Večkratna nosečnost

Večkratna nosečnost je nosečnost, v kateri se v ženskem telesu razvijejo dve ali več fetusov. Genera dveh ali več plodov se imenuje pluriparous.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Epidemiologija

Pogostost večne nosečnosti v večini evropskih držav se giblje od 0,7 do 1,5%. Razširjena uvedba tehnologij s pomočjo reprodukcije je privedla do spremembe v razmerju med spontano in povzročeno večplodno nosečnostjo: 70 in 30% v 1980-ih v primerjavi s 50 in 50% konec devetdesetih let.

Glavni dejavniki, ki prispevajo k večplodne nosečnosti vključujejo mater starost starejši od 30-35 let, za dedno faktor (mater), visoko paritete, nepravilnosti maternice (podvojitev), nosečnost takoj po prenehanju uporabe oralnih kontraceptivov na podlagi uporabe sredstev za spodbujanje ovulacije , z IVF.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Vzroki večkratne nosečnosti

Vzroki večplodnosti so raznoliki in nezadostno proučeni. Herednost ima določeno vlogo pri nagnjenju k večkratni nosečnosti. Najverjetneje je, da se nagnjenost k razvoju večplodne nosečnosti podeduje na materni liniji z recesivnim tipom.

Pri pojavu večkratne nosečnosti pomembno vlogo igra povečanje ravni folikle-stimulirajočega hormona (FSH), kar prispeva k zorenju več jajčnih celic. Lahko je hereditarno določena in je tudi posledica učinka zdravila (uporaba spodbujevalcev ovulacije, odvzem estrogena-progestogena, in vitro oploditev). Povečanje ravni FSH tudi pojasnjuje dejstvo, da pogostost številnih plodnih nosečnosti narašča s starostjo ženske.

Med ženskami z večkratno nosečnostjo prevladujejo snovi.

Večkratna nosečnost je lahko posledica oploditve dveh ali več jajčec, ki so istočasno zreli - bivalentni (različni) ali dezigotični, dvojčki; kot tudi razvoj dveh ali več zarodkov iz enega samega oplojenega jajca - enojno ali monozigotno dvojčkov.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Simptomi večkratne nosečnosti

Potek večplodne nosečnosti v primerjavi z singletonom ima številne neugodne lastnosti. Poleg tega je potek nosečnosti z monohorionskim tipom bolj neugoden glede na bichorial tip.

Količina krvnega obtoka z večkratno nosečnostjo se povečuje za 50-60%, medtem ko se v enomestni nosečnosti poveča za 40-50%. To povzroči zgodnejši in pogosti razvoj hemodinamičnih motenj.

Najpogostejši zapleti večplodne nosečnosti so:

• prezgodnji porod (v 25-50% primerov). Povprečno trajanje nosečnosti za dvojčke je 37 tednov, za triplete pa 35 tednov;
• spontani splav;
• gestozo nosečnic je veliko pogostejša in hujša kot v posamezni nosečnosti;
• krvavitev med nosečnostjo;
• anemija nosečnic;
• polihidramnios;
• intrauterina rast retardacije.

Pri večkratnih nosečnostih se razvojne malformacije pri plodu opazijo dvakrat pogosteje kot pri posameznih fetusih, zlasti pri monozigotnih dvojicah.

Pri večkratni nosečnosti se razširjene krvne žile razvijejo pogosteje. Povečana maternica premakne diafragme, kar oteži delovanje srca, kar povzroča kratko sapo, tahikardijo. Stiskanje notranjih organov povečane maternice lahko spremlja kršitev delovanja črevesja, zgaga, pogostno uriniranje.

Večkratna nosečnost - tečaj in zapleti

Potek dela med več nosečnicami

Potek dela z dvojčki pogosto spremljajo znatni zapleti. Predčasna dostava v več nosečnosti je opazna pri skoraj vsaki drugi ženski. Med porodom je pogosto neuničljiv odtok amnionske tekočine (prezgodnji ali zgodnji), z morebitnim izginjanjem zanke za plodove ploda, njegovih majhnih delov.

Zaradi prekoračitve maternice se lahko delo podaljša, saj se podaljšuje obdobje razširitve materničnega vratu zaradi šibkosti delovne aktivnosti.

Pogosto je obdobje izgnanstva dolgotrajno. Včasih predstavitveni del drugega ploda poskuša vstopiti v medenico hkrati, zato je potrebno daljše delo, tako da se v bazenu vstavi ena glava.

Precej pogosto zapletanje obdobja izgnanstva je zapozneli prelom fetalnega mehurja, kar vodi tudi k podaljšanju tega rojstva.

Nenadna izpraznitev amnionske tekočine, podaljšanje delovne aktivnosti povečuje tveganje za poškodbe gastro-septičnih zapletov v materinem in fetalnem stiski.

Eden od resnih zapletov obdobja izgnanstva je prezgodnja prekinitev placente, ki jo povzroča hitro zmanjšanje volumna maternice in zmanjšanje intrauterinega tlaka po porodu prvega ploda.

Zelo redko, vendar izredno težko zapletanje obdobja izgnanstva v primeru večplodnih nosečnosti je trčenje (kohezija) dvojčkov. Možne so različne variante adhezije sadja. Glava enega fetusa je pogosteje pritrjena na glavo drugega. To se zgodi, ko se prvi dvojnik rodi v medeničnem predstavljanju, drugi pa v glavi enega ali prvega v medeničnem predstavljanju in drugi v prečni položaj.

Po rojstvu prvega dvojčka lahko drugi zasede prečni položaj tudi v primeru, ko je bil v vzdolžni smeri pred začetkom dela, kar povzroča tudi različne zaplete.

V zaporednih in zgodnjih obdobjih po porodu se hipotonična krvavitev pogosto pojavi zaradi prevelike maternice.

V postpartumnem obdobju je možna tudi subinvolucija maternice.

Upravljanje delovne sile v več nosečnosti ima svoje značilnosti. Glavni dejavniki, ki določajo obvladovanje dela med več nosečnicami, so:

• trajanje nosečnosti;
• stanje plodov;
• položaj sadja in predstavitev;
• narava delovne aktivnosti;
• celovitost fetalnega mehurja.

Glede na indikacije se zatečejo k operativnemu porodu: carski rez, postopki vaginalnega poroda (izvlečenje vakuuma pri glavi ploda, operacija nosečnic). Indikacije za načrtovani in izredni carski rez na več bolnikih Na splošno veljajo enaki kot pri posamezni nosečnosti. Prav tako bi moralo biti znano, da je večkratna nosečnost z medeničnim predstavljanjem prvega zarodka znak za carski rez.

Če okcipitalni previa prve sadove, celo vrečko, redno delo in dobro stanje sadnih rodov so aktivno pričakujoče okviru nadzornega statusa kardiomonitornym sadja s pomočjo, narave maternice aktivnosti, dinamiko materničnega vratu dilatacijo, vstavljanje in znižanje predstavlja dela za prvo sadje, stanje mater . Preprečuje šibkost delovne aktivnosti, se izvaja hipotonična krvavitev.

Po rojstvu prvega zarodka je prepleten ne samo plod, temveč tudi materinski konec popkovine. Če se to ne naredi, in dvojčka sta odnoyaytsovoy, lahko drugo sadje hitro umre od krvavitve skozi popkovo vrvico prvega.

Taktika zdravnika po rojstvu prvega zarodka mora biti aktivna in pričakovana. Po rojstvu prvega zarodka je kontroliran srčni utrip fetusa, opravlja se zunanji porodniški pregled, da se ugotovi porodniško stanje. Če je plod po rojstvu, prvi splošno stanje je zadovoljivo parturient in je plod v vzdolžnem položaju in brez znakov stiske, ni potrebe za takojšnje odprtje drugega dvojnih membran in njihovo ekstrakcijo. Če se po rojstvu prvo sadje drugega plod ni bil rojen za 10-1.5 minut razkrivajo ploda mehurja drugi plod, počasi spustite plodovnice in vzdolžni položaj delovne sile še vedno konzervativno vodenje. S prečno pozicijo drugega ploda pod anestezijo opravimo kombinirano vrtenje na steblu ploda, čemur sledi njegova ekstrakcija. Če je plod velik, je v medeničnem prikazu ali prečni poziciji, se opravi carski rez.

Možno je, da se lahko babiške operacije izvedejo za izvlečenje drugega ploda, če je delo zapleteno zaradi šibkosti dela ali fetalne stiske. V tem primeru se glede na porodniško stanje opravi carski rez, vakuumsko ekstrakcijo zarodka zaradi glave ali pa se plod odstrani iz medeničnega dna.

Če je nosečnost trije ali več, se daje prednost carskim rezom. Carski rez se izvaja tudi v primeru dvojne fuzije.

Posebno pozornost je treba nameniti tretjem (zaporednemu) obdobju v primeru večplodne nosečnosti zaradi visokega tveganja krvavitve. Treba je skrbno spremljati stanje ženske in količino izgubljene krvi, da se prepreči krvavitev, vključno z uterotoniko.

Slednji ročno skrbno preučuje. Hkrati se pozornost namenja ne le njegovi celovitosti, temveč tudi številu lupin v septumu med fetalnimi mehurji.

V obdobju po porodu z večkratnimi nosečnostmi, po krvnem obtokah po porodu, pogostejšim pojavljanjem maternice se pojavijo gnojne vnetne bolezni po njem. Zato je treba te zaplete pravočasno preprečiti zlasti, da spremljajo krčenje maternice po porodu in po potrebi imenujejo uterotoniko.

Obrazci

Odvisno od števila plodov govorijo o dvojni, trojni, četverni, itd.

Obstajata dve vrsti dvojčkov: bipartitni (dezigotični) in monozigotični (monozigotični). Otroci, rojeni iz dvojčkih dvojčkov, se imenujejo dvojčki (v tuji literaturi - "bratski ali ne identični"), otroci iz identičnih dvojčkov pa so dvojčki (v tuji literaturi - "enaki"). Blizanci so lahko en ali drugačni spol, medtem ko so dvojčki istospolni.

Dvopiči so rezultat oploditve dveh jajčec, katerih zorenje običajno nastane med enim menstrualnim ciklusom v enem in obeh jajčnikih. V literaturi so opisani primeri tako imenovanega "superfetation» (interval med dvema oplojenih jajčec iz več kot ene menstrualnega cikla) in "superfecundation» (jajčeca Gnojenje pojavi v enem ovulacijo cikla, temveč zaradi različnih spolni odnos). Ko dizygotic dvojčka vsak zarodek / plod razvija svojo posteljico, in vsak od njih je obdan z lastnim plodovnica in horionskega membrane. Tako je intersticijski septum sestavljen iz štirih slojev. Taka identična dvojčka se imenuje bičorialna biamniotska dvojčka. Pogostost dvostranskih dvojčkov (med dvojčki) je 70%.

V enojnem jajčnem dvojku je eno jajce oplojeno, s to vrsto dvojčkov pa je število nastalih placentov odvisno od časa delitve posameznega oplojenega jajca. Če se delitev pojavi v prvih treh dneh po oploditvi, se oblikujejo dva zarodka, dva amniona, dva choriona / placenta. Vmesni presek, tako kot pri dvostranski dvojici, je sestavljen iz 4 plasti. Taka identična dvojčka se imenuje tudi bičarska biamniotska dvojčka.

Ko se delitev jajčeca pojavi v intervalu 3-8 dni po oploditvi, se oblikujejo dva embriona, dva amniona, vendar en chorion / placenta. Intersticijski septum je sestavljen iz dveh plasti amniona. Ta vrsta monogamnih dvojčkov se imenuje monoklorični biamniotik.

Ko se jajce razdeli v intervalu od 8 do 13 dni po oploditvi, se tvori en chorion in dva zarodka, obkrožen z enojno amnioticno membrano, t.j. Medfluorični septum odsoten. Takšni dvojčki so monochorion monoamniosic.

Rezultat delitve oplojenega jajca v kasnejša obdobja (po 13. Dnevu) je dvojčena dvojčka.

Tako je lahko bichorial bodisi dvo-in dvojčka, medtem ko je monohorioničen le enaka. Študija posteljice / placente in plodnih membran po rojstvu otroka vedno ne omogoča natančnega določanja zigote. V prisotnosti štirih vmesnih lupin (kar je možno tako mono kot dysigotično dvojno), samo različni spolki otroci jasno kažejo na motnje dysigotike. Hkrati prisotnost dveh vmesnih lupin jasno kaže monozigotsko dvojno.

Pri istospolnih otrocih se zignost lahko ugotovi z dodatnimi preiskavami krvi (vključno s tipom HLA) ali študijo biopsije kože pri otrocih.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]

Diagnostika večkratne nosečnosti

Pred uvedbo klinične prakse ultrazvoka diagnoza večplodnih nosečnosti ni bila vedno preprosta, pogosto je bila diagnoza ugotovljena pozno v nosečnosti in celo med porodom

Trenutno diagnoza večplodne nosečnosti temelji na oceni zgodovine pacienta, rezultatih kliničnih, instrumentalnih in laboratorijskih raziskovalnih metod.

Ko zbira anamnezo, se pogosto izkaže, da je noseča ženska ali njen mož eden dvojčak dvojčka. Navedba možnosti razvoja večplodne nosečnosti je lahko informacija, da je nosečnost nastala po stimulaciji ovulacije ali uporabi metod pomagane reprodukcije.

V prvem trimesečju je treba posvetiti pozornost neskladju med velikostjo maternice in obdobjem nosečnosti - tako je rast maternice pred gestacijskim obdobjem. Še posebej hitro rast maternice opazimo v drugem trimesečju nosečnosti.

V poznih fazah nosečnosti ima obseg trebuha določen pomen za določitev diagnoze, višina stoje dna maternice je večja, kot bi morala biti za določen čas nosečnosti. Včasih je mogoče palpirati veliko majhnih delov ploda in dva ali več velikih delov (glave in medenične konice).

Auskultativni znak je odkrivanje v različnih oddelkih maternice iz fokusa, ki jasno poslušajo srčne tone plodov. Dvojno frekvenco kaže tudi različen srčni utrip.

Nekatere vrednosti pri diagnozi večkratne nosečnosti imajo biokemične preiskave: raven holionskega gonadotropina in placentnega laktogena je višja kot pri enostrelski nosečnosti. Zvišanje je lahko tudi nivo a-fetoproteina.

Najbolj natančna metoda diagnosticiranja večplodnih nosečnosti je ultrazvok. Ultrazvočna diagnoza večplodne nosečnosti v zgodnji fazi temelji na vizualizaciji v maternici več plodnih jajčec in od 5. Do 6. Tedna nosečnosti - dveh ali več zarodkov.

Poleg zgodnje odkrivanje mnogih plodu nosečnosti ultrazvoka v II, III trimesečje omogoča ugotoviti naravo položaja, predstavitvi plodu, lokalizacije, struktura, število placent in amnijske votline, obseg amnijske tekočine, prisotnost prirojenih deformacij na plod in narava uteroplacental in fetoplacental obtok (MIC in FIC) z uporabo Doppler, opredelitev PPO. Težave se pojavijo v ultrazvočni diagnostiki plodovih dolgih zamershego dvojčka ( "papir sadja") in zlit v prisotnosti dvojčkov.

Diagnoza položaja in predstavitev sadja je še posebej pomembna pred dostavo za izbiro optimalne metode dostave.

Možne variante položaja in predstavitve plodov v dvojčkih:

• oba plod - v vzdolžnem položaju (najpogosteje):
  • tako v glavi;
  • tako v medenico;
  • ena - v glavi, druga - v medenici in obratno;
• oba plodove v prečni položaj;
• eno sadež v vzdolžni smeri, drugi v prečnem položaju.

Izvedba fetometrije med ultrazvokom razkriva zamudo pri intrauterinem razvoju enega ali obeh plodov. Poleg tega se med Dopplerjev ultrazvočni izvedemo, ki omogoča zaznavanje kršitvi foetoplacental kroženje in placentometry na ki določajo višino in lokacijo posteljice, placente strukturo, prisotnost predelnih sten med amnijske votline. V odsotnosti vizualizacije septuma bi morali prevzeti monoamnotične dvojčke, za katere je značilno visoko tveganje pri porodu. Ultrazvočna fetometrija in placentometrija v zgodnjih fazah omogočata odkrivanje sindroma transfuzije dvojčkov.

Nadzor kardiomonitoringa z uporabo testa brez napetosti je prav tako zelo pomemben za ocenjevanje stanja plodov.

Večkratna nosečnost - Diagnoza

[32], [33], [34], [35], [36], [37]

Zdravljenje večkratne nosečnosti

Zgodnja diagnoza večkratne nosečnosti nam omogoča, da izdelamo najbolj pravilen načrt za obvladovanje nosečnosti in pravočasno preprečimo morebitne zaplete.

Bolniki z dvojčki zahtevajo posebno pozornost skozi nosečnost. Zelo pomembno je posvetiti pozornost funkciji kardiovaskularnega sistema, ledvic, zgodnjih simptomov gestoze. Če se pojavijo simptomi gestoze ali drugih zapletov nosečnosti, je potrebna hospitalizacija v porodnišnici. Pri nezapleteni nosečnosti je treba bolnik v 2-3 tednih poimenovati v porodnišnico. Pred dobavo in v prisotnosti trojčkov - 4 tedne.

Pomembno med nosečnostjo spremljata povečanje telesne mase in pravočasne ukrepe za preprečevanje anemije.

Resni zaplet večkratne nosečnosti je splav. Sama po sebi je večkratna nosečnost tveganje za splav. Narekuje potrebo po izvajanju preventivnih ukrepov za preprečevanje tega zapleta nosečnosti.

V povezavi s pomembnim porastom maternice, pomanjkanje polnopravnega kontaktnega pasu zaradi majhne velikosti predstavitvenega dela ploda v večplodnih nosečnostih, obstaja tveganje za prezgodnji izcedek iz amnijske tekočine. Za preprečitev tega zapletanja je treba priporočiti nežen režim in predpisati tokolitisna zdravila.

Več nosečnosti - Narediti

Preprečevanje

Preprečevanje večkratne plodnosti je mogoče le z uporabo tehnologij s pomočjo reprodukcije (oploditev in vitro) in je omejeno število prenesenih zarodkov.

[38], [39], [40], [41]