroralni odmerek, prav tako starejši, bolniki z nizko telesno maso in bolniki, ki sočasno jemljejo amiodaron. Bolniki, ki tehtajo več kot 80 kg, lahko potrebujejo višji odmerek. Na splošno se zdaj uporabljajo nižji odmerki kot v preteklosti, povprečne ravni v krvi (8–12 ur po dajanju) 1–1,2 ng/ml pa veljajo za sprejemljive. Način odmerjanja digoksina se med različnimi specialisti in v različnih državah precej razlikuje.

Pri bolnikih z normalnim delovanjem ledvic se pri dajanju digoksina (0,125–0,25 mg peroralno enkrat na dan, odvisno od starosti, spola in telesne teže) popolna digitalizacija doseže v približno 1 tednu (5 razpolovnih dob). Hitrejša digitalizacija trenutno ni priporočljiva.

Digoksin (in vsi digitalisovi glikozidi) ima ozko terapevtsko okno. Najhujši toksični učinki so smrtno nevarne aritmije (npr. ventrikularna fibrilacija, ventrikularna tahikardija, popoln atrioventrikularni blok). Dvosmerna ventrikularna tahikardija, neparoksizmalna junkcijska tahikardija z atrijsko fibrilacijo in hiperkaliemija so resni znaki toksičnosti digitalisa. Pojavijo se lahko tudi slabost, bruhanje, anoreksija, driska, zmedenost, ambliopija in (redko) kseroftalmija. Pri hipokaliemiji ali hipomagneziemiji (pogosto zaradi diuretičnega zdravljenja) lahko nižji odmerki povzročijo toksične učinke. Pri bolnikih, ki jemljejo diuretike in digoksin, je treba pogosto spremljati raven elektrolitov, da se preprečijo neželeni učinki. Priporočljivo je predpisati diuretike, ki varčujejo s kalijem.

Če se pojavijo toksični učinki digitalisa, se zdravilo prekine in odpravi pomanjkanje elektrolitov (intravensko v primeru hudih motenj in akutnih manifestacij toksičnosti). Bolnike s hudimi simptomi zastrupitve hospitaliziramo na opazovalnem oddelku in jim predpišemo Fab fragment protiteles proti digoksinu (fragmenti ovčjih protiteles proti digoksinu) v prisotnosti aritmij ali če preveliko odmerjanje spremlja koncentracija kalija v serumu nad 5 mmol/l. To zdravilo je učinkovito tudi pri zastrupitvi z glikozidi zaradi prevelikega odmerka rastlinskih glikozidov. Odmerek se izbere glede na plazemsko koncentracijo digoksina ali skupni peroralni odmerek. Ventrikularne aritmije se zdravijo z lidokainom ali fenitoinom. Atrioventrikularni blok s počasnim ventrikularnim ritmom lahko zahteva namestitev začasnega srčnega spodbujevalnika; izoproterenol je kontraindiciran, ker poveča tveganje za ventrikularno aritmijo.

[ 83 ], [ 84 ], [ 85 ], [ 86 ], [ 87 ], [ 88 ], [ 89 ]

Druga zdravila

Pri bolnikih s srčnim popuščanjem so preučevali različna zdravila s pozitivnimi inotropnimi učinki, vendar vsa razen digoksina povečajo umrljivost. Rutinsko intravensko dajanje inotropnih zdravil (npr. dobutamina) ambulantnim bolnikom poveča umrljivost in trenutno ni priporočljivo.

Napoved

Na splošno imajo bolniki s srčnim popuščanjem pesimistično prognozo, če vzroka njegovega razvoja ni mogoče odpraviti. Smrtnost v enem letu po prvi hospitalizaciji zaradi srčnega popuščanja je približno 30 %. Pri kroničnem srčnem popuščanju je smrtnost odvisna od resnosti simptomov in ventrikularne disfunkcije, lahko pa se giblje med 10 in 40 % na leto.

Srčno popuščanje običajno vključuje progresivno poslabšanje z epizodami hude dekompenzacije in na koncu smrtjo. Vendar pa je smrt lahko tudi nenadna in nepričakovana brez predhodnega poslabšanja simptomov.

Nadaljnja oskrba bolnih

Vse bolnike in njihove družine je treba obvestiti o napredovanju bolezni. Za nekatere bolnike je izboljšanje kakovosti življenja prav tako pomembno kot podaljšanje pričakovane življenjske dobe. Zato je treba upoštevati skrbi bolnikov (npr. potrebo po endotrahealni intubaciji, mehanski ventilaciji), če se njihovo stanje poslabša, zlasti pri hudem srčnem popuščanju. Vse bolnike je treba pomiriti, da se bodo simptomi izboljšali, in naj poiščejo zgodnjo zdravniško pomoč, če se njihovo stanje bistveno spremeni. Vključenost farmacevtov, medicinskih sester, socialnih delavcev in duhovnikov, ki so lahko del multidisciplinarne ekipe, ki izvaja načrt oskrbe bolnika na domu, je še posebej pomembna pri oskrbi ob koncu življenja.

Srčno popuščanje je posledica disfunkcije prekatov. Popuščanje levega prekata vodi v kratko sapo in hitro utrujenost, popuščanje desnega prekata pa v periferni edem in kopičenje tekočine v trebušni votlini. Običajno sta do neke mere prizadeta oba prekata. Diagnoza se postavi klinično, potrdi pa se z rentgenskim slikanjem prsnega koša in ehokardiografijo. Zdravljenje vključuje diuretike, zaviralce ACE, zaviralce beta in terapijo za osnovno bolezen, ki je povzročila srčno popuščanje.

[ 90 ], [ 91 ], [ 92 ], [ 93 ], [ 94 ], [ 95 ]