Tromboza ledvične vene

Tromboza ledvične vene je pri odraslih redka. Tromb se lahko pojavi v spodnji votli veni ali v majhnih vejah ledvične vene.

Vzroki tromboza ledvične vene

Lezija je najpogosteje enostranska. Običajno se pojavi na ozadju:

• tekoča ascendentna tromboza spodnje votle vene;
• venska kongestija zaradi kongestivnega srčnega popuščanja v fazi dekompenzacije;
• motnje sistema strjevanja krvi, stanja, ki vodijo do zgostitve krvi - nefrotski sindrom, eritremija;
• membranska nefropatija;
• antifosfolipidni sindrom.

Drugi vzroki za trombozo ledvične vene vključujejo raka ledvic in retroperitonealne mase. Pri otrocih se lahko tromboza ledvične vene pojavi kot posledica hude dehidracije z obilno drisko.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Simptomi tromboza ledvične vene

Simptome tromboze ledvične vene zaznamujejo edem, venska poškodba ledvice in sekundarna poškodba nefronov. Akutna tromboza ledvične vene se kaže z ostro bolečino v ledvenem predelu na prizadeti strani, hematurijo različne intenzivnosti, pri dvostranski trombozi je možno zmanjšanje diureze; pri poškodbi desne strani se bolečina opazi na desni strani.

Kronična tromboza ledvične vene se razvije po akutni začetni fazi z bolečino in hematurijo ali kot primarno kronično stanje. Bolečina, če je prisotna, je blaga, topa, boleča; hematurija je v večini primerov vizualno neopazna, vendar proteinurija zaradi razvite ledvične venske hipertenzije hitro doseže nefrotsko raven in vodi do značilnega nefritičnega edema; arterijska hipertenzija je možna, vendar ni značilna.

Pri nekaterih bolnikih s počasi razvijajočo se trombozo se zadosten pretok krvi skozi kolateralne žile dovolj hitro vzpostavi in bolniki sploh ne kažejo nobenih pomembnih težav.

Obrazci

Tromboza ledvične vene je lahko enostranska ali dvostranska, akutna ali kronična.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Diagnostika tromboza ledvične vene

Če obstaja sum na to bolezen, je treba posebno pozornost nameniti zbiranju anamneze, saj je izolirana primarna tromboza ledvičnih ven praktično nemogoča. Vprašanje nagnjenosti k ponavljajoči se venski trombozi in trombemboliji ter predpisane terapije je zelo pomembno. Trombozo lahko izzove neustrezen vnos antikoagulantov. Pri očitni klinični sliki odpovedi krvnega obtoka je treba upoštevati, da se tromboza razvije s hudo odpovedjo desnega prekata, kar vodi v stagnacijo krvi v venah sistemskega krvnega obtoka. Nefrotski sindrom, ki lahko povzroči vensko trombozo, mora biti izjemno dekompenziran.

Tako pri odpovedi krvnega obtoka kot pri nefrotičnem sindromu lahko trombozo ledvične vene izzove poskus doseganja kompenzacije s predpisovanjem diuretikov zanke, zlasti v velikih odmerkih in dlje časa. Nenazadnje je vsaka ponavljajoča se venska tromboza brez očitnega vzroka, vključno z ledvičnimi venami, zelo značilna za maligne tumorje, prva manifestacija bolezni pa je lahko tromboza. Izid bolezni je nefroskleroza, vendar je z ustreznim zdravljenjem možna obnovitev delovanja ledvic.

Pri akutni trombozi ledvične vene lahko fizikalne metode zaznajo bolečino v ledvenem predelu na prizadeti strani in kri v urinu.

Pri kronični trombozi se nefrotski edem odkrije s pregledom in palpacijo. Bistveno je biti pozoren na znake venske kongestije v spodnjih okončinah, otekanje spodnje polovice telesa, kar lahko kaže na moten odtok krvi skozi spodnjo votlo veno, pa tudi na razvite venske kolaterale sprednje trebušne stene.

Laboratorijska diagnostika tromboze ledvične vene

V splošni analizi urina je za akutno trombozo ledvične vene značilna hematurija, ki je lahko zelo izrazita. Pri kronični trombozi ledvične vene se odkrije mikrohematurija in, kar je najpomembneje, proteinurija, ki lahko doseže nefrotične ravni (več kot 3,5 g/dan). Pri bolnikih s proteinurijo se naravno odkrijejo hialinski valjasti cilindri.

Določanje dnevne proteinurije je indicirano pri vsakem povečanju izločanja beljakovin za oceno njihovih dejanskih izgub. Pri dnevni proteinuriji 3,5 g ali več je verjetnost razvoja nefrotskega sindroma velika. Splošna krvna preiskava lahko razkrije trombocitopenijo. Biokemijska krvna preiskava lahko razkrije povišano raven kreatinina (zlasti pri dvostranski trombozi), pri nefrotskem sindromu pa hipoproteinemijo, hiperlipidemijo.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Instrumentalna diagnostika tromboze ledvične vene

Pregledna in izločevalna urografija v akutni fazi bolezni razkrijeta povečanje prizadete ledvice in značilno zmanjšanje njene funkcije do popolne odsotnosti. Včasih so v ledvični medenici vidne napake v polnjenju zaradi krvnih strdkov. Ob obrisih proksimalnega dela sečevoda so včasih vidne vdolbine, ki ustrezajo razširjenim kolateralnim venam.

Cistoskopija, ki je indicirana v prisotnosti hematurije, lahko razkrije sproščanje krvavega urina skozi enega od ureterjev, kar omogoča določitev strani lezije in tudi jasno izključitev glomerulonefritisa.

Za oceno hemokoagulacije je čim prej potreben koagulogram. Brez koagulograma je dajanje antikoagulantov ali hemostatskih zdravil v primeru suma na trombozo ledvične vene kontraindicirano.

Ultrazvok ledvic z dopplerografijo omogoča hitro oceno stanja ledvic in glavnih ledvičnih žil. Vrednost te metode je v njeni relativni preprostosti in dostopnosti 24 ur na dan.

Radioizotopska renografija in dinamična nefroscintigrafija se rutinsko izvajata predvsem za oceno simetrije nefropatije. Pri kronični trombozi ledvične vene, tudi bilateralni, je okvara ledvic vedno asimetrična, medtem ko je pri imunskih nefropatijah vedno simetrična.

CT in MRI sta informativni diagnostični metodi.

Selektivna ledvična venografija je glavna diagnostična metoda, ki omogoča najbolj zanesljivo določitev narave in obsega poškodbe ledvičnih ven, čeprav je diagnozo včasih mogoče postaviti tudi z izvedbo kavagrafije.

Indikacije za posvetovanje z drugimi specialisti

Vsi posamezniki s sumom na ledvično vensko hipertenzijo se morajo posvetovati z urologom (ali, če ni na voljo, z žilnim kirurgom) in radiologom - specialistom za angiografijo. Če ima bolnik proteinurijo in če je treba izključiti glomerulonefritis, se je treba posvetovati z nefrologom.

Diferencialna diagnoza

Akutno trombozo ledvične vene je treba razlikovati predvsem od ledvične kolike. Temeljna razlika je proteinurija. Za ledvično koliko ni značilna nobena pomembna proteinurija, medtem ko je pri trombozi ledvične vene naravna. Običajno se stanje reši z ultrazvokom (po možnosti z Dopplerjem). Huda hematurija, zlasti s strdki, lahko kaže na morebiten tumor ledvic ali sečil.

V primeru hude proteinurije je treba najprej izključiti različne oblike kroničnega glomerulonefritisa, ki se pojavljajo z nefrotskim sindromom. To vprašanje je precej zapleteno, saj je lahko nefrotski sindrom sam vzrok za vensko trombozo. Huda proteinurija z redkim urinskim sedimentom lahko zahteva diferencialno diagnozo z ledvično amiloidozo, zlasti če ima bolnik vsaj rahlo zmanjšanje glomerularne filtracije. Biopsija ledvic, ki običajno omogoča jasno razlikovanje med različnimi oblikami glomerulonefritisa in amiloidozo, postane ob sumu na bolezen nevarna zaradi visokega tveganja za krvavitev iz razširjenih intrarenalnih ven.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Zdravljenje tromboza ledvične vene

Indikacije za hospitalizacijo

Akutna tromboza ledvične vene je absolutna indikacija za hospitalizacijo. Če obstaja sum na kronično trombozo ledvične vene, je indicirana tudi hospitalizacija za bolnišnični pregled.

Poleg tega resnost stanja takšnih bolnikov z osnovno boleznijo, pri kateri se pojavi tromboza ledvične vene, praviloma zahteva tudi bolnišnično zdravljenje.

V primeru hude hematurije je indiciran strog počitek v postelji.

Zdravljenje tromboze ledvične vene z zdravili

Če je diagnoza potrjena, je povsem legitimno poskusiti s trombolizo z uporabo neposrednih antikoagulantov - natrijevega heparina ali nizkomolekularnih heparinov, kot je natrijev enoksaparin (Klexane) 1-1,5 mg/(kg x dan). Očitno je takšno zdravljenje tromboze ledvične vene kontraindicirano že ob blagi hematuriji. Učinkovita je tudi tromboliza, ki lahko privede do obnovitve delovanja ledvic. Poleg antikoagulantne terapije je pri otrocih prikazana korekcija motenj vode in elektrolitov.

Huda hematurija je indikacija za takojšen začetek hemostatskega zdravljenja, tudi kljub določeni verjetnosti napredovanja venske tromboze. Običajno se začne z etamsilatom 250 mg 3-4-krat na dan intramuskularno ali intravensko.

Zdravljenje kronične tromboze ledvične vene z zdravili je izjemno težko. Če proteinurija ni imunska, ampak je povezana izključno z ledvično vensko hipertenzijo, potem bo imunosupresivno zdravljenje (glukokortikoidi, citostatiki) očitno neučinkovito. Predpisovanje diuretikov je precej nevarno, saj zgoščevanje krvi, ki ga povzročajo, naravno poveča tveganje za napredovanje tromboze. Če je to nujno potrebno, se diuretiki lahko predpišejo v kombinaciji z antikoagulanti. Antikoagulantno zdravljenje za kronično trombozo je treba izvajati pri vseh bolnikih, ki nimajo hude hematurije.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Kirurško zdravljenje tromboze ledvične vene

Kirurško zdravljenje tromboze ledvične vene vključuje odstranitev tromba iz ledvične vene in obnovitev njene prehodnosti. Če pride do nepopravljivih sprememb v ledvicah, s hudo hematurijo in tudi če je bolnikovo stanje zaradi osnovne bolezni hudo, je lahko potrebna nefrektomija. Očitno je nefrektomija kontraindicirana v primeru bilateralne tromboze.

Bolniku, ki je imel trombozo ledvične vene, je predpisano dolgotrajno (skoraj vseživljenjsko) jemanje posrednih antikoagulantov - varfarina 2,5-5 mg pod nadzorom mednarodnega normaliziranega razmerja (INR, ciljna raven INR 2-3). Treba je omeniti, da ima celotna skupina posrednih antikoagulantov, vključno z varfarinom, veliko medsebojnih delovanj zdravil, kar je treba upoštevati pri predpisovanju kakršnih koli zdravil.

Preprečevanje

Presejalni testi se ne izvajajo, ker je bolezen zelo redka.

Tromboza ledvične vene se lahko prepreči z ustreznim zdravljenjem bolezni, ki jih to stanje naravno zaplete - nefrotskega sindroma, antifosfolipidnega sindroma, dekompenzacije odpovedi krvnega obtoka, eritremije itd.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Napoved

Pri trombozi ledvične vene je prognoza običajno odvisna od osnovne bolezni, ki je privedla do takšnega zapleta. Treba je opozoriti, da se ta patologija razvije le s hudim, izjemno neugodnim potekom osnovne bolezni.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]