Disfagija pri otrocih: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Disfagija (kršitev požiranja) - opisujejo občutek težav pri gutanju tekoče ali debele hrane, ne glede na resnične vzroke in lokalizacijo napake. Ta pojav temelji na boleznih perinefaringealne mišice in proksimalnem požiralniku zaradi patologije skeletnih mišic. Med kršitvami, ki vodijo do disfagije, lahko ugotovimo:

• kršitev požiralnega refleksa;
• mehanske ovire;
• kršitev motornih dejavnosti;
• gastroezofagealni refluks.

Med razlogi za kršitev požiranja lahko ugotovimo naslednje:

• nevromuskularnih motenj, ki vključujejo prirojene in pridobljene bolezni centralnega in perifernega živčnega sistema (kardiovaskularnih bolezni, multipla skleroza, Parkinsonova bolezen, možgansko deblo tumor, pseudobulbar paraliza, periferno neyromiopatii: gravis, poliomielitis, dermatomiozitis);
• mehanično obstrukcijo s širitvijo ščitnici, limfadenopatija orofaringealni karcinom, prirojenih napak, vnetnih bolezni, hrbtenica hiperostoza vratnega dela hrbtenice povzročil;
• jatrogene pomanjkljivosti, povezane s kirurškimi manipulacijami v orofaringiki, radioterapijo, poškodbe kranialnih živcev, ki inernizirajo orofaringin.

Med glavnimi kliničnimi simptomi bolezni pri požiranju so naslednji:

• orofaringealna disfagija tekoče in trdne hrane;
• orofaringealna disfagija s primarno motnjo refleksnih mehanizmov požalovanja (pogosto v kombinaciji z motnjami govora, jezikom parestezije in pljučnimi težnjami);
• nazofaringealna regurgitacija.

Diferencialno diagnozo je treba opraviti z ahalazo peronephricnus mišic, gastroezofageal reflux in senker diverticulum. Diagnoza temelji na fluoroskopskih podatkih z analizo barija, video-radiografije, endoskopije in video endoskopije, manometrijo. 

Sencerjev divertikulum.

Divertikulum senkerja je kila faringealne sluznice na meji žrela in požiralnika. Diverticulum prodira dorsalno med krožnim in poševnim delom pernneglogochnoy mišice. Med zaužitjem lahko hrana vstopi v kašo, preden vstopi v požiralnik. To povzroča simptome disfagije in regurgitacijo nesprejemljive hrane iz divertikuluma senkerja.

Razlog za razvoj divertikuluma Zenkerja je nejasen. Najverjetneje, pomembno vlogo imajo značilnosti anatomske strukture. Poleg tega ima lahko tudi disfunkcija superiornega esophageal sfinkterja, zgornji del požiralnika, vlogo pri nastanku divertikuluma žlebiča. Trenutno obstajata dve hipotezi, ki pojasnjujeta nastanek divertikuluma potapljača: motnje natančne koordinacije med sprostitvijo zgornjega ezofagealnega sfinktra in kontrakcijami grižljaja; krvavitev odpiranja zgornjega ezofagealnega sfinktra, povezanega s fibrotnimi ali degenerativnimi spremembami mišičnih vlaken.

Klinična slika je značilna bruhanja neprebavljena hrana, disfagija, napenjanje in vratu, še posebej po obrokih, pomanjkanje apetita, kašelj, napadi težkega dihanja, prekomerno slinjenje. Pri prehodu hrane v kriofaringealno regijo obstaja težava. Kršitve opazili takoj po rojstvu, v prvem mesecu življenja in so v glavnem predstavljajo neučinkovite refleksno sprostitev in počitek nenormalno visok pritisk zgornjega požiralnika mišice zapiralke. Nizkotlačni mirujočem Gornja požiralnika sfinkter značilnost stroja nevromuskularnih bolezni - miastenija gravis, otroška paraliza, mišična distrofija povezan s povečanim tveganjem za aspiracijo ezofagealnega vsebin. Kršitev sprostitev proces vključuje zgornji del požiralnika, ko mišice zapiralke sprostitev povečati svojo neučinkovitost, kot tudi prezgodnje zaprtje. Za khofarinksno ahalazijo je značilna njena nepopolna sprostitev. V patogenezi zdravila Zenker diverticulum pomembno vlogo igra prezgodnja zaprtost nadpovprečnega ezofagealnega sfinktra.

Diferencialna diagnoza se izvaja z boleznimi, ki vodijo v motnje požiranja, strjevanja požiralnika in tumorjev.

Zdravljenje vključuje racionalno prehrano, pnevmatsko dilatacijo in miotomijo. V primeru izrazitega zaostanka pri razvoju je možno hraniti na nazogastrični cevi (za kratek čas) ali skozi nastalo gastrostom (dolgoročno). Dilacija je indicirana za otroke s kriofarinksno ahalazijo in razpršenostjo tega območja. Pri kriofaringealni miotomiji v primeru motenj delovanja superiornega esophageal sfinkterja je treba uporabiti le v skrajnih primerih.

Funkcionalne bolezni požiralnika

Pomen funkcionalnih motenj požiralnika v otroški gastroenterologiji je odvisen od njihove pogostnosti in razširjenosti. Oblikujejo se v času intenzivne rasti in funkcionalno zorenje organa, ko so nestabilne in lahko nagnjeni k motnjam fizioloških procesov v zvezi s katerimi so pogostejši funkcionalne motnje požiralnika pri otrocih in mladostnikih. Dolgoročne funkcionalne motnje motorične aktivnosti požiralnika pogosto vodijo do morfoloških sprememb.

Motnje motorične aktivnosti požiralnika so razdeljene na primarno, sekundarno in nespecifično.

Ahaalazija perinefarinksne mišice. Ahalazija je precej pogosta krvavitev dejavnosti nadrejenega požiralnega sfinktra, katerega sestavni del je faringealna mišica. To stanje je dovolj hiter perstneglotochnoy sprostitev mišic v odziv na uživanje hrane zgornjega požiralnika zapiralke območju in izgube zaradi tega prenosa hrane iz žrela na požiralniku ( "hrana se zataknila v grlu"). Težko je prehajati tekoča in trdna živila. Pogosto, težave pri prehodu hrane vodijo do popperhivaniyu, aspiracija v dihalnem traku, bolniki se bojijo, da bi jedli in hitro izgubili težo. Bolezen se pogosto spremlja nastanek diverticula faringoezofagalnyh da manifestiramo glasno grmenje v vratu pri požiranju, refluks.

Diskineeiya hipertenzivna požiralnika (požiralnika krči, difuzna požiralnika krči, ahalazije, cardiospasm, hiatospazm). Množnost imen kaže na pomanjkanje soglasja o lokalizaciji in naravi te oblike ezofagealne diskinezije. Osnova difuzna požiralnika spazem (DSP) leži primarne motnje motorike spodnjega požiralnika 2/3 med normalnim delovanjem proksimalno, s čimer se sprostitev v Kardije zapoznele po dejanju požiranje. Kljub ustrezni študiji tem vprašanju, in celo vzpostavitev biološkega modela, do danes, so nekateri zdravniki opredelijo pojmi ezofagospaema in ahalazije, drugi nasprotno, se zdrobi na take nosologic oblikah, kot so megaezofagus, lokalni krč, difuzno krč.

Razpršeno požiralnika krč - polietiologic kršitev njenih funkcij. Večina raziskovalci menijo, da je vzrok za požiralnika krč kršitev nevro-vegetativnega inervacije na telesa, ki je posledica funkcionalnih motenj živčnega sistema (nevroza), poškodbe in druge. Vloga, ki dednosti, splošno pomanjkanje gibanja, prehrana, pospešek, kakor tudi vnetje požiralnika sluznice igral. Ko študij ultra strukturo živčnih vlaken v difuzni požiralnika krč je bilo prikazano v prisotnosti teh degenerativnih procesov, brez živca avtonomno ganglijih. Glavna povezava v patogenezo razpršenega požiralnika spazma je zlorabo ali onemogoči zaporedno vrtenje posleglotatelnyh peristaltiko požiralnika kontrakcije. So se nadomesti z močnimi spastični krčenje različnih amplitud, ki včasih pokrivajo velike površine dolžine požiralnika in na koncu vodi do mišične hipertrofije. Ti neprepustni kontrakcije so različni glede na moč in trajanje. Namesto sproščujoče med prehodom kontrakcije mišic hrane ob: prihajajo iz akta požiranje in izginejo ob redni peristaltične val. V difuzni esophagospasm razvoj epitelijskih hiperplazija, parakeratosis, intersticijski edem in slerozirovanie Cardia.

Kljub imenu te funkcionalne motnje - "razpršeni spazmi požiralnika", po dolžini spazmodičnega območja, se razlikuje razširjena in lokalizirana oblika. Lokalizirana oblika se praviloma pojavi v sredini ali spodnjem delu požiralnika. Največji klinični pomen je spaz spodnje tretjine požiralnika, ki lahko traja od nekaj minut do nekaj ur. Za klinično sliko je značilna:

• bolečine v požiralniku z obsevanjem v vratu, rokah, spodnji čeljusti;
• dysfagii;
• osamljenost (boleče požiranje).

Otroci se običajno pritožujejo zaradi bolečine za prsnico ali epigastrijo, občutek zoženosti, ki se pojavi med prenagljenim obrokom. Boleče senzacije nastanejo nenadoma, včasih v povezavi z negativnimi čustvi. Značilnost disfagija v razpršenega požiralnika krč je pomanjkanje predvidevanja slabost: otrok nenadoma postane nemiren, skoki, si zaman poskuša pogoltniti zatakne v požiralniku, košček hrane. Lahko se pojavijo primeri tako imenovanega paradoksičnega spazma požiralnika. Spazma se pojavi pri požiranju tekoče hrane in celo tekočin, zlasti hladne vode. Disfagijo lahko spremlja regurgitacija. Izgovorjena in pogosta regurgitacija povzroči izgubo telesne mase. Dolgoročni spazem požiralnika povzroča širjenje požiralnega območja nad spazmodično. V takih primerih regurgitacija postane redka, a veliko bolj bogata. Regurgitacija ponoči lahko povzroči pljučno težo. Pri odraslih bolnikih so opazili simptome, kot so dispneja, palpitacija, pri otrocih, praviloma odsotni.

Diferencialna diagnoza se opravi z gastroezofagealno refluksno boleznijo (GERD), ahalazijo, sklerodermo, karcinomom in koronarno boleznijo srca.

Diagnostični postopki vključujejo endoskopijo, fluoroskopijo, manometrijo.

Nespecifične motnje ezofagealne motilitete. Redki sindromi. Ezofagus "krokodil" (syn: simptomatska periferna esophagna). Poleg oblike hipertenzivno diskinezije požiralnika ali idiopatsko razpršenega požiralnika krči, ki je najbolj nosologically ukrivljeno obliko, požiralnika funkcionalne patologije, obstajajo tudi druge funkcionalne motnje telesa. Opis dve vrsti takih motnjah: motiliteto obrazec - hipertenzivnih peristaltiko kontrakcije ( "Hrestač požiralnika") in nespecifični požiralnika motoričnih motenj.

Etiologija "jedrca jedrca" in nespecifičnih motoričnih motenj (HPM) ni znana. Številni avtorji menijo, da je prvenec ahalazije. Dokazana je bila povezava z gastroezofagealnim refluksom in stresom.

Simptomatična požiralnika peristaltiko ali "Hrestač požiralnika" je osnova kliničnega sindroma, ki je phenocopies anginal bolečine v povezavi z disfagije.

Kršenje požiralnika gibljivost označena s povečano peristaltiko (rentgensko sliko obliki ledu cepilnega orehoa - "Nutcraker") z znatno povečanje trdnosti in dolžino peristaltična celoti. Diagnoza temelji na rezultatih manometrične študije, v kateri tlak med peristaltičnim valom doseže 200 mm Hg. Art. S trajanjem več kot 7,5 sekund.

Nespecialne motnje gibanja požiralnika (redki sindromi)

• Mersjo-Kampa-sindrom - segmentni ezofagni krči, ki povzročajo dysphagia "in bolečine za prsnico.
• Barshtonya-Teshvndorfa sindrom - več segmentnih požiralnika krči na različnih ravneh (tj požiralnik AECSD biserno ogrlico), sledijo napadi bolečin disfagija, regurgitacija hrane in bolečine v prsih.
• sindrom koda, disfagija, bolečine zadaj na prsni koš požiranju in ostalo, rahlo razširitev požiralnika in Kardije zamude s hrano, ki jih zvišan tonus spodnjega požiralnika mišice zapiralke (diskhalaziya) povzročil.
• Stara terakolla - disfagija, hripavost glasu, bolečine v grlu in za prsnico s cervikalno osteohondrozo. Ena od variant sindroma "cervikalne migrene".
• Sindrom Barre-Lieu visoke disfagije zaradi nevroaskularnih motenj vratne hrbtenice.
• Berci-Roshena-sindrom - disfagija s poškodbami vratne hrbtenice na ravni C4-Th1,
• Sindrom Geberden - bolečine in disfagija v Eagrudinu v patologiji cervično-torakalne hrbtenice na ravni C4-T4.
• Larmitt-Monier-Wienerov sindrom- spastična faringealno-ezofagna disfagija z vagotonijo
• Mudzhiya sindrom - krči požiralnika, do henije, s kršenjem presnove kalcija (hipokalcemična disfagija).
• Sindrom Kostshmya - visoka disfagija, vneto grlo, jezik, ki ga povzroča napačen ugriz.
• Hildžerjev sindrom - nevroegetativna motnja pri požiranju in bolečine v vidu hemodinamičnih motenj v bazenu karotidne arterije.
• Furia-sindrom - huda bolečina za prsnico, ki jo povzroča spazem in stenoza kardiapusa požiralnika (kardialni kardialni sindrom).
• Tipre-Riszertov sindrom - ahalazija kardije pri dojenčkih, ki se kaže pri disfagiji in regurgitaciji (perverzni Neuhaus-Verenbergov sindrom).

Jasno razlikovati med nespecifične in primarnih požiralnika motenj gibljivosti (ahalazije, razpršenega požiralnika krč in požiralnika "Hrestač") pogosto preprosto nemogoče. Mnogi bolniki z disfagija in HPM retrosternalna bolečino pokazati različne izvedbe požiralnika kosov, ki ne ustrezajo merilom primarnih požiralnika motenj gibljivosti. Obravnavani so kot HPM. V tabeli je predstavljen poskus HPM v obliki sindromov.

V nasprotju s skupino sekundarnih motenj motorike požiralnika zdravljenje omenjenih bolezni neučinkovita. Večina zdravniki predlagajo kot začetnega zdravila za uporabo nitrate, zaviralce kalcijevih kanalčkov, hidralazin, kot tudi antiholinergikov zaradi njihovega sproščujoč učinek na gladko mišičevje, možnost uporabe psihotropna zdravila za lajšanje stresa, ki prispevajo in podpirajo zmanjšano motiliteto. Vendar pa doslej še ni bila razvita enotna farmakološka taktika upravljanja teh pacientov. Ko neuspeh zdravljenja odvisnosti od drog in uporabljajo bougienage pnevmatske dilatacijo, in v skrajnem izvedbi - eeofagomiotomiya.

[1], [2], [3], [4], [5]