Tahikardija

Tahikardija - zvišanje srčnega utripa več kot 100 na minuto. Negativen učinek tahikardije na miokardijo razlaga dejstvo, da se koronarni krvni pretok izvaja predvsem med diastolom. Pri prekomerno srčnem utripu je trajanje diastola kritično zmanjšano, kar vodi do zmanjšanja koronarnega pretoka krvi in miokardne ishemije. Pogostost ritma, pri kateri so takšne kršitve možne, je z ožjo kompleksno tahikardijo več kot 200 čez 1 minuto in z veliko tahikardijo več kot 150 v 1 minuti. To pojasnjuje, zakaj je široko zapletena tahikardija slabša.

Če elektrokardiogram ali EKG spremljanje registrirana tahikardije, vendar je utripanje arterij ni na voljo, potem je ta država obravnava kot srčni zastoj, in ne kot periarestnaya aritmije. Zdravljenje takšnih bolnikov poteka po univerzalnem algoritmu reanimacije. Izjema od tega pravila je primer, ko obstaja tahikardija z ozkimi kompleksi QRST z zelo visokim srčnim utripom (več kot 250 na minuto). Obstajata dve vrsti tahikardije za periost:

• tahikardija z ozkimi kompleksi QRS;
• tahikardija s širokimi kompleksi QRS.

Običajno tahikardija z ozkim kompleksom QRS povzroča manj motenj srčno-žilnega sistema kot tahikardija s širokimi kompleksi QRS.

Če se na arterijah določi pulsacija, je treba oceniti prisotnost ali odsotnost naslednjih neugodnih prognostičnih znakov:

• Krvni tlak pod 90 mm Hg. Str.
• Srčni utrip več kot 150 na minuto;
• bolečine v prsih;
• srčno popuščanje;
• slabša zavest.

Vzporedno s prvim pregledom mora bolnik:

• prilagoditi dobavo kisika;
• zagotoviti zanesljiv intravenski dostop;
• Registrirati elektrokardiogram v 12 odvodih.

V primerjavi z električno kardioverzijo, antiaritmiki delujejo počasneje in pretvorijo tahikardijo v sinusni ritem, če se uporabljajo manj učinkovito. Zato se zdravljenje z zdravili uporablja pri bolnikih s stabilnim stanjem brez neželenih simptomov, zato je pri bolnikih z nestabilnim stanjem in z neželenimi simptomi bolj priporočljiva električna kardioverzija.

Če bolnik obdobje periarestnom označena hemodinamično nestabilnost s postopnim poslabšanjem (prisotnost nevarnih simptomov, sistolični krvni tlak manjši od 90 mm Hg. V., ventrikularna tečaja 150 v 1 minuti, srčno popuščanje, ali druge znake šoka) povzročil izrazito tahikardijo, potem je nujno opraviti sinhronizirano kardioverzijo v nujnih primerih. Na neučinkovitosti vstop intravensko 300 mg kordarona (znotraj 10-20 minut) in ponoviti kardioverzijo. Nadaljnja podporna infuzija 900 mg Cordarona je prikazana 24 ur.

Shema izvajanja elektropulzne terapije:

• kisik;
• premedikacija (fentanil 0,05 mg ali promedol 10 mg iv);
• sedacijo (diazepam 5 mg IV in 2 mg vsakih 1-2 minuti pred spanjem);
• nadzor srčnega utripa;
• sinhronizacija električnega praznjenja z zobmi R na EKG;
• Kardioverzija Priporočeni odmerek (tahikardija s širokimi kompleksi QRS, ali atrijske fibrilacije začetni izpust 200J enofazna ali dvofazne J. 120-150, atrijsko plapolanje ter tahikardija, redni ozkimi kompleksi QRS začetni izpust 100 J enofazna ali dvofazna J. 70-120);
• če ni učinka, je treba dati antiaritmično zdravilo, ki je indicirano za to aritmijo;
• če ni učinka, ponovite kardioverzijo s povečanjem energije izpusta;
• Če ni učinka, ponovite EIT z največjim izpustom energije.

Za nujno obnovitev sinusnega ritma EIT se priporočajo naslednje začetne energije izpusta:

• ventrikularna fibrilacija in polimorfna ventrikularna tahikardija - 200 J;
• monomorfna ventrikularna tahikardija - 50-100 J;
• Atrijska fibrilacija je 200 J;
• Atrijski flutter in paroksizmična supraventrikularna tahikardija - 50-100 J.

Če je tahiaritmija ne spremljajo hude hemodinamičnih motenj, je treba najprej ugotovi, ali kompleks QRS razširitev (normalne kompleks QRS širina je manjša od 0,12 sekunde).

Obrazci

Tahikardija s širokim kompleksom QRS

Splošno načelo zdravljenje tahikardije z QRS kompleks v periarestnom obdobju širok je, da je ta vrsta tahikardije, najprej je treba obravnavati kot prekata. Obstaja možnost, da je lahko ta elektrokardiografskih vzorec zaradi supraventrikularne tahikardije z odklonskim ravnanjem (ki je bil razvit na ozadju veje blok), vendar je bolje, da zdravljenje supraventrikularno tahikardijo kot prekata kot obratno. Še posebej pri pacientu, ki je pravkar prestal krvni obtok. Vendar pa je priporočljivo, da določena pravila o razlagi te vrste elektrokardiografske sprememb največjo verjetnost, da določi vrsto aktivnosti srca in izbrati najbolj racionalne taktike zdravljenja.

Najprej je treba ugotoviti, ali je ritem tahikardije s širokimi kompleksi QRS reden ali pa pri bolniku ni opazen. Običajno je regularnost ventrikularnega ritma določena s presledki RR. Če zobje R sledijo v istih intervalih, potem lahko rečemo, da je ritem reden. Če se razmiki razlikujejo drug od drugega, moramo ugotoviti, da je ritem nepravilen. Kadar tahiaritmije z razširjenim QRS kompleksom včasih težijo pri dodeljevanju posameznih zob, zato se ritem lahko oceni z rednostjo intervalov med kompleksi QRS.

Tahikardija s širokim QRS in rednim ritmom

V odsotnosti hipotenzijo, bolečine v prsih, srčne insuficience in motenj zavesti pacientu intravenozno vstop kordarona 300 mg 5% raztopina glukoze (v 10-20 minutah), ki ji sledi infuzija vzdrževanja (900 mg kordarona 24 ur).

Skrbno spremljanje bolnika, morali posvetovati s kardiologom, bi morala biti pripravljena za izvedbo električne kardioverzijo zaradi poslabšanja pacienta ali daljši napad tahikardije (če napad traja nekaj ur).

Če obstajajo trdni dokazi, da se pojavlja širok QRS kompleks zaradi kračni blok, in supraventrikularna tahikardija, morate slediti zdravljenje algoritem za tahikardije z ozkim QRS. V primeru negotovosti ali dvomov je treba podobno tahikardijo obravnavati kot ventrikularno.

Vedno je treba zapomniti, da je za akutno fazo miokardnega infarkta in pri bolnikih z ugotovljeno diagnozo ishemične bolezni srca najbolj verjetno razvoj ventrikularne tahikardije.

Obvezno je upoštevati osnovno bolezen, ki je povzročila odpoved srčne frekvence. Pri vseh bolnikih je pomembna korekcija hipoksije, hiperkpanije, kislinske baze in elektrolitskih ravnotežij. Tahikardijo s širokim QRS in rednim ritmom lahko dosežemo s često stimulacijo, ki jo jemala ezofagija.

Tahikardija s širokim QRS in nepravilnim ritmom

Tahikardija s širokim QRS in nepravilnim ritmom je lahko posledica:

• atrijska fibrilacija (atrijska fibrilacija) s sočasno blokado ene od krakov snopa;
• atrijska fibrilacija s prezgodnjim ventrikularnim vzbujanjem (Wolff-Parkinson-White syndrome);
• polimorfna ventrikularna tahikardija (verjetnost njegovega razvoja brez izrazitih kršitev sistemske hemodinamike je izredno majhna).

Vse bolnike je treba posvetovati s kardiologom in specialistom na področju funkcionalne terapije. Po razjasnitvi diagnoze se zdravljenje atrijske fibrilacije s sočasno blokado nog snopa opravi v skladu z algoritmom zdravljenja atrijske fibrilacije. Bolniki z atrijsko fibrilacijo in Wolff-Parkinson-Whiteovim sindromom ne smejo uporabljati zlenozina, digoksina, verapamila ali diltiazema. Ta zdravila povzročajo blok atrioventrikularnega vozla in lahko poslabšajo obstoječe motnje. Optimalno zdravljenje teh bolnikov je električna kardioverzija.

Zdravljenje polimorfne ventrikularne tahikardije se mora začeti s prenehanjem uporabe vseh zdravil, ki podaljšujejo interval QT. Potrebno je popraviti obstoječe elektrolitsko neravnovesje (zlasti hipokalemijo). Prikazana je bila uvedba magnezijevega sulfata v odmerku 2 g (intravensko 10 minut). Z razvojem zapletov je prikazana neposredna sinhronizirana električna kardioverzija. Če bolnik nima pulsacije na arterijah, je treba nujno izvesti električno defibrilacijo in uporabiti univerzalni algoritem reanimacije.

Tahikardija z ozkim kompleksom QRS

Variante tahikardije z ozkim kompleksom QRS in rednim ritmom:

• sinusna tahikardija;
• atrijska tahikardija;
• atrioventrikularna tahikardija;
• Atrijski flutter z redno atrioventrikularno prevodnostjo (običajno 2: 1).

Najpogostejši vzroki tahikardije z ozkim kompleksom QRS in nepravilnim ritmom so atrijska fibrilacija ali atrijska flutter z različno atrioventrikularno prevodnostjo.

Tahikardija z ozkim QRS in rednim ritmom

Sinusna tahikardija je povečanje števila srčnega utripa, ki se rodijo v sinusnem vozlišču. Njen vzrok je lahko zvišanje simpatičnega ali zatiranje parasimpatičnih vplivov na sinusno črto. Lahko se pojavi kot normalna reakcija med fizičnim naporom, kot kompenzacijska reakcija na poškodbe miokarda, hipoksične razmere, hormonske spremembe (tireotoksikoza), bolečine, zvišana telesna temperatura, izguba krvi itd.

Elektrokardiogram z sinusna tahikardija je značilno skrajšanje intervala RR, PQ, QT, in povečana rahlo stožčastih zob valov str sinusna tahikardija se lahko pojavi v obliki paroksizmi ampak iz paroksizmalne tahikardije je postopoma razlikuje (namesto nenadoma) ritma normalizacije. Zdravljenje mora biti usmerjena na vzrok tega pogoja (bolečin, znižanje temperature, dopolnjevanje krožečega volumna krvi, itd).

Supraklavikularna paroksizmalna tahikardija

V klinični praksi pogosto opažamo supraventrikularno paroksizmalno tahikardijo (ta skupina združuje atrijsko in atrioventrikularno paroksizmalno tahikardijo).

Srčni utrip pri njih je od 140 do 260 na minuto. Nadzheludochkovaya tahikardija je manj nevarna v smislu ventrikularne fibrilacije v primerjavi z ventrikularno. Oblika ventrikularnih kompleksov na elektrokardiogramu z motnjami supraventrikularnega ritma se malo razlikuje od tistih pri normalnem ritmu. Zob P je praviloma težko razlikovati. Če se ektopični poudarki nahajajo v zgornjih delih atrija, potem na pozitivnih pozitivnih deformiranih zobah elektrokardiograma P; če se ektopični fokus nahaja v spodnjem delu atrija, opazimo negativne P ineth v II, III in aVF vodi. V primeru izvora paroksizmov iz atrioventrikularnega križa so pete na elektrokardiogramu negativne, se lahko s kompleksom QRS združijo ali ostanejo nespremenjene.

Paroksizmalne supraventrikularne tahiaritmije, pa tudi ventrikularne, so olajšane, zlasti če povzročajo motnje v ventralni hemodinamiki.

Atrijski flutter

Ko atrial flutter, impulzi žarišč niha (270-350 na minuto) "prekinejo" frekvenco nastanka sinusnih impulzov (60-100 na minuto). Zato je znak tresenja odsotnost sinusnega ritma (odsotnost P zob).

Na elektrokardiogramu so "valovi flutteringa" registrirani - enotni. žlico (podobno zobnim zobam), s postopnim vzponom in ostrim padcem z nizko amplitudo (ne več kot 0,2 mV) zob. Najboljši so v vodilnem aVF. Pogostost teh "valov fluttra" je 9 znotraj 250-370 na minuto, in atrioventrikularni povezava ne more teči na prekate vseh impulzov, zato preskoči kateri koli del njih. Če se pojavi atrijska fibrilacija s frekvenco 350 na minuto, in prehaja le vsak peti utrip prekatov, govorimo o funkcionalni atrioventrikularni blok 5: 1 (vzbujanje frekvenca ventrikularna je enaka 70 na minuto, RR enak interval).

Ker preddvora stročnice pade na prekate na običajen način (za izvedbo ventrikla sistem), je oblika kompleksa ventrikularne QRS niso spremenile in razširjen (ne presega 0,12 s).

Najpogosteje opaženi frekvenci "valovi flutterja", enaki 300 na minuto, in funkcionalno blokado 2: 1. To povzroči tahikardijo s frekvenco prekatnih prekatov za 150 minut na minuto. Pogostejši ritem kontrakcij (170 ali več) ni značilen za atrijsko flutter z blokado 2: 1.

V več primerih se funkcijska atrioventrikularna blokada hitro spremeni, postane torej 5: 1, nato 4: 1, nato 3: 1 itd. V tej situaciji bodo valovi atrijskega flutterja aritmično prešli atrioventrikularni spoj in interval med QRS ventrikularnimi kompleksi bo drugačen. Ta možnost se imenuje nepravilna oblika atrijskega flutterja. Kombinacija atrijskega flutterja z blokado snopa snopa Hisnusa povzroči nastanek elektrokardiografskega vzorca, ki ga je težko razlikovati od ventrikularne tahikardije.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Zdravljenje Tahikardija

Zdravljenje tahikardije z ozkim QRS in rednim ritmom

Če ima bolnik nestabilno hemodinamiko in postopno poslabšanje stanja, je prikazana neposredna sinhronizirana električna kardioverzija. Medtem ko so priprave za ta postopek, je možno uvesti iv bolus adenozin (adenozin - antiaritmično sredstvo pri zelo nadzhelulochkovyh paroksizmalna tahikardija, proizvedene kot raztopine za injiciranje, ki vsebuje 6 mg v 2 ml vialah). Ne odlašajte z izvajanjem kardioverzije, gel po dajanju zdravila, ni neposrednega učinka (sinusni ritem ni obnovljen).

Če bolnikovo stanje je stabilno, bi bilo treba ukrepe za zdravljenje začeti refleksno dejanje na vagusni živec (obremenjuje bolnika in višino globoko dihanje, karotidne sinusni masaža, pritisk na jabolka očesce). Če še vedno obstaja tahikardija in je izključena diagnosticiranje atrijskega flutera, je indicirano intravensko bolusno dajanje 6 mg adenozina. Priporočljivo je, da se registracija elektrokardiograma opravi glede časa dajanja zdravila in spremlja spremembe na njem. Če je ritem krčenja komoric za krajši čas postal manj pogost, potem pa je spet postal pogostnejši, je treba razmišljati o atrijskem flutterju ali drugi atrijski tahikardiji. Če uporaba zdravila sploh ni povzročila učinka, potem bolus 12 mg adenozin (potem še enkrat vnesite 12 mg, če ni učinka). V skladu s priporočili AHA 2010, lahko adenozin zdaj se uporablja za začetno ocenjevanje in zdravljenje stabilne monomorfne tahikardijo -nedifferentsirovannoy redno širok kompleks v prisotnosti rednega srčnega ritma. Pomembno je omeniti, da se adenozin ne sme uporabljati za tahikardijo z nepravilnimi širokimi kompleksi, ker lahko povzroči ventrikularno fibrilacijo.

Uspešno olajšanje tahikardije z vagalnim ali adenozinskim trakom kaže na atrijsko ali atrioventrikularno poreklo (ponavadi se pojavijo skodelice v nekaj sekundah). Če obstajajo kontraindikacije za uporabo adenozina ali atrijskega flutterja, morate vnesti:

• verapamil intravensko bolus 2,5-5 mg (2 minuti), ali
• diltiazem intravenozno bolus 15-20 mg (2 minuti).

Zdravljenje tahikardije z ozkim QRS in nepravilnim ritmom

Tahikardija z ozkim QRS in nepravilnim ritmom je najverjetneje posledica atrijske fibrilacije ali njihovih flutterja z različnimi stopnjami atrioventrikularne prevodnosti. Če želite ugotoviti ritem, morate registrirati elektrokardiogram v 12 odmerkih.

Če ima bolnik nestabilno hemodinamiko in postopno poslabšanje stanja, je prikazana neposredna sinhronizirana - električna kardioverzija. Če je bolnikovo stanje stabilno, potem so na voljo naslednje možnosti za terapijo:

• zdravilni učinek za uravnavanje srčnega utripa;
• vodenje medicinske (kemične) kardioverzije;
• obnova ritemske električne kardioverzije;
• preprečevanje zapletov (antikoagulacijska terapija itd.).

Taktika zdravljenja je odvisna od trajanja atrijske fibrilacije, kolikor dlje traja, večja je verjetnost krvnega strdka v desni atrijski votlini. Ne izvesti kemijsko ali električno kardioverzijo, atrijska fibrilacija, če je več kot 48 ur, dokler antikoagulantno izvedena ali ne dokazano pomanjkanje tromb v votlini po desni atrij (z uporabo transezofagealni ehokardiografijo).

Za doseganje in vzdrževanje sprejemljiv ventrikularne hitrosti se običajno uporabljajo beta blokatorji, srčne glikozide (digoksin), kalcijevimi antagonisti (diltiazem) ali kombinacij teh drog (Urezhenie 70-90 utripov / min.):

• Verapamil 5-10 mg (0,075-0,15 mg / kg) intravensko 2 minuti.
• Diltiazem 20 mg (0,25 mg / kg) intravensko 2 minuti (neprekinjena infuzija - 5-15 mg / h).
• Metoprolol 5,0 mg intravensko 2-5 minut (lahko vnesete do 3 odmerke 5,0 mg v intervalu 5 minut).
• Propranolol 5-10 mg (do 0,15 mg / kg) intravensko 5 minut.
• Esmolol 0,5 mg / kg intravensko 1 minuto (neprekinjena infuzija - 0,05-0,2 mg / kg / min).
• Digoksin 0,25-0,5 mg intravensko, nato pa za hitro nasičenje je mogoče dajati 0,25 mg intravensko vsake 4 ure do skupnega odmerka, ki ne presega 1,5 mg.
• Cordarone 300 mg intravensko 10 minut, nato intravensko infuzijo s hitrostjo 1 mg / min 6 ur, nato nadaljevali infuzijo s hitrostjo 0,5 mg / min.
• Kalcijevni antagonisti (verapamil, diltiazem) in zaviralci adrenergičnih receptorjev beta služijo kot zdravilo prve linije za nujno zmanjšanje srčnega utripa. Stabilno upočasnjevanje frekvence ventrikularnega ritma z uvajanjem digoksina dosežemo v 2-4 urah.

Z zmanjšanjem kontraktilnosti levega prekata priporočamo zmanjšanje srčnega utripa s srčnimi glikozidi ali cordaronom. Če je trajanje paroksizma atrijske fibrilacije krajše od 48 ur, ga lahko prekinemo s cordaronom 300 mg (10-20 minut), ki ji sledi vzdrževalna infuzija (900 mg cordarona 24 ur).