Biliarne fistule: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Zunanje žolčne fistule

Zunanje žolčne fistule se običajno razvijejo po posegih na žolčnih kanalih, kot so holecistotomija, transhepatična drenaža žolčnih kanalov in drenaža skupnega žolčevoda v obliki T-cevke. Zelo redko se fistule lahko razvijejo kot zaplet holelitiaze, raka žolčnika ali travme žolčnih kanalov.

Zaradi izgub natrija in bikarbonata v žolču se pri bolnikih z zunanjimi žolčnimi fistulami lahko razvije huda hiponatremična acidoza in hiperamonemija. Obstrukcija žolčevoda distalno od fistule preprečuje njeno celjenje. V takih primerih endoskopska ali perkutana namestitev stenta omogoča zaprtje fistule brez zapletene ponovne operacije.

Notranježolčnefistule

V 80 % primerov je vzrok notranjih žolčnih fistul dolgotrajni obstoj kalkuloznega holecistitisa. Ko se vneti žolčnik zraste z delom črevesja (običajno dvanajstnikom, redkeje debelim črevesom) in nastane fistula, kamni vstopijo v črevesni lumen in ga lahko popolnoma zamašijo (žolčna črevesna obstrukcija). To se običajno zgodi v terminalnem ileumu.

Pooperativne žolčne strikture, zlasti po večkratnih poskusih njihove odstranitve, se lahko zapletejo z nastankom fistul, najpogosteje hepatoduodenalnih ali hepatogastričnih. Takšne fistule so ozke, kratke in se zlahka zamašijo.

Žolčna fistula se lahko razvije kot posledica penetracije v žolčnik ali skupni žolčevod kronične razjede dvanajstnika, razjede debelega črevesa pri nespecifičnem ulceroznem kolitisu ali Crohnovi bolezni, zlasti če je bolnik prejemal kortikosteroide.

V redkih primerih lahko kamen povzroči nastanek fistule med jetrnim kanalom in portalno veno z obsežno hemobilijo, šokom in smrtjo bolnika.

Simptomi žolčnih fistul

Bolezni predhodi dolga anamneza holelitiaze. Fistule so lahko asimptomatske in se same zaprejo po prehodu kamna v črevesje. V takih primerih jih diagnosticiramo med holecistektomijo.

Približno tretjina bolnikov ima zlatenico v svoji zdravstveni anamnezi ali ob sprejemu v bolnišnico. Bolečina je lahko odsotna, včasih pa je huda in po intenzivnosti spominja na žolčne kolike. Prisotni so lahko simptomi holangitisa. Pri holecistokoličnih fistulah je skupni žolčevod napolnjen s kamni, gnilobnimi snovmi in blatom, kar vodi v hud holangitis. Vstop žolčnih soli v črevesje povzroči obilno drisko in znatno izgubo teže.

Diagnoza žolčnih fistul

Radiografski znaki vključujejo plin v žolčnih vodih in nenavadno razporeditev kamnov. Žolčne vode je mogoče kontrastirati po peroralnem zaužitju barija (pri holecistoduodenalnih fistulah) ali po barijevem klistirju (pri holecistokoličnih fistulah). V nekaterih primerih se odkrije razširjeno tanko črevo.

Fistulo običajno vizualiziramo z ERCP.

Zdravljenje žolčnih fistul

Fistule, ki nastanejo kot posledica bolezni žolčnika, zahtevajo kirurško zdravljenje. Po ločitvi prizadetih organov in zaprtju napak v njihovi steni se izvede holecistektomija in drenaža skupnega žolčevoda. Kirurška umrljivost je visoka in znaša približno 13 %.

Po endoskopski odstranitvi kamnov v skupnem žolčevodu lahko pride do zaprtja holecistokoličnih in bronhobiliarnih fistul. Črevesna obstrukcija, ki jo povzročajo žolčni kamni.

Žolčni kamen, večji od 2,5 cm v premeru, ki vstopi v črevesje, povzroči obstrukcijo, običajno v ileumu, redkeje na duodenojejunalnem prehodu, dvanajstniku, piloričnem predelu ali celo v debelem črevesu. Zaradi ujetosti kamna se razvije vnetna reakcija črevesne stene oziroma invaginacija.

Črevesna zapora zaradi žolčnih kamnov je zelo redka, vendar so pri bolnikih, starejših od 65 let, žolčni kamni vzrok za obstruktivno črevesno zaporo v 25 % primerov.

Zaplet se običajno pojavi pri starejših ženskah z anamnezo kroničnega holecistitisa. Črevesna obstrukcija se razvija postopoma. Spremljajo jo slabost, včasih bruhanje in krči v trebuhu. Pri palpaciji je trebuh otekel in mehak. Telesna temperatura je normalna. Popolna črevesna obstrukcija s kamnom povzroči hitro poslabšanje stanja.

Navadni rentgenski posnetki trebuha lahko pokažejo napihnjene črevesne zanke z ravnmi tekočine, včasih pa tudi kamen, ki povzroča zaporo. Plin v žolčnih vodih in žolčniku kaže na biliarno fistulo.

Navadna rentgenska slika ob sprejemu omogoča postavitev diagnoze pri 50 % bolnikov, pri nadaljnjih 25 % bolnikov pa se diagnoza postavi z ultrazvokom, CT ali rentgenskim pregledom po zaužitju barijeve suspenzije. Če ni holangitisa in vročine, levkocitoze običajno ne opazimo.

Pred laparotomijo je mogoče v 70 % primerov diagnosticirati črevesno obstrukcijo zaradi žolčnih kamnov.

Prognoza bolezni je slaba in se s starostjo slabša.

Po odpravi neravnovesja vode in elektrolitov se črevesna obstrukcija odpravi kirurško. Kamen se potisne v spodnje dele črevesja ali odstrani z enterotomijo. Če bolnikovo stanje in narava lezije žolčevoda to dopuščata, se izvede holecistektomija in zapora fistule. Smrtnost je približno 20 %.