Trofične razjede pri sladkorni bolezni

Pomembnost terapije lezij stopal je zahtevala identifikacijo sindroma diabetičnega stopala. Trofični ulkusi pri sladkorni bolezni so patološko stanje stopal pri tej patologiji endokrinega sistema, ki se pojavi na ozadju poškodb perifernih živcev, krvnih žil, kože in mehkih tkiv, kosti in sklepov ter se kaže z akutnimi in kroničnimi ulcerativnimi okvarami, lezijami kosti in sklepov, gnojno-nekrotičnimi in gangrenozno-ishemičnimi procesi.

Glavne komponente kompleksnega zdravljenja trofičnih ulkusov pri sladkorni bolezni:

• kompenzacija bolezni s stabilizacijo ravni sladkorja v krvi z predpisovanjem insulina in drugih antidiabetičnih zdravil;
• imobilizacija ali razbremenitev prizadetega uda;
• lokalna terapija ulcerativno-nekrotičnih lezij z uporabo sodobnih oblog;
• sistemska ciljno usmerjena antibiotična terapija;
• lajšanje kritične ishemije
• kirurško zdravljenje, vključno z, odvisno od situacije, revaskularizacijo okončine, nekrektomijo na območju ulkusne okvare in presaditvijo kože.

Zdravljenje trofičnih razjed pri sladkorni bolezni je najpomembnejši ukrep za preprečevanje razvoja hudih zapletov, ki vodijo v izgubo okončine. Po mnenju različnih avtorjev je za popolno celjenje razjede potrebnih 6 do 14 tednov ambulantnega zdravljenja. Celjenje zapletenih razjed (osteomielitis, flegmon itd.) zahteva daljše obdobje, pri čemer samo bolnišnično zdravljenje traja 30–40 dni ali več.

Za izvedbo ustrezne terapije je treba oceniti vse dejavnike, ki vplivajo na celjenje ulcerativnih defektov, kot so trofični ulkusi pri sladkorni bolezni:

• nevropatije (določanje občutljivosti na vibracije z uporabo graduirane glasbene vilice, občutljivost na bolečino, taktilno in temperaturno občutljivost, tetivni refleksi, elektromiografija);
• vaskularni status (arterijska pulzacija, ultrazvočni Doppler arterij in dupleksno angioskeniranje, pri načrtovanju rekonstruktivni operacij - angiografija, vključno z magnetnoresonančno angiografijo);
• motnje mikrocirkulacije (transkutana merjenje napetosti kisika, laserska Dopplerjeva flowmetrija, termografija itd.);
• obseg in globina poškodbe tkiva (vizualna ocena in revizija rane, fotometrija, ultrazvok mehkih tkiv, radiografija, CT, MRI);
• infekcijski faktor (kvalitativna in kvantitativna določitev vseh vrst mikroflore z oceno antibakterijske občutljivosti).

Deformacija stopala in biomehanične motnje vodijo do nenormalne prerazporeditve pritiska na plantarno površino stopala, v povezavi s čimer je razbremenitev stopala osnova tako za preprečevanje kot za zdravljenje diabetičnih ulcerativnih okvar. Trofične razjede pri sladkorni bolezni se ne morejo zaceliti, dokler se ne odpravi mehanska obremenitev stopala. To dosežemo z uporabo ortopedskih vložkov in čevljev, ortoz za stopala, ki jih v specializiranih ortopedskih centrih izberemo individualno za vsakega bolnika. V hujših primerih, pa tudi med bolnišničnim zdravljenjem bolnika, se uporabljajo počitek v postelji, bergle in invalidski vozički.

Nezapletene plantarne trofične razjede pri sladkorni bolezni se dobro zdravijo z odstranljivimi škornji iz lahkih sintetičnih materialov (totalni kontaktni gips). Ti materiali (Scotchcast-3M in Cellocast-Lohmann) niso le zelo močni, ampak tudi lahki, kar ohranja bolnikovo mobilnost. Mehanizem razbremenitve pri uporabi tega povoja je prerazporeditev obremenitve proti peti, kar ima za posledico zmanjšanje pritiska na sprednji del stopala, ki nosi razjedo. Pri oblikovanju povoja v projekciji plantarne trofične razjede pri sladkorni bolezni se naredi okno, da se izognemo podpori na območju razjede. Povoj je odstranljiv, kar omogoča njegovo uporabo le med hojo in olajša nego. Uporaba povoja je kontraindicirana v primeru ishemije okončin, edema okončin in vnetnih sprememb.

Trofične razjede pri sladkorni bolezni se zdravijo različno. Ta terapija je odvisna od stanja in stopnje rane. Lokalna terapija in oskrba sama po sebi lahko nadomestita dolgotrajno poškodbo, nevropatijo in ishemijo, vendar ustrezna izbira strategije lokalne terapije omogoča pospešitev reparativnih procesov. Trofičnih razjed pri sladkorni bolezni ni mogoče zdraviti z agresivnimi antiseptiki (vodikov peroksid, kalijev permanganat itd.), ki imajo zaradi nevropatije in ishemije dodaten škodljiv učinek na tkiva. Površino razjede je treba zdraviti s curkom izotonične raztopine natrijevega klorida. Za zdravljenje ulcerativnih lezij poskušajo uporabiti interaktivne obloge, ki ne vsebujejo citotoksičnih komponent. Sem spadajo pripravki iz skupine hidrogelov in hidrokoloidov, alginati, biorazgradljivi oblogi za rane na osnovi kolagena, mrežasti atravmatični oblogi za rane in druga sredstva, ki se predpisujejo glede na stopnjo rane in značilnosti njenega poteka, v skladu z indikacijami in kontraindikacijami za uporabo določene obloge.

V prisotnosti izrazite hiperkeratoze v obodu trofičnega ulkusa pri sladkorni bolezni in pri nastanku nekrotičnega tkiva velja za splošno sprejeto metodo mehansko odstranjevanje področij hiperkeratoze in tkivne nekroze s skalpelom. Kljub temu, da kakovostne primerjalne študije o učinkovitosti izrezovanja poškodovanega tkiva s skalpelom in avtolitičnega ali kemičnega čiščenja niso bile izvedene, se strokovnjaki strinjajo, da je najboljša metoda kirurška. V primeru zapletenih trofičnih ulkusov pri sladkorni bolezni (flegmon, tendinitis, osteomielitis itd.) je indicirano kirurško zdravljenje gnojno-nekrotične lezije s širokim odprtjem celotnega patološkega procesa in odstranitvijo neaktivnega tkiva. Nezapleteni trofični ulkusi pri sladkorni bolezni, ki se pojavljajo s hudo ishemijo okončin, se ne zdravijo z nekrektomijo, saj lahko vsak aktivni poseg v tej situaciji povzroči širitev ulkusne okvare, aktivacijo okužbe in razvoj gangrene dela stopala.

Trofični ulkusi pri sladkorni bolezni, zapleteni z okužbo, so življenjsko nevarno stanje, saj v napredovalih primerih ali ob neustreznem zdravljenju v 25–50 % primerov vodijo do visoke amputacije okončine. Ali so bolniki bolj dovzetni za razvoj infekcijskih lezij kot bolniki brez osnovne bolezni, je sporno vprašanje. Vendar pa ni dvoma, da so posledice okužbe pri sindromu diabetičnega stopala hujše, kar je najverjetneje posledica edinstvenosti in kompleksnosti anatomske strukture stopala, pa tudi posebnosti vnetnega odziva zaradi presnovnih motenj, nevropatije in ishemije. Povzročitelji površinske okužbe trofičnih ulkusov pri sladkorni bolezni, ki jo klinično predstavlja celulitis, so v tipičnih primerih grampozitivni aerobni in anaerobni koki. Trofični ulkusi pri sladkorni bolezni, zapleteni z razvojem globoke okužbe stopala z vpletenostjo kit, mišic, sklepov in kosti v gnojno-nekrotičnem procesu, pa tudi v primeru ishemije tkiva, so polimikrobne narave in običajno sestojijo iz združenj grampozitivnih kokov, gramnegativnih paličic in anaerobov. Antibakterijsko zdravljenje v teh situacijah je bilo v številnih randomiziranih študijah s stopnjo priporočil "A" potrjeno kot učinkovito. V primeru celulitisa se kot empirično antibakterijsko zdravljenje predpisujejo ciprofloksacin ali ofloksacin s klindamicinom ali metronidazolom, levofloksacin ali moksifloksacin v monoterapiji, zaščiteni penicilini (amoksiklav itd.). Poleg zgoraj omenjenih shem se za globoke okužbe stopal uporabljajo kombinacije cefalosporinov III-IV generacije z metronidazolom, sulperazonom in karbapenemom.

Znake kritične ishemije lajšamo z različnimi obvodnimi posegi, endovaskularnimi metodami (subkutana transluminalna angioplastika, arterijsko stentiranje itd.) ali kombinacijo obeh tehnik. Revaskularizacija okončine je tehnično mogoča pri večini bolnikov z ishemično obliko sindroma diabetičnega stopala. Po odpravi ishemije okončine in vzpostavitvi normalne mikrocirkulacije je potek ranskega procesa na območju ulkusnega defekta enak pri bolnikih z ishemično, mešano in nevropatsko obliko sindroma diabetičnega stopala in ima ugodno prognozo. Če z revaskularizacijo okončine ni mogoče obnoviti pretoka krvi, so trofične razjede pri sladkorni bolezni povezane z visokim tveganjem za izgubo okončine.

Po rekonstrukciji arterij spodnjih okončin je treba prenehati kaditi, nadzorovati hipertenzijo in dislipidemijo ter predpisati acetilsalicilno kislino in disagregante trombocitov. Številne s placebom nadzorovane študije so pokazale, da ima farmakološko zdravljenje, vključno z dajanjem zdravil prostaglandina E: (alprostadila), pozitiven učinek na periferni pretok krvi pri bolnikih s kritično ishemijo okončin, vendar trenutno ni prepričljivih podatkov o učinkovitosti takšne terapije za uvedbo določenih zdravil ali režimov zdravljenja v vsakdanjo prakso.

Podobna situacija se pojavlja tudi pri zdravljenju diabetične nevropatije. Od uporabljenih zdravil se uporabljajo pripravki tioktične kisline (tioktacid), multivitamini (milgamma itd.) in aktovegin. Učinkovitost teh zdravil za zdravljenje patologije, kot so trofični ulkusi pri sladkorni bolezni, ni bila proučevana z vidika medicine, ki temelji na dokazih. Vendar pa so randomizirane študije o odpravljanju simptomov in manifestacij nevropatije s pripravki tioktične kisline pokazale njihovo relativno nizko učinkovitost tako same po sebi kot v primerjavi s placebom.

V II. stopnji procesa rane je treba kirurško zdravljenje sindroma diabetičnega stopala zaključiti z rekonstrukcijskimi in restavrativnimi operacijami z uporabo različnih tehnik plastične kirurgije, da se ohrani podporna funkcija stopala in zagotovi zgodnejša rehabilitacija bolnikov. Za kirurško zdravljenje plantarnih ulcerativnih defektov, končnega področja stopalnega štrcelja in področja pete se uporabljajo različne metode celoplastnega presaditve kože. Najpogosteje uporabljena tehnika je presaditev rotacijskega fasciokutanega lopute, v nekaterih primerih se uporablja dvodelni fasciokutani plantarni loput po Zimani-Osbornu in presaditev z drsnimi VY loputami stopala po Dieffenbachu. Kadar se plantarne patologije kombinirajo z osteomielitisom metatarzalne glave ali osteoartritisom metatarzofalangealnega sklepa, se uporabi presaditev z dorzalnim kožnim loputo premaknjenega prsta. Za zapiranje velikih plantarnih ulcerativnih defektov je možna uporaba rotacijskega kožno-fascialnega lopute, odvzetega z nepodporne površine stopala. Donatorska rana se nato zapre z razcepljeno kožno loputo.

Ni bilo velikih multicentričnih randomiziranih študij, ki bi potrdile učinkovitost plastičnih metod za zapiranje trofičnih ulkusov pri sladkorni bolezni v primerjavi s konzervativnimi metodami zdravljenja, vendar se strokovnjaki strinjajo, da je kirurško zdravljenje hitrejši in stroškovno učinkovitejši način za odpravo teh bolezni.

Glede na nekatere študije prognoza zdravljenja takšne patologije, kot so trofični ulkusi pri sladkorni bolezni, ni odvisna od trajanja bolezni, vendar starejša in senilna starost bolnika pomembno vpliva na izid zdravljenja in je povezana z visokim tveganjem za amputacijo okončin.