Bolnišnično pljučnica

V bolnišnični pljučnici se razvije vsaj 48 ur po hospitalizaciji. Najpogostejši patogeni so gram negativni bacili in Staphylococcus aureus; Mikroorganizmi, odporni proti drogam, so pomemben problem. Vzroki so enaki kot pri pljučnici, pridobljeni v skupnosti, vendar pa je pljučnica pri prezračevanih bolnikih lahko povezana tudi s poslabšanjem kisika in povečanjem sekrecije traheja. Diagnozo se sumi na podlagi kliničnih manifestacij in rentgenskega slikanja v prsnem košu in potrjeno z bakteriološkim pregledom krvi ali vzorci, odvzetimi iz spodnjega dihalnega trakta z bronhoskopijo. Zdravljenje se opravi z antibiotiki. Bolniška nokokomialna pljučnica ima neugodno prognozo, delno pa je posledica sočasne patologije.

[1], [2]

Vzroki nokokomialna pljučnica

Najpogostejši vzrok nozokomialne pljučnice je mikrospiracija bakterij, ki so v kritično bolnih kolonizirale orofarinks in zgornji dihalni trakt.

Patogeni in njihov spekter antibiotična odpornost razlikujejo v različnih obratih lahko spreminja v istem obratu za kratko obdobje (npr mesečno). Na splošno je najbolj pomemben patogen Pseudomonas aeruginosa [Pseudomonas aeruginosa), ki se pojavlja najpogosteje pljučnic, pridobljenih v intenzivni terapiji in pri bolnikih s cistično fibrozo, nevtropenijo zgodnje AIDS in bronhiektazije. Druga pomembna organizmi - Gramnegativni črevesna flora (Enterobacter, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Serratia marcescens, Proteus Acinetobacter ) in občutljiva na meticilin odporen Staphylococcus aureus.

Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae in Haemophilus influenzae so pogostejši pri pljučnica razvije v 4-7 dni po hospitalizaciji in črevesne gramnegativnim s povečanjem trajanja intubacijo.

Predhodna antibiotična terapija močno poveča verjetnost polimikrobne okužbe, okužbe z odpornimi organizmi, zlasti Staphylococcus aureus, odpornim proti meticilinu, in okužb s Pseudomonasom. Okužba z odpornimi organizmi znatno poveča smrtnost in otežuje potek bolezni.

Glukokortikoidi v visokih odmerkih povečujejo tveganje za okužbo s Legionella in Pseudomonasom.

[3], [4], [5], [6]

Dejavniki tveganja

Enototrahealna intubacija z umetnim prezračevanjem je največje skupno tveganje; pljučnica, povezana s pljučnico, je več kot 85% vseh primerov, pljučnica se pojavi pri 17-23% bolnikov na ventilatorju. Endotrahealno intubacijo daje zaščito dihalnih poti, kašelj in oslabi mukociliarno preverjene in pospešuje izločanje microaspiration oploditev bakterije, ki se nabira nad napihnjeni manšeti v sapnik cevi. Poleg tega bakterije tvorijo biofilm na in v endotrahealni cevi, ki jih ščiti pred antibiotiki in gostiteljsko imunost.

Pri bolnikih brez intubacije rizični faktorji so pred zdravljenjem z antibiotiki, visok pH v želodcu (zaradi profilaktično zdravljenje stresnega ulkusa) in sočasno srčne, pljučne, jeter in odpoved ledvic. Glavni dejavniki tveganja za pooperativno pljučnico so starost več kot 70 let, kirurško poseganje v trebušno votlino ali prsno votlino in odvisno funkcionalno stanje.

[7], [8], [9], [10], [11]

Simptomi nokokomialna pljučnica

Na splošno so simptomi nosokomialne pljučnice pri neintubiranih bolnikih enaki kot pri pljučnici, pridobljeni v skupnosti. Bolnišnična pljučnica v izredno težkih, z mehanskim prezračevanjem bolnikih pogosteje povzroča vročino in povečano dihanje in / ali srčni utrip ali kazalniki dihanje iz¬menenie tipa povečave gnojni ali poslabšanja stanja hipoksemijo. Mi je treba izključiti nevnetni vzrok poslabšanja pljučne funkcije, kot je sindrom akutne respiratorne stiske (ARDS), pnevmotoraksu in pljučnega edema.

Obrazci

Bolnišnična pljučnica vključuje pljučnico, povezano z ventilacijo, postoperativno pljučnico in pljučnico, ki se razvije pri bolnikih brez mehanskega prezračevanja, vendar hospitalizirana v bolnišnicah v srednjem ali hudem stanju.

[12], [13], [14], [15],

Zapleti in posledice

Smrtnost povezana z bolnišnično pljučnico z Gram-negativne infekcije povzročajo, približno 25-50%, kljub razpoložljivosti učinkovitih antibiotikov. Ni jasno, ali je smrt posledica večje bolezni ali same pljučnice. Tveganje za smrt pri ženskah je večje. Smrtnost zaradi pljučnice s Staphylococcus aureus, 10 do 40%, delno zaradi resnosti zdravstvenih pogojev (npr potreba za prezračevanje, ostarelih, kemoterapijo raka, kronične pljučne bolezni).

[16], [17], [18]

Diagnostika nokokomialna pljučnica

Diagnoza je nepopolna. Skoraj pridobljena pljučnica pogosto sum temelji na videz novega infiltrata na rentgensko sliko prsnega koša ali levkocitozo. Vendar pa ni simptomi bolnišnično pljučnico, znakov ali radiološke ugotovitve niso občutljive ali specifični za diagnozo, saj se simptomi lahko s atelectasis, pljučno embolijo ali pljučni edem povzroča in je lahko del klinične slike ARDS. Primernost Gram madež, izpljunek in biološke študije Endotrahealno aspirati je vprašljiva, saj so vzorci pogosto kontaminirana z bakterijami, ki so ali kolonizacije ali patogenih, da se pozitivna kultura nujno ne kaže vzročne vlogo osamljenega mikroorganizma. Bronhoskopskih izločki ograja iz spodnjih dihal, verjetno zagotavlja bolj robustno vzorec, vendar je učinkovitost tega pristopa je sporna. Študija vnetnih mediatorjev v bronhoalveolarni izpirku lahko igrajo vlogo pri diagnozi v prihodnosti; npr koncentracija topnega proženje receptorja izražene mieloidne celice (ta protein izražen z imunskimi celicami med okužbo) večji od 5 pg / mL lahko pomaga razlikovati bakterijske in glivične pljučnice iz neinfekcijskih vzrokov kliničnih in radioloških sprememb pri bolnikih na mehansko prezračevanje. Vendar pa je ta pristop zahteva nadaljnje preiskave, in le ugotovitev, da zanesljivo prepoznava in pljučnica, in povzroči, da mikroorganizma kulturo je dihal patogen izolirali iz krvi ali plevralne tekočine.

[19], [20]

Zdravljenje nokokomialna pljučnica

Nekateri bolniki imajo lahko indeks tveganja za pljučnico tako nizek, da je treba poiskati alternativno diagnozo. Kljub temu se zdravljenje nosokomialne pljučnice izvaja z antibiotiki, ki so izbrani empirično, glede na naravo percepcije določenih dejavnikov tveganja pri bolniku in pri pogojih.

Nekontrolirana uporaba antibiotikov je glavni razlog za razvoj protimikrobne odpornosti. Zato se lahko zdravljenje začne z imenovanjem širokega nabora zdravil, ki jih nadomešča najbolj specifična učinkovina proti mikroorganizmom, opredeljenim v kulturi. Alternativne strategije za omejitev upor, ki ni dokazano učinkovitost vključujejo prenehanje antibiotikov po 72 ur, pri bolnikih, pri katerih parametri pljučnih okužb so se znižale na manj kot 6 in redno menjavanje empirično predpisanih antibiotikov (npr 3-6 mesecev).

Inocialni antibiotiki

Obstaja veliko načinov, vendar mora vključevati antibiotike, ki pokrivajo odporni proti Gram-negativne in Gram-pozitivne mikroorganizme. Mogoči so karabapeneme (imipenem-cilastatin vnugrivenno 500 mg vsakih 6 ur ali 1-2 g meropenema intravenozno vsakih 8 ur), monobaktamov (aztreonama 1-2 g intravenozno vsakih 8 ur), ali antipsevdomonadnye beta-laktam (3 g tikarcilinom intravensko ali brez klavulanske kisline vsake 4 ure, 3 g piperacilina intravenozno z ali brez tazobaktama vsakih 4-6 ur, 2 g ceftazidim intravenozno vsakih 8 ur ali 1-2 g cefepima vsakih 12 ur), dodeljen ločeno ali v povezavi z aminoglikozidom (gentamicin ali tobramicin 1,7 mg / kg intravensko vsakih 8 ur ali 5-6 mg / kg enkrat dnevno in in amikacin 15 mg / kg vsakih 24 ur) in / ali proti vankomicinu 1 g vsakih 12 ur. Linezolid se lahko uporabljajo za določene pljučnih infekcij, vključno z meticilin odporen Staphylococcus aureus (MRSA), zlasti pri bolnikih, ki se ne smejo dodeljenih vankomicina. Daptomicina se ne sme uporabljati za zdravljenje pljučnih okužb.

Preprečevanje

Neinvazivna ventilacija s stalnim pozitivnim tlak v dihalnih poteh (CPAP) ali biurovnevoe pozitivni tlak v dihalnih poteh (BiPAP) preprečuje motnje pri zaščiti dihalnih poti, ki se pojavi pri endotrahealni intubacija in odpravlja potrebo po intubacijo pri nekaterih bolnikih. Pol-pokončna ali pokončnem položaju zmanjšuje tveganje zadušitve in pljučnice v primerjavi s ležečem položaju.

Nenehno aspiracija sublingvalne sekrecije s posebno intubacijsko cevjo, pritrjeno na aspirator, verjetno zmanjša tveganje aspiracije.

Selektivna dekontaminacijo orofarinksa (z uporabo lokalnih oblik gentamicin, kolistin in vankomicin smetane) ali celotnem gastrointestinalnem traktu (z uporabo polimiksin, aminoglikozid ali kinolon in / ali nistatin ali amfotericin B), očitno tudi učinkovit, čeprav se lahko povečajo tveganje za naselitev s odpornih organizmov.

Bolnišnično pljučnico preprečuje spremljanje kulture in rutinsko zamenljivih prezračevalnih zank ali endotrahealnih cevk.

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]