Vitiligo

Vitiligo je bolezen, za katero je značilna izguba barve kože na madežih. Obseg in stopnja izgube barve sta nepredvidljiva in lahko prizadene kateri koli del telesa. Stanje ni smrtno nevarno in ni nalezljivo. Zdravljenje vitiliga je namenjeno izboljšanju videza prizadetih predelov kože. Bolezni ni mogoče popolnoma ozdraviti.

Epidemiologija

Glede na različne študije je povprečna razširjenost vitiliga med prebivalstvom po vsem svetu približno 1 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Vzroki vitiligo

Vzroki in patogeneza vitiliga še vedno niso znani. Trenutno so najbolj priznane teorije o nastanku vitiliga nevrogena, endokrina in imunska teorija, pa tudi teorija samouničenja melanocitov.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Dejavniki tveganja

Trenutno je mogoče prepoznati številne predhodne dejavnike, ki prispevajo k razvoju depigmentacije. Mednje spadajo: psihološke, lokalne fizične travme, patologija notranjih organov, zastrupitev (akutna ali kronična), porod, izpostavljenost ultravijoličnim (ali ionizirajočim) žarkom, opekline itd.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Patogeneza

Poleg tega so bili ugotovljeni številni notranji in zunanji dejavniki, ki igrajo pomembno vlogo pri razvoju dermatoze: citokini in vnetni mediatorji, antioksidativna zaščita, oksidativni stres itd. Zunanji dejavniki, kot so ultravijolično sevanje, virusne okužbe, kemikalije itd., prav tako niso majhnega pomena.

Vendar pa je treba upoštevati tudi neodvisen ali sinergijski vpliv zgoraj navedenih dejavnikov, tj. večfaktorsko naravo vitiliga. V zvezi s tem se nekateri avtorji držijo teorije konvergence pri vitiligu.

Nevrogena hipoteza temelji na lokaciji depigmentacijskih madežev vzdolž živcev in živčnih pleksusov (segmentni vitiligo), pojav in širjenje vitiliga se pogosto začne po živčnih izkušnjah, duševnih travmah. Pri preučevanju stanja živcev dermisa pri bolnikih ugotovimo odebelitev bazalne membrane Schwannovih celic.

Vprašanje vpletenosti imunskega sistema v patogenezo vitiliga je predmet razprav že dolgo časa. Analiza sprememb imunoloških parametrov pri bolnikih z vitiligom je pokazala, da ima imunski sistem določeno vlogo pri nastanku in razvoju patološkega procesa. Prisotnost določenega primanjkljaja v T-celicah (zmanjšanje celotne populacije T-limfocitov in T-pomagalcev) in humoralnih povezav (zmanjšanje imunoglobulinov vseh razredov), oslabitev nespecifičnih faktorjev odpornosti (kazalniki fagocitne reakcije) na ozadju nespremenjene ali povečane aktivnosti T-supresorjev kažejo na motnje v delovanju imunskega sistema, oslabitev imunološkega nadzora, kar je lahko navsezadnje eden od sprožilcev nastanka in razvoja patološkega procesa.

Pogosta kombinacija vitiliga z različnimi avtoimunskimi boleznimi (perniciozna anemija, Addisonova bolezen, sladkorna bolezen, fokalna alopecija), prisotnost organsko specifičnih protiteles v krvnem obtoku in protiteles proti melanocitom, pa tudi odlaganje komponente C3 in IgG v območju bazalne membrane kože vitiliga, povečanje ravni topnega interlevkina-2 (RIL-2) v krvnem serumu in koži potrjujejo vpletenost avtoimunskega mehanizma v razvoj te bolezni.

Pogosta kombinacija vitiliga z boleznimi endokrinih žlez nakazuje na vpletenost slednjih v razvoj vitiliga.

Povečani procesi lipidne peroksidacije (LPO) ter zmanjšana aktivnost katalaze in tioredoksireduktaze v koži, ki jo je prizadel vitiligo, kažejo na vpletenost LPO v melanogenezo. Prisotnost vitiliga pri družinskih članih in bližnjih sorodnikih bolnikov kaže na dedne dejavnike pri razvoju vitiliga. Analiza avtorjevega lastnega gradiva in literarnih podatkov o družinskih primerih vitiliga je pokazala, da so posamezniki z obremenjeno družinsko anamnezo ogroženi in lahko pod vplivom določenih sprožilnih dejavnikov razvijejo lise vitiliga.

Znanstveniki še niso dosegli soglasja o vrsti dedovanja pri vitiligu.

Posebej zanimiva je študija povezave med vitiligom in glavnimi geni histokompatibilnosti (sistem HLA). V študijah so bili najpogosteje odkriti haplotipi HLA DR4, Dw7, DR7, B13, Cw6, CD6, CD53 in A19. Vendar pa se pogostost pojavljanja haplotipov lahko razlikuje glede na preiskovano populacijo.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Simptomi vitiligo

Vitiligo pega je bela ali mlečno bela depigmentacija z jasnimi robovi, ovalne oblike in različnih velikosti. Pike so lahko ločene ali večkratne in jih običajno ne spremljajo subjektivni občutki. V normalnem poteku je površina vitiligo lezije enakomerna, gladka in ni atrofije, telangiektazije ali luščenja. To je splošna definicija vitiliga.

Barva vitiligo pege je odvisna od tipa kože in ohranjenosti pigmenta melanina v leziji. Depigmentirano lezijo običajno obdaja normalno pigmentirana cona.

Pri trikromnem vitiligu je svetlo rjava cona, kjer osrednja depigmentirana cona prehaja v okoliško rjavo (ali temno rjavo) normalno pigmentirano cono. Ta vmesna cona se razlikuje po širini in je jasno vidna pod Woodovo svetilko. Trikromna pega vitiliga se pogosto nahaja na trupu in jo običajno najdemo pri ljudeh s temno poltjo.

Pri nekaterih bolnikih je lahko depigmentirano mesto obdano s hiperpigmentirano cono. Prisotnost vseh teh barv (depigmentirana, akromatska, normalna in hiperpigmentirana) je omogočila, da se ta vrsta vitiliga imenuje kvadrikromni vitiligo (štiribarvni).

Pri točkastem vitiligu so na ozadju hiperpigmentirane ali normalno pigmentirane kože vidne majhne, točkovne depigmentirane lise.

Vnetni vitiligo je redek. Zanj je značilna rdečina (eritem), običajno na robovih vitiliginoznega mesta. Opaženo je, da je njegova prisotnost znak napredovanja vitiliga.

Pod vplivom različnih dražljajev ali sončne insolacije se vitiligo madeži (kadar so lokalizirani na odprtih predelih kože - prsih, zadnji strani vratu, zadnji strani rok in nog) infiltrirajo, zgostijo, vzorec kože se spremeni, kar vodi do lihenifikacije lezije, zlasti njenih robov. Ta različica bolezni se imenuje vitiligo z dvignjenimi robovi.

Ne smemo pozabiti, da se lahko žarišča depigmentacije pojavijo tudi na mestu dolgotrajnih vnetnih kožnih bolezni (luskavica, ekcem, eritematozni lupus, limfom, nevrodermatitis itd.). Takšna žarišča se običajno imenujejo postinflamatorni vitiligo in jih je dokaj enostavno ločiti od primarnega vitiliga.

Depigmentirane lise so lahko nameščene simetrično ali asimetrično. Za vitiligo je značilen pojav novih ali povečanje obstoječih depigmentiranih lis na območju izpostavljenosti mehanskim, kemičnim ali fizikalnim dejavnikom. Ta pojav je v dermatologiji znan kot izomorfna reakcija ali Koebnerjev fenomen. Pri vitiligu se po spremembah kože najpogosteje pojavi razbarvanje las, imenovano levkotrichia ("leuko" - iz grščine bel, brezbarven, "trichia" - lasje). Običajno se lasje, ki se nahajajo v lisah vitiliga na glavi, obrveh in trepalnicah, razbarvajo, ko so depigmentirane lise lokalizirane na glavi in obrazu. Poškodba nohtnih plošč pri vitiligu (levkonihija) ni specifičen simptom in je njena pogostost pojavljanja enaka kot pri splošni populaciji. Vitiliginozne lise imajo na začetku bolezni pri večini bolnikov okroglo ali ovalno obliko. Ko lezije napredujejo, se povečujejo ali združujejo, se oblika lezije spreminja in dobi obliko figur, girland ali geografskega zemljevida. Število madežev pri vitiligu se giblje od ene do več.

Faze

V kliničnem poteku vitiliga ločimo naslednje faze: progresivno, stacionarno in repigmentacijsko fazo.

Najpogosteje se opazi ena sama lokalizirana lisa, ki se morda dolgo ne poveča, torej je v stabilnem stanju (stacionarna faza). O aktivnosti ali napredovanju vitiliga običajno govorimo, ko se v treh mesecih pred pregledom pojavijo nova ali stara žarišča depigmentacije. Vendar pa se pri naravnem poteku vitiliga po nekaj mesecih pojavijo nove depigmentirane lise v bližini primarnega ali na drugih predelih kože, torej vitiligo začne počasi napredovati. Pri nekaterih bolnikih se v nekaj dneh ali tednih po začetku bolezni pojavi poslabšanje patološkega procesa na koži ali pa se na različnih predelih kože (glava, trup, roka ali noga) pojavi več depigmentacij ena za drugo. To je hitro napredujoča faza, tako imenovani vitiligo fulminans (bliskovit vitiligo).

Vsi zgoraj navedeni klinični simptomi (levkotrichia, Koebnerjev fenomen, družinski primeri, lezije las in sluznic, trajanje bolezni itd.) v večini primerov vnaprej določajo napredovanje vitiliga ali pa jih pogosto najdemo pri bolnikih z aktivnim kožnim patološkim procesom.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Obrazci

Razlikujemo naslednje klinične oblike vitiliga:

1. lokalizirana oblika z naslednjimi sortami:
   • žariščno - na enem območju je ena ali več pik;
   • segmentni - ena ali več pik se nahaja vzdolž živcev ali pleksusov;
   • sluznice - prizadete so samo sluznice.
2. posplošena oblika z naslednjimi različicami:
   • akrofascialna - poškodba distalnih delov rok, nog in obraza;
   • vulgarno - množica naključno raztresenih madežev;
   • mešano - kombinacija akrofascialne in vulgarne ali segmentalne in akrofascialne in (ali) vulgarne oblike.
3. univerzalna oblika - popolna ali skoraj popolna depigmentacija celotne kože.

Poleg tega obstajata dve vrsti vitiliga. Pri tipu B (segmentni) se depigmentirane lise nahajajo vzdolž živcev ali živčnih pletežev, kot pri herpes zosterju, in so povezane z disfunkcijo simpatičnega živčnega sistema. Tip A (nesegmentalni) vključuje vse oblike vitiliga, pri katerih ni opaziti disfunkcije simpatičnega živčnega sistema. Vitiligo te vrste je pogosto povezan z avtoimunskimi boleznimi.

Repigmentacijo v vitiliginozni leziji lahko povzročijo sončni žarki ali zdravljenje (inducirana repigmentacija) ali pa se pojavi spontano, brez kakršnega koli ukrepanja (spontana repigmentacija). Vendar pa je popolno izginotje lezij zaradi spontane repigmentacije zelo redko.

Razlikujemo naslednje vrste repigmentacije:

• periferni tip, pri katerem se vzdolž roba depigmentirane lezije pojavijo majhne pigmentne lise;
• perifolikularni tip, pri katerem se okoli lasnih mešičkov na depigmentiranem ozadju pojavijo majhne pike pigmenta v velikosti bucikine glavice, ki se nato centrifugalno povečajo in, če proces poteka ugodno, združijo in prekrijejo lezijo;
• trdna vrsta, pri kateri se na celotni površini depigmentirane lise najprej pojavi komaj opazna svetlo rjava trdna senca, nato pa barva celotne lise postane intenzivna;
• marginalni tip, pri katerem se pigment neenakomerno premika iz zdrave kože v središče depigmentirane lise;
• mešani tip, pri katerem je v eni ali sosednji leziji mogoče opaziti kombinacijo več zgoraj opisanih tipov repigmentacije. Najpogostejša kombinacija je perifolikularni marginalni tip repigmentacije.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Diferencialna diagnoza

V praksi je pogosto treba razlikovati vitiligo od sekundarnih depigmentacijskih madežev, ki nastanejo po razgradnji primarnih elementov (papul, plakov, tuberkul, pustul itd.) pri boleznih, kot so:

1. luskavica,
2. nevrodermatitis,
3. eritematozni lupus itd.

Vendar pa so lahko depigmentirane lise primarni elementi pri drugih boleznih ( nepigmentirani nevus, sifilis, albinizem, gobavost itd.) in sindromih (Vogt-Koyanogi-Harada, Alszandrini itd.).

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Zdravljenje vitiligo

Obstajata dve bistveno nasprotujoči si metodi zdravljenja vitiliga, katerih cilj je ustvariti enakomerno pigmentacijo kože. Bistvo prve metode je beljenje majhnih normalno pigmentiranih področij kože, ki se nahajajo na ozadju neprekinjene depigmentacije. Druga metoda je pogostejša in je namenjena povečanju pigmentacije ali uporabi različnih kozmetičnih izdelkov za prikrivanje napake v barvi kože. Ta metoda zdravljenja se lahko izvaja tako kirurško kot nekirurško.

Pri zdravljenju vitiliga mnogi dermatologi uporabljajo nekirurško metodo, ki vključuje fototerapijo (PUVA terapija, terapija s kratkovalovnimi ultravijoličnimi B-žarki), lasersko terapijo (nizkointenzivni helij-neon, Eximer-lazer-308 im), kortikosteroide (sistemske, lokalne), terapijo s fenilalaninom, helinom, tirozinom, melageninom, lokalnimi imunomodulatorji, kalcipatriolom, psevdokatalazo, zeliščnimi pripravki.

V zadnjih letih so z razvojem mikrokirurgije mikrotransplantacije gojenih melanocitov iz zdrave kože v vitiligo lezijo postale vse pogostejše.

Obetavna smer je uporaba kombinacije več nekirurških, pa tudi kirurških in nekirurških metod zdravljenja vitiliga.

Pri PUVA terapiji se kot fotosenzibilizatorji pogosto uporabljajo 8-metoksipsoralen (8-MOP), 5-metoksipsoralen (5-MOP) ali trimetilpiropen (TMP).

V zadnjih letih so poročali o visoki učinkovitosti fototerapije z valovno dolžino 290–320 nm. Vendar se je izkazalo, da je takšna (širokopasovna UVB fototerapija) UVB terapija manj učinkovita kot PUVA terapija, kar je razlog za nepriljubljenost te metode zdravljenja.

Lokalni FTX se uporablja v primerih, ko ima bolnik omejeno obliko vitiliga ali lezije zasedajo manj kot 20 % telesne površine. V tujini se kot fotosenzibilizator uporablja 1 % raztopina oksaralena, v Uzbekistanu (in državah SND) pa amifurin, psoralen, psoberan v obliki 0,1 % raztopine.

Obstaja veliko poročil o učinkovitosti lokalnih kortikosteroidov, imunomodulatorjev (elidel, protopic), kalcipatriola (daivopsx) pri zdravljenju bolezni.

Beljenje (ali depigmentacija) normalno pigmentirane kože pri vitiligu se uporablja, kadar depigmentirane lezije pri bolniku zavzemajo znatna področja telesa in je praktično nemogoče povzročiti njihovo repigmentacijo. V takih primerih se za barvanje bolnikove kože v enem tonu majhni otoki (ali območja) normalne kože pobelijo ali depigmentirajo z 20-odstotnim mazilom monobenzoil eter hidrokinona (MBEH). Najprej se uporabi 5-odstotno mazilo MBEH, nato pa se odmerek postopoma povečuje, dokler se ne doseže popolna depigmentacija. Pred in po uporabi MBEH bolnikom svetujemo, naj kože ne izpostavljajo sončni svetlobi.