Preležanine

Preležanine (preležaninskih - dekubitalnaya ulkusa) - kronični ulkusi, mehkega tkiva, pojavi pri bolnikih z okvarjeno občutljivostjo (običajno nahajajo v fiksnem stanju) zaradi stiskanja, trenja ali kože premikom ali s kombinacijo teh faktorjev.

ICD-10 koda

L89. Bedsores

Epidemiologija

Incidenca razjed na tleh pri hospitaliziranih bolnikih se giblje od 2,7 do 29%, pri bolnikih, ki so doživeli hrbtenico in poškodbo hrbtenjače, dosežejo 40-60%. Bedsores se oblikujejo pri 15-20% bolnikov v domovih za ostarele v Angliji. Organizacija kakovostne oskrbe, ki je posebej usposobljena medicinska sestra, lahko zmanjša incidenco te zapletenosti na 8%.

Zdravljenje bolnikov s krono je resen zdravstveni in socialni problem. Z razvojem razjed na tleh se poveča dolžina bolnišničnega zdravljenja bolnika, potrebujejo dodatni prelivi in zdravila, orodja, oprema. V nekaterih primerih je potrebna kirurška obravnava dekubitusa. Ocenjeni stroški zdravljenja dekubitusov pri enem bolniku v Združenih državah znašajo od 5.000 do 40.000 ameriških dolarjev. V Združenem kraljestvu so stroški skrbi za bolnike s pomirjevali ocenjeni na 200 milijonov funtov in se povečajo za 11% letno.

Poleg gospodarskih stroškov, povezanih z zdravljenjem krempljev, je treba upoštevati tudi nematerialne stroške: hudo telesno in duševno trpljenje, ki ga bolnik uživa. Pojavanje trombocitov pogosto spremlja hud bolecin sindrom, depresija, nalezljive zaplete (absces, gnojni artritis, osteomielitis, sepsa). Razvoj razjed na tla spremlja vedno večja smrtnost. Tako je stopnja umrljivosti med pacienti, ki so v domovih za nego in oskrbo z ležišči, po različnih virih od 21 do 88%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Zakaj se pojavi motnja?

Najpogosteje preležanin srečal po dolgem času so zbrana bolnikih, ki so v prisilni drži po opravljenem travme s onkoloških in nevroloških motenj, med starejšimi osebami z resnimi terapevtske bolezni, pa tudi bolniki, dokler v okviru zdravljenja v enoti za intenzivno nego.

Glavni dejavniki, ki vodijo v razvoj tlačnih ran, so sile tlaka, premikanja in trenja, povečane vlažnosti. Tveganja vključujejo omejeno motorno aktivnost pacienta, podhranjenost ali debelost, inkontinenco urina in iztrebkov, napake pri oskrbi, sočasne bolezni, kot so diabetes, paraliza in rak. Pomemben dejavnik tveganja je moški spol in starost bolnika. Pri bolnikih, starejših od 70 let, se tveganje za usedlino dramatično povečuje. Od družbenih dejavnikov je treba opozoriti na pomanjkanje osebja.

Bolezni, ki so posledica razjed na tleh, so območja tkivne nekroze, ki se pojavijo pri oslabljenih posameznikih zaradi stiskanja telesa mehkih tkiv, ki so neposredno ob kosteh in kostnih izrastkih. Stalna izpostavljenost neprekinjenemu tlaku vodi v ishemijo lokalnih tkiv. Eksperimentalno in klinično je bilo ugotovljeno, da tlak 70 mm Hg, ki se nenehno nanese na tkivo v trajanju dveh ali več ur, povzroči nepopravljive spremembe v tkivih. Vendar pa je s periodičnim učinkom tlaka, še večja sila, poškodba tkiva minimalna.

Kumulativni učinek sile tlaka in premika povzroča motnje krvnega obtoka z razvojem ireverzibilne tkivne ishemije in kasnejše nekroze. Mišična tkiva so najbolj občutljiva na ishemijo. V mišicah, ki se nahajajo nad kostnimi izrastki, se najprej razvijejo patološke spremembe in šele nato se širijo proti koži. Približevanje okužbe poslabša resnost poškodbe ishemičnega tkiva in spodbuja hitro napredovanje območja nekroze. Posledica kožne razjede je v večini primerov neke vrste vrh ledene gore, medtem ko je 70% vsake nekroze pod kožo.

Faktorji tveganja za razvoj tlačnih ran

Ena od glavnih stopenj profilakse ledvic je ugotoviti bolnike z visokim tveganjem. Faktorji tveganja za razvoj tlaka so lahko reverzibilni in nepovratni, notranji in zunanji. Notranji obračalni dejavnikov tveganja - to izčrpavanje, omejene mobilnosti, anemija, nizko porabo, nezadostno uživanje askorbinske kisline, dehidracija, hipotenzija, inkontinence, nevroloških motenj, periferne cirkulacije, istonchonnaya kožo, nemir, zmedenost in komo. Zunanji obračalni dejavniki tveganja so slabe higienske nege, gube na posteljnino in spodnje perilo, posteljnina železnici, uporabo bolnikove posnetka, poškodbo hrbtenjače, medenične kosti, trebušne organe, poškodbo hrbtenjače, uporabo citotoksičnih zdravil in glukokortikoidnih hormonov, nepravilne tehnike gibanja pacient v postelji. Zunanji dejavniki tveganja za razvoj dekubitusov imajo tudi obsežno kirurško intervencijo, ki traja več kot 2 uri.

Različne lestvice zagotavljajo pomembno pomoč pri ocenjevanju tveganja za nastanek razjed v prsih. Najbolj razširjena lestvica je J. Waterlow. Pri še vedno pacientih se dnevno ocenjuje tveganje za razvoj dekubitusa, tudi če prvotni pregled ni presegel 9 točk. Ukrepi proti lepljenju se začnejo takoj, ko obstaja velika nevarnost njihovega razvoja.

Povzetki točk na J. Waterlow lestvici. Stopnja tveganja se določi z naslednjimi končnimi vrednostmi:

• brez tveganja - 1-9 točk;
• obstaja tveganje 10-14 točk;
• visoka stopnja tveganja - 15-19 točk;
• zelo visoka stopnja tveganja - več kot 20 točk.

Simptomi tlačnih ran

Lokalizacija tlačnih ran je lahko zelo raznolika. Pogostost razkrojnih razjed je odvisna od specializacije klinike ali oddelka. V multidisciplinarnih bolnišnicah se v veliki večini bolnikov oblikujejo kostasti v kičmu. Pogosto je dovolj, da vpliva na območje velikega trohantra, pete in mediteranske tuberkuloze. V redkih primerih dekubitalnaya pojavi razjede v območju nožev, stranska površina prsnega koša, hrbtenice koščene štrline ekstenzorske ploskve kolena in zadnji strani glave. V 20-25% primerov se pojavijo večje ležalnike.

Na začetku razvoja trombocitov se pojavi lokalna bledica, cianoza in podkožje kože. Bolniki se pritožujejo zaradi občutka otrplosti in rahle bolečine. Kasneje pride na odvajanje povrhnjice s tvorbo mehurčkov, napolnjenih s krčnimi serotvorno-hemoragični eksudat, nekrozo kože in debelimi tkivi. Okužba še poslabša resnost poškodb nekrotičnega tkiva.

Klinično je, da razjede tlaka potekajo glede na vrsto suhe ali vlažne nekroze (dekubitetna gangrena). Z razvojem kostne mase po vrsti suhe nekroze, rana izgleda kot gosta nekrotična krasta z bolj ali manj izrazito linijo razmejitve neveznih tkiv. Glede na sindrom šibke bolečine in nepojasnjeno zastrupljenost, splošno stanje bolnika ne trpi znatno. V razvoju bedroortov je opaziti hujšo klinično sliko glede na vrsto vlažne nekroze. Območje globoke ireverzibilne tkivne ishemije nima jasne meje, hitro napreduje in se širi ne samo na podkožno tkivo, temveč tudi na fascijo, mišice in kostne strukture. Okoljska tkiva so edematična, hiperemična ali cianotična, močno boleča pri palpaciji. Iz pod nekrozo je obilno dobavljen plodni, gnojni izpuščaj sive barve. Obstajajo simptomi resne zastrupitve s porastom telesne temperature na 38-39 ° C in višje, skupaj z mrzlico, tahikardijo, dispnejo in hipotenzijo. Pacient postane zaspan, apatičen, ne želi jesti, rave. Pri analizi krvi določimo levkocitozo, povečano ESR, progresivno hipoproteinemijo in anemijo.

Razvrstitev

Obstaja več klasifikacij razjed v pritiskih, vendar je danes najbolj razširjena klasifikacija Agencija za zdravstveno politiko in raziskave (ZDA), sprejeta leta 1992, ki najbolj jasno odraža dinamiko lokalnih sprememb na področju dekubitusovih ulkusov:

• I stopnja - eritem, ki se ne razteza na zdrave površine kože; škoda pred razjedami;
• II stopnja - delno zmanjšanje debeline kože, povezano s poškodbo povrhnjice ali dermis; površinsko razjedo v obliki abrazije, mehurja ali plitega kraterja;
• III stopnja - popolna izguba debeline kože zaradi poškodbe ali nekroze tkiv, ki se nahajajo pod njim, vendar ne globlje od fascije;
• IV stopnja - popolna izguba debeline kože z nekrozo ali uničenjem mišic, kosti in drugih podpornih struktur (kite, vezi, kapsule sklepov).

Razvrstitev kostnih površin po velikosti:

• fistulozna oblika - rahla kožna okvara z znatno globoko locirano votlino; pogosto spremlja osteomielitis osnovne kosti;
• majhen ležaj - premer manj kot 5 cm;
• povprečni decubitus - premer od 5 do 10 cm;
• velik dekubitus - premer 10 do 15 cm;
• velik decubitus - premer več kot 15 cm.

Exogenični bedrovi, endogeni in mešani, se razlikujejo po mehanizmu izvora. Eksogene preležanin razvije zaradi dolge in hude izpostavljenosti zunanjimi mehanskimi dejavnikov, ki povzroči ishemijo in nekrozo tkiva (npr preležanino Nastalo tkiva kompresijska obloga ali mavec dekubitus križnice pacienta, dokler se nahaja v fiksnem položaju). Odpravljanje vzrokov za zdravljenje kože navadno prispeva k razvoju reparativnih procesov in njihovega zdravljenja. Endogeni razvoj preležanin zaradi motnje vitalne aktivnosti skupaj nevrotrofne spremembe tkiva kot posledica poškodb in bolezni centralnega in perifernega živčnega sistema (npr pri bolnikih s poškodbo hrbtenjače in kapi). Zdravljenje takšnih ležišč je možno z izboljšanjem splošnega stanja telesa in trofičnega tkiva. Pri bolnikih, ki so oslabljeni in izpuščeni z resno boleznijo, prehrambeno kaheksijo, se razvijejo mešani ležaji. Nezmožnost neodvisnih sprememb položaja telesa, ki so posledica podaljšanega kompresijske tkiva povzroči ishemično lezije kože v projekcijah kosti in nastanek ran zaradi pritiska.

Obstajajo tudi zunanji in notranji tlaki. Na površini kože se razvijejo zunanji ležaji. Notranji preležanine pojavljajo v različnih delih sluznice, trpijo zaradi daljšega stiskanja tujkov (odtoki, katetri, proteze ali stentov) in endogeni formacije (concrement žolčnika). Notranje tlake lahko povzročijo perforacijo stene organa z razvojem notranje fistule, peritonitisa, flegmona in drugih zapletov.

Zapleti dekubitusov težje stanje bolnikov, poslabšanje napovedi bolezni, večinoma predstavljajo resnično nevarnost za življenje bolnika in postanejo eden glavnih vzrokov smrti bolnikov. Vključujejo:

• kontaktni osteomielitis osnovne kosti;
• gnojni artritis in tendonitis;
• erozivna krvavitev;
• malignosti;
• flegmon;
• sepse

Osteomielitis se pojavi pri skoraj 20% bolnikov s kostmi. Najpogosteje so prizadeti krompir, kost kokice, ishialni tuberkuloz, peta, sklepna kost. Najhujše uničujoče spremembe kostnega zgloba se pojavijo pri bolnikih s kostmi velikega trohantra. V ostreomilitisu velikega trohantra se razvije in v hujših primerih - gnojni koks, osteomielitis glave stegnenice in medenične kosti. Diagnoza temelji na vizualni oceni kosti, ki postane dolgočasno videz, ima sivo barvo, pokostnice odstrani, impregnirani gnojni izcedek postanejo krhke, ko je v stiku malo krvavitev. V primeru težav pri diagnostiki se uporabljajo radiografski pregledi, fistulografija, CT in MRI. Treba je opozoriti, da se v poznih obdobjih osteomielitisa pojavijo jasni rentgenološki podatki z obsežnimi lezijami in sekvestracijami kosti.

Flegmon je najbolj zapleten dekubitus. Razvija se pri 10% bolnikov s kostmi in je glavni razlog za nujno hospitalizacijo bolnikov. Flegmon v glavnem otežuje potek razjed, ki potekajo v skladu z vrsto vlažne nekroze. Hkrati opozoriti na bistveno poslabšanje bolnikov napredujejo simptomi sistemskega vnetnega odziva, bolečine, pojavijo znaki motenega delovanja organov. Lokalne spremembe imajo negativno dinamiko. Znatno povečane periocentrične vnetne spremembe. Hiperemija, edem in infiltracija tkiv, razširjena na precejšnjem območju; kot na koži okrog dekubitusa, in v oddaljenosti od nje se pojavljajo cianotične lise in mehurji. Velik zbiranje gnoja lahko določi fluktuacijo, in anaerobna vrsta okužbe se pojavi crepitus tkiva. Flegmon se ponavadi razvije kot posledica odloženega kirurškega zdravljenja z razvojem vlažne dekubitalne gangrene. Nekrotične proces se začne v globljih plasteh mehkih tkiv, je hitro napreduje in se spremljajo hude uničujočih sprememb v tkivih z razvojem nekrotičnemu dermatotsellyulita, fasciitis in myonecrosis. Več kot 80% vseh primerov flegmona se pojavi pri bolnikih z razjedami križnice. Gnojni proces se lahko razširi na zadnjico in ledvenem področju, presredka, na zadnji strani stegna. V večini primerov gnojno-nekrotični proces povzroči polivalentno mikrofloro. Glavno vlogo igra mikrobiološki združenja, ki ga sestavljajo Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., Enterococcus spp., Bakterije iz družine enterobakterij, Pseudomonas aeruginosa, anaerobna Clostridium in ne Clostridium okužba. Pri podhranjenih bolnikih oslabelih starejših smrtnost v primeru celulitis na preležanin ozadju presega 70%.

Pri približno 70% bolnikov seplica se pojavi na določeni stopnji razvoja globokih prebojev (razred III-IV). V 24% jih spremlja bakteremija, ki je polivalentna v več kot 50% primerov. V skupini bolnikov z odporno bakteremijo, povezano s kostmi, je prognoza življenja izjemno neugodna in smrtnost ni manjša od 50-75%.

[8], [9],

Kakšne so napovedi?

Napoved in izid zdravljenja razjed na tleh sta tesno povezana z osnovno boleznijo, na kateri se je razvil razkrojni ulkus. Pri bolnikih s posteljo s hudo somatsko patologijo ali duševnimi boleznimi videz trombocitov postane neugoden znak za življenje. Pri oživljanju bolnikov, ki so na ALV, nastajanje razjed na tlaku ustrezno odraža neugoden potek osnovne bolezni z napredovanjem večkratne odpovedi organa in služi kot slab prognostični znak.

Napoved zaprtja ulkusov z zunanjimi eksogenimi ležaji je običajno ugodna, saj je po prenehanju stiskanja tkiva in imenovanju ustreznega zdravljenja mogoče doseči zdravljenje sorazmerno hitro. Napoved za endogene in mešane bednice je ponavadi resna, saj bolnikovo stanje močno obremenjuje osnovno bolezen. Razvoj invazivne okužbe zmanjšuje možnosti za ugoden izid. Spontano celjenje preležanin je redka, in če se loči ali kirurški zaprtje je nevarnost ponovitve razjed ali oblikovanju novih, saj so shranjeni dejavniki tveganja za preležanine.