Nodularni melanom: kako izgleda, napovedi

Danes se vedno pogosteje pojavljajo različne neoplazme, ki prizadenejo kožo. Hkrati pa jih je približno 4-10% malignih tumorjev. Udarili so z enako pogostostjo ljudi različnih spolov. V večini primerov se tumor ne oblikuje spontano. Pred nastankom nastaja več pogojev, ki se oblikujejo postopoma, skozi vrsto stopenj. Raketni proces se razvija enakomerno in ustvarja neugodno ozadje. Če obstajajo določeni dejavniki, se spremeni v samostojno bolezen - rak. Ti tumorji vključujejo nodularni melanom. Značilnost tega tumorja je sposobnost neomejene rasti.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Epidemiologija

Statistični podatki kažejo, da je približno 2 do 3-krat pogosteje melanom v osebah zrele starosti, kar lahko pojasnimo z dejstvom, da se imunost bistveno zmanjša in izgubi sposobnost za odstranitev genetsko tujega materiala, ki postanejo transformirane celice za telo. Tudi tveganje za genetske mutacije se znatno poveča, tako da se lahko moti normalno delovanje gena, ki je odgovoren za celično apoptozo. Določen prispevek prispevajo spremembe v hormonskem ozadju, povečanje virusne obremenitve, povečanje števila rakotvornih, potencialno onkogenih virusov, ki sprožijo proces degeneracije celic.

Najpogosteje melanom prizadene oblečene ženske, pa tudi ljudi s svetlo kožo in modre oči. Za ta pojav ni natančne razlage, toda morda je to posledica genetske predispozicije in večje občutljivosti lahke kože na sončno sevanje, druge vrste sevanja. Svetla koža je bolj občutljiva na lezije in najmanj zaščitena pred učinki zunanjih okoljskih dejavnikov.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Vzroki nodularni melanom

Do danes vzroki za nastanek nodularnega melanoma še niso ugotovljeni. Verjetno se melanom razvije iz normalnega mol (nevus), ki je podvržen maligni transformaciji. Številni dejavniki lahko sprožijo proces malignosti, vključno s poškodbami, mehanskimi in kemičnimi poškodbami. Samozdravljenje, kauterizacija, kosi, raztrganje madežev lahko privedejo do ponovnega rojstva kakršnih koli izrastkov v maligni neoplazmi. Tudi to vključuje prekomerno insolacijo, vpliv številnih dražilcev, hormonske motnje, zmanjšanje imunskega sistema.

[15], [16], [17]

Dejavniki tveganja

V nevarnosti so ljudje, ki so izpostavljeni neugodnim dejavnikom, kot so fizični in mehanski učinki na kožo, učinki strupenih hlapov, delo s kemičnimi reagenti, hlapi, ki se nahajajo na koži. Dejavniki tveganja vključujejo dolgotrajno izpostavljenost sončni svetlobi, izpostavljenost različnim vrstam sevanja (rentgensko, ultravijolično, infrardeče sevanje). Nekatere kemikalije in celo podstandardna kozmetika lahko povzročijo malignost (transformacija malignih celic). Vključuje tudi ljudi z zmanjšano imuniteto, z različnimi hormonskimi motnjami, s skritimi boleznimi, kroničnimi boleznimi. Pomemben dejavnik je genetska predispozicija.

[18], [19], [20], [21]

Patogeneza

Osnova patogeneze je maligna celična degeneracija. So podvrženi malignom - preobrazbi. Kot kažejo rezultati nedavnih študij, celično smrt določajo geni, ki programirajo apoptozo - celična smrt. Pri malignih tumorjih celica izgubi sposobnost umiranja in je dejansko celica, ki je dosegla nesmrtnost. Tako je značilnost malignega tumorja neomejena rast.

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]

Simptomi nodularni melanom

Glavni simptom - kožni tumorji različnih velikosti, ki začnejo hitro rasti. V začetnih fazah se vrednost giblje od glavice do velikosti velikega kovanca. Večinoma so lokalizirane na zgornji plasti kože - povrhnjice. Nekateri pa se nahajajo v drugih plasteh - dermisu, podkožju (keratome, dermatoepithelioma). Lahko so ravne ali vzvišene. Toda značilna značilnost in neugoden prognostični znak je trenutek, ko začnejo hitro rasti, da se množijo. Pogosto so rasti edina oblika manifestacije te bolezni. Z napredovanjem stanja se prizadenejo regionalne bezgavke, nato notranji organi (nastanejo metastaze).

Prvi znak melanoma je nastanek madežev (nevi), njihovo močno povečanje velikosti in množica manifestacij. Prav tako je zaskrbljujoče dejstvo, da se tumor širi in prizadene druga področja. Zlasti bolečina in otekanje bezgavk sta neugodna prognostična dejavnika, ki lahko nakazujeta razvoj malignega procesa.

Nodularni ne pigmentirani melanom v veki

Pojav nodularnega ne pigmentiranega melanoma na očesnem očesu je najpogosteje povezan z razširjanjem primarnega žarišča. Običajno je to vidno enostavno prepoznati, toda za potrditev diagnoze je morda treba uporabiti radiometrično metodo, ki natančno prepozna malignost procesa.

Nodularni melanom kože

Za prepoznavanje patološkega procesa in postavitev diferencialne diagnoze se izvajajo citološke študije. Obstaja pa ena opozorilo - citologija se lahko izvede le, če se na površini kože pojavijo razjede ali prizadeta površina, na kateri se odvzame razmaz. Poleg tega se proučujejo značilnosti strukture in rasti celic.

Kako hitro raste melanom?

Nemogoče je nedvoumno odgovoriti na vprašanje, kako hitro bo melanoma rasla. Ta proces je za vsakega posameznika individualen, saj je odvisen od številnih dejavnikov, vključno z genetskimi značilnostmi, imunološkim statusom osebe, virusno, bakterijsko obremenitvijo, hormoni, starostjo osebe. Histološke študije bodo pomagale odgovoriti na to vprašanje, v katerem vzamejo del tkiva (melanom), proizvajajo kulturo na hranilnih medijih. Z naravo in hitrostjo rasti celic, nato pa s tkivi na mediju, lahko predvidimo stopnjo rasti.

Faze

Obstajajo tri stopnje rasti melanoma. V začetni fazi se pojavi malignost kože, to je, da se celice ponovno rodijo, preoblikujejo in povzročijo maligno rast. Na tej stopnji bo zdravljenje čim bolj učinkovito. To se kaže kot začetna stopnja rasti, ko krt pridobi povečano velikost, začne rasti in se množiti.

V drugi fazi se pojavi postopna hitra rast tumorja. Dramatično se povečuje. V teh fazah se lahko stanje močno poslabša. Velikost tumorja se poveča, opazimo tudi povečanje limfnih vozlov, ki se kaže v njihovi bolečini. Treba je omeniti, da je na tej stopnji zdravljenje lahko učinkovito, vendar morate ukrepati.

Tretja faza je najtežja, zapostavljena etapa.

Na tej stopnji oseba ponavadi doživlja bolečino, stanje pa se izrazito poslabša. Rak vpliva na biokemične parametre krvi. Napoved je resna. Smrt ni izključena.

V začetni fazi razvoja melanoma je standardna mol (nevus), ki se postopoma povečuje. Toda v njem že potekajo patološki procesi. Še posebej celice so podvržene malignomu in so podvržene malignim transformacijam.

Najbolj znana lestvica, ki določa resnost stanja, je Clarkejeva lestvica, v skladu s katero so 3 stopnje resnosti patološkega procesa.

[32], [33], [34], [35]

Obrazci

Obstaja več vrst melanomov, odvisno od značilnosti klasifikacije. Torej je nodularni melanom pigmentiran in ne pigmentiran. Ločeno ločite vodoravno obliko melanoma in obliko epitelnih celic.

• Nodularni ne pigmentirani melanom

Pojavi se pri približno 30% bolnikov z malignimi tumorji kože. Pogosto se pojavlja pri bolnikih z aidsom, drugih stanj imunske pomanjkljivosti. Treba je omeniti, da sta zmanjšanje imunosti in hormonsko neravnovesje glavni predisponirajoči dejavniki, ki prispevajo k razvoju malignega procesa.

• Nodularni pigmentirani melanom

Z nodularnim pigmentiranim melanomom se šteje maligni proces, pri katerem pride do maligne degeneracije celic. Patološki proces vključuje melanocite, ki sintetizirajo pigment. Če funkcija melanocitov ni oslabljena in ne ustavi sinteze pigmentov, melanom ohrani pigmentacijo.

• Horizontalni nodularni melanom

Pri horizontalni obliki nodularnega melanoma je značilnost tega, da se hitro razširi in se razširi.

• Nodularni epitelio melanoma nelastnega tipa

Najprej so melanociti vključeni v patološki proces - celice, ki normalno proizvajajo melaninov pigment. Ko je funkcija melanocitov okrnjena, prenehajo sintetizirati pigment, ki prispeva k razvoju nodularnega melanoma brez pigmenta.

[36], [37], [38]

Zapleti in posledice

Najprej je vredno omeniti takšne zaplete, kot so metastaze, recidiv in smrt.

• Relapse

Pri kirurški odstranitvi nodularnega melanoma se lahko sčasoma pojavi relaps.

• Ulceracije

Melanom ima sposobnost širjenja (diseminacije): najprej v sosednjih območjih v obliki satelitskih vozlišč, nato v regionalnih bezgavkah, v kasnejših obdobjih pa vnese metastaze v notranje organe. Zgodnje razjede nodularnega melanoma se štejejo za neugodne prognostične dejavnike. Malignost procesa se dramatično poveča s poškodbo tumorja.

[39], [40], [41], [42]

Diagnostika nodularni melanom

Pomembna je diferencialna diagnoza, ki omogoča razlikovanje ene vrste bradavice od druge, kot tudi identifikacijo natančne vrste in generičnega imena virusa, ki je povzročil razvoj patologije.

[43], [44], [45], [46],

Analize

Glavna metoda potrditve diagnoze je potrditev prisotnosti maligne degeneracije (malignosti), ki jo je mogoče doseči šele po opravljenih ustreznih testih. Edina pravilna metoda je histološka preiskava, katere bistvo je, da vzamemo kos tkiva za analizo (biopsijo). Nato se poseje na posebne hranilne snovi, vzorec rasti pa določa, ali je tumor benigen ali maligen. Tudi analiza za tumorske označevalce je neposredna potrditev prisotnosti ali odsotnosti maligne neoplazme. V krvi osebe obstajajo številni dejavniki, ki se pojavijo le, če se v telesu razvije rak in ki se običajno ne diagnosticirajo. Po naravi in številu teh označevalcev se ocenjujejo glede na lokacijo, resnost tumorja, stopnjo in tako naprej. Končno jasnost v diagnozi lahko naredimo in biokemično analiziramo kri.

Standardne klinične metode pa niso informativne narave in se uporabljajo, ker lahko pokažejo splošno sliko patologije. Na podlagi rezultatov lahko posredno presodimo naravo neoplazme (maligni proces se odraža v krvni sliki).

Pri sumu na virusno okužbo se uporabljajo serološke in virološke metode. Pogosto se uporabljajo tudi metode, kot so DNK sondiranje, hibridizacija, sekvenciranje genoma, PCR analiza. Te metode omogočajo identifikacijo ne samo virusa v krvi, temveč tudi produktov njegove vitalne dejavnosti in celo DNK ali njegovih posameznih fragmentov.

Dodatne metode lahko služijo kot mikroskopski pregled, strganje. Mikroskopija bo pomagala identificirati sam virus ali njegove presnovne produkte v razmazu. Ko se tumor razjeda (melanom), se na površini odvzame razmaz. Pomembna je citologija, ki omogoča raziskovanje celic in identifikacijo transformiranih celic, značilnih za maligni tumor.

[47], [48], [49], [50]

Instrumentalna diagnostika

Bistvo instrumentalne diagnostike je, da se študija izvaja s pomočjo posebne opreme, orodij in instrumentov. Omogočajo vam, da vizualizirate sliko patologije, ugotovite strukturne in funkcionalne spremembe, predvidite njihove učinke, stopnjo napredovanja.

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza je ena glavnih faz končne diagnoze. Omogoča vam razlikovanje simptomov več patologij, ki imajo podobne zunanje manifestacije. Najpogosteje je treba razlikovati med malignimi in benignimi tumorji, saj so po videzu zelo podobni, vendar se razlikujejo po številnih parametrih, ugotovljenih med študijo. Zlasti takšne metode določanja diferencialne diagnoze vključujejo histološko preiskavo. Med to analizo so značilnosti tumorja določene z naravo rasti. Pogosto je treba razlikovati med različnimi vrstami in oblikami bradavic, nevusov, melanomov, keratomov, na primer iz papilome, fibroidov, tumorjev, travmatskih brazgotin in drugih patologij. Pomembno je tudi ugotoviti, kaj točno je vzrok maligne degeneracije. To bo preprečilo ponovitev v prihodnosti in preprečilo metastaze. Na primer, če je bil vzrok virus, potem morate natančno določiti vrsto in generično ime virusa ter opraviti ustrezno zdravljenje proti virusu.

Lentiginozni melanom

Pojavijo se več let po začetku kemoterapije za bolnike s psoriazo. Najprej se pojavijo lentigni obliži, nato se pojavi njihova maligna degeneracija, oblika melanoma. Kot zaplet kemoterapije se razvije v ozadju zmanjšane imunosti.

Akralinoplatinski melanom

To je tumor, ki nastane kot posledica maligne transformacije lentignih točk. Za takšno preoblikovanje je lahko veliko razlogov, predvsem pa je to poškodba obstoječe rasti kože. Na drugem mestu je virusna okužba (kancerogeni virusi), na tretjem mestu pa je zmanjšanje imunosti. Pogosto ti razlogi delujejo skupaj.

Obstaja veliko virusov, ki lahko sprožijo razvoj melanoma. Na splošno so HPV (16, 33, 58 tip), herpes, varicella-zoster, citomegalovirus, retrovirusi delujejo kot sprožilci (sprožilni mehanizmi). Okužba s HIV ima posebno vlogo. Maligna degeneracija kožnih tumorjev je opažena pri 56% bolnikov z aidsom. To se zgodi v ozadju ostre imunske pomanjkljivosti in nezmožnosti telesa, da se upre tujim agentom. Obstajajo oblike, ki spodbujajo prehod ravne bradavice ali nevusa iz pasivnega, ploskega stanja v viseči položaj in sprožijo nadaljnjo rast. S starostjo se lahko na koži pojavijo rastline, papilome in viseče bradavice, ki se nagibajo k rasti.

Pogosto je vzrok zmanjšanje imunosti. Običajno imuniteta zavira aktivnost virusov in uničuje tudi vse tuje agente, vključno z lastnimi celicami, ki so doživele maligno degeneracijo. Z zmanjšano imuniteto se to ne zgodi. Povezan je tudi z obstojnostjo virusov, ki se aktivirajo v ozadju zmanjšane imunosti. Imuniteta po bolezni, v pooperativnem obdobju, med nosečnostjo, med menopavzo, med adolescenco, po poteku antibiotične terapije in z aidsom močno upada. Pogosto se poveča rast in spremembe v obliki rasti se pojavijo med nosečnostjo ali nekaj časa po rojstvu, kar je povezano tudi z zmanjšanjem imunosti. Podoben pojav opažamo tudi v obdobju menopavze, v ozadju nekaterih bolezni imunskega in endokrinih sistemov, v nasprotju s presnovnimi procesi, biokemijo.

[51]

Basalioma

Je tumor bazalne plasti povrhnjice. Razvija se ob prisotnosti določenih pogojev (predisponirajočih dejavnikov): zmanjšane imunosti, povečane reaktivnosti in preobčutljivosti, šibkosti telesa, kršitev biokemičnih in menstrualnih ciklusov, hormonskega ozadja.

[52], [53], [54], [55], [56]

Bradavice

Bradavice se lahko nahajajo kjerkoli na telesu. Predstavljeno z vezivnim tkivom. Vrh pokriven s stratificiranim epitelijem. Praviloma so sprva ravne, vendar sčasoma lahko rastejo, postanejo viseče, večkratne. Oblikovan povsod. Dejansko ni takega območja, kjer se ne bi mogla oblikovati bradavica. Oblikujejo se tudi na sluznicah.

Aksilarna regija je območje, ki je precej nagnjeno k nastajanju visečih bradavic (koža je tanka, v površinskem sloju se oblikuje precej veliko znojnih žlez, skoraj vedno visoka vlažnost zaradi obilnega znoja).

Drug kraj, kjer se pogosto oblikujejo bradavice, je področje dimelj. Pogosto se v dimeljih oblikujejo penisne bradavice, povezane s spolno prenosljivo virusno okužbo. Prenašajo se med spolnim odnosom. Te bradavice so potencialno onkogene, kar pomeni, da pod določenimi pogoji izzovejo razvoj malignih novotvorb.

Na prvi pogled se zdi, da bradavice niso nevarne, ampak preprosto niso privlačne po videzu, pokvarijo estetski videz. Toda to je le del posledic, tako rekoč "vrh ledene gore". Ena od najbolj nevarnih posledic je možnost maligne degeneracije bradavice in tveganja za nastanek tumorja. Posebno nevarnost povzročajo tumorji, ki se nahajajo na notranjih organih: lahko se poškodujejo in povzročijo krvavitev. Med nosečnostjo se pojavlja tudi velika nevarnost, saj lahko bradavice povzročijo patologije nosečnosti. Med porodom je povečano tveganje za okužbo otroka.

Za odstranjevanje visečih bradavic se uporabljajo različne metode. Lahko je tradicionalna medicinska in radikalna metoda. Iz radikalnih metod odstranimo bradavico s kirurškimi metodami. Takšne metode so najbolj učinkovite.

Displastični nevus

Pod nevus pomeni običajno madež (pigment) madež. Lahko je prirojena ali pridobljena. Z displastičnim nevusom je mišljeno razširjeno, maligno transformirano mesto. To olajša zmanjšanje imunosti, pa tudi hormonskih sprememb, virusnih okužb in disbakterioze.

[57], [58], [59], [60], [61], [62], [63]

Keratoma

To je maligni tumor, lokaliziran v globljih slojih kože. Najpogosteje se razvije pri ljudeh z zmanjšano imunostjo, s senilnimi, starostnimi spremembami v telesu. Pogosto bolni ljudje, tisti, ki so v stiku z ljudmi z bradavicami in pigmentnimi madeži, so ogroženi. Bolj ogroženi so ljudje, ki so izpostavljeni pogostim stresom, kroničnim boleznim, podhranjenosti, slabšemu delu in počitku.

Angiokeratoma

To so vaskularni tumorji, lokalizirani v epitelnem tkivu. Oblikovan predvsem na vratu. Lahko se povsem dvigne nad površino (na nogo).

[64], [65], [66], [67], [68], [69], [70]

Dermatofibroma

To je benigni kožni tumor z velikim tveganjem za maligno degeneracijo. Ljudje s to diagnozo morajo stalno spremljati stanje, opazovati ga mora onkolog (da se prepreči maligna degeneracija tumorja). V nevarnosti so ljudje, ki so nosilci rakotvornih virusov. Predvsem gre za virus herpesa, papilome, retroviruse in druge. To vključuje tudi ljudi z zmanjšano imuniteto, z okvarjenim ali spremenjenim nivojem hormonov, pogosto bolnimi osebami, bolniki s kroničnimi boleznimi, imunskimi pomanjkljivostmi in AIDS-om. Obstajajo določene življenjske faze, pri katerih se tveganje maligne degeneracije dramatično poveča - mladost, adolescenca, nosečnost, dojenje, menopavza, starost. Ljudje v starosti so še posebej ogroženi, ker so v telesu pogosto moteni presnovni procesi in hormoni.

[71], [72], [73], [74], [75]

Lentigo

Je maligna prerojena pigmentna točka. Zahteva odstranitev. Redko se uporablja zdravljenje z zdravili. Vendar je pogosto neučinkovita. Visoka imunost bo pomagala izboljšati stanje in preprečiti maligno degeneracijo. Če želite to narediti, je priporočljivo, da se imunostimulatorji, vitamini. Redno se posvetujte z imunologom, onkologom. Lahko poskusite tudi z drugimi alternativnimi sredstvi, ki imajo imunostimulirajoče, protivirusne lastnosti.

Recept številka 1.

V skupnem alkoholu (500 ml) dodajte žlico koreninic regratov, gomoljev, orhidejske trave, višje trave, rdečega korena in zelenjavo pastinaka. Pijte žlico dvakrat na dan.

Recept številka 2.

Za pripravo, vzemite žlico korenin potonjenja izogniti, brsti in borovih iglic od sibirske jelke, trava maha klaviforma, borovnice listi, rože in sadje češnje. Vse to vztraja vsaj 3-4 dni, pijte žlico 2-3 krat na dan.

Recept številka 3.

Rastlinski listi se vzamejo v enakih deležih, listi pelina, moški korenik praproti, trava so trojno, korenine hrena, vlijemo 500 ml alkohola. Pijte tretjo skodelico na dan.

Recept številka 4.

Kot podlaga vzemite vodko ali čisti alkohol. Nato dodajte približno eno žlico naslednjih sestavin: trava s pasivjem, dišeče košare iz kamilice, iglice gozdnega bora, travnata trava, zeliščna čebulica. Premešamo, nato razveljavimo in ponudimo priložnost, da vztrajamo. Pijte žlico 3-4 krat na dan.

Recept številka 5.

V skupnem alkoholu (500 ml) dodajte žlico vijolične tricolor, preslice. Pijte žlico dvakrat na dan.

Zdravljenje nodularni melanom

Ne smete poskušati odstraniti melanoma, je prežeta z razširjanjem in razvojem malignega procesa (metastaze). Poleg tega so potrebna posebna oprema in orodja, potrebno je ustvariti sterilne pogoje, pomembno je natančno poznati tehniko odstranjevanja. Nepravilna odstranitev, poškodbe lahko povzročijo več metastaz, vključno z notranjimi organi. Treba je omeniti, da ne manj nevarno in nepopolno izrezovanje tkiva, saj se iz njega razvijejo novi tumorji, pojavijo se metastaze.

Pri zdravljenju z zdravili se zdravila uporabljajo predvsem za notranjo administracijo (antibiotiki, protirakavci, protivirusna zdravila, imunomodulatorji). Različna antineoplastična mazila za lokalno dajanje so se izkazala za zelo dobro, vendar imajo resne neželene učinke.

Iz radikalnih metod uporabljamo ekscizijo z uporabo kirurških metod, lasersko odstranjevanje in gorenje na različne načine.

Kirurško zdravljenje

Kirurško zdravljenje se uporabi, če tumor začne rasti in analiza potrjuje maligni proces. Potrebno je, da je operacijo opravil izkušen onkolog, saj tumor nikakor ne more biti poškodovan in tudi manjši del tkiva ne sme ostati. V nasprotnem primeru se začnejo metastaze, začnejo se ponoviti. Prvič, metastaze prizadenejo najbližje bezgavke, nato pa lahko gredo v notranje organe. Bodite prepričani, da odstranite, če tumor doseže dovolj veliko velikost, ali če je v lumen notranjih organov, in obstaja nevarnost blokade. Glavna metoda je mehanska ekscizija. Uporablja se tudi laserska odstranitev, kriohirurgija.

Preprečevanje

Osnova za preprečevanje je predvsem v izboljšanju imunosti, odpravi virusne obremenitve, normalizaciji mikroflore. Pomembno je spremljati stanje vseh neoplazem na koži - nevusa, rodija, bradavic, papiloma. Redno se mora posvetovati z imunologom, onkologom. Če je potrebno, je treba testirati na viruse, latentne okužbe, oncomer. Pri najmanjšem sumu maligne degeneracije neoplazme je potrebno opraviti histološko preiskavo vzorca, ki bo pomagala določiti naravo tumorja. Naredite napoved, izberite ustrezno zdravljenje. Predpogoj je pravilna prehrana, utrjevanje telesa, zdrav način življenja. Potrebno je opazovati dnevni režim, ne prehladiti, preprečiti stres. Ne dovolite poškodb, poškodb na koži, madežev. Treba je preprečiti izpostavljenost ultravijoličnemu sevanju, kemičnim reagentom, sevanju.

[76], [77], [78], [79]

Napoved

V večini primerov bo ob pravilnem in pravočasnem zdravljenju prognoza ugodna. Nodularni melanom se  uspešno odstrani s kirurškimi metodami. Če se bo vse zgodilo pravilno, pravočasno in v prihodnje sledilo vsem priporočilom zdravnika, ki ga bo upošteval onkolog, se bo vse dobro končalo. V nasprotnem primeru se lahko pojavijo ponovitve, metastaze in vse se bo končalo s smrtjo.

[80], [81], [82]