Tromboza sinusov dura mater

Tromboza sinusov dura mater je zaplet, saj je glede na klinični potek in izide neodvisna (nozološko oblikovana) bolezen, v bistvu pa gre za sekundarni proces, ki se pojavi kot zaplet lokalnega gnojno-vnetnega procesa ali splošne septikopemije.

Patogeneza

Infektivni povzročitelj iz bližnjega žarišča ali gnojnega embolusa se širi po venah, najpogosteje po emisarskih venah, če govorimo na primer o gnojnem sinusitisu, otitisu ali furunkulu nosu, se usede na steno sinusa in povzroči nastanek tromba. Naraščajoči tromb se okuži, stopi in ustvari številne embole, ki se širijo v sinus vzdolž krvnega toka in tvorijo nove trombe. Posledično pride do blokade sinusa, kar vodi do venske kongestije, možganskega edema, notranjega in zunanjega hidrocefalusa ter kome. Pri primarnih gnojnih boleznih orbite, paranazalnih sinusov, karbunkula obraza okužba najpogosteje prizadene kavernozni sinus. Pri furunklih in karbunkulih lasišča, erizipelah, osteomielitisu kosti lobanjskega oboka okužba prodre v sagitalni sinus. Pri gnojnem otitisu se lahko, kot je že omenjeno, razvije tromboza sigmoidnega, petrozalnega in transverzalnega sinusov, pa tudi tromboza žarnice jugularne vene in tromboflebitis same vene. Pogosto nastanek tromba ni omejen le na en sinus, temveč se širi na druge sosednje sinuse, ne le v smeri pretoka krvi, temveč tudi v nasprotni smeri. Pri posebej virulentni okužbi se lahko tromboza razširi na vene, ki se izlivajo v sinus, okužba pa lahko preide na pia mater. Pri infekcijski trombozi sinusa je lumen slednjega zaprt s krvnim ali fibrinskim strdkom, ki vsebuje gnojna žarišča in patogene mikroorganizme. Gnojno taljenje tromba, kot smo že omenili, vodi do septikopemije in piemije s širjenjem gnojnih embolov skozi venski sistem pljučnega obtoka in nastankom več pljučnih abscesov. Druga klinična varianta zapleta tromboze možganskega venskega sinusa je sepsa, njeni zapleti pa so lahko septični endokarditis, nefritis, nastanek sekundarnega tromboza v venskih pletežih trebušne votline in medenice.

Simptomi

Klinično sliko septične tromboze možganskega sinusa zaznamujejo septična vročica, tresenje z mrzlico, obilno potenje, hud glavobol, bruhanje, zaspanost ali psihomotorična vznemirjenost, delirij, epileptiformni napadi, soporoza, ki prehaja v komatozno stanje. Meningealni simptomi so lahko različne resnosti in so odvisni od bližine možganskih ovojnic vnetemu sinusu. Njihov pojav močno poslabša klinično sliko in prognozo bolezni.

Na fundusu se pokaže zastoj v obliki krčnih žil, edem optičnih ploščic, bolj na strani prizadetega sinusa. Likvor je prozoren ali ksantokromatičen, včasih s primesjo krvi, zmerna pleocitoza. Tlak v likvorju je povišan. Zaplet tromboze z meningitisom povzroči spremembe v likvorju, značilne za gnojni meningitis.

Tromboza kavernoznega sinusa

Tromboza kavernoznega sinusa je ena najpogostejših vrst venskih možganskih lezij. Običajno je posledica septičnega stanja, ki zaplete gnojne procese v obrazu, orbiti, paranazalnih sinusih in redkeje v ušesu.

Ob ozadju izrazitih splošnih simptomov sepse so prisotni jasni znaki motenega odtoka krvi skozi kavernozni sinus: edem periorbitalnega tkiva, naraščajoči eksoftalmus, kemoza, edem vek, zastoji v fundusu in znaki atrofije vidnega živca. Večina bolnikov razvije zunanjo oftalmoplegijo zaradi poškodbe III (n. oculomotorius), IV (n. trochlearis) in VI (n. abduccns) para možganskih živcev. Poleg tega opazimo ptozo, motnje zenic in motnost roženice. V bistvu so ti pojavi patognomonični za trombozo kavernoznega sinusa. Poškodba zgornje veje V para možganskih živcev (n. trigeminus), ki poteka v neposredni bližini kavernoznega sinusa, povzroča bolečine v zrklu in čelu ter motnje občutljivosti na območju, ki ga prizadene supraorbitalni živec.

Tromboza kavernoznega sinusa je lahko dvostranska, takrat pa je bolezen še posebej huda. V tem primeru se ustvarijo pogoji za prizadetost celotnega kavernoznega sinusa in za širjenje procesa nastajanja tromba na oba kamnita sinusa in naprej proti okcipitalnim sinusom. Obstajajo klinični primeri subakutne tromboze kavernoznega sinusa in primeri primarne aseptične tromboze, na primer pri hipertenziji in aterosklerozi.

Diagnoza se postavi na podlagi splošnega hudega septičnega stanja, splošnih možganskih in tipičnih očesnih simptomov.

Razlikovati od tromboze drugih sinusov, primarnih orbitalnih bolezni, hemoragične kapi, encefalitisa infekcijske etiologije.

Tromboza zgornjega longitudinalnega sinusa

Klinična slika je odvisna od etiologije, splošnega septičnega stanja, hitrosti razvoja tromba, njegove lokalizacije znotraj sinusa, pa tudi od stopnje vpletenosti ven, ki se vanj izlivajo, v vnetni proces.

Septična tromboza je še posebej huda. Pri trombozi zgornjega vzdolžnega sinusa pride do prelivanja, zastojev in vijugavosti ven korena nosu, vek, čelnega, temporalnega in parietalnih predelov (simptom glave Meduze), pa tudi do edema zgoraj omenjenih predelov. Pojav venske kongestije in povečan tlak v venah nosne votline povzročata pogoste krvavitve iz nosu. Drugi simptomi vključujejo bolečino pri perkusiji parasagitalne površine lobanje. Nevrološki sindrom pri trombozi zgornjega vzdolžnega sinusa sestavljajo simptomi intrakranialne hipertenzije, konvulzivni napadi, ki se pogosto začnejo s stokanjem. Včasih se razvije spodnja paraplegija z urinsko inkontinenco ali tetraplegija.

Diagnoza tromboze zgornjega vzdolžnega sinusa je težja kot diagnoza tromboze kavernoznega ali sigmoidnega sinusa, saj opaženi simptomi niso tako tipični in pogosto simulirajo številne druge bolezni osrednjega živčnega sistema. Zanesljiv znak tromboze zgornjega vzdolžnega sinusa so zunanji znaki zastoja površinskih ven lasišča, vek, nosnega mostu, otekanje venskih pletežev nosnih školjk in kongestivne krvavitve iz nosu, povečano olajšanje jugularnih ven, opaženo na ozadju septičnega stanja. Dragocene informacije pri vseh oblikah trombembolije možganskih sinusov zagotavlja dopplerografija možganskih žil, ki kaže na ostre znake motene možganske hemodinamike in venske zastoje.

Diferencialna diagnostika

Diferencialna diagnostika se izvaja v povezavi z istimi patološkimi stanji možganov kot pri infekcijski trombozi drugih sinusov. Od tromboze zgornjega vzdolžnega sinusa je treba razlikovati tako imenovane marantične tromboze možganskih sinusov, ki se običajno razvijejo pri starejših ljudeh na ozadju senilne propadanja s sočasnimi splošnimi kroničnimi ali akutnimi okužbami, pa tudi od tromboze možganskih sinusov pri dojenčkih z različnimi boleznimi, ki vodijo v izčrpanost (griža, dispepsija, kronične okužbe, prirojene srčne napake itd.). Pri marantični trombozi je najpogosteje prizadet kavernozni sinus, redkeje ravni sinus in zelo redko drugi sinusi.

Klinična slika se razvije subakutno: pojavijo se glavoboli, slabost, bruhanje, nespečnost, izguba apetita, apatija. V fundusu - kongestija vidnih živcev. Od nevroloških simptomov so najbolj značilni splošni ali Jacksonovi napadi, spodnja parapareza z urinsko inkontinenco ali parezo ene noge ali hemipareza. Diagnoza v času življenja je zelo težka. Dopplerografija kaže na vensko kongestijo v možganih. Pri diagnozi pomagajo prisotnost kronične okužbe, kahektične podobe bolnika in njegova starost.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Zdravljenje

Zdravljenje rinogene tromboze možganskih sinusov vključuje kot nujni ukrep odstranitev primarnega vira okužbe z njegovo poznejšo intenzivno sanacijo. Pri rinogeni trombozi sinusov dura mater se uporablja široko odpiranje vzročnega paranazalnega sinusa, pogosto hemisinuzotomija ali pansinusotomija z radikalno odstranitvijo patološko spremenjenih tkiv, sistematična pooperativna oskrba pooperativnih votlin na ozadju zgoraj omenjene metode antibiotične terapije. Predpisani so tudi antikoagulanti, diuretiki, imunoprotektorji, vitamini in popolna beljakovinska prehrana.

Napoved

Prognozo za rinogeno trombozo ven in sinusov možganov določajo isti dejavniki kot rinogene abscese možganov, vendar je za rinogene vnetne bolezni venskega sistema možganov prognoza resnejša in pogosto pesimistična, zlasti za trombozo globokih ven, kavernoznih sinusov in razvito sepso. Zgodnja intravenska, intralumbalna in intrakarotidna antibiotična terapija z močno podporo trombolitičnega, specifičnega protimikrobnega in imunološkega zdravljenja olajša prognozo.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]