Zlom nosu

Zlom nosu je travma nosu, pri kateri pride do kršitve integritete kostne piramide nosu z ali brez premestitve kostnih fragmentov. Zlomi nosnih kosti ali poškodbe hrustanca lahko vodijo do edema, bolečine, nenormalne mobilnosti, krepita, krvavitve v nosu in podplutb v bližnji orbitalni regiji. Diagnozo običajno postavimo na klinično sliko. Zdravljenje vključuje premestitev, stabilizacijo z notranjo tamponado ali opornice.

[1], [2], [3], [4]

Epidemiologija

Po mnenju različnih avtorjev je od 43 do 53% poškodb ENT organov poškodbe nosu in paranazalnih sinusov, ki so pogostejše pri moških, starih 15–40 let.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]

Vzroki zloma nosu

Zlom zaradi nosu je lahko posledica različnih vrst poškodb:

• gospodinjstvo (kaznivo, padanje z višine lastne rasti, ki je posledica epileptičnega napada ali v alkoholni zastrupitvi);
• šport (predvsem v boksanju, različnih vrstah borilnih veščin itd.):
• prometna nesreča (kot posledica prometne nesreče);
• proizvodnja (predvsem z neskladnostjo z varnostnimi predpisi);
• vojaške poškodbe.

[11], [12]

Patogeneza

Med kostmi obraznega skeleta so kosti nosu najbolj dovzetne za zlom zaradi centralne lokalizacije in izbočenja nad obrazom. Odvisno od mehanizma poškodbe so možni zlomi zgornje čeljusti, očesne vtičnice, etmoidne plošče in poškodbe nazolakrimalnega kanala.

Zaradi močnega udara v območje zunanjega nosu se pojavi zlom kosti nosu, frontalni procesi zgornje čeljusti, bočni hrustanci nosu in v večini primerov nosni septum, tako v hrustančnem kot v kostnem območju. Najpogosteje opaženi stranski premiki zunanjega nosu, ki jih spremlja ločitev šiva med nosnimi kostmi in čelnimi procesi zgornje čeljusti ali zlom kosti v nosu. Tudi če piramide v nosu ni premaknjena, se skoraj vsak drugi premik kostnih fragmentov med seboj skoraj opazuje. V vseh primerih opazimo eno ali drugo stopnjo edema, modrice in obrabe mehkih tkiv nosu. V primeru zloma nosnega pretina opazimo modrice sluznice z možno razpoko slednjega. Med prelomom linije nosnega septuma nastanejo mikrohematomi, ki lahko povzročijo obsežen hematom nosnega septuma s tvorbo abscesa.

[13], [14], [15], [16], [17]

Simptomi zloma nosu

Zaradi travme bolniki vedno opazijo bolečine v nosnem predelu, ki jih poslabša palpacija nosu; v večini primerov se razkrije kremni fragment. S kombiniranim zlomom nosnih kosti in etmoidnim labirintom se v peri-orbitalni regiji oblikuje podkožni emfizem, kar dokazuje prisotnost krempita na palpaciji. V povezavi z rupturo nosne sluznice v času poškodbe vedno pride do krvavitve v nosu, ki se praviloma ustavi sama. Vendar pa lahko pri hudih poškodbah pride do obilnih, nenehnih in ponavljajočih se krvavitev iz nosu.

Traumatsko deformacijo nosu lahko predstavimo s premikanjem zadnjega dela nosu v desno ali levo (pogosteje v desno), recesijo vnetja nosu v desno ali levo (pogosteje v levo), recesijo kostnega in / ali hrustančnega dela zadnjega dela nosu z oblikovanjem "odprte knjige". ). Z izjemno močnim direktnim udarcem je možno popolnoma vžgati zadnji del nosu, tako imenovani nos pug.

Ko se ploskev z rešetko zlomi z razpoko dura mater, se pojavi nazalna likerrija, ki se zazna, ko je glava nagnjena naprej. Sočasno krvavitev v nosu lahko oteži diagnozo odtoka cerebrospinalne tekočine. Prvi dan je označen s simptomom "dvojne točke", ki se izraža v videzu zunanjega svetlega obroča okoli točke krvi. Po prenehanju krvavitve iz nosu raztopina nosu v nosni tekočini postane lahka.

Chasto travma ploskvi pojavi krvavitev v sprednji prekat (hyphema), premika zrkla (enophthalmos), stiskanje mišic oculomotor ( diplopija ) skupaj z znižanjem do njegove celotne izgube (slepote).

Obrazci

Odvisno od moči delovanja in značilnosti travmatičnega faktorja, njegove orientacije in globine penetracije poškodbe nosu, so lahko odprte (s poškodbo kože) ali zaprte (brez poškodb kože).

Razvrstitev deformacij zunanjega nosu:

• rinoskolioza - lateralni premik nosu;
• Rhinokifos - deformacija nosu z nastankom grbe;
• rinolordo - retrakcija nosnega mostu (sedla);
• platyrinine - širok in razmeroma kratek nos;
• brachirinia je preveč širok nos.
• leptorinium - pretirano ozek (tanek) nos.

Zapleti in posledice

Zapleti vključujejo kozmetične deformacije in funkcionalno obstrukcijo nosne votline. Hematoma septum lahko povzroči aseptično nekrozo hrustanca, čemur sledi deformacija. Zlomi etmoidne plošče lahko povzročijo meningitis in absces možganov.

[18], [19]

Diagnostika zloma nosu

Pri zbiranju anamneze je bil ugotovljen predpis o poškodbi, s katerim in s kakšnim predmetom je bil povzročen (z roko, nogami, palico itd.), Vrsto poškodbe (šport, gospodinjstvo, prevoz itd.), Resnost in trajanje krvavitve v nosu, prisotnost izgube zavesti, slabost in bruhanje. Poleg tega ugotavljajo povezane bolezni in prisotnost nosnih poškodb v preteklosti.

[20],

Fizični pregled

Pri palpaciji kosti nosu se pokažejo bolečine, kremasti delci kosti, zrak in gibljivost zunanjega nosu v kostnem delu. Določite stopnjo otekanja mehkih tkiv nosu in vrsto deformacije piramide nosu. Zgornja rinoskopija razkriva stopnjo otekline nosne sluznice, lokacijo raztrganosti sluznice v sprednjem delu nosu in vir krvavitve v nosu, kot tudi morebitno ukrivljenost nosnega septuma.

[21]

Laboratorijski testi

Opravite klinične študije, vključno s popolno krvno sliko, urinom, biokemičnim krvnim testom. EKG in druge metode. Te študije kažejo stopnjo izgube krvi, spremembe iz drugih organov in sistemov, ki lahko prilagodijo taktike obravnave pacientov.

Odkrivanje glukoze v nosnih sekrecijah v njihovi študiji kaže na prisotnost cerebrospinalne tekočine, značilno za zlom etmoidne plošče z razpoko dura mater. V tem primeru je potrebno bolnika zdraviti v nevrokirurškem oddelku.

[22], [23], [24]

Instrumentalne študije

Slikanje z obsevanjem, kot je radiografija in zlasti CT, za poškodbe nosu je zelo informativno. Pri radiografiji kosti nosu ali lobanje v stranski projekciji vedno razkrivamo prisotnost zloma kosti nosu: vidne lomne linije, premik kostnih fragmentov v razmerju med seboj v sagitalni ravnini. CT v koronarnih in aksialnih projekcijah natančneje prikazuje lomne linije, premik kostnih fragmentov v različnih ravninah in razkriva tudi zlom nosnega pretina s smerjo premikanja, poleg tega pa se ugotavlja tudi kombinirano poškodovanje sten paranazalnih sinusov, očesnih utorov, lobanjskih kosti, hematosinusa itd.

Ultrazvočna ehografija v nekaterih primerih pomaga razjasniti obseg travmatičnih poškodb.

Endoskopski pregled nosne votline vam omogoča pregled posteriornih delov nosne votline in septuma noge. Istočasno opazimo mikrohematogene linije, ki ustrezajo lomnim linijam nosnega pretina, kot tudi solze sluznice z izpostavljenostjo hrustanca ali kosti.

Poškodbo obraznega dela lobanje pogosto spremlja krvavitev na območju veke in okoli orbite (»simptom očala«), vendar je lahko ta simptom tudi znak zloma baze lobanje, poškodbe kavernoznega sinusa. Za pojasnitev diagnoze v tem primeru je potrebno izgovoriti lumbalno punkcijo. Ko je baza lobanje zlomljena, je v cerebrospinalni tekočini prisotna kri (subarahnoidna krvavitev). Sum za zlom baze lobanje se pojavi, ko je pacient nezavesten, omamljen, konvulzij itd. Zaradi tega mora zdravnik pritrditi bolnikovo glavo glede na telo (obstajajo posebni stezniki), da pacienta prenese na trdo nosilo. Tudi rentgenski pregled ne more biti opravljen takoj, ker je treba obrniti glavo.

[25], [26], [27],

Indikacije za posvetovanje z drugimi strokovnjaki

Vsaka nosna travma vključuje posvetovanje z nevrokirurgom, da se izključi ali potrdi poškodba možganov. Poleg tega je potrebno v primeru hudega stanja bolnika z izgubo zavesti in z drugimi nevrološkimi simptomi.

V primeru kombiniranega okvare orbite in zigomatske kosti je potrebno posvetovanje z okulistom in maksilofacialnim kirurgom.

V primeru poškodbe nosu, ki je posledica padca med epileptičnim napadom ali izgube zavesti, je indicirano posvetovanje z nevrologom.

Ob sočasni patologiji kardiovaskularnega sistema, poletja in drugih sistemov je potrebno posvetovanje s terapevtom, kardiologom itd.

[28], [29]

Pregledovanje

Opredelitev oseb s travmatskimi poškodbami nosu se izvaja ob upoštevanju bolečin, deformacij v nosnem predelu, zgodovinskih podatkov (poškodbe nosu) in podatkov o pregledu (otekanje mehkih tkiv nosu, deformacija zunanjega nosu, bolečina, krepitost kostnih fragmentov med palpacijo).

[30], [31], [32]

Diferencialna diagnoza

Treba je razlikovati med akutnim in konsolidiranim zlomom kosti nosu, v katerem je deformacija piramide nosu, ni pa otekanja mehkih tkiv in sluznice nosne votline, bolečine in krepitve kostnih fragmentov med palpacijo.

[33], [34]

Zdravljenje zloma nosu

Nujno zdravljenje obsega simptomatsko zdravljenje s hladno in lajšanje bolečin. Zmanjšanje je indicirano samo za zlom z vidno deformacijo nosu ali obstrukcijo nosnih poti. Podlaga za prenehanje ukrepov repozicije je obnova oblike nosu ali izboljšanje dihanja. Zato je v nekaterih primerih repozicija odložena za 3-5 dni, kar omogoča zmanjšanje otekanja. Zlomi nosu pri odraslih se običajno popravijo pod lokalno anestezijo, otroci pa imajo splošno anestezijo. Dvigalo s topim koncem se vstavi v nosni prehod in postavi pod razcepljeno kost nosu, ga dvigne spredaj in vstran, medtem ko pritiska na drugo stran nosu, tako da se zadnji del nosu nahaja vzdolž srednje črte. Nos lahko stabiliziramo z vstavljanjem tamponov v nosne poti (trakovi iz gaze, navlažene z antibiotiki), ki jih postavimo visoko na prag nosu ali z zunanjimi opornicami. Notranja tamponada traja 4-7 dni, zunanja opornica - do 7-14 dni.

Če je hrustanca poškodovana, pogosto ni potrebna ponovna postavitev. Če deformacija ostane po tem, ko se edem umiri, se premestitev in opornica pod lokalno anestezijo. Za preprečitev okužbe in nekroze hrustanca je treba takoj izsušiti hematom nosnega pretina. Zlomljeno pregrado je težko popraviti v pravilnem položaju in pogosto jo je treba upravljati pozneje.

Cilji zdravljenja zlomov nosu so obnovitev oblike zunanje in notranje funkcije nosu.

[35]

Indikacije za hospitalizacijo

1. Zlom kosti nosu s hudo zunanjo deformacijo.
2. Zlom kosti nosu v kombinaciji s poškodbami paranazalnih sinusov, očesno vtičnico, možgani.
3. Zlom kosti nosu, ki ga spremlja huda ali ponavljajoča travmatična krvavitev iz nosu.

[36]

Nezdravljeno zdravljenje zlomov nosu

V prvih 5-6 urah po poškodbi se ledeni del nanaša na območje poškodbe, v primeru krvavitve iz nosu pa je možna sprednja zanka ali posteriorna tamponada nosu.

[37],

Zdravljenje zlomov nosu

Obvezno uvedbo toksoida tetanusa po shemi. Predpisani analgetiki (metamizol natrij, tramadol, ketorolak itd.), Sedativi (oksazepam, fenobarbital itd.). Splošna in lokalna antibiotična terapija, hemostatska terapija in simptomatična sredstva se uporabljajo za boj proti okužbi ran in preprečevanju sekundarnih zapletov.

[38]

Kirurško zdravljenje zlomov nosu

Taktika zdravljenja je odvisna od narave in globine poškodbe, resnosti splošnih in nevroloških simptomov. V prisotnosti modric in poškodb mehkih tkiv, odrgnin, ne da bi poškodovali kostne strukture obraznega skeleta, se izvaja primarno kirurško zdravljenje in krvavitev ustavi. Hkrati pa si je treba prizadevati za maksimalno ohranitev tkiv in odstraniti le tiste, ki niso sposobni preživeti. Zaradi obilne oskrbe s krvjo na obrazu se zgodi celjenje ran. Primarni šiv na nosu (običajno kozmetični) se uporablja dan po poškodbi.

Če pride do zloma nosnih kosti s premestitvijo kostnih fragmentov, ne da bi se poškodovali nosni septum in zunanje kozmetične napake, je glavna metoda zdravljenja repozicija (krčenje) nosnih kosti z naknadno notranjo in manj pogosto zunanjo fiksacijo kostnih fragmentov. Najboljša metoda se šteje za premestitev v prvem dnevu, vendar se lahko izvede v treh tednih po poškodbi. Če po anamnezi in objektivnih raziskavah ugotovimo stopnjo možganskega pretresa (glavobol, slabost, bruhanje, šibkost, nevrološke simptome), premestitev kosti nosu prestavimo na poznejši datum (po 5-6 dneh).

Fragmenti nosnih kosti se postavijo v položaj pacienta, ki sedi ali leži z aplikacijsko anestezijo (mazanje sluznice z 10% raztopino lidokaina, 2% raztopina tetrakaina itd.) Ali infiltracijska anestezija z injiciranjem 1% raztopine prokaina (2% raztopina lidokaina) v odmerku 2-3 v območju zloma.

Referenca pri lateralnem premiku zunanjega nosu nastane po metodi tako imenovanega premika prsta, to je pritiska palca desne roke, ko je zavita v levo in s tem leva roka - ko je zavita v desno. Prstni pritisk je lahko velik. Ob premiku fragmentov v normalni položaj se običajno sliši značilen krč.

Pri depresivnih zlomih nosne kosti so nosna dvigala po Yu.N. Volkov. Po ustrezni anesteziji se desno ali levo nosno dvigalo vnese v nosno votlino, pri vnaprej določeni globini in anatomski položaj nosne hrbtnice vrne v sprednji in navzgornji oprijem.

Ko se diagnozo istočasno premakne kostne fragmente posteriorno in vstran, se s palcem izvede premestitev prednjega dviga s pripadajočim dvigalom in s tem palec premakne bočni premik. V odsotnosti dvigal se premestitev kosti nosu opravi z ravnimi pincetami ali z objemko, katere konci zavijejo z gazo ali pa se položijo na gumijasto cevko.

Po premestitvi kosti nosu je včasih potrebno fiksiranje kostnih fragmentov s pomočjo tamponade nosu, kar kaže mobilnost kostnih fragmentov, ki jo določa palpacija. V primeru večkratnega zloma nosne kosti je potrebna močnejša in daljša fiksacija, ki jo lahko zagotovimo s tamponado turundo, namočeno tik pred injiciranjem v nos z raztopljenim parafinom (tališče 50-54 ° C). Po nanosu anestezije se zgornji in srednji del nosne votline utrjujeta, parafin se hitro strdi in dobro fiksira kosti nosu, lahko pa se ohrani nosno dihanje skozi spodnji del nosu. Parafinski tampon se odstrani po 7 dneh, lahko pa je v nosu do 12 dni, kar je pomembno za pravilno celjenje fragmentov.

V večini primerov se zlom kosti nosu kombinira z zlomom nosnega pretina. Obstoječe tehnike za zdravljenje akutnih zlomov nosnih kosti brez upoštevanja zloma nosnega septuma so povzročile visoko incidenco posttraumatske deformacije nosu (14-50%) in nosnega dihanja, zaradi česar so se bolniki v poznejšem obdobju ponovno zdravniško posvetovali.

Ta okoliščina pojasnjuje pomanjkanje učinkovitosti zaprtega premeščanja nosnih kosti pri bolnikih s kombiniranim zlomom nosne kosti in nosnega septuma ter kaže potrebo po razvoju ustreznega algoritma zdravljenja za bolnike z akutnim zlomom nosnih kosti.

V primeru poškodbe nosu, ki jo spremlja deformacija zunanjega nosu in zlom z nosom, ki krši nosno dihanje, je priporočljivo uporabiti taktiko enostopenjske korekcije intranazalnih struktur in odpravo kozmetične napake na zunanjem nosu - akutna rinoseptoplastika. Operacije se praviloma izvajajo pod intubacijsko anestezijo. V prvi fazi se opravijo endonazalne operacije za obnovitev nosnega dihanja (različne različice septoplastike). Na drugi stopnji se odpravijo kozmetične napake zunanjega nosu. Dostop za operacijo na zunanjem nosu je lahko odprt in zaprt: za odpravo napak se pogosto uporablja vsaditev različnih materialov (avtomatska zrna, konzervirana hrustanec, polimerni materiali, silikon itd.). Poškodbe nosu, ki jih spremljajo trajne okvare in deformacije, zahtevajo kirurško (kozmetično, plastično, estetsko) korekcijo, ki se danes izvaja v številnih otorinolaringoloških klinikah.

[39], [40]

Nadaljnje upravljanje

Bolniki, ki so bili operirani, morajo biti v bolnišnici 7-10 dni. Če se po odstranitvi tamponov obrabe in / ali odstranitve pritrdilnih (omet) oblog, čez dan ne pojavi krvavitev iz nosu in je rezultat kirurškega zdravljenja zadovoljiv, se bolnika lahko izpusti.

[41], [42]

Informacije za bolnika

Bolnik mora v enem mesecu po poškodbi upoštevati benigni režim. Odpraviti fizične napore, obisk kopeli, savno. Nezaželeno je nositi očala tri tedne po poškodbi. V nekaterih primerih se po poškodbi priporoča uporaba vazokonstriktorskih kapljic za nos 7 do 10 dni. V enem mesecu po poškodbi se priporoča, da se v skladu s shemo vzame sinupret, da se lajšajo travmatične spremembe v nosni sluznici.

[43]

Napoved

Lom z nosom ima ugodno prognozo. Pri hudi sočasni poškodbi je prognoza odvisna od stopnje možganske poškodbe. Približni pogoji invalidnosti pri zlomu nosu so 14-28 dni od datuma poškodbe.

[44], [45]